После операции по гипоспадии. Послеоперационные осложнения у больных, оперированных по поводу гипоспадии. Симптомы и признаки

При гипоспадии у мальчика наблюдается смещение мочевыводящего отверстия , которое в норме должно располагаться на головке полового члена, а при наличии патологии размещается ближе к его середине, либо, вблизи мошонки.

Данное явление считается весьма распространенным, но и достаточно опасным. Заболевание требует особого лечения, основным методом терапии считается хирургическое вмешательство.

Заболевание может в дальнейшем серьезно отразиться на качестве интимной жизни мужчины, его способности к зачатию.

В чем причины развития гинекомастии у мальчиков подростков? Узнайте об этом из нашей .

Общая информация

Гипоспадия у мальчиков — фото:

Гипоспадия – заболевание, которое имеет врожденный характер. Проявляется в виде нетипичного расположения мочевыводящего отверстия, когда отверстие уретры находится в области ствола полового члена, либо ближе к области мошонки.

Данная патология возникает не как самостоятельное отклонение, часто сопровождается другими аномалиями развития половых органов (искривление полового члена, деформация крайней плоти, наличие заболеваний мочеполовой системы).

Причины развития

К числу негативных факторов, провоцирующих развитие аномалии, принято относить:

Данные причины особенно сильно влияют на формирование мочеполовой системы плода в первом триместре беременности (8-12 неделя), когда происходит ее формирование.

Виды и формы заболевания

В зависимости от степени развития мочевыводящего канала и места его локализации, выделяют следующие формы патологии:

1. Головчатая . Считается наиболее распространенной формой заболевания, при которой отверстие находится на головке полового члена, но располагается чуть ниже нормального места локализации. В этом случае половой член не искривлен, каких – либо других сопутствующих аномалий, как правило, не выявляется.
2. Венечная . Отверстие располагается в области венечной борозды. Данная аномалия способствует развитию нарушений процесса мочеиспускания.
3. Стволовая . Отверстие находится на стволе полового члена. При этом отмечается сужение просвета мочевыводящего отверстия, наблюдается значительное нарушение процесса мочеиспускания, когда опорожнить мочевой пузырь в положении стоя уже не удается.
4. Мошоночная . Отверстие расположено в области мошонки. Половой член искривлен, имеет маленькие размеры. Процесс мочеиспускания возможен только из положения сидя.
5. Промежностная . Наружное отверстие уретры сильно расширено, половой член искривлен, имеет небольшие размеры.
6. Хордовая . Мочевыводящий канал деформирован, укорочен. Его отверстие находится в стандартном месте, но половой член деформирован.

Симптомы и признаки

Заболевание имеет характерную клиническую картину, при наличии которой можно распознать данную патологию. В зависимости от формы заболевания выделяют такие признаки как:

• неправильное расположение отверстия уретры;
• неправильная форма данного отверстия (его сужение, либо, наоборот, расширение);
• деформация полового члена;
• малые размеры полового члена.

Осложнения и последствия

Помимо психологических проблем, возникающих при гипоспадии, возможно развитие и физиологических осложнений , которые существенно ухудшают качество жизни пациента. Среди них выделяют:

По лечению варикоцеле у мальчиков вы найдете на нашем сайте.

Диагностика

Для постановки диагноза и выявления формы патологии врач проводит визуальный осмотр ребенка, оценивает место расположения отверстия уретры, характер струи при мочеиспускании.

Кроме того, может потребоваться ряд дополнительных исследований , позволяющих построить более четкую картину патологии:

1. УЗИ органов мочеполовой системы для оценки их состояния.
2. Цистоуретрография для выявления пороков развития мочевыводящих каналов, мочевого пузыря.
3. Генетические исследования для выявления отклонений на данном уровне.

Принципы лечения

Основной метод исправления дефекта – хирургическое вмешательство .

Операцию, чаще всего, проводят в раннем возрасте, при достижении ребенком 2-х летнего возраста . В этом случае шансы на успешный исход возрастают.

Оперативное вмешательство необходимо для того чтобы:

• восстановить процесс мочеиспускания;
• предотвратить нарушения строения и функциональности органов мочеполовой системы;
• для сохранения интимной функции в дальнейшем;
• для устранения эстетического дефекта, предотвращения развития связанных с ним психологических проблем.

Операция и послеоперационный уход

Хирургическое вмешательство может включать в себя единичную операцию, либо проводиться в 2 этапа.

В ходе операции врач исправляет форму полового члена, если имеет место его деформация, корректирует форму и размеры мочевыводящего канала, перемещает отверстие уретры на физиологически правильное место , производит обрезание крайней плоти, если имеет место ее патологическое разрастание.

Процедура длится 2-3 часа, проводится под общим наркозом, в большинстве случаев переносится ребенком хорошо.

Однако, ребенок все же нуждается в длительном восстановительном периоде , особом уходе на всем его протяжении.

Так как в первое время процесс мочеиспускания может причинять малышу значительную боль, в отверстие уретры вводят специальный катетер, через который и осуществляется отток мочи.

Кроме того, маленькому пациенту показана антибактериальная терапия для предотвращения развития инфекционных заболеваний. Может потребоваться прием обезболивающих препаратов.

Рекомендуется максимальное ограничение подвижности, в первое время после операции необходим постельный режим. Длительность восстановительного периода зависит не только от формы заболевания, но и от возраста ребенка. Известно, что чем младше пациент, тем легче он переносит операцию .

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев своевременная операция позволяет добиться хороших результатов. В 75-95% случаев мочеполовая функция и строение полового члена нормализуются.

Если имеет место мошоночная, либо промежностная форма патологии, могут возникать определенные осложнения (свищ в области уретры, потеря чувствительности головки полового члена).

Профилактические меры, предупреждающие формирование патологии у малыша , необходимо принимать еще в период до зачатия и в самом начале беременности.

В частности, необходимо:

Гипоспадия – опасное заболевание, которое приносит не только эстетический и психологический дискомфорт, но и способно негативно отразиться на состоянии и функциях мочеполовой системы в дальнейшем, и даже привести к бесплодию .

Поэтому патологию необходимо лечить. Основной метод лечения – хирургическая операция, которая показана даже детям младшего возраста.

Нужна ли операция по удалению водянки яичка у ребенка? узнайте прямо сейчас.

О причинах и методах устранения гипоспадии у мальчиков в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ

Целью хирургического вмешательства при гипоспадии являются полное устранение искривления полового члена и восстановление нормальной эрекции; перемещение наружного отверстия уретры на головку полового члена; формирование недостающей части уретры, свободной от волос, стриктур и свищей; восстановление пассажа мочи по уретре (при гипоспадии струя мочи отклоняется вниз, разбрызгивается или стекает каплями по половому члену); восстановление внешнего вида полового члена, устранение его асимметрии, свищей, кожных наростов; восстановление нормальной половой функции. Следует помнить, что, хотя одномоментная операция и является методом выбора, в некоторых случаях лучше перестраховаться и выполнить пластику в несколько этапов, чтобы не обрекать больного на повторные вмешательства для устранения последствий неудавшейся одномоментной коррекции.

Результат операции прежде всего зависит от опыта хирурга. Особая осторожность при обращении с тканями полового члена, а также применение увеличительной оптики крайне важны для успешного устранения гипоспадии. Необходимо также владеть техникой выкраивания и перемещения кожных лоскутов, знать приемы и методики, применяемые в пластической хирургии. Рану ушивают в 2-3 слоя тонкими нитями так, чтобы линии швов не накладывались друг на друга. Изучения рисунков, отражающих этапы операции, и пояснений к ним недостаточно для самостоятельной деятельности; необходимо овладеть техникой данного вмешательства под руководством опытного наставника. Хирургу, занимающемуся лечением больных гипоспадией, нужно владеть возможно большим числом способов пластики, поскольку успех лечения прежде всего зависит от выбора в каждом случае оптимального вмешательства.

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ

Современные методы и способы пластики позволяют в самом раннем возрасте путем одномоментной операции произвести с минимальным числом осложнений коррекцию гипоспадии с восстановлением нормального внешнего вида полового члена и его функции. Оперируют больных в основном в возрасте 6-18 мес, поскольку психическая травма в этом возрасте наименее вероятна (Schultz et al., 1983). Во-первых, дети в этом возрасте не запоминают, что с ними происходит, а во-вторых, они еще не успели отвыкнуть от пеленок, что тоже немаловажно. Однако некоторые детские хирурги предпочитают оперировать детей в возрасте 4-12 мес, другие, напротив, считают, что ребенку должно быть не менее 2 лет, поскольку в этом случае половой член несколько больше, а пребывание в стационаре дети переносят легче.

Иногда за 5 и за 2 нед до операции внутримышечно вводят тестостерон (25 мг тестостерона пропионата и 110 мг тестостерона энантата) из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В результате головка полового члена увеличивается, что облегчает манипуляции на ней. Кроме того, введение тестостерона способствует увеличению крайней плоти и улучшению ее кровоснабжения (Davits et al., 1993). Хирургу и медсестрам следует поддерживать постоянный контакт с родителями, которые должны быть информированы о сути операции и прогнозе.

ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Для коррекции неосложненной гипоспадии госпитализация, как правило, не требуется. Исключение составляют повторные операции и пластика кожным трансплантатом. До операции лечащему врачу необходимо встретиться с родителями, осмотреть ребенка и заполнить историю болезни. Родителей инструктируют о методике предоперационной подготовки, объясняют суть операции, снабжают популярными брошюрами, предупреждают о возможном изменении хода вмешательства в зависимости от состояния тканей, получают письменное согласие на операцию. После этого назначают дату повторного посещения для сдачи анализов (крови, мочи и др.). До операции ребенка должен также осмотреть анестезиолог, особенно если не исключены какие-либо затруднения, связанные с обезболиванием. Примерно в это же время следует рассечь сращения между головкой полового члена и крайней плотью (если они есть), причем желательно сделать это хотя бы за 1 мес до операции, чтобы произошло заживление внутреннего листка крайней плоти.

За 1 день до операции необходимо созвониться с родителями и убедиться в том, что они следуют полученным инструкциям. Родители с ребенком приезжают в клинику за 2 ч до операции и письменно подтверждают свое согласие (если это не было сделано раньше). Вне стен операционной ребенка и родителей знакомят с анестезиологом и персоналом, участвующим в операции.

Премедикацию проводят по назначению анестезиолога. Для вводного наркоза можно использовать галотан, для основного - изофлюран. Для мониторинга жизненно важных функций больного используют обычный стетоскоп или вводимый в просвет пищевода эндостетоскоп, допплеровский датчик АД, датчик ректальной температуры. В качестве местного анестетика применяют бупивакаин, для обезболивания после операции его можно вводить эпидурально (в область сакрального отдела спинного мозга). Желательно, чтобы кто-нибудь из персонала поддерживал связь с родственниками ребенка и информировал их о ходе операции.

После операции на некоторое время ребенка помещают в восстановительную палату, а затем передают родителям. Отпускают ребенка, когда он окончательно проснулся и может самостоятельно пить. Родителям объясняют, как обращаться с уретральным катетером. Кроме того, на случай появления каких-либо вопросов они должны иметь возможность в любое время связаться с лечащим врачом или его помощниками. На всякий случай в стационаре должно быть свободное место для экстренной госпитализации. На следующий день лечащему врачу необходимо справиться о состоянии ребенка.

Профилактика инфекционных осложнений

В начале операции вводят антибиотики широкого спектра действия, хотя особой необходимости в этом нет (кроме случаев осложненной гипоспадии и повторных операций). Курс лечения антибиотиками длится 7 сут или до удаления катетера.

Обработка наружных половых органов

Используют мыло, содержащее повидон-йод. Раствор повидон-йода использовать нельзя, так как он окрашивает кожу, что не позволяет оценить ее кровоснабжение в процессе операции. При выполнении у детей старшего возраста операций с пластикой кожным трансплантатом волосы сбривают лишь после того, как лечащий врач обозначит участки, которые можно использовать для выкраивания лоскутов.
Чтобы оценить степень гипоспадии, необходимо представить себе половой член после иссечения хорды (соединительнотканного тяжа). Способ коррекции следует выбирать в соответствии с табл. 3.1. Определенное значение при выборе операции имеет форма головки полового члена (Snyder, 1991). При конусовидной головке обычно имеется плотный соединительнотканный тяж в ложе уретры, который необходимо иссечь. В последующем производят пластику уретры с помощью тубуляризированного поперечного островкового лоскута проводимого через туннель в головке полового члена. При плоской головке ложе уретры обычно не изменено и может быть использовано для создания стенки формируемой трубки. Лоскут в этом случае подшивают непосредственно к головке, как бы оборачивая ее края вокруг формируемой уретры.

Способы коррекции

Существует несколько видов пластических операций: венечная пластика, меатогланулопластика, пластика наружного отверстия уретры перимеатальным лоскутом по Матью, наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, трубчатым лоскутом из крайней плоти, двусторонним поперечным лоскутом, по Тиршу-Дюплею, трубчатым трансплантатом. В некоторых случаях используют трансплантаты из слизистой оболочки полости рта или мочевого пузыря. Особенно часто используют островковые лоскуты, которые хорошо приживаются благодаря богатой васкуляризации (в отличие от других лоскутов, например лоскута Матью). На выбор способа коррекции влияют также расположение и состояние наружного отверстия уретры. Пластика последнего и головки позволяет устранить дефекты венечной борозды, что придает головке полового члена нормальный вид. Если наружное отверстие уретры имеет неправильную форму (например, «рыбьего рта»), следует исправить этот дефект, используя лоскут из кожи ствола полового члена, как при пластике по Матью. При расположении наружного отверстия уретры на середине ствола полового члена и отсутствии хорды, что встречается весьма редко, необходима пластика островковым лоскутом или пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде.

При умеренно выраженной хорде дистального отдела показана пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, хотя иногда можно выполнить пластику наружного отверстия уретры и головки полового члена. Если хорда выражена на значительном протяжении, но наружное отверстие уретры располагается на дистальной половине ствола полового члена, оптимальной является пластика поперечным островковым лоскутом по Дюкетту. Если наружное отверстие уретры располагается проксимальнее, следует выполнить двухмоментную операцию. На 2-м этапе существует опасность ротации полового члена. Лучше всего в такой ситуации подходит пластика двусторонним островковым лоскутом по Асопе (Asopa). Не следует прибегать к послабляющим разрезам на тыльной поверхности (по Брауну). В преобладающем большинстве случаев применимы меатогланулопластика, пластика перимеатальным лоскутом по Матью или тубуляризированным островковым лоскутом.

В табл. 3.2 и 3.3 приведены алгоритмы выбора способа коррекции при дистальной и проксимальной гипоспадии в зависимости от степени искривления полового члена.

Таблица 3.1. Выбор способа коррекции

Таблица взята из главы "Failed hypospadias repair" Keating M.A., Duckett J.W.Jr. из книги Cohen M.S., Resnick M.I. Reoperative Urology. - Boston: Little, Brown, 1995. - P. 187.

Таблица 3.2. Алгоритм выбора способа коррекции при дистальной гипоспадии

Половой член не искривлен
Нормальной формы
Меатогланулопластика
Пирамидная пластика
Ложе уретры фиксировано в рубцовых тканях
Пластика лоскутом

Таблица 3.3. Алгоритм выбора способа коррекции при проксимальной гипоспадии

Неосложненная поверхностно-расположенная хорда
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Иссечение хорды
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Пликация белочной оболочки на дорсальной поверхности
Половой член не искривлен
Пластика поперечным островковым лоскутом из крайней плоти
Выполнение пластики уретры 2-м этапом

Одномоментные операции предпочтительнее выполнять в 2 этапа. Во-первых, отсутствует необходимость повторного оперативного вмешательства, а во-вторых, операция производится на неизмененных тканях. Однако никогда не следует обещать ребенку и его родителям, что планируемая одномоментная операция будет последней.

Двухмоментные операции. Сейчас большинство операций выполняют одномоментно и лишь в особых случаях прибегают к двухмоментным. Они рекомендуются урологам, не обладающим достаточным опытом лечения гипоспадии. Им целесообразно пользоваться в таких случаях какой-либо одной оправдавшей себя методикой операции. Особенно показана двухмоментная операция при скротальной или промежностной форме гипоспадии, выраженной хорде и небольших размерах полового члена.

Вынужденный переход к двухмоментной операции. Если во время запланированной одномоментной операции жизнеспособность тканей вызывает сомнения, операцию выполняют в 2 этапа. На 1-м этапе отводят кожу к основанию полового члена и иссекают хорду. При выраженном искривлении полового члена может потребоваться иссечение эллипсовидных участков белочной оболочки на дорсальной поверхности (или пликация белочной оболочки). По срединной линии рассекают головку полового члена. Крайнюю плоть выворачивают и перемещают на вентральную поверхность. На 2-м этапе, выполняемом через 6-12 мес, на вентральной поверхности крайней плоти производят 2 параллельных разреза на расстоянии 1,5 см друг от друга (по Тиршу-Дюплею). Края образовавшегося лоскута выделяют и сшивают между собой, формируя трубку, которую помещают в борозду на головке полового члена. Над сформированной таким образом уретрой ушивают подкожные ткани или лоскуты на ножке из прилежащей влагалищной оболочки. После этого накладывают швы на кожу ствола полового члена.

Повторные операции. Если после первичных операций крайняя плоть сохранена, можно выполнить пластику островковым лоскутом из нее. Можно также использовать тубуляризированный трансплантат из кожи крайней плоти, остающейся на стволе полового члена. Если такая пластика невыполнима, выкраивают трансплантаты из слизистой оболочки полости рта, мочевого пузыря или кожи других участков тела (способы пластики перечислены в той последовательности, в какой желательно их использование).

Следует помнить, что кровоснабжение кожи полового члена осуществляется за счет ветвей многих сосудов (1-й этап), а мясистой фасции - осуществляется ветвями поверхностных наружных половых артерий, которые на одной стороне более выражены, что легко определить путем диафаноскопии. Тыльная поверхность пещеристых тел васкуляризирована слабо; при использовании расщепленного лоскута его толщина должна быть минимальной, тогда в него легче прорастают новые сосуды. Во всех случаях следует создать промежуточный слой между сформированной уретрой и кожей.

Один из способов - удалить часть эпителия с одного края лоскута, сформированного из кожи крайней плоти или ствола полового члена, после чего укрыть его мясистой фасцией (Smith, 1973). С той же целью можно воспользоваться лоскутом из подкожной жировой клетчатки мошонки, из влагалищной оболочки (Snow, 1986; Snow et al., 1986) или из подкожных тканей крайней плоти (формируют лоскут на короткой ножке). Чтобы закрыть дефект большого размера, укладывают расщепленный сетчатый (перфорированный) кожный трансплантат на лоскут из влагалищной оболочки (Ehrlich, Alter, 1996). Хирург, занимающийся лечением гипоспадии, обязан владеть техникой большинства из предложенных пластических операций с тем, чтобы при необходимости выполнить наиболее подходящую для данного больного. Не существует методики, которая подходила бы всем больным.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Дополнительное обследование, включающее УЗИ органов мочевой системы и экскреторную урографию, показано детям с мочевой инфекцией в анамнезе, а также при наличии урологических заболеваний у родственников. Эндокринологическое и генетическое обследование необходимо для исключения гермафродитизма при наличии промежностной гипоспадии, выраженной хорды, расщепленной мошонки. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Инструменты

Необходимы атравматичные инструменты, в частности набор тонких и микрохирургических инструментов для операций на мочевых путях и половых органах, тонкие зажимы Аллиса, 2 пинцета Бишопа-Хармана, ювелирные пинцеты, острые ножницы для тенотомии, ножницы для рассечения радужной оболочки, ножницы Макферсона-Ваннаса, тупоконечные ножницы Кастровьехо, 4 малых двузубых острых крючка, 2 малых однозубых крючка, пластмассовые ножницы, препаровочный тупфер, пластмассовый иглодержатель Кастровьехо. Концы нейрохирургического пинцета изгибают для использования с биполярным коагулятором.

Кроме того, необходимы детские зонды, набор головчатых бужей 8-14F для калибровки уретры до, во время и после операции, тонкие зонды для слезных протоков, желобоватые туннельные зонды для выполнения промежностной уретростомии, катетеры Робинсона 8, 10, 12F, детские желудочные зонды 5 и 8F, детский проводник для катетеров, троакар Dow Corning с катетером 8F (Cystocuth), смазывающий гель, резиновый жгут, специальный маркер, игла-бабочка 23-го калибра и шприц, гемостатическая губка, скальпель (№ 15), скальпель Бивера со сменными лезвиями № 39, 64 и 69, наконечники для отсоса Эндрюса и Фразье, офтальмологический биполярный коагулятор; тонкий шовный материал: синтетические рассасывающиеся нити, нерассасывающиеся нити, обычный кетгут, хромированный кетгут; очки-лупы с 3-кратным увеличением или (лучше) операционный микроскоп, позволяющий пользоваться нитями 7-0 и 8-0.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Используют бупивакаин, 0,5% раствор которого смешивают с 1% раствором быстро действующего лидокаина в объеме 3-4 мл или 0,25% маркаина из расчета 1 мл/кг (максимально допустимое количество - 5 мл). Иглой 22-го калибра длиной 5 см (см. с. 87) последовательно обкалывают основание ножек обоих пещеристых тел ниже лобкового симфиза или вводят раствор по средней линии до уровня симфиза. Введение местных анестетиков утром перед началом операции позволяет не только снизить расход общего анестетика, но и уменьшить боль в течение некоторого времени после нее. Спинномозговая анестезия может применяться как отдельно, так и в сочетании с местным обезболиванием. Длительное введение анестетиков в эпидуральное пространство после операции позволяет добиться обезболивания малыми дозами, однако это дорого и чревато осложнениями.

ИСКУССТВЕННАЯ ЭРЕКЦИЯ (методика Гиттеса-Маклафлина )

На основание полового члена накладывают резиновый жгут или резиновый катетер, который фиксируют зажимом. Через головку полового члена в пещеристое тело вводят иглу-бабочку (прямая пункция пещеристого тела может привести к образованию гематомы). Для достижения эрекции в пещеристые тела вводят физиологический раствор (около 10 мл). Введение большего количества жидкости нежелательно. При иссечении хорды поддерживают постоянную эрекцию или вызывают ее после выполнения этой манипуляции, чтобы убедиться в полноте коррекции искривления полового члена.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Кровоснабжение головки и уздечки полового члена

От тыльной артерии полового члена отходит несколько поверхностных ветвей и огибающих артерий, кровоснабжающих губчатое тело; затем она достигает головки полового члена, где направляется вентрально и входит в головку в области венечной борозды (в этом месте возможно ее повреждение при операциях). Уздечка головки полового члена имеет отдельное кровоснабжение.

Кровоснабжение крайней плоти

Поверхностные артерии полового члена, отходящие от нижних наружных половых артерий, делятся на передне- и заднебоковые ветви. Конечные ветви этих артерий образуют сеть и кровоснабжают крайнюю плоть, огибая головку на уровне венечной борозды.

Рис.1. Поверхностные артерии полового члена

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Успех операции во многом зависит от применения оптического увеличения и бережного обращения с тканями. Желательно для захвата и отведения тканей пользоваться не пинцетами, а нитями-держалками и тонкими кожными крючками. Хирург должен быть знаком с методикой выкраивания кожных лоскутов с учетом их кровоснабжения. Было бы полезным на этапе овладения пластическими операциями поработать с опытными детскими урологами. К сожалению, по рисункам в атласе можно получить лишь общее представление об операциях. Крайне важно применять увеличительную технику, а также специальные микрохирургические инструменты и тонкий шовный материал. Можно пользоваться очками-лупами с 2,5-3,5-кратным увеличением или операционным микроскопом.

По мере накопления опыта необходимость использования увеличительной техники станет очевидной, особенно если учесть, что от правильного послойного ушивания раны во многом зависит исход операции. При рассечении тканей можно использовать монополярный электрокоагулятор с игольчатым электродом, однако не следует применять его при формировании лоскутов, которые будут использованы для пластики. Лоскуты следует удерживать микрокрючками, не прибегая к помощи пинцетов, так как размозженные ткани никогда не срастаются первичным натяжением. Послойное ушивание должно производиться очень тщательно, с использованием нитей 6-0, 7-0 или 8-0.

Для предупреждения стриктур уретру формируют на катетере. Крайне важно сохранить адекватное кровоснабжение лоскутов и не допускать их натяжения. Для удержания полового члена в нужном положении на головку в переднезаднем направлении колющей иглой шелковой нитью 4-0 или хромированной кетгутовой нитью накладывают держалку (если прошить головку в поперечном направлении, то в последующем формируются 2 маленьких рубца, ухудшающих внешний вид органа).

Жгут, наложенный у основания полового члена, натягивают и фиксируют к простыне зажимом, тем самым половой член удерживается в положении, необходимом для манипуляций на его вентральной поверхности. Под ствол заводят палец и с помощью острых крючков удерживают член в необходимом положении. Во избежание ротации на половой член накладывают несколько держалок, которые также фиксируют к простыне. Края лоскутов сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку. Лоскуты на головке полового члена над вновь сформированной уретрой должны лежать свободно, натяжение их недопустимо. Ширина лоскута примерно соответствует диаметру формируемой трубки.

Необходимо по возможности накладывать подкожные швы, чтобы уменьшить натяжение кожи. После выполнения пластики для выявления дефектов в уретру вводят жидкость, окрашенную метиленовым синим. Вероятность ишемии тканей снижается, если ушить подлежащий фасциальный слой и не делать лоскуты слишком длинными. Следует помнить, что при натяжении тканей всегда нарушается их кровоснабжение. Флюоресцеин едва ли поможет в данной ситуации, так как его использование позволяет судить лишь о притоке крови, не давая никакой информации о ее оттоке. В некоторых случаях, несмотря на некроз, удается избежать повторной реконструктивной операции. Для этого иссекают участки некроза кожи и подлежащих слоев в пределах здоровых тканей, после чего из лоскута готовят полнослойный трансплантат и вновь укрывают им дефект. Особая тщательность при этом не нужна, но подравнять края кожи желательно. При формировании ходов вокруг внутрикожных швов их можно вскрыть в перевязочной.

При необходимости круговое рассечение кожи полового члена следует производить по шву, оставшемуся после циркумцизии, даже если он расположен слишком низко. Только в этом случае можно быть уверенным в адекватном кровоснабжении кожи по обе стороны от разреза. При заживлении продольного разреза на вентральной поверхности полового члена и прилежащих участках мошонки образуется постепенно сокращающийся втянутый рубец, поэтому целесообразнее выполнять Z-образный разрез. Недопустимо расположение швов непосредственно друг над другом, что важно для профилактики свищей. Кроме того, желательно, прежде чем ушить кожу над сформированной уретрой, укрыть ее по крайней мере одним слоем неизмененных тканей, например крайней плоти или деэпителизированной кожи ствола полового члена (п. 12). При формировании уретры часто проверяют ее просвет головчатыми бужами, чтобы исключить образование дивертикулов или стриктур. Рану можно орошать раствором канамицина с бацитрацином или нормозолом-R.

ГЕМОСТАЗ

Для уменьшения кровоточивости тканей в область венечной борозды, наружного отверстия уретры и хорды иглой калибра 27,5, длиной 3,5 см вводят 1% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000). Эффект наступает через 7 мин. После инъекции кровоточивость тканей настолько мала, что отпадает необходимость в наложении жгута на основание полового члена. Однако следует помнить, что примерно через 1,5 ч может наступить «эффект отдачи» с усилением кровотечения из-за расширения сосудов. Венозное кровотечение к концу операции иногда усиливается, это может быть связано со сдавлением вен малого таза наполненным мочевым пузырем.

Электрокоагулятором следует пользоваться лишь в случае крайней необходимости. Нет единого мнения о том, какой из видов коагуляции предпочтительнее: менее травматичная монополярная коагуляция игольчатым электродом или коагуляция биполярным электродом, который, хотя и приваривается к тканям, вызывает менее выраженный перегрев окружающих тканей. После пришивания кожных лоскутов кровотечение обычно прекращается. Наложение тугой повязки обеспечивает окончательный гемостаз, при необходимости устанавливают тонкую дренажную трубку для активной аспирации (п. 11).

Сдавливая половой член в области основания (поверх салфетки), можно пережать тыльную артерию полового члена и тем самым обеспечить достаточный гемостаз на время иссечения хорды. Иногда с этой целью на основание полового члена накладывают жгут. После рассечения кожи полового члена и отведения ее к основанию можно наложить жгут непосредственно на ствол полового члена. Каждые 20-30 мин жгут на некоторое время ослабляют, несмотря на начинающееся при этом кровотечение. Именно поэтому при использовании жгута следует более тщательно коагулировать кровоточащие сосуды.

ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Рис.2. Искривление полового члена

А. Губчатое тело в норме.
Б. Веерообразный соединительнотканный тяж, называемый хордой, образуется в результате сращения кожи вентральной поверхности полового члена и мясистой фасции с глубокой фасцией полового члена и белочной оболочкой. Укорочение уретры при этом наблюдается не всегда. Деформация полового члена может быть обусловлена укорочением белочной оболочки на вентральной его поверхности. Кроме того, возможно укорочение полового члена вследствие гипоплазии уретры и губчатого тела дистальнее наружного отверстия.

Соединительнотканный рубец имеет форму веера, верхушка которого обращена к расположенному проксимально наружному отверстию уретры, а дистальная часть доходит до основания головки (Devine, Horton, 1973). Степень искривления полового члена примерно соответствует степени гипоспадии, однако в редких случаях хорда может образоваться и при нормальном расположении наружного отверстия уретры. Так, у большинства мальчиков при расположении наружного отверстия на уровне венечной борозды есть лишь небольшое вентральное искривление головки полового члена, однако у каждого 3-го имеется выраженная хорда.

Как правило, искривление полового члена требует хирургической коррекции. Самостоятельное выпрямление наблюдается в единичных случаях. Если искривление полового члена сохраняется после мобилизации кожи вентральной поверхности и рассечения гипоплазированной уретры, устранить искривление можно только путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности. Как показывает опыт, иссечение хорды необходимо выполнить на 1-м этапе операции, причем искусственная эрекция - единственный надежный способ оценки достаточности выполненной коррекции.

Иссечение хорды

Циркулярно рассекают кожу полового члена в области венечной борозды и отводят ее к основанию. Придерживаясь белочной оболочки, кожу и мясистую фасцию, которые интимно спаяны с хордой, отсепаровывают в проксимальном направлении так, чтобы не повредить ложе уретры. Пользуясь маленькими тупоконечными изогнутыми ножницами, иссекают ткань хорды в проксимальном направлении на всем протяжении, вплоть до мошонки. При необходимости иссекают рубцовые ткани хорды в области головки полового члена, дистальнее наружного отверстия уретры.

Для выявления оставшихся участков рубцовых тканей прибегают к искусственной эрекции. Если сохраняется искривление полового члена вследствие слишком короткого ложа уретры или искривления пещеристых тел, необходима коррекция путем продольного рассечения межпещеристой перегородки по дорсальной поверхности с последующей ротацией пещеристых тел с помощью поперечных пликирующих швов, накладываемых над сосудисто-нервным пучком (операция Сноу-Коффа), или путем пликации белочной оболочки по Несбиту на тыльной поверхности пещеристых тел, как описано (операция Баскина-Дюкетта).

Ложе уретры должно оставаться нетронутым с тем, чтобы позже его можно было использовать для создания неоуретры. Только при выраженном искривлении полового члена без гипоспадии можно рассечь ложе уретры, если необходимо разместить трубчатый лоскут. Если угол искривления полового члена превышает 20-30°, можно рассечь белочную оболочку на вентральной поверхности и вшить лоскуты из влагалищной оболочки или стенки вены.

Искривление полового члена без гипоспадии

Причиной искривления полового члена может служить короткая гипоплазированная уретра или диспропорциональное развитие пещеристых тел при нормальном размере губчатого тела и уретры. Следует помнить, что сформировавшийся в эмбриональном периоде искривленный половой член, как правило, остается таким на всю жизнь. Иссечение эллипсовидных лоскутов. Циркулярно, по венечной борозде рассекают кожу и отводят ее к основанию полового члена. Иссекают рубцовые ткани по вентральной поверхности пещеристых тел, после чего выделяют губчатое тело. Вызывая эрекцию, определяют место искривления. Для этого в пещеристые тела дистально от турникета вводят физиологический раствор или раствор папаверина в необходимой концентрации. Для снятия эрекции применяют 500 мкг фенилэфрина. Выполняют пликацию белочной оболочки на дорсальной поверхности. Ушивают дефект кожи.

Если соединительнотканный тяж иссекают вместе с белочной оболочкой, необходимо закрыть образующийся дефект кожным лоскутом по Девину. На участке кожи, лишенном волос, в области верхней передней подвздошной ости маркером очерчивают эллипс размером 2х3 см. Острым скальпелем иссекают эпидермис с размеченного участка. Выкраивают кожный лоскут и удаляют с него жировую клетчатку. Подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми швами, кожу -непрерывным внутрикожным швом синтетической нерассасывающейся нитью, которую в нескольких местах выводят наружу, чтобы легче было ее удалить после заживления раны. (При альтернативном способе закрытия дефекта кожу донорского участка растягивают, мобилизуют прямоугольный расщепленный лоскут и отворачивают его.

Берут дермальный трансплантат и образовавшийся дефект вновь укрывают расщепленным лоскутом.) Мобилизуя и приподнимая губчатое тело, смещают наружное отверстие уретры в проксимальном направлении. На вентральной поверхности белочной оболочки полового члена в области максимального изгиба производят двусторонние поперечные разрезы. Лоскут разрезают пополам и подгоняют по размерам к образовавшимся эллипсам. Каждый из лоскутов фиксируют 4 П-образными и 1 внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. После подшивания лоскутов, необходимых для коррекции искривления полового члена, производят пластику уретры поперечным островковым лоскутом или перемещают крайнюю плоть на вентральную поверхность и закрывают область пластики белочной оболочки с тем, чтобы в последующем выполнить пластику уретры 2-м этапом. Половой член иммобилизуют не менее чем на 2 сут.

При выраженном искривлении полового члена, требующем удлинения уретры, ее реконструкцию можно произвести лишь после выпрямления полового члена путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности или удлинения ее на вентральной поверхности.

Спонтанная эрекция

Для устранения спонтанной эрекции просят анестезиолога дать ребенку нитроглицерин (под язык) или вылить ампулу амилнитрита (0,3 мг) в дыхательный мешок. При необходимости в одно из пещеристых тел вводят 0,2 мл раствора адреналина в физиологическом растворе (1:100 000) по игле-бабочке, используемой для искусственной эрекции.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Для ушивания кожи и подкожной клетчатки лучше использовать рассасывающиеся нити, в противном случае для снятия швов необходимо общее обезболивание. Если возможно, накладывают внутрикожные швы узлами внутрь. Обычно используют хромированную кетгутовую нить 7-0 (удобны окрашенные нити с режущей иглой, используемые в офтальмологии). Хотя кетгутовые нити обычно рассасываются быстрее других, при пропитывании мочой процесс их рассасывания значительно замедляется. Вместо кетгута можно использовать монокрил, смоченный глицерином. Нити из полигликолевой кислоты несколько уступают нитям из викрила и полидиоксанона, так как в связи с медленным их рассасыванием возможно образование свищей. При необходимости на кожу накладывают вертикальные матрацные или внутрикожные швы (для лучшей адаптации краев раны). Непрерывный шов тонкой нейлоновой нитью 4-0 обеспечивает максимальную прочность соединения, эта нить инертна, легко и безболезненно удаляется. Рубцы от таких швов менее заметны.

Полидиоксаноновые нити малопригодны для ушивания глубоких слоев раны, так как при контакте с мочой (особенно инфицированной) рассасываются быстрее других. С этих позиций более оправдано использование нитей из полигликолевой кислоты. Для лучшего скольжения в толще ткани можно смачивать синтетические нити жидким вазелином. Для соединения краев кожи можно применять также хирургический клей Tisseel.

ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В осложненных случаях, когда кожи крайней плоти недостаточно для выполнения пластики в необходимом объеме, используют трансплантаты из слизистой оболочки щеки и мочевого пузыря, взятые с собственной пластинкой.

Трансплантат из слизистой оболочки щеки

Слизистая оболочка полости рта более подходит для пластической хирургии, чем слизистая оболочка мочевого пузыря, поскольку она толще, имеет более выраженную собственную пластинку и более развитую сосудистую сеть, которая способствует быстрейшей реваскуляризации. Кроме того, слизистая оболочка мочевого пузыря менее доступна и использование ее для пластики чаще приводит к осложнениям. К тому же наружное отверстие уретры, сформированное из слизистой оболочки мочевого пузыря, часто выступает над поверхностью, что ухудшает внешний вид органа.

Слизистую оболочку удобнее брать не с губы, а со щеки, так как размеры лоскута в этом случае оказываются достаточными для формирования трубки необходимой ширины. С каждой щеки можно взять по одному трансплантату длиной до 6 см. Кроме того, взятие трансплантата слизистой оболочки большого размера из нижней губы может в последующем привести к ее деформации, слизистая оболочка губы содержит железы и не может быть ушита в отличие от слизистой оболочки щеки, на которую можно наложить швы для менее болезненного заживления раны. На 48 ч назначают бензилпенициллин.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (назотрахеальная интубация не применяется) 2 бригады хирургов; заранее подбирают все необходимые для пластики инструменты.

Рис.3. Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора

Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора («А» Company, San Diego, CA) (А) или ретрактора Штайнгаузера (Lorenz Surgical, Jacksonville, Fl) (Б), надвигают его на щеку или губу. За щеку укладывают свернутые валиком салфетки размером 4х4 см. Для облегчения выделения лоскута и уменьшения кровоточивости тканей под слизистую оболочку вводят смесь 1% раствора лидокаина и адреналина (1:100 000). Сосочек протока околоушной железы должен быть вне границ трансплантата. Поверхность слизистой оболочки осушают, маркером размечают контуры лоскута.

Рис.4. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата

А. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата длиной 4 см и шириной 1,3 см.
Б. На щеке трансплантат может быть шире - от сосочка протока околоушной железы до складки преддверия, но его длина обычно не превышает 5-6 см. Если необходим трансплантат больших размеров, используют слизистую оболочку обеих щек. Полученные при этом полоски можно сшить как короткими сторонами и получить длинный лоскут, так и длинными - для получения широкого лоскута. Трансплантат должен быть несколько больше закрываемого дефекта (примерно на 10%). Ретракция трансплатата при его подшивании минимальна. Тонкими нитями накладывают 4 держалки в области углов забираемого трансплантата. Пинцеты не используют, так как они травмируют слизистую оболочку.

Скальпелем (№ 15) рассекают слизистую оболочку вдоль длинных краев очерченного трансплантата. Слизистую оболочку отсепаровывают несколько глубже подслизистого слоя. После этого производят разрезы вдоль коротких краев трансплантата. Щечный нерв и сопровождающие его сосуды лежат в толще щечной мышцы; глубже, под мышцей, проходит лицевой нерв, поэтому при взятии трансплантата нельзя задевать мышечный слой. После взятия трансплантата кровотечение останавливают прижатием тампона, при необходимости используют электрокоагулятор с тонким электродом. Для остановки кровотечения после операции ложе лоскута придавливают тампоном, снаружи прикладывают лед.

Дефект слизистой оболочки щеки ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 5-0. При взятии трансплантата из слизистой оболочки губы ложе не ушивают, а лишь обрабатывают бензокаином. На следующий день после операции ребенок может принимать жидкую пищу.

Трансплантат распластывают на специальной пластине, под лупой скальпелем удаляют жировую клетчатку, так как в этом случае приживление лоскута и врастание новых сосудов происходят быстрее. Слизистая оболочка губы толще и, следовательно, более ригидна, чем слизистая оболочка щеки. Если трансплантат из слизистой оболочки губы слишком плотный, можно попробовать удалить часть подслизистой основы, что, однако, не всегда просто сделать.

Рис.5. Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера

Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера (обычно 18F) слизистой оболочкой внутрь. Непрерывным швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 5-0 соединяют края лоскута. У самого конца сформированной трубки швы не накладывают, с тем чтобы можно было иссечь излишки без опасения повредить непрерывный шов (Mollard et al., 1989). Линия шва сформированной трубки должна быть обращена к тыльной стороне полового члена. Узловыми швами тонкой нитью сшивают культю уретры и проксимальный конец сформированной трубки выворачивающим швом. Для придания устойчивости трубке ее подшивают несколькими швами к белочной оболочке пещеристых тел.

Головку полового члена рассекают на 2 хорошо васкуляризированных лоскута, которыми закрывают сформированную трубку. Можно поступить иначе: удалив необходимое количество ткани, сформировать в головке полового члена туннель и уложить в него тубуляризированный трансплантат. В любом случае нужно, чтобы ширина канала была достаточной. При необходимости во избежание стеноза наружного отверстия уретры можно наложить косой анастомоз или сделать V-образный разрез на головке и образовавшийся клин вшить в клиновидный дефект на конце сформированной трубки.

Края раны головки в области наружного отверстия уретры подравнивают, чтобы после подшивания трансплантата отверстие было на одном уровне с окружающей слизистой оболочкой. После этого ушивают кожу над восстановленной уретрой.

Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. При дренировании путем эпицистостомии в уретру проводят смазанный вазелином катетер с боковыми отверстиями, конец которого устанавливают ниже наружного сфинктера мочевого пузыря. Этот катетер фиксируют швом к головке полового члена. Иногда устанавливают также тонкий аспирационный дренаж (п. 10) (Winslow et al., 1986).

На область операции накладывают давящую окклюзионную повязку. В течение 2-3 дней ребенок должен быть максимально обездвижен, чтобы не произошло повреждение уретры. Ингаляции амилнитрита помогут предотвратить эрекции. Выпавшую дренажную трубку обратно не вводят.

Назначают антибиотики, мягкую или жидкую пищу (например, мороженое маленьким детям), ежедневные полоскания рта раствором повидон-йода. Катетер в уретре оставляют на 7-10 дней. Ребенка или его мать обучают дилатации наружного отверстия уретры, которую они должны выполнять ежедневно в течение полугода.

Осложнения. При взятии трансплантата возможно повреждение щечного сосудисто-нервного пучка; крайне досадно повреждение лицевого нерва, расположенного под щечной мышцей. Кровотечение в послеоперационном периоде можно остановить прошиванием под местным обезболиванием. При нагноении, которое обычно наблюдается при образовании гематомы, снимают швы, чтобы обеспечить достаточный отток гноя, и назначают антибиотики. В этих случаях дети должны дольше питаться жидкой пищей, продолжая ежедневно полоскать рот раствором повидон-йода.

Трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря

Идея использовать для пластики уретры слизистую оболочку мочевого пузыря привлекательна, однако осуществление ее на практике связано с большими трудностями, чем при пластике трансплантатом из слизистой оболочки полости рта. Трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря применяют для замещения дефекта средней части уретры, не доходящего до наружного отверстия, или полностью отсутствующего висячего отдела уретры. В этом случае терминальный отдел уретры на протяжении 1 см формируют из кожи крайней плоти. Это позволяет избежать мокнутия и стенозирования наружного отверстия. В случае стеноза наружное отверстие регулярно дилатируют в течение 3-4 мес. Мочевой пузырь должен быть достаточного объема, чтобы можно было взять лоскут подходящих размеров.

Рис.6. Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры

Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры. По уретре через наружное отверстие или через уретростомическое отверстие на промежности проводят катетер. Мочевой пузырь наполняют жидкостью или воздухом. Поперечным разрезом внизу живота обнажают и разводят прямые его мышцы.
А. Вертикально рассекают переднюю стенку мочевого пузыря до слизистой оболочки.
Б. Ножницами и препаровочным тупфером отслаивают мышечный слой от слизистой оболочки, обнажая участок достаточного размера. До вскрытия полости мочевого пузыря специальным маркером размечают границы! трансплантата (показано пунктиром) так, чтобы размеры его по длине и ширине превосходили расчетные соответственно на 10 и 20%. Необходимо учесть также, что трансплантат из слизистой оболочки (в отличие от кожного) после подшивания не сокращается. По углам лоскута накладывают 4 шва-держалки. Размеченный участок слизистой оболочки иссекают и укладывают на влажную салфетку. При желании трансплантат можно взять изнутри, предварительно вскрыв мочевой пузырь.

Трансплантат оборачивают вокруг силиконового катетера 12-14F, края сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 7-0. Операционная сестра должна постоянно увлажнять трансплантат. Катетер с расположенным на нем трансплантатом вводят в культю уретры. Вначале подшивают дистальный конец трансплантата к головке полового члена, затем -проксимальный к культе уретры; излишки тканей при необходимости иссекают.

Рис.7. В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру

В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру. Дефект мочевого пузыря ушивают однорядным швом, сопоставление краев слизистой оболочки не обязательно. В ране оставляют резиновую дренажную трубку. Во время подшивания трансплантата ассистент ушивает рану на передней брюшной стенке. На половой член накладывают иммобилизирующую повязку.

Уретральный катетер удаляют не ранее чем через 10 дней после операции, поскольку при пластике слизистой оболочкой мочевого пузыря заживление идет гораздо медленнее, чем при использовании слизистой оболочки щеки. После удаления катетера перед первым мочеиспусканием наружное отверстие уретры обрабатывают неоспорином (смесь бацитрацина, неомицина и полимиксина B). Если мочеиспускание не нарушено, в тот же день закрывают цистостому. В большинстве случаев родителям необходимо дома в течение некоторого времени бужировать наружное отверстие уретры.

К осложнениям операции относятся частичный или тотальный стеноз трубчатого трансплантата, образование дивертикулов, а также стриктур в месте анастомозов. Свищи возникают редко. У многих больных происходит выпячивание избытка трубчатого трансплантата из наружного отверстия уретры. Тщательная подгонка размеров трансплантата при подшивании его к культе уретры позволяет предупредить это осложнение. Регулярное бужирование наружного отверстия уретры в течение 6 мес снижает вероятность его стенозирования или выпадения слизистой оболочки уретры.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ УРЕТРЫ (укрытие дефекта кожными лоскутами по Байерсу )

Кожу крайней плоти рассекают по тыльной поверхности, образовавшимися лоскутами (лоскуты Байерса) охватывают головку полового члена, края лоскутов соединяют на вентральной поверхности. Угол разреза крайней плоти подшивают на тыльной поверхности к коже венечной борозды, края лоскутов сшивают с кожей венечной борозды на всем протяжении. На вентральной поверхности лоскуты сшивают между собой, предварительно удалив излишки кожи.

ПРОВЕРКА ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ

Перед ушиванием кожи необходимо проверить герметичность швов, наложенных на трансплантат. Для этого по цистостоме наполняют мочевой пузырь, а затем, надавив на него рукой, наблюдают за током жидкости по уретре. Герметичность швов можно проверить другим способом: сдавив половой член проксимальнее места пластики уретры, шприцем с тупым наконечником вводят в наружное отверстие уретры жидкость с метиленовым синим.

Рис.8. Существует еще один способ проверки герметичности швов

А. Существует еще один способ проверки герметичности швов. По уретре до уровня основания полового члена проводят дренажную трубку. Кожу и стенку уретры прокалывают ангиокатетером 18F, вводя его в просвет дренажной трубки, после чего трубку и проводник ангиокатетера удаляют.
Б. Подсоединив к катетеру 2-миллилитровый шприц, в уретру вводят жидкость. Добавление к промывной жидкости метиленового синего позволяет выявить даже незначительные дефекты.

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ

В раннем послеоперационном периоде самостоятельное мочеиспускание недопустимо; способ отведения мочи выбирают с учетом возраста ребенка и места пластики. При операциях на дистальном отделе уретры отведение мочи обычно не требуется. Уберечь ткани в зоне операции от контакта с мочой весьма непросто, так как любые трубки в мочевом пузыре вызывают спазм детрузора. Предложено множество способов уменьшить спазм. У грудных детей в уретру вводят детский желудочный зонд (не далее висячего отдела) и подшивают его к головке полового члена. У детей более старшего возраста проведение катетера до заднего отдела уретры причиняет боль во время мочеиспускания. Катетер, проведенный до мочевого пузыря, особенно с баллоном, вызывает сокращения детрузора, в результате чего моча подтекает мимо катетера и повреждает ткани в месте пластики. Независимо от способа отведения у новорожденных моча вытекает в двойную пеленку.

Наиболее простым способом отведения мочи представляется использование детского желудочного зонда 8F с отсеченным павильоном и проделанными на дистальном конце боковыми отверстиями. Такая трубка должна выстоять над устьем уретры на 3 см. Ее вводят по желудочному зонду 3,5F, играющему роль проводника. Воронкообразный конец зонда прошивают и фиксируют к головке полового члена, моча вытекает в пеленку. Воронкообразное расширение на наружном конце зонда препятствует его смещению в мочевой пузырь.

Другой способ позволяет совместить отведение мочи со стентированием уретры. Используют тонкую силиконовую трубку (6F), например трубку Клюге-Ферлита (Kluge-Firlit), применяемую в нейрохирургии для шунтирования спинномозговой жидкости, или современные катетеры с шаровидным расширением на наружном конце, которое препятствует его миграции внутрь мочевого пузыря и позволяет легко подшить катетер к головке полового члена. Катетер проводят до появления мочи, а затем продвигают еще на 3 см. Таким образом, конец катетера оказывается в мочевом пузыре (длину катетера можно рассчитать, если удвоить расстояние от наружного отверстия уретры до основания полового члена и прибавить еще 3 см).

Наружный конец катетера или шарик фиксируют к головке 2 нитями из полигликолиевой кислоты, которые рассасываются через 6-8 дней. При использовании трубки без шаровидного расширения ее завязывают нерассасывающейся нитью, которую фиксируют пластырем к животу. Осторожное проведение катетера позволяет избежать повреждения тканей в области пластики. Конец катетера выводят в пеленку.

Для отведения мочи также можно использовать дренажную трубку 7F с боковыми отверстиями на всем протяжении, подключаемую к системе аспирации Джексона-Пратта. Трубку также фиксируют нитью к головке полового члена.

Рис.9. Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки

А. Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки (Dow Corning, размером 132) путем удаления из нее полоски шириной в 1/4 окружности (Mitchell, Kalb, 1986). Оба края срезают в косом направлении и внутренний конец желоба продвигают на 1 см выше проксимального конца трансплантата.
Б. Сжав желоб нейрохирургическим зажимом, проводят его в уретру, внешний конец срезают на уровне наружного отверстия и фиксируют к нему 2 швами тонкой нерассасывающейся нитью. Чтобы убедиться в проходимости желоба, по нему проводят детский желудочный зонд 5 или 8F. Конец желоба выводят в пеленку. Через 5-9 дней его удаляют.

ДРЕНИРОВАНИЕ РАНЫ

Активное дренирование используют лишь при сомнениях в полноценном гемостазе, когда велика вероятность образования гематомы.

Рис.10. Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки

Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки. Для этого переходник на конце трубки отрезают, делают в ней боковые отверстия и устанавливают под кожей. Иглой протыкают вакуумный контейнер для взятия крови, как показано на рисунке. Можно использовать также специальные миниатюрные аспирационные дренажные трубки промышленного изготовления.

Не следует пользоваться катетером Фолея, так как он способствует развитию инфекции и не позволяет больному самостоятельно мочиться. Раздутый баллон, как правило, давит на область мочепузырного треугольника, что вызывает выраженные сокращения мочевого пузыря независимо от места введения: через уретру, цистостому или промежностную уретростому. Кроме того, просвет такого катетера всегда меньше, чем обычного катетера того же диаметра. Чем меньше просвет катетера, тем выше риск его обструкции, поэтому надлобковая троакарная цистостомия, хотя и не столь безопасна, как открытая, позволяет лучше дренировать мочевой пузырь, чем катетер. Используют катетер Cystocath 8F, который выводят в пеленку. Промежностную уретростомию выполняют крайне редко.

Сокращения мочевого пузыря могут привести к несостоятельности швов трансплантата. Для предупреждения этого осложнения каждые 8 ч ректально вводят 1/3 свечи, содержащей метантелина бромид и опиум. Кроме того, детям до 1 года внутрь назначают метантелина бромид по 12,5 мг 4 раза в сутки, постепенно повышая дозу до 25 мг 4 раза в сутки, а детям более старшего возраста - по 50 мг 4 раза в сутки. Для обезболивания детям грудного возраста назначают парацетамол, в более старшем возрасте - парацетамол с кодеином.

ПОВЯЗКА

Перед наложением повязки следует обернуть половой член салфеткой и сдавить его для удаления оставшихся сгустков крови. Целесообразно вдоль линии швов наложить дополнительные полоски марли, пропитанной настойкой бензоина (или другой клеющей жидкостью, например мастисолом).

Наложение повязки позволяет иммобилизировать половой член, уменьшить отек тканей, а также вероятность формирования гематомы. Даже при безупречно выполненной операции результат может оказаться неудовлетворительным из-за неправильного наложения повязки. Применяются 2 вида повязок: закрытые и частично открытые. В любом случае на кожу полового члена наносят вазелиновое масло, которое предотвращает прилипание повязки и облегчает ее последующее удаление. Закрытая повязка обеспечивает ране покой и несколько сдавливает ее, она более удобна, но не позволяет осмотреть область операции. Варианты различных повязок приводятся ниже.

1. Простая повязка из салфеток, пропитанных ксероформом, которые снаружи покрывают ватой. Повязку фиксируют пластырем.
2. На рану можно наложить неклейкую салфетку (Telfa), которую частично окутывают сложенной салфеткой размером 10х10 см и прижимают половой член к животу. Повязку фиксируют 2 полосками пластыря шириной 5 см к коже живота, предварительно обработанной настойкой бензоина.
3. На рану полового члена накладывают салфетку Telfa, которую затем плотно фиксируют, оборачивая половой член салфеткой Duoderm. Сверху повязку покрывают абсорбирующей прозрачной пленкой Tegaderm и фиксируют ее к животу и мошонке.
4. Абсорбирующую прозрачную пленку Tegaderm или Op-site накладывают на салфетку Telfa или непосредственно на половой член, обработанный настойкой бензоина.
5. Еще один вариант открытой повязки: половой член оборачивают синтетической полупроницаемой пленкой Bioclusive. Головку полового члена можно оставить открытой для осмотра, хотя, как правило, в этом нет необходимости.

Повязку снимают через 2-7 дней. Перед тем как привезти ребенка для снятия повязки, родители должны размягчить ее, вым маслом или выкупав ребенка в ванне. Убедившись, что заживление раны проходит без осложнений, родителям рекомендуют во время смены пеленок смазывать область послеоперационной раны мазью с неоспорином (бацитрацин, неомицин и полимиксин B). В последующем ребенка осматривают через 6 нед, а затем через полгода. В течение этого времени родителям следует обращать особое внимание на качество струи мочи и вид полового члена при эрекции.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

С целью обезболивания в конце операции производят спинальную анестезию бупивакаином или сравнимую с ней по эффективности блокаду нервов на уровне основания полового члена. Назначают анальгетики (парацетамол), а также спазмолитики, например меперидин (петидин) с прометазином (пипольфен). Если стент не раздражает область мочепузырного треугольника, вероятность непроизвольных сокращений мочевого пузыря мала. Если же они появляются, назначают внутрь метантелина бромид, пропантелиния бромид или оксибутин, ректально - 1/3 свечи с белладонной и опиумом.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с катетером, в течение 3 сут после операции назначают триметоприм. В некоторых случаях для предотвращения стриктуры наружного отверстия уретры родители должны ежедневно расширять его, вводя в просвет конусовидный наконечник от маленького тюбика глазной мази. Можно также расширить наружное отверстие во время осмотра через 2 нед. после операции с помощью тонкого головчатого зонда или бужа, однако это весьма болезненная процедура. Если операция выполнена правильно, диаметр наружного отверстия уретры остается постоянным, какого-либо дополнительного вмешательства не требуется.

После снятия повязки следует ежедневно купать ребенка в ванне. При выписке больного со стентом родителям дают соответствующие инструкции и назначают дату повторного визита для удаления стента (примерно через 10-14 дней). Надлобковый дренаж обычно удаляют через 2 нед. Оценивать струю мочи и осматривать ребенка следует через 1, 2, 4 и 6 нед, а затем через 6 мес, 1, 3 года и 6 лет. Необходимость в урофлоуметрии возникает редко, однако следует помнить, что она позволяет выявить бессимптомную стриктуру.

Комментарий Л. Кроованда (L. Kroovand)

Уже многие годы ведутся споры о том, стоит ли обучать интернов выполнению операций, направленных на коррекцию гипоспадии. Как мне кажется, большинство интернов, прошедших подготовку по различным программам в течение последних 5-10 лет, уверены, что они могут выполнить любую урологическую операцию. Поскольку оперативное лечение гипоспадии входит в эти программы, детские урологи дают возможность интернам выполнять не только отдельные этапы, но и всю операцию. В результате у интернов появляется уверенность, что они могут делать подобные операции самостоятельно, однако на самом деле очень многие тонкости им неизвестны. Поэтому интерны, имеющие достаточную хирургическую подготовку и планирующие в будущем заниматься детской урологией, должны участвовать в подобных вмешательствах, но отдавать себе отчет в том, что одного этого явно недостаточно, чтобы заниматься оперативным лечением гипоспадии самостоятельно.

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Перед удалением катетера отменяют спазмолитики. Если катетер отошел самостоятельно, не следует вводить его повторно. При необходимости для отведения мочи следует выполнить надлобковую цистостомию. Длительная спазмолитическая терапия может привести к запору и как следствие к подтеканию мочи при натуживании. В профилактических целях назначают слабительные и соответствующую диету.

Кровотечение бывает редко. Если в конце операции не удается произвести достаточный гемостаз, подкожно устанавливают миниатюрный аспирационный дренаж. Накладывают умеренно давящую повязку, предварительно удалив все сгустки крови. Обычно достаточно наложения повязки, однако иногда требуются ревизия раны и опорожнение гематомы. Вероятность развития инфекционных осложнений тем выше, чем больше повреждение тканей, поэтому следует как можно бережнее обходиться с тканями во время операции. Тщательный туалет области половых органов накануне операции, профилактическое введение антибиотиков и обработка операционного поля раствором повидон-йода - необходимые условия профилактики инфекции, однако основная причина развития инфекционных осложнений заключается в ишемии тканей. При появлении признаков воспаления назначают ванночки. Неизбежный после операции отек тканей можно уменьшить наложением давящей повязки, которую снимают через 2 сут.

Возможны и более грозные осложнения. Ишемия может привести к некрозу лоскутов, однако, если подлежащие ткани хорошо кровоснабжаются, это может не отразиться на конечном результате. Обычно ишемия обусловлена натяжением лоскута из-за несоответствия его по размерам дефекту или чрезмерным удалением подлежащих слоев кожи, содержащих сосуды. Отсутствие кровотечения из краев лоскута и побледнение их при наложении швов свидетельствуют о большой вероятности некроза. При некрозе образующийся дефект выполняется грануляциями и после эпителизации практически не отличается от окружающей кожи. Особенно тщательно следует сшивать лоскуты головки после ее расщепления, так как их расхождение приводит к образованию свища.

Повязка не должна слишком сильно сдавливать половой член. Свищи - наиболее серьезное осложнение при коррекции гипоспадии. Вначале их лечат как любую рану с частично разошедшимися краями. Используют стерильный пластырь. Позже можно обрабатывать свищ нитратом серебра для разрушения его эпителиальной выстилки. Свищи небольшого диаметра обычно закрываются самостоятельно. Если при снятии повязки края раны разошлись, их сопоставляют с помощью стерильного пластыря, хотя, как правило, в таких случаях необходима повторная операция. При бережном обращении с тканями отек после операции будет меньше. Спонтанная эрекция у подростков может быть предотвращена приемом диазепама или ингаляциями амилнитрита. Диэтилстильбэстрол для этих целей не применяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Стриктуры

Большинство осложнений в отдаленном послеоперационном периоде связано с образованием наружных свищей уретры. Реже встречаются стриктуры, во многих случаях это следствие свищей. На ранних стадиях формирования стриктуры в области проксимального анастомоза следует попытаться разбужировать ее. При отсутствии эффекта однократно производят попытку внутренней уретротомии под контролем зрения с последующей установкой стента. Возможность иссечения суженного участка уретры с наложением анастомоза конец в конец обычно сомнительна из-за наличия рубцово-измененных тканей и высокого риска образования в последующем хорды. Поэтому в таких случаях желательно выполнить марсупиализацию места иссечения, сформировав свищ, а позже, 2-м этапом, выполнить обычную для закрытия наружного свища пластику островковым лоскутом. Иногда при закрытии дефекта пользуются методикой Йохансона.

Наличие волос в просвете уретры часто приводит к развитию воспаления; если волос мало, их можно удалить с помощью лазера под контролем зрения (эндоуретрально). Если в луковичном отделе уретры на волосе образовался камень, пораженный участок иссекают, дефект замещают лоскутом - кожным или из слизистой оболочки щеки.

Неправильное формирование наружного отверстия уретры

Ишемия лоскута или трансплантата в области наружного отверстия уретры, а также погрешности при выполнении операции могут привести к образованию стеноза наружного отверстия. На ранних стадиях формирования стеноза родителям ребенка необходимо ежедневно расширять наружное отверстие с помощью тонкого зонда или конусовидного наконечника от тюбика глазной мази. При отсутствии эффекта рассекают стенку в области стеноза на вентральной или дорсальной поверхности (в зависимости от расположения наружного отверстия на головке) и ушивают образовавшуюся рану в поперечном направлении по Гейнеке-Микуличу.

При стенозе уретры на всем протяжении рассекают головку и выполняют пластику перемещенным лоскутом. Вновь сформированный участок уретры закрывают лоскутами головки полового члена. Иногда стенозированный участок рассекают по вентральной поверхности и производят пластику.

При втяжении наружного отверстия уретры выполняют пластику перимеатальным лоскутом по Матью, трубчатым лоскутом по Мюстраде или обычным трансплантатом. При вывороте слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наблюдающемся при использовании трансплантата из слизистой оболочки мочевого пузыря, излишки тканей иссекают, однако после этого возможно развитие стеноза. В отдаленном периоде, иногда более чем через 15 лет, возможно развитие склеротического атрофического лишая. В такой ситуации обычно иссекают дистальный участок уретры с последующей пластикой трансплантатом, хотя в некоторых случаях эффективно лечение инъекциями стероидов и бужированием, выполняемым самим больным.

НАРУЖНЫЕ СВИЩИ УРЕТРЫ

Наружные свищи уретры развиваются при обструкции дистальной ее части, как правило, вследствие стриктуры, которую легко выявить с помощью головчатых бужей. Стриктуры могут формироваться из-за нарушения питания реконструированного отдела уретры, использования для пластики нерассасывающихся нитей, наложения друг на друга линий швов, использования для укрытия реконструированного отдела уретры кожных лоскутов с недостаточным кровоснабжением, развития инфекции, а также мочевых затеков.

Обструкцию следует устранить. При этом необходимо обеспечить отведение мочи, так как в противном случае из-за послеоперационного отека тканей швы могут прорезаться под напором струи мочи. При одновременном иссечении стриктуры и закрытии свищевого отверстия необходимо установить стент. Следует отметить, что оперативное закрытие наружного свища уретры представляет собой весьма сложную задачу, причем при повторных попытках вероятность успешного исхода уменьшается.

Прежде чем решиться на операцию, следует попытаться устранить свищ с помощью прижиганий нитратом серебра. В случае отсутствия эффекта при небольших свищах отслаивают эпителий в области отверстия и вворачивают его внутрь наложением скобки Михала. После этого операцию выполняют не ранее чем через 2 мес.

Все операции по устранению свищей должны проводиться с применением увеличительной техники (очки-лупы или операционный микроскоп). Операция по устранению свища сводится к иссечению свищевого хода, вворачиванию эпителия внутрь с помощью тонких нитей, созданию по возможности дополнительного, хорошо васкуляризированного слоя тканей над свищом, ушиванию подкожных тканей непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью и укрытию этих тканей вновь выкроенным кожным лоскутом, который сшивают с краями раны непрерывным внутрикожным швом.

Простой способ закрытия свища

На головку полового члена накладывают шов-держалку. С помощью головчатых бужей проверяют, нет ли стриктур дистальнее свища. При выявлении стриктуры ее устраняют до закрытия свища. Уретру пережимают в луковичном отделе и через наружное отверстие 10-миллилитровым шприцем со специальным переходником вводят раствор, содержащий метиленовый синий. Этим способом можно выявить оставшиеся незамеченными свищи, в том числе очень мелкие. При обнаружении нескольких больших свищей не следует пытаться закрыть их отдельно, так как в этом случае возможно натяжение тканей и ухудшение их кровоснабжения. Напротив, необходимо объединить несколько свищей в один свищевой ход и закрыть его обычным перемещенным кожным лоскутом.

Следует помнить о возможности косого направления свища. Для определения хода свища можно воспользоваться слезным зондом. При расширении уретры в области свища выполняют пластику по той же методике, что и при иссечении дивертикула. При обширной пластике свища для защиты линии шва по уретре проводят силиконовый катетер. Нужно отметить, что при расположении шва вблизи наружного отверстия уретры, а также на венечной борозде описываемые ниже способы закрытия свища могут оказаться неэффективными из-за худшего кровоснабжения этих участков по сравнению с другими участками полового члена. В таких случаях рассекают стенку уретры от наружного отверстия до свища и закрывают дефект трубчатым лоскутом или перемещенным лоскутом из кожи ствола полового члена или крайней плоти.

Рис.11. Закрытие свища перемещенным лоскутом

А. Намечают линии предполагаемого разреза кожи, который должен окаймлять свищевое отверстие с одной стороны и проходить по довольно подвижной коже - с противоположной. Лоскут должен быть достаточно широким. В свищ проводят катетер 3F и подшивают к краю свищевого отверстия. Подтягивание катетера облегчает иссечение свища.

Б. При крупных свищах выкраивают лоскут больших размеров. После иссечения свища лоскут перемещают на образовавшийся дефект. При расположении свища под венечной бороздой делают поперечный разрез (п. 13, А и Б). При расположении свища на стволе полового члена производят продольный разрез.

В. Используя очки-лупы, двузубыми острыми кожными крючками приподнимают края свищевого отверстия и широко рассекают кожу ножницами для тенотомии.

Г. Мобилизуют кожу в области свищевого отверстия и выделяют свищевой ход по направлению к основанию. Кровоточащие сосуды коагулируют игольчатым электродом. Не доходя до просвета уретры 1-2 мм (предварительно проводят катетер), свищ отсекают.

Д. Синтетической рассасывающейся нитью 7-0 или 6-0 непрерывным швом ушивают свищевое отверстие. При небольшом диаметре свища накладывают 2-3 узловых шва, вворачивая края в просвет уретры. Начало и конец непрерывного шва должны находиться на достаточном удалении от свища. По возможности мобилизуют подкожные ткани и закрывают ими зону шва.

Е. Выкраивают достаточно большой кожный лоскут. Ж. Продвинув лоскут вперед, фиксируют его к подкожным тканям у дальнего края дефекта 2 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Желательно между дефектом и лоскутом уложить дополнительный слой тканей. Сдавив уретру в луковичном отделе, вводят в наружное отверстие жидкость и проверяют герметичность шва.

3. Накладывают непрерывный внутрикожный шов по периметру синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Катетер удаляют. Коллодиумом фиксируют повязку, предварительно высушив кожу, и отпускают ребенка домой. Для более надежного закрытия раны можно выполнить пластику перемещением с поворотом.

Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута (пластика по Смиту )

Рис.12.Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута

А. Для более надежной профилактики образования свища, а также для закрытия рецидивного свища можно воспользоваться деэпителизированным лоскутом. По срединной линии на вентральной поверхности производят продольный разрез. Отслаивают края разреза латерально от поверхности пещеристых тел. Разрез делают длиннее предполагаемой зоны пластики. С одной стороны край деэпителизируют, формируя эллипсовидный дермальный лоскут. Свищевое отверстие ушивают в поперечном направлении, укрывают его дермальным лоскутом, который подшивают к основанию противоположного края раны, и последний надвигают на дермальный лоскут.
Б. Край раны подшивают к основанию дермального лоскута.

Рис.13. Закрытие свища в области венечной борозды

А. Делают поперечный разрез и иссекают свищ. Мобилизуют кожу латеральнее и проксимальнее свища.
Б. Удаляют эпителий с края головки полового члена дистальнее свищевого отверстия. Тонкой нитью узловыми вворачивающими швами закрывают свищевое отверстие.
В. Синтетической рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами сшивают над свищом подкожные ткани.
Г. Рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами подшивают проксимальный кожный край к деэпителизированному краю раны. Накладывают небольшую повязку, катетер удаляют. При альтернативном способе рассекают кожный мостик между наружным отверстием уретры и свищом, соединяя их в одно отверстие. Дефект закрывают путем пирамидной пластики или пластики обычным перемещенным лоскутом.
Больного укладывают, как при литотомии. В наружное отверстие уретры вводят разбавленный раствор метиленового синего. Для выявления свищей надавливают на луковицу уретры. В уретру вводят буж.

Рис.14. Закрытие свищей мошонки и промежности

А. Вокруг устья свища производят эллипсовидный разрез кожи.
Б. Подтягивая свищ кверху за края раны, выделяют его до бужа.

Рис.15. Закрытие свищей мошонки и промежности

А. Свищ выделяют почти до самой стенки уретры, оставляя лишь небольшую культю.
Б. Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 6-0 вворачивают края слизистой оболочки так, чтобы ушитая культя не возвышалась над стенкой уретры.
В. С одной стороны разреза отслаивают подкожные ткани на протяжении, достаточном для того, чтобы без натяжения закрыть ими шов слизистой оболочки. Используют синтетическую рассасывающуюся нить 5-0 или 6-0. Такой же нитью накладывают узловые швы на кожу. При значительных размерах дефекта стенки по уретре проводят силиконовый катетер Фолея 22F.
Г. Если натяжение швов в области пластики велико, его можно уменьшить, наложив матрацные швы на бусинках.

Закрытие больших дефектов

При крупных свищах, а также дефектах, образующихся при объединении нескольких свищевых ходов, выполняют более сложную пластику, например по типу 2-го этапа пластики уретры по Йохансону. Непременное условие подобных операций - сохранение достаточно широкого просвета уретры. Для закрытия особенно больших дефектов используют обычный перемещенный лоскут, островковый кожно-фасциальный лоскут, выкраиваемый из кожи ствола полового члена (по Оранди), или кожно-фасциальный лоскут на ножке из крайней плоти (по Маканинчу).

Пластика лоскутом из мясистой оболочки мошонки при сложных свищах

После многократных попыток коррекции гипоспадии могут образоваться сложные свищи, стриктуры и дивертикулы. Главным образом это обусловлено нарушением питания тканей, поэтому для успешного лечения необходимо восстановить кровоснабжение ложа уретры с помощью новых тканей. Из богатой сосудами мясистой оболочки мошонки, представленной соединительной тканью и жировой клетчаткой и находящейся между подкожной клетчаткой и влагалищной оболочкой, формируют лоскут необходимого размера по той же методике, что и при взятии трансплантата из слизистой оболочки губы. Через подкожный туннель лоскут выводят в рану на половом члене и интерпонируют между кожей и дефектом (Churchill et al., 1995).

Иссечение дивертикула уретры

Если просвет неоуретры слишком широк, то даже при небольшом сужении в дистальном ее отделе стенка начинает выпячиваться, чему способствует также отсутствие обычной для нормальной уретры компрессии губчатым телом. Подтекание мочи после прекращения акта мочеиспускания свидетельствует о формировании дивертикула уретры. Особенно часто дивертикул развивается после пластики трансплантатом из слизистой оболочки мочевого пузыря. Причиной дивертикула может быть также мочевой затек в области пластики, когда его полость подвергается эпителизации.

Волос в просвете уретры, оказавшийся на кожном лоскуте, обычно не вызывает осложнений. Лишь иногда приходится удалять его. Но при дивертикуле растущий в его просвет волос способствует образованию камней. В таких случаях необходимо выделить и иссечь дивертикул, а если волос располагается на оставляемой стенке уретры, депилировать его.
Перед иссечением дивертикул ретроградно наполняют жидкостью для определения его размеров. В простейшем случае продольно рассекают кожу и стенку уретры, излишки тканей асимметрично иссекают с тем, чтобы в дальнейшем линии швов не наложились друг на друга. Рану ушивают в 3 слоя над предварительно проведенным стентом.

При отсутствии рубцов на вентральной поверхности пользуются более надежным способом. Кожу рассекают по венечной борозде и отводят к основанию полового члена. Дивертикул иссекают. В просвет уретры вводят катетер или стент. Вворачивающими узловыми швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью сшивают края дефекта стенки уретры. Ушивают подкожные ткани в виде дупликатуры, после чего внутрикожным швом сопоставляют края кожи. Иссечение дивертикула луковичного отдела уретры.

Рецидив искривления полового члена

Как и в случае искривления без гипоспадии, иногда для коррекции искривления оказывается достаточной пликация белочной оболочки на тыльной поверхности полового члена. При выраженном его искривлении и укорочении уретры операцию выполняют в более старшем возрасте. Кожу полового члена рассекают по венечной борозде, сформированную уретру отделяют от пещеристых тел, после чего иссекают хорду. Из-за наличия рубцовых тканей выделение уретры всегда представляет собой сложную задачу. Если образование хорды связано с укорочением уретры, следует удлинить или полностью заменить уретру с помощью трансплантатов из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заживлении раны вторичным натяжением применяют Z-пластику. При выполнении операции в 2 этапа после иссечения фиброзно-измененных тканей возможна ротация полового члена.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

При выполнении пластики после многократных неудачных операций важно соблюдать следующие требования: 1) доступ должен быть достаточно широким; 2) все рубцово-измененные ткани, в том числе и часть уретры, должны быть удалены; 3) необходимо найти и использовать для пластики наиболее сохранившиеся участки кожи и наметить их в самом начале операции; 4) прежде чем производить пластику уретры, следует иссечь хорду; 5) желательно все этапы операции выполнить одномоментно. Впрочем, если на каком-то этапе операция представляется трудновыполнимой, ее без колебаний следует отложить. Часто сочетание свища, стриктуры и хорды является результатом многократных попыток коррекции путем минимальных по объему вмешательств. В таких сложных случаях лучше 1-м этапом восстановить изначальную картину, удалив пораженные рубцовым процессом ткани, а затем повторно выполнить пластику уретры в полном объеме.

При повторных операциях возможны следующие способы пластики. Если после операции сохранилась гипоспадия и можно мобилизовать кожу, выполняют пластику уретры перимеатальным лоскутом или перемещенным островковым лоскутом. При необходимости можно рассечь головку полового члена и, удалив часть губчатой ткани, добиться ее уплощения и затем укрыть дно раны трансплантатом. При ушивании раны применяют внутрикожный шов. Для наложения непрерывного шва используют проленовую нить - после заживления раны ее легче удалить, чем нейлоновую.
При выполнении 2-го этапа используют трубчатый трансплантат, который проводят в сформированный под кожей туннель, или создают трубку из ложа уретры, а затем закрывают ее лоскутами головки.

Во всех случаях для отведения мочи накладывают надлобковую цистостому. При расположении дефекта в средней части ствола полового члена выполняют пластику вентральным трубчатым лоскутом по Тиршу-Дюплею или островковым лоскутом. Для закрытия дефекта в средней части ствола можно использовать любые доступные участки кожи, причем не обязательно непосредственно прилежащие к нему. Можно сформировать островковый лоскут и укрыть им, как правило, неизмененное ложе уретры. Этот способ пластики применяется при устранении стриктуры уретры, при перемещении наружного отверстия уретры на верхушку головки полового члена, а также для закрытия дефекта тканей между проксимально расположенным наружным отверстием уретры и неизмененной уретрой в головке полового члена.

Если кожа ствола полового члена непригодна для пластики, берут трансплантат из слизистой оболочки щеки. Использование для пластики неизмененных тканей дает наилучший результат (п. 6 и 7). Перед иссечением лоскута подготавливают ложе уретры. Рассекают кожу по венечной борозде и отводят ее к основанию полового члена, пораженный участок уретры иссекают. Прежде чем приступать к подшиванию трансплантата из слизистой оболочки щеки, необходимо убедиться в достаточности кровоснабжения тканей в области пластики. Если кровоснабжение ложа уретры не позволяет произвести пластику трансплантатом, рану ушивают. Повторную операцию выполняют через 3-6 мес.

Если в результате нескольких попыток образовался дефект больших размеров, то операцию по его устранению, как правило, следует выполнять в 2 этапа. Вначале удаляют ткани сформированной ранее уретры, образовавшийся дефект закрывают сетчатым трансплантатом, или лоскутом на ножке из влагалищной оболочки, либо одновременно обоими лоскутами. На 2-м этапе производят повторную пластику уретры.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГИПОСПАДИЕЙ

Чем более выражена гипоспадия и чем старше возраст, в котором произведена ее коррекция, тем труднее протекает психосоциальная адаптация больного, особенно если в этносоциальном его окружении не принято делать обрезание. Треть больных, перенесших операцию по устранению гипоспадии, хотели бы улучшить функцию и внешний вид полового члена (Mureau et al., 1995), причем наиболее часто высказывается неудовлетворенность его размерами. Возможны также затруднения при поиске полового партнера. После коррекции гипоспадии отклонений в половом поведении больных обычно не наблюдается.

В группе больных, оперированных по принципу метода Дюплея с декутанизацией полового члена, имелись осложнения только в виде свищей, которые имелись у 7-х больных (из 80) с околовенечной и стволовой формой гипоспадии (9%) и у 3-х (из 18) больных с мошоночной и членомошоночной гипоспадией. У больных с гипоспадией типа хорды осложнений не отмечено. У всех больных достигнут хороший косметический результат (половой член практически не отличался от нормально сформированного полового члена, и удовлетворительное мочеиспускание, оцениваемое по данным урофлоуметрии.

Периодически в своей практике мы используем и другие оперативные методики, хотя доля таких операций мала. Мы считаем, что хирург, занимающийся лечением гипоспадии, должен иметь в хирургическом арсенале несколько методик уретропластики. Гипоспадия является очень разнообразным пороком развития и встречаются такие формы с микроаномалиями, когда удобнее отступить от базового метода. Так при дистальной форме гипоспадии мы периодически (около 5 операций в год) используем метод MAGPI. На наш взгляд, эта операция требует очень тщательного подбора больных (меатус не должен быть большим, кожа дистальной уретры должна быть подвижна и сохранна, желательно, чтобы головка имела выраженное расщепление).

При промежностной форме гипоспадии мы предпочитаем использование двухмоментной операции. На наш взгляд такой подход обеспечивает наилучший функциональный и косметический результат. Первым этапом производим выпрямление полового члена по описанным выше методикам. Второй этап выполняем в соответствии с ростом полового члена. Уретральная трубка формируется по принципу Дюплея. При этом возможно не соединять ее с гипоспадическим меатусом, что улучшает условия заживления. Однако такой подход добавляет третий этап (операцию по соединению созданной неоуретры и дистопированного меатуса). В настоящее время мы предпочитаем одномоментно соединять меатус с уретральной трубкой. Кроме уменьшения количества операций такой подход позволяет избежать неравномерности создаваемой уретральной трубки, а также уменьшить возможность образования дивертикула в зоне анастомоза.

В настоящее время не существует единой, общепризнанной оперативной методики при лечении больных с гипоспадией. Урологи активно используют несколько десятков операций уретропластики, выполняемых в один или два этапа. Популярные в 80-х годах операции Duckett, Hodgson III и подобные им вмешательства, в которых для создания артифициальной уретры используется кожная трубка, к сегодняшнему дню в значительной степени потеряли свое значение. Это связано с большим количеством осложнений присущим этой группе операций. В особенности стриктурам уретры, вследствие наличия сразу двух кольцевых уретральных анастомозов. Для того чтобы избежать подобных осложнений, предложены операции, в которых сохраняется уретральная площадка, на которую накладывается, выкроенный из кожи крайней плоти лоскут. Это позволяет избежать кольцевых уретральных анастомозов, однако и в этих операциях сохраняется сложное перемещение выкроенных лоскутов, большое количество швов, что поддерживает высокий процент осложнений и не всегда позволяет достичь идеального косметического результата.

Выполнение операции Дюплея в один этап, используя новый принцип выпрямления полового члена, позволило ликвидировать нежелательную двухмоментность оперативного лечения. При этом сохраняются следующие преимущества данной операции.

Преимущества операции на основе принципа Дюплея.

Относительная простота и анатомичность, операция использующая принцип Дюплея (послойное замыкание тканей на катетере) наиболее физиологична;

Возможность выполнения в один этап, используя новый принцип выпрямления полового члена. Используя декутанизацию полового члена, операции по принципу Дюплея могут выполняться при большинстве форм гипоспадии. При этом упрощается закрытие раневого дефекта после создания уретральной трубки, за счет широко мобилизованных кожных лоскутов. Так же возможно использование и расщепленных листков крайней плоти.

Операция подходит ко всем типам гипоспадии и является универсальной. По этому принципу возможно создание головчатого отдела уретры и коррекция промежностной формы порока.

Сохраняется губчатое тело уретры, что не мешает развитию полового члена в пубертатном периоде. Сохранение кавернозной эректильной ткани уретры исключительно важно для функционирования полового члена.

После операции Дюплея возможно оперировать второй раз по этой же методике, а после операций использующих крайнюю плоть трудно.

При правильном выполнении операции Дюплея единственными осложнениями, как правило, являются уретро - кожные свищи, закрытие которых, в большинстве случаев, не представляет сложности.

Во время операции одномоментно возможно проведение уретротомии, меатотомии. Смещение при этом меатуса проксимально не имеет значения.

Операция позволяет выводить неомеатус на головку полового члена. - В части случаев возможно проведение баланопластики, с точным анатомическим восстановлением полового члена.

Созданная уретральная трубка не имеет тенденции к образованию стриктур. При этой методике нет кольцевых уретральных анастомозов. Сужение уретральной трубки происходит только при неточно выкроенной, зауженной уретральной площадке.

В уретре отсутствуют волосы, даже при коррекции мошоночных и промежностных форм. Для формировании уретральной трубки используется кожа медиальной части мошонки, которая лишена волосяных фолликулов.

Созданная уретральная трубка имеет наиболее идеальную возможность роста.

Максимально сохраняется кровоснабжение созданной уретры из губчатой ткани уретральной дорожки, кроме того, со временем созданная уретра покрывается уротелием (на том же принципе, который используется в операции Дениса-Брауна)

Таким образом, применение нового способа выпрямления полового члена позволяет выполнять традиционную операцию Дюплея в один этап, сохраняя преимущества двухмоментных вмешательств у большинства больных с гипоспадией. Исключение составляют промежностные формы порока, при которых мы используем традиционный двухэтапный подход.

В целом предлагаемая схема лечения выглядит следующим образом. В настоящее время диагностика гипоспадии не представляет сложности.

Оптимальным сроком оперативного лечения в настоящее время мы считаем 1-2 года.

В дооперационном периоде всем детям с гипоспадией должно проводиться ультразвуковое обследование, генетическое консультирование (для проксимальных форм), обязательным методом дооперационного обследования мы считаем проведение урофлоуметрии. Первоначальная форма порока документируется фотосъемкой (цифровым фотоаппаратом) и схемой - зарисовкой в истории болезни. Во время оперативного вмешательства при наличии обструктивного мочеиспускания проводится меатопластика или меатотомия. Далее интраоперационно производится артифициальная эрекция. При отсутствии искривления полового члена операция выполняется по принципу Дюплея с формированием головчатого отдела уретры. При наличии искривления производится декутанизация полового члена (смещение кожи с кавернозных тел), чем в большинстве случаев достигается выпрямление полового члена. При сохраняющемся его искривлении мы проводим гофрирование белочной оболочки тыла каждого кавернозного тела пениса. При промежностных формах порока используем 2-х моментную методику. Первым этапом производим выпрямление полового члена, в дальнейшем пластику уретры по принципу Дюплея. Так же предпочитаем оперировать в два этапа и в некоторых случаях значительного искривления полового члена при более дистальной гипоспадии. Целью оперативного лечения гипоспадии является максимальное восстановление функции и косметическая коррекция порока, а не выполнение операции обязательно в один этап. Вентральное искривление полового члена корригируем по этим же принципам. Проводим артифициальную эрекцию, декутанизацию, при сохраняющемся искривлении гофрирование белочной оболочки кавернозных тел.

В клинике МедикаМенте лечение гипоспадии у детей строится на индивидуальном подходе к каждому пациенту. Современные технологии и применяемые методы позволяют проводить коррекцию гипоспадии весьма успешно. В большинстве случаев операция проводится в 1 этап. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте в Королеве, проходят лечение лично у главного врача клиники - к.м.н., детского уролога-андролога Никитского М.Н.

Запись на прием онлайн

• Хочу записаться на операцию Хочу записаться на консультацию
• -- Интересующая услуга -- Паховая грыжа Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) Пупочная грыжа Варикоцеле Водянка оболочек яичка Фимоз Крипторхизм Гипоспадия Аденоиды Мегауретер Киста семенного канатика Киста придатка яичка Младенческие гемангиомы Сосудистое «винное» пятно Липома у детей Энурез у детей Гидронефроз

Нажимая кнопку «Записаться на прием», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных»

Гипоспадия: операция у детей в медцентре «Медика Менте»

Отделение детской хирургии клиники МедикаМенте является одним из немногих в Москве, где выполняют урологические операции при гипоспадии детям на первом году их жизни, практически сразу после рождения. Проводить операции детям и младенцам с 6 месяцев позволяют максимально деликатные техники хирургических вмешательств, наличие в стационаре специального оборудования и материалов, повышающих безопасность лечения, высокий уровень подготовки медицинского персонала.

Проведенная в раннем возрасте, минимально сказывается на психике ребенка. Ребенок имеет возможность нормально физически и психологически развиваться (к примеру, учиться писать стоя). Как правило, он быстро забывает негативные моменты послеоперационного лечения, что в дальнейшем не отражается на его личностном развитии. Проводить операцию гипоспадия у мальчиков с возрастом все сложнее из-за увеличения рисков образования осложнений (наличие эрекции сильно увеличивает риски).

Операция при гипоспадии считается одной из самых сложных операций в детской урологии-андрологии. Опыт хирурга играет огромную роль в результатах лечения. Ведь чрезвычайно важно выполнить операцию гипоспадии так, чтобы маленький пациент спустя какое-то время вновь не попал на операционный стол с тем же заболеванием. Сложность операции заключается в достижении хорошей проходимости мочеиспускательного канала, формировании эстетически красивого полового члена, предотвращении появления свищей и различных инфекций после операции.

В клинике детской хирургии в Королеве оперативные вмешательства при гипоспадии у детей выполняет опытный хирургический коллектив под руководством - к.м.н., детского хирурга с большим опытом и стажем, на счету которого немало успешно проведенных операций. В его лице Вы найдете внимательного специалиста, который проведет компетентную консультацию перед операцией и позаботится о Вашем ребенке во время последующего лечения.

Операция гипоспадии у мальчиков

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Операция гипоспадии, проведенная в отделении детской хирургии МедикаМенте, не оставляет внешних шрамов и быстро забывается. Постоянное медицинское наблюдение позволяет предотвратить послеоперационные осложнения.

Лечение без боли и страха

Родители сопровождают своих детей во время всех процедур, которые проводятся только безболезненными методами. Вводный этап наркоза проводится в присутствии одного из родителей. Никаких уколов и манипуляций, пока ребенок не уснет. Несмотря на сложность операции гипоспадии, дети легко переносят хирургическое лечение, быстро отходят от наркоза

Операции у мальчиков с 6 месяцев

Деликатные техники хирургических вмешательств, наличие в стационаре специального оборудования и материалов, повышающих безопасность лечения, высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяют проводить операции детям с гипоспадией практически сразу после их рождения ...как записаться на лечение

Без стрессов и очередей

Быстрая госпитализация без очередей и проволочек. Вы пройдете лечение в удобное для вас время. Для иногородних пациентов существует возможность проведения операции в день обращения в наш центр. Обычно выписка из стационара происходит на 2-4 день после операции.

Гипоспадия у детей: цена операции в Королеве

Услуга (все включено) *	Цена, руб.	Анестезия (наркоз)
Оперативное лечение гипоспадии типа хорды	63 000	Севоран
Гипоспадия окологоловчатой (венечной), головчатой формы	94 000	Севоран
Гипоспадия дистально стволовой формы (одноэтапная операция)	126 000	Севоран
Гипоспадия стволовой формы (одноэтапная операция)	137 000	Севоран
Гипоспадия стволовой формы (операция в два этапа) - стоимость одного этапа	165 000	Севоран
Гипоспадия пеноскротальная форма	180 000	Севоран
Закрытие свища после оперативного лечения гипоспадии	110 000	Севоран

* В стоимость операции включено:

• стационарное размещение от 1 до 8 дней
• анестезиологическое пособие: анестезиологический аппарат Drager Fabius GS (Германия), анестетик Севоран
• выполнение местной блокады - Наропин
• все одноразовые расходные операционные материалы и инструментарий
• стентирование уретры на срок до 7-8 суток уретральным катетером Coloplast
• постоянная телефонная связь с лечащим врачом
• осмотр в любой день в клинике в течение 60 дней после операции

В стоимость оперативного лечения не входят:

• предоперационные обследования и анализы (можно сдать в поликлинике по месту жительства, в нашем Центре или любой коммерческой клинике)
• диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений

** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Как проходит операция

Операции по гипоспадии, как правило, проходят успешно. При помощи современных хирургических средств, используемых в клинике Медика Менте, возможно абсолютное восстановление функций полового члена при гипоспадии у мальчиков и создание полового органа, который по внешнему виду практически невозможно отличить от нормально сформированного. Чаще всего для лечения гипоспадии достаточно одного этапа. Но в сложных случаях, например, при мошоночной или промежностной гипоспадии может потребоваться проведение операции в 2 этапа.

Консультация

Пациент по направлению либо самостоятельно приезжает к нам на консультацию. Записаться на прием к детскому хирургу можно по телефонам, указанным на сайте, или с помощью электронной формы записи на сайте. Мы принимаем детей как из Москвы и Московской области, так и из других регионов России. Иногородние пациенты могут воспользоваться предварительной дистанционной консультацией по телефону. Персональный сотовый телефон Никитского М.Н. размещен на сайте. Обращаем ваше внимание, что ответ на звонок зависит от распорядка дня и графика загруженности хирурга. Врач может быть занят на операции. Просим отнестись к этому с пониманием. После консультации врач определяется с точным диагнозом, тактикой лечения и согласовывает с вами удобный день и время операции. Назначает необходимое предоперационное обследование.

Госпитализация

В назначенный день пациент поступает в стационар. В отличии от большинства государственных больниц в стационаре МедикаМенте ребенок любого возраста может находиться вместе с родителями. Операция проводится в день госпитализации. Вводный этап наркоза проходит в присутствии одного из родителей (пока малыш не уснет).

Операция гипоспадии у мальчиков

Степень сложности операции и метод оперативного лечения зависит от формы гипоспадии. Длительность оперативного лечения, как правило, составляет от 90 минут до трех часов.

Послеоперационный период

В среднем пациенты с гипоспадией проводят в стационаре от 1 до 8 дней. В течение этого времени врачи пристально наблюдают за здоровьем малыша. После операции устанавливается уретральный катетер (трубка, проведенная через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь). Большинство детей минимально реагируют на наличие катетера. В течение последующих 10 дней с момента операции ребенку рекомендуют постельный режим. Многие мамы спрашивают: «Привязывают ли ребенка после операции по гипоспадии?» Это на выбор родителей. Жестко фиксировать ребенка к кровати на весь день однозначно никто не будет! Главное следить за тем, чтобы малыш не травмировал себя, в первую очередь, своими ручками и не выдернул катетер. Чтобы препятствовать травматизации послеоперационной области, в первые дни рекомендуется мягко фиксировать неугомонные ручки ребенка. На 10 день снимают катетер. Если все в порядке, выписывают домой. По желанию родителей выписка может быть осуществлена на 2-3 день после операции. В этом случае все послеоперационные манипуляции и наблюдение проводятся по месту жительства. При этом вы всегда можете связаться с оперировавшим вас хирургом по телефону или обратиться в медицинский центр для разрешения возникших вопросов.

Что нужно знать

На сегодняшний момент единственным методом коррекции всех форм гипоспадии у мальчиков является операция. Проведение операции при гипоспадии как можно в более раннем возрасте позволяет меньше травмировать детскую психику и добиться лучшего результата. При лечении гипоспадии оперативным путем полностью восстанавливается нормальное мочеиспускание, выпрямляется половой орган, выполняется косметическая коррекция полового члена и мошонки для исключения в дальнейшем психологических проблем у ребенка.

1. Способ проведения операции

   Операция при гипоспадии относится к категории реконструктивно-пластических. Чтобы скорректировать гипоспадию, разработано множество разных операций. Какую оперативную тактику выбрать - решает хирург после очной консультации (исходя из формы гипоспадии, возраста пациента, анатомических особенностей его гениталий).

2. Сколько длится операция гипоспадии

   Длительность оперативного лечения, как правило, составляет от 90 минут до трех часов, в зависимости от сложности.

3. Шов после операции

   Рана ушивается с наложением косметических швов. Правильно и аккуратно проведенная операция позволяет вылечить гипоспадию у детей с хорошим косметическим эффектом, в дальнейшем позволив практически полное отсутствие проблем в сексуальной жизни, в том числе и после прохождения периода созревания.

4. Послеоперационный период

   В течение последующих 10 дней с момента операции ребенку рекомендуют постельный режим. На весь срок послеоперационного периода детям назначается антибактериальная терапия с целью профилактики возможных инфекционных осложнений.

Наши врачи

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Детский хирург, уролог-андролог. КМН, врач высшей категории. Доцент кафедры детской хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен...

Детский хирург, детский уролог-андролог. Кандидат медицинских наук. Консультант Нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп...

Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей квалификационной категории

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в