Большой косой размер головки. Плод как объект родов. Головка, швы, роднички, размеры. Череп плода состоит из

Изучение формы и размеров головки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смешаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).Рис. 25. Череп новорожденного. Вид сверху. Обозначены швы и роднички.Стреловидный шов (sutura sagittalis) проходит между теменными костями; спереди шов переходит в большой родничок, сзади - в малый.Лобный шов (sutura frontalis) - находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.Венечный шов (sutura coronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными. В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют большой и малый роднички.Большой (передний) родничок (fonticulus s.anterior magnus) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево- соответствующие отделы ламбдовидиого шва. Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой сторонах черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей.Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей; эти роднички особого диагностического значения не имеют. Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.Размеры головки зрелого плода следующие (рис. 26 и 27).Рис. 26 Череп новорожденного (вид сбоку). 1 - прямой размер; 2 - большой косой размер; 3 - малый косой размер; 4 - вертикальный размер.Рис. 27. Череп новорожденного (вид сверху). 1 - большой поперечный размер; 2- малый поперечный размер. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis)-от надпереносья (glabella) до затылочного бугра - равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occiptalis) 34 см (см. рис. 26). Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до затылочного бугра, 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) 38-42 см. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmenticus)- от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmentica), 32 см. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumjerentia suboccipito-frontalis) 33 см. Отвесный, или вертикальный размер (diameter verticalis, s.trachelo-bregmatica)-от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumjerentia trachelo-bregmatica), 32 см. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми, 9,25-9,5 см. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, 8 см (см. рис. 27).Размеры туловища следующие. Размер плечиков - поперечник плечевого пояса (diameter biacrominalis), 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см. Поперечный размер ягодиц (diameter basilliacus 9- 9,5 см). Окружность 28 см (рис. 28).Рис. 28. Доношенный плод с его важнейшими размерами. 1 - прямой и средний косой размеры головки; 2 - малый косой размер головки; 3 - размер плечиков 12 см (окружность 35 см); 4 - ширина между бедрами 10 см (окружность 28 см).

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожден­ного из-за прева­лирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружно­сти головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вари­антам нормальной формы относят следую­щие: долихоцефалическая - вытянутая в пе­редне-заднем направ­лении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башен­ный че­реп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагиталь­ному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родив­шиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжив­шие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 не­дель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, ок­ружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран не­доношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловес­ные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей на­блюдают клинические признаки трофических нарушений: сни­жение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, де­сквамация, сухость и шелушение кожи, отсутст­вие смазки, плотные кости черепа, нередко с за­крытыми швами.

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большин­стве родов (96%) головка пер­вой проходит родовой ка­нал, совершая ряд последовательных движений (пово­ротов).

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родо­вые пути. После рождения го­ловки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туло­вища и конечностей плода. Изу­чение головки имеет значе­ние для диагностики и прогноза родов: по располо­жению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода: 1)Лицевые кости соединены прочно. 2)Кости черепной части соединены швами. 3)Роднички. 4)При прох ч/з ро­довые пути швы и род­нички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы: Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в ма­лый. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет та­кое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с темен­ными, проходит перпендикулярно к стреловид­ному и лоб­ному швам. Лам­бдовидный шов (sutura lambdoidea) соединяет заты­лочную кость с теменными.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венеч­ного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стре­ловидный, вправо и влево соответст­вующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой не­большое углубление, в котором сходятся стре­ловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого род­ничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте со­единения теменной, ос­новной, лобной и височной костей. Звездчатый род­ничок (asterion) находится на месте со­единения теменной, ви­сочной и затылочной костей.

Размеры головки зрелого плода следующие:

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до заты­лочного бугра – равен 12 см. Окружность го­ловки по пря­мому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.

Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность го­ловки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.

Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Ок­ружность головки, соответ­ствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окруж­ность головки по этому раз­меру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (ма­кушки) до подъя­зычной области – равен 9,5-10 см. Окруж­ность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние ме­жду теменными буграми 9,25-9,5 см.

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками ве­нечного шва – 8 см.

Размеры туловища следующие:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.

35. Первый туалет новорожденного. Обработка пуповинного остатка. Профилактика оф­тальмобленореи.

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носо­глотки с помощью катетера, соединенного с электровакуум­ным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови. Ре­бенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стериль­ными пеленками, расположенный у ног матери и осуществ­ляют: 1) повторную аспирацию из полости рта и носоглотки; 2) профилактику бленореи; 3) первичную перевязку пуповины; 4) показывают ре­бенка матери и выкладывают на живот; 5) оценивают состояние по шкале Ап­гар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специ­ально отведенном месте для но­ворожденных детей на по­догретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в сте­рильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Скобу на пуповинный остаток не накла­дывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови ма­тери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоя­нии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взве­шивание, измерение длины, окруж­ности головы, окружности груди и пелена­ние. Непременно перед переводом ма­тери и ре­бенка в после­родовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

36. Мед и немедицинские показания к прерыванию беременности поздних сроков. Методы прерывания беременности позних сро­ков.

37. Гипоксия плода. Причины. Классификация. Диагностика и лече­ние.

Гипоксия плода (ГП) - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточно­сти во время бе­ременности и в родах.

Этиопатогенез: 1) фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстра­генитальной патологии 2) Нарушения структуры плаценты, 3) лекарства Þ хрони­ческое гирпоксия плода, сопровождающемуся ¯ напряжения О2 в крови, ­ СО2, декомпенсированным ацидозом, нарушением ВЭБ, снижением содержания корти­костероидов Þ нар ф-ции ЦНС, ССС, регуляции гомеостаза, ­ прони­цаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксиче­ские состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод.

Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хрони­ческая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это след­ствие длительно текущей акушерской или экстрагени­тальной патологии, приво­дящей к отставанию плода в развитии.

Клиника: 1) нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), 2) ухудшение звучности сердечных тонов Þ 3) нарастающая глухость то­нов); 4) появление аритмии Þ 5) снижение интенсивности движения плода, 6) отхождение мекония, 7) изменение показателей КОС, около­плодных вод и крови плода.

Диагностика: 1) регистрация его сердечной дея­тельности. 2) КТГ плода. 3) Проба с функциональной нагрузкой (диагностика хронической гипоксии плода). 4) Окситоциновый тест. 5) Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе. 6) Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипок­сии изменения ритма отсутствуют. 7) УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофи­зический профиль"), 8) допплеровская флоуметрия, 9) амниоцентез(рН амниотиче­ской жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), 10) кордоцентез (показатели крови), 11) кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го­ловки плода (в родах).

Лечение: а) лечение основного заболевания матери, б) регуляция тонуса матки, в) коррекция ФПН

Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключе­ния синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила"). 1- Оксигенотерапия. 2- В/в глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + Вит С (10 мл - 5%). 3- В/в улучшен ма­точно-плацентарное кровообращение: эу­фил­лин, сигетин, АТФ или курантил. Реополиклюкин 200 мл внутривенно ка­пельно. 4- Применение токолитиков: MgSO4 или алупент.

Схема лечения острой гипоксии плода: Положение на левом боку, О2, В/в 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокар­боксилазы и 5 мл 5% Вит С, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%), В/в кап NaHCO3 (60-80 мл - 5%). В/в 10 мл 10% раствора глюконата Са. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%). При отсутствии эффекта от лечения острой и хронической ГП показано срочное родоразрешение.

Череп плода состоит из 2 лобных, 2 теменных, 2 височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерстве имеют значение швы:

1) стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой родничок , сзади - в малый ;

2)лобный шов ; соединяет лобные кости;

3)венечный шов; соединяет лобные кости с теменными.

3)затылочный (ламбдовидный) шов ; соединяет затылочную кость с теменными.

Большой родничок имеет ромбовидную форму.

Малый - небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов, треугольной формы. Очень важно различать при пальпации роднички. В БР сходятся 4 шва, в МР - 3 шва.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных затруднениях для продвижения в МТ.

Размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути.

!1)Малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла БР = 9,5 см . ОГ при нем 32 см.

2)Средний косой - от подзатылочной ямки до волосистой части лба = 10,5 см. ОГ = 33 см.

!3) Большой косой - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка= 13,5 см . ОГ = 40 см.

4) Прямой - от переносицы до затылочного бугра = 12 см. ОГ- 34 см.

5) Вертикальный - от верхушки теменм до подъязычной кости = 9,5 см . ОГ = 32 см .

6)Большой поперечный - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см .

7)Малый поперечный - расстояние м\ду наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см .

Также, делят Г на большой и малый сегменты.

БС - наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости МТ. МС - любой диаметр, который меньше большого. На туловище плода различают следующие размеры:

Поперечный размер плечико в = 12 см, по окружности 35 см;

Поперечный размер ягодиц = 9-9,5 см, по окружности 27-28 см. Членорасположение плода - отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида.

Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

1)продольное;

2)поперечное;

3)косое;

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают 1 и 2 позиции. При 1 спинка обращена к левой стороне матки, при 2 - к правой.

Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в МТ. При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - 1 позиция, справа – 2.

Предлежащей частью -наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым.

Тазовое предлежание: чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 716 |

Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины и заключаются в следующем: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), а также непосредственные маятникообразные движения с целью продвижения по родовым путям. Таким образом биомеханизм родов обеспечивается формой и размером таза, наличием достаточного количества околоплодных вод, сыровидной смазки на коже плода, снижающей трение при продвижении плода, а также формой и величиной головки.

Размеры головки плода и их влияние на ход родов

Для прогноза ведения родов при любого типа вставлениях головки необходимо знать ряд размеров головки зрелого плода.

Прямой размер – расстояние от переносицы до затылочного бугра, его величина 12 см. Окружность головки, измеренная, через эти точки, будет равняться 34 см.

Большой косой размер головки плода – расстояние от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, его величина равна 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 39–40 см.

Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до середины переднего родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 32 см.

Средний косой размер головки – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (границы волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 33 см.

Вертикальный, или отвесный, размер – расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, измеренная через этот размер, равна 32–33 см.

Большой поперечный размер головки плода – наибольшее расстояние между теменными буграми, которое составляет 9,5 см.

Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва (8 см).

Поперечный размер плечиков у ребенка в среднем равен 12–12,5 см, а окружность плода в этом месте 34–35 см.

Поперечный размер ягодиц составляет 9–9,5 см, окружность плода в этом месте равна 27–28 см.

Конфигурация головки плода и ее изменения во время родов

Головка плода обладает возможностью подстраиваться к форме и размерам родового канала. Это обусловлено смещаемостью черепных костей в области швов и родничков, а также способностью самих костей изменять свою форму (уплощаться, изгибаться) во время прохождения по родовым путям матери.

Под давлением стенок родового канала (костей малого таза) кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков. Одна теменная кость заходит за другую, а затылочная и лобные кости могут выдвинуться под теменные. Отмечено, что черепные кости в момент родов уплощаются или становятся более выпуклыми. Все эти механизмы и приводят к изменению головки при прохождении по родовым путям.

После нормальных физиологических родов изменения в конфигурации головки выражены незначительно и не отражается на здоровье и развитии новорожденного. При этом нормальная форма восстанавливается достаточно быстро.

Возникновение родовой опухоли на головке плода

Следует отметить, что помимо изменений конфигурации нередко после родов отмечается родовая опухоль мягких тканей. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем, впереди идущем участке предлежащей части головы. Возникновение отечности на головке плода при этом связано с затруднением оттока венозной крови из этого участка предлежащей части, который располагается ниже пояса соприкосновения. Возникновение родовой опухоли возможно только после отхождения вод и на живом плоде.

При затылочных предлежаниях родовая опухоль на головке плода располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость. При первой позиции родовая опухоль больше справа, при второй – слева.

При лицевом предлежании родовая опухоль образуется на личике, при ягодичном – располагается на ягодице.

При физиологических родах, как правило, родовая опухоль головки не достигает больших размеров и проходит самостоятельно в течение несколько дней. При затяжном течении родов и продолжительном периоде изгнания (например, при узком тазе) родовая опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной.

Способы вставления головки плода и возможные аномалии

Рассмотрим, какие существуют аномалии вставления головки.

Высокое прямое стояние головки плода

Высоким прямым стоянием головки называют такую аномалию вставления головки, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Можно выделить

• передний вид, при котором затылок обращен к лобку,
• и задний вид, для которого характерно расположение затылка плода к крестцовому мысу.

Подобное стояние отмечается достаточно редко, примерно в 0,92–1,2 % случаев. Колебание статистических данных можно объяснить скорее всего тем, что в ряде случаев это стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза.

Причиной, приводящей к высокому прямому стоянию головки, может быть узкий таз, чаще равномерно суженный и поперечносуженный.

Иногда встречается ситуации (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз), что головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Изредка головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания.

Случаются аномалии вставления головки, при которых головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия дальнейшее опускание ее на тазое дно не может произойти. Самостоятельное рождение плода затруднено в этом случае и часто требует хирургического вмешательства.

Диагностировать высокое прямое стояние головки возможно на основании наружного и вагинального обследований. При наружном обследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз. Иногда удается определить над лобком затылок или подбородок плода. Влагалищное исследование дает следующую картину:

• сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз,
• головка может быть резко согнута,
• малый родничок обращен к лобку или крестцу.

Крестовая впадина при этом не заполнена головкой – характерный отличительный признак этой патологии.

Течение родов при таком стоянии головки, как правило, очень длительное. Часто такие роды сопровождаются гипоксией плода, внутричерепными травмами плода, и велика опасность травмирования родовых путей матери. Такие роды требуют особенного внимания к женщине, и при необходимости проводится кесарево сечение.

Низкое (глубокое) поперечное вставление головки

Данная аномалия вставления головки характеризует положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Такое вставление головки возникает обычно при узком тазе (плоском, воронкообразном).

Диагностировать такое вставление возможно на основании данных наружного и вагинального обследований.

Роды очень редко ведутся через естественные родовые пути, при этом головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Тем не менее значительное увеличение длительности второго периода родов, возникновение гипоксии плода, большая вероятность мертворождения чаще всего склоняют акушеров-гинекологов к хирургическому родоразрешению. При невозможности выполнить кесарево сечение применяют наложение акушерских щипцов, лучше прямых Лазаревича или Гумилевского, или вакуум-экстрактора.

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода:

Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000-3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации.
Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Головка зрелого плода:

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении.
Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.

Определение предполагаемой массы плода:

Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу.
В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:

По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода.
По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).
По формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М - масса плода; ВДМ - высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.
По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.

Биомеханизм родов:

Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия - предлежание и вставление головки плода. Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

Итак, биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода:

I момент - вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции - в левый косой размер плоскости входа в малый таз.

В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном - лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка - короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см.

В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.

II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб - кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции - в правый косой, а при второй - в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости - косой, в выходе - прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.

III момент - разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне - в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй - к правому).

Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода:

Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит в передний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°. Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

I момент - сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.

II момент - внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:

1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой - кпереди.
2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой - к симфизу.
3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу - около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.

III момент - дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.

IV момент - разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки - вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).

V момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.

Влияние механизма родов на форму головки:

Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном - в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.

На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.

При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции - на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного - на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Родовые изгоняющие силы:

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.
Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.
Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические со-ращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и пoследа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию го из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, а область нижнего сегмента и шейки. Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу ватки, нельзя учитывать только информацию, полученную роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность ватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной.

Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставлен-ми пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).

Более объективные данные дает тонометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой тонометрии оценивается в мм рт. ст. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.

Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка - циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки - парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.