Приверженность пациентов к лечению. Причины отсутствия комплаентности

17.03.2019

КУЛАГИНА Е.А. ЛД2АС14

Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.

В отношении лекарственной терапии комплаентность подразумевает своевременный прием лекарственного препарата и в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, продолжительности лечения, а также любые дополнительные специальные инструкции (например, прием препарата не во время еды).

Пациентов следует уведомить, что в случае прекращения приема препарата либо отклонения от предписанной схемы приема необходимо сообщить об этом лечащему врачу, что на практике происходит редко.

Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми причинами отсутствия приверженности фармакотерапии являются:

Необходимость частого приема

Отрицание наличия заболевания

Непонимание преимуществ лекарственной терапии

Стоимость лечения

В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные

генерики).

Причины отсутствия комплаентности

Пациент

Опасения по поводу приёма препарата (касающиеся, к примеру, возникновения нежелательных реакций, привыкания и т.д.)

Отрицание заболевания или его значимости

Финансовые затруднения

Забывчивость

Непонимание врачебных предписаний

Отсутствие веры в эффективность препарата

Сложности физического характера (например, связанные с проглатыванием таблеток или капсул, открыванием упаковок, получением препарата)

Ослабление, непостоянство или исчезновение симптомов заболевания

Препарат

Нежелательные эффекты (реальные или воображаемые)

Сложный режим терапии (например, частая кратность дозирования,

полипрагмазия)

Неудобства, либо ограничения (например, запрет на употребление алкоголя или сыра)

Внешняя схожесть лекарственных средств

Неприятный вкус или запах

Дети

Дети в меньшей степени склонны придерживаться назначенной схемы лечения. Самая низкая комплаентность наблюдается при хронических заболеваниях, требующих комплексного долгосрочного лечения (например, при ювенильном сахарном диабете, бронхиальной астме). Родители могут не полностью понять указания по использованию препаратов и спустя 15 мин забывают половину информации, полученной от врача.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты соблюдают режим терапии в той же степени, что и другие взрослые пациенты. Однако факторы, снижающие комплаентность (например, финансовые трудности, прием нескольких лекарственных средств или средств, требующих неоднократного приема в течение суток), чаще встречаются среди пожилых пациентов. Когнитивные нарушения могут в еще большей степени снижать комплаентность. Иногда врач, назначающий препарат, вынужден проявлять творческий подход при выборе препарата, назначая наиболее простой в использовании из имеющихся аналогов, даже если он не является препаратом первой линии в данном случае.

… «даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают » (военный хирург США, полковник Эверетт Куп).

В настоящее время вместо термина (1) «compliance» - согласие пациента на терапию, врачи предпочитают использовать более широкое понятие (2) «adherence» - приверженность к терапии. Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% (Cowell W., Fulford-Smith A., Poultney S., 2005; Cramer J., Amonkar M., Hebborn A., Altman R., 2005). Например, при лечении артериальной гипертонии терапевтическая комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете и эпилепсии - 50%, при гиперлипидемии - 62%. Данные ряда клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных лекарственных средств (диуретиков, ингибиторов АПФ, -блокаторов) происходит в 25% случаев после 6 мес. от начала приема (Hosie J., Wiklund I., 1995; Sung J.C.Y., Nichol M.B., Venturini F. et al., 1998). Низкая приверженность лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии при инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нерегулярный прием противоэпилептических и антипсихотических лекарственных средств вызывает генерализованные припадки, а также усиливает риск рецидива шизофрении и психоза. Тревожная ситуация складывается и в отношении приверженности лечению при остеопорозе. Это хроническое заболевание не имеет характерной клинической симптоматики и требует, как правило, (!) пожизненного лечения. Потеря костной массы происходит бессимптомно, часто диагностируется после перелома, поэтому бывает нелегко мотивировать пациентов для профилактического приема лекарственного средства.

Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Таким образом, приверженность к лечению (терапии) означает, что пациент: (1) вовремя принимает лекарство; (2) принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе; (3) соблюдает рекомендации по диете.

Абсолютная приверженность к лечению, то есть когда больной в точности соблюдает все предписания, является идеальным практически недостижимым явлением; таких пациентов невозможно встретить в реальной клинической практике. Таким образом, априори можно утверждать каждый пациент в той или иной мере нарушает (не соблюдает) рекомендации (предписания) его лечащего врача. Причем характер (вид) несоблюдения рекомендаций врача имеет некоторые общие отличительные (особенные) черты у некоторых пациентов, поэтому можно говорить о «шаблонах отсутствия приверженности к лечению». Рассмотрим некоторые из этих шаблонов.

Большая часть пациентов ежедневно принимает все дозы препарата, однако с некоторыми нарушениями регулярности приема. Если был назначен «прощающий» (длительно действующий) препарат, это не оказывает существенного влияния на эффективность терапии. Другие больные, помимо несоблюдения междозового интервала, периодически забывают принимать отдельные дозы препарата. Как и в предыдущей группе, их «вручают» препараты с пролонгированным периодом действием, а также хорошей переносимостью. Некоторые пациенты 3-4 раза в год устраивают себе «лекарственные каникулы» по различным причинам: устали принимать препарат, не смогли обновить рецепт, уехали в отпуск и т.д. Таким больным может помочь препарат, не только характеризующийся длительным действием и хорошей переносимостью, но и не имеющий синдрома отмены. Однако есть больные, у которых «лекарственные каникулы» проходят ежемесячно или даже чаще, некоторые пациенты вообще не принимают назначенного лечения, но создают впечатление хорошей приверженности к терапии. Например, широко известен феномен «приверженности к белому халату», когда доза назначенного препарата обязательно принимается перед посещением врача.

Следует отметить, что «чистые» шаблоны плохой приверженности к лечению встречаются редко; большинство пациентов периодически сменяют их, но все равно остаются в то или иной мере не приверженными к терапии.

Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии , перечень которых постоянно пополняется (Osterberg and Blaschke, 2005): (1) наличие психолоических проблем, особенно депрессии; (2) наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство); (3) бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами); (4) неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; (5) побочные эффекты; (6) недостаточная вера больного в пользу лечения; (7) недостаточная информированность пациента о его заболевании; (8) плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); (9) наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; (10) сложность терапии; (11) высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.

Имеется обратная зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность к лечению. Это связано с тремя основными причинам: (1) субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием; (2) большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной; (3) также сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений; (например, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до четырех вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое).

Приведенные выше факторы формируются путем тесных взаимоотношений между тремя субъектами лечебного процесса: пациентом, врачом и системой здравоохранения. (1) В паре «врач-пациент» ключевой проблемой является отсутствие нормальной коммуникации, результатом чего со стороны пациента будет недостаточное понимание сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата, со стороны врача – назначение сложных режимов терапии. (2) На взаимодействие пациента и системы здравоохранения оказывают влияние низкая доступность медицинской помощи, низко квалифицированное лечение, недоступность эффективных препаратов, высокая стоимость терапии. (3) Также отдельного внимания заслуживают непростые взаимоотношения врача и системы здравоохранения, проблемы в которых предпочитают особо не афишировать. К последним относятся: низкий уровень профессиональной образованности врача, а также нежелание учитывать стоимость препаратов и затраты на лечение в целом (или некомпетентность в этом вопросе), неудовлетворенность своей работой, низкая оплата труда, коррумпированность системы здравоохранения и т.д.

Таким образом, все причины (факторы), приводящие к плохой приверженности к терапии, можно разделить на: связанные с пациентом; связанные с врачом; связанные с характером самой терапии; и на социально-экономические причины (факторы).

Методы оценки приверженности к лечению : (1) прямой вопрос* (просто, но необъективно), (2) счет препаратов (относительная простота, но нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема); (3) измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови или в моче (имеется доказательство приема препарата, ограниченное технической сложностью и высокой стоимостью контроля, а также отсутствием данных по регулярности приема); (4) электронные мониторы (имеется информация о режиме приема и ежедневный мониторинг, но также присутствует техническая сложность в виде высокой стоимости контроля, отсутствия доказательства истинного приема препаратов).

*Приверженность пациента к медикаментозной терапии можно оценить по тесту Мориски–Грина; приверженными считаются больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов): 1. Забывали ли Вы когда–либо принять препараты? (нет/да) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да).

Приемы повышения приверженности пациента к терапии : (1) Важно четко называть цели терапии (пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей); (2) при проведении консультирования целесообразно оценить: наличие факторов, которые могут привести к неприверженности; психологическую готовность пациента к приему терапии; (3) важно обратить внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график; часто ли он путешествует; сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел; каковы взаимоотношения в семье; кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств; (4) целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения (пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций); (5) информирование пациента (информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение); (6) обсуждение с пациентом возможных побочных эффектов от назначенных ему препаратов, информирование пациентиа об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.

Помимо указанных выше приемов, также возможны следующие пути решения проблемы нарушения приверженности к лечению: (1) побочные эффекты терапии - использование низких доз; (2) сложность схем дозирования - использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки; (3) синдром рикошета вследствие пропусков в терапии (лечении) - использование длительнодействующих препаратов; (4) длительность подбора терапии - раннее использование комбинированной терапии; (5) полипрагмазия - использование фиксированных комбинаций; (6) высокая стоимость терапии - использование дженериков и фиксированных комбинаций.

Данные целого ряда клинических исследований доказали, что чем (!) быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Также, было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то количество некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составило лишь 7%. Если терапия изменялась дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25%.

Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с «забывчивостью» больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня, например, бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В настоящее время существуют и широко используются специальные коробочки (в Европе) для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме (!) без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных. Также важно, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности.

К мерам, которые могут привести к улучшению приверженности к лечению, можно отнести также общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, изменение системы финансирования. Следует помнить, что само по себе внимание врача к проблеме «приверженности к терапии», соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению.

Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, (1) врачу самому необходимо правильно оценивать цели проводимой терапии, а также быть настойчивым в их достижении, (2) учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе, (3) иметь возможность осуществлять необходимую кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед с целью повышения приверженности к терапии.

Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение 100% приверженности к терапии, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью.

Заключение . В настоящее время существует большая необходимость внедрения системных подходов, которые направлены (!) на повышение приверженности пациента к терапии. Эти подходы будут отличаться в разных странах с различными системами здравоохранения. Однако каждый врач на своем уровне уже сегодня сам может улучшить ситуацию; для этого следует использовать простой алгоритм действий, разработанный Osterberg и Blaschke в 2005 году, который является универсальным для всех стран мира и врачей любых специальностей: (1) идентифицировать факт плохой приверженности к лечению; (2) акцентировать внимание пациента на значение приверженности к лечению; (3) выслушать пациента; (4) упростить схему лечения и предоставить четкие инструкции; (5) необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты принимаемых препаратов; (6) назначить «прощающий» лекарственный препарат с наилучшей переносимостью.

Оценка приверженности

Методы оценки приверженности можно подразделить на:

фармакологические (удостовериться в должном приеме лекарства можно с помощью определения концентрации препарата в биологических средах);
клинические (о приверженности свидетельствует посещение врача в назначенное время, улучшение состояния больного - в случае АГ - стабилизация показателей АД);
физические (зафиксированное пополнение запасов препарата - наличие пустых упаковок, подсчет числа оставшихся таблеток, информация аптеки о покупке лекарства и т.д.).

Каждый из вышеперечисленных подходов имеет свои недостатки и преимущества, поэтому для достоверной оценки приверженности (например, при проведении клинических исследований) лучше применять их комбинацию.

Факторы, повышающие приверженность

Регулярное посещение врача.
Боязнь развития осложнений АГ.
Наличие сопутствующих заболеваний.
Желание контролировать АД.
Простой режим .
Возможность самостоятельного контроля АД.
Поддержка семьи и друзей.
Наличие медицинской страховки.

Факторы, снижающие приверженность

Причин низкой приверженности много, причем часто это не зависит от возраста, характера заболевания или тяжести состояния. Также на нее не влияют ни пол, ни образовательный и социально-экономический статус пациента. К сожалению, в целом, при хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени.

Пути разрешения проблем приверженности к лечению

1. Информирование пациента о заболевании и лечении:

оценка понимания и принятия факта болезни пациентом, его ожиданий от длительного наблюдения и лечения;
обсуждение сомнений и разрешение имеющихся вопросов;
информирование пациента об уровне его АД;
согласование с пациентом его индивидуального целевого АД;
подробное информирование пациента о назначенных препаратах в письменном виде;
обнаружение проблем понимания необходимости приема лекарств, предоставление пациенту возможности выбора;
акцент на необходимости длительного лечения АГ.

2. Подбор индивидуального режима терапии:

вовлечение пациента в принятие решений;
упрощение режима терапии;
включение терапии в образ жизни пациента;
постановка реальных краткосрочных целей по изменению образа жизни и соблюдения режима лечения;
обсуждение возможных побочных эффектов;
поощрение самоконтроля АД;
минимизация стоимости лечения;
регулярный контроль соблюдения пациентом рекомендаций (с ведома пациента);
проведение бесед с целью предупреждения нежелательных методов снижения веса.

3. Закрепление достигнутого:

обсуждение с пациентом динамики уровня АД во время визитов;
поощрение поведения, направленного на достижение контроля АД;
получение подтверждения усвоения пациентом рекомендаций по лечению;
назначение конкретной даты следующего визита;
повышение частоты визитов пациентов, не приверженных лечению;
восстановление связи с пациентами, пропустившими визит.

4. Обеспечение социальной поддержки:

обучение семьи пациента для поддержки в достижении в достижении контроля АД;
организация группы пациентов для взаимной поддержки и улучшения мотивации.

5. Взаимодействие с другими специалистами:

использование навыков и знаний медсестер, фельдшеров, фармацевтов и диетологов;
направление пациента на консультацию к специалистам для углубленного консультирования по отдельным вопросам.

Эффективные стратегии для улучшения приверженности пациентов

Взаимоотношения врача и больного, основанные на доверии, уважении и взаимопонимании, несомненно, способствуют повышению удовлетворенности пациента, приверженности лечению и улучшению состояния его здоровья. Не секрет, что пациенты часто оценивают компетентность врача по уровню обслуживания, а не по его клиническим навыкам. В этой связи врач всегда должен быть примером для подражания, как для своего ближайшего окружения, так и для пациентов.

Длительное наблюдение пациентов с АГ часто затруднено в связи с тем, что пациенты не приходят на назначенные визиты. Эти пропуски связаны с недопониманием важности регулярного наблюдения, необходимостью отпрашиваться с работы, обязательствами перед родственниками, отдаленностью медицинского учреждения и транспортными трудностями. Для облегчения длительного наблюдения будет полезно создание специальной базы данных с обозначением даты визита и возможностью контроля посещений. Для напоминаний о визите можно привлекать средний медперсонал или использовать автоматическую телефонную систему оповещения.

Анализ историй болезни и дневников самоконтроля АД пациентов также позволяет проконтролировать комплайентность. Ведя дневник самоконтроля, больной учится формулировать и фиксировать в записях изменения своего состояния, анализировать причинно-следственные связи между лечением и самочувствием, что позволяет ему удостовериться в эффективности терапии.

Совмещение приема лекарств с обыденными привычками человека (чистка зубов или бритья и пр.) позволяет не пропустить очередной прием таблетки. Для профилактики пропуска приема лекарства «по забывчивости» можно рекомендовать пациенту использовать так называемые таблеточницы - коробочки с ячейками, в которые можно разложить таблетки соответственно дням недели.

Обучение пациентов

Полезно помнить следующие принципы обучения пациентов:

взрослые обучаются эффективнее, если понимают, какую пользу принесут им новые сведения;
порядок изложения материала нужно выстраивать по принципу «от простого к сложному»;
полезно поощрять стремление пациента к практическому использованию приобретенных навыков;
усвоенное на предыдущих занятиях следует повторять;
в конце каждого занятия полезно получать от слушателей обратную связь и отвечать на возникшие вопросы.

Когда начинать обучение?

Эволюция отношения пациента к своему заболеванию включает несколько стадий, предшествующих принятию заболевания.

1 стадия - отрицание - пациент отрицает факт своего заболевания, игнорирует признаки болезни и отказывается от лечения. Отрицание рассматривают как как один из механизмов психологической защиты. В этот период пациент чаще всего не способен слышать врача и воспринимать его рекомендации. Рациональная тактика со стороны доктора: демонстрировать поддержку, минимально комментировать вопросы, связанные с заболеванием, не обсуждать долговременный прогноз.

2 стадия - протест - характеризуется агрессивным настроем пациента и негативным отношением к рекомендациям. На этой стадии для врача важно избегать ответной агрессии и поддерживать пациента, помня о том, что агрессия больного направлена не на тех, кто пытается ему помочь, а на свою болезнь. Стандарные обучающие программы в этот период также не показаны.

3 стадия - торговля - пациент уже осознает факт заболевания, но пока не в полной мере. Он не желает уступать болезни, не хочет изменять привычный жизненный уклад. Неполное принятие заболевания приводит к неадекватному выполнению рекомендаций и лишь частичному согласию с лечением. На данной стадии следует предоставить пациенту возможность самостоятельно убедиться в эффективности лечения, не оказывая на него чрезмерного давления.

4 стадия - самоанализ - пациент осознает факт наличия заболевания, у него появляется потребность в информации о нем и необходимом лечении. Именно на этой стадии пациент уже готов к сотрудничеству и со стороны врача необходимо предоставить ему возможность открыто выражать свои эмоции в связи с болезнью.

5 стадия - принятие болезни - пациент адекватно воспринимает рекомендации врача и принимает активное участие в процессе лечения. Возможны также варианты неадекватного принятия - покорность (восприятие болезни как непоправимого состояния и пассивность) и псевдопринятие (волевое, осознанное игнорирование заболевания).

Основы коммуникации врача и пациента

Объяснения

Частая проблема - правильно преподнести пациенту информацию о болезни. Логический подход, применяемый для обучения студентов или коллег, не применим у больным, поскольку не учитывает их опыта и способностей к пониманию. Чтобы узнать, насколько правильно пациент понял и принял то, о чем ему сообщил врач, необходимо дать возможность самому объяснить свои мысли, опасения и представления о заболевании и лечении до того, как врач озвучит ему следующую порцию информации.

Активно слушать и переформулировать

Чтобы показать больному, что он был услышан и понят, - нужно уметь переформулировать сказанное пациентом. Переформулирование - воспроизведение услышанного с идентичными точностью и акцентами, но используя другие слова. Благодаря этому пациент узнает свою мысль и чувствует, что он был понят правильно. Будучи «активным слушателем», врач дает понять больному, что слышит его жалобы и понимает его сомнения. В ответ доктор может показать свое сочувствие, повторяя жалобу больного таким образом, чтобы одновременно предложить решение проблемы. Переформулирование - одна из основных стратегий консультирования. Этот процесс не может быть импровизацией - чтобы он стал навыком, необходима специальная подготовка и опыт.

Отказ от использования профессиональных терминов

Зачастую врачу бывает сложно рассказать пациенту о его заболевании простыми словами. Это связано с тем, что врач в своей повседневной практике постоянно оперирует специальными медицинскими терминами, говорит на своем «непонятном языке». Но если мы стремимся к пониманию и приверженности, важно помнить, что медицинская терминология чаще пугает больного и мешает созданию доверительных отношений в процессе лечения. Умение общаться на языке больного приходит с опытом, но это, несомненно, требует активного творческого подхода от врача.

Использование вопросов, требующих развернутых ответов

В процессе опроса пациента врач может задавать ему два типа вопросов - открытые, требующие развернутых ответов, и закрытые, подразумевающие получение однозначных ответов «да» или «нет».

Открытые вопросы, как правило, направлены на уточнение деталей, и они помогают врачу выяснить уровень информированности пациента о заболевании и его отношение к болезни. По сравнению с открытыми, закрытые вопросы помогают конкретизировать факты и жалобы и могут навести пациента на ответ, которого ожидает спрашивающий. Чаще всего мы используем этот вид опроса в случае нехватки времени.

Несомненно, высокую степень доверия между врачом и пациентом позволяют установить именно открытые вопросы. Поэтому нужно прислушиваться к тому, как мы задаем вопросы нашим пациентам и как отвечаем на их вопросы. Вот некоторые рекомендации, которые помогут улучшить практические навыки общения и добиться успехов в формировании приверженности лечению:

говорите на языке пациента, соответственно его социально-культурному уровню используя фразы, ранее услышанные от других больных;
чтобы лучше вникнуть в проблему и установить хороший доверительный контакт с больным, чаще используйте вопросы, требующие развернутых ответов;
старайтесь поддерживать, а не осуждать пациента в процессе общения.

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 БУЗ ОО «Медико-санитарная часть № 4»

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Цель исследования: определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Материал и методы: в исследование включено 115 пациентов в возрасте 55,3±6,6 лет, имевших в анамнезе: инфаркт миокарда, стентирование или аортокоронарное шунтирование давностью более 6 месяцев. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски-Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события. У пациентов, перенесших сосудистое событие, в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ, причем 92,4% из нуждавшихся в гипотензивной терапии были неприверженными к лечению. После сосудистого события количество неприверженных к лечению статистически значимо снижается с 84,3% до 26,9% (р=0,001), т.е. большая часть пациентов, боясь повторного сосудистого события, инвалидизации и летального исхода, начинают регулярную медикаментозную терапию.

приверженность к лечению

коронарный атеросклероз

сосудистое событие

1. Бологов С.Г. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда. Возможности вторичной профилактики: автореф. дис. … докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2009. – 20 с.

2. Водяницкая Ф.М., Абдуева Т.Е., Гудилин Е.В. и соавт. Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST. Харьков, 2006. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rql.com.ua/cardio_j/2007/2/vodyanitskaya.htm. – Дата обращения: 20.04.2015.

3. Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? // Русский медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 293–298.

4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10(6), Приложение 2. – 64 с.

5. Козловский В.И., Симанович А.В. Приверженность к терапии у пациентов с артериальной гипертензией II степени. Обзор литературы и собственные данные. // Вестник ВГМУ. – 2014. – № 12(2). – С. 6–16.

6. Конради А.О. Значение приверженности терапии в лечении кардиологических заболеваний. // Справочник поликлинического врача. – 2007. – № 4. – С. 8–9.

7. Концевая А.В., Калинина А.М., Концевая Т.Б. и соавт. Факторы, определяющие эффективность контроля артериальной гипертонии, и приоритеты в управлении этими факторами // Профилактическая медицина. – 2006. – № 4. – С. 3–6.

10. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики // Русский медицинский журнал: кардиология. – 2009. – № 18. – С. 1086.

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений . В настоящее время успех медикаментозной терапии как при вновь выявленном заболевании, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом напрямую зависит именно от приверженности к лечению . Понятие «приверженность» дословно означает «следовать», «быть верным чему либо». В 1979 г. Haynes R.B., Sackett D.L. предложили под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимать степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) . В настоящее время к мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, оптимизацию контакта врач—пациент. Среди факторов, повышающих приверженность к лечению, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении положительного результата, энтузиазм врача, его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи .

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ), частота повторных сердечно-сосудистых событий при этом заболевании остается достаточно высокой . Даже при проведении современной терапии у 23% больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на следующий год вновь развивается острый коронарный синдром в том же сосудистом бассейне, у 9% — в другом (FRAXIS STUDY GROUP, 1999). Важной причиной сложившейся ситуации является именно неприверженность к лечению.

Известно, что одним из факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) является артериальная гипертензия (АГ) . В течение первого года после впервые выявленной АГ прекращают терапию 40% больных; при наблюдении на протяжении 5-10 лет продолжают принимать антигипертензивные препараты менее 40% больных . Отказ от приема препаратов у пациентов с низкой приверженностью вызывает утяжеление течения заболевания и развитие его осложнений , что увеличивает затраты пациента, его родственников и системы здравоохранения на оказание медицинской помощи. Так, отсутствие приверженности к терапии ассоциируется с повышением риска потери контроля АД на 41%, с увеличением риска инфаркта миокарда на 15%, увеличением риска инсульта на 22%; развитие осложнений повышает стоимость лечения пациента на 43,7% .

Основными причинами, по которым пациенты прекращают прием препаратов, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, большое количество назначаемых препаратов, высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов, бессимптомное течение заболевания, необходимость постоянного или длительного приема препаратов, высокая стоимость препаратов и неудобство их приема .

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события.

Материал и методы исследования

В исследование включены 115 пациентов в возрасте от 32 года до 67 лет (средний возраст 55,3±6,6), из них 99 (86,1%) мужчин и 16 (13,9%) женщин. По результатам нашего исследования статистически значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,75). Пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе одно из сосудистых событий давностью более 6 месяцев: инфаркт миокарда - 85 (73,9%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) — 10 (8,7%) пациентов, аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 20 (17,4%) пациентов.

Пациенты получали медикаментозную терапию согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН и стабильной стенокардии : b-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные, пролонгированные нитраты, нитраты «по требованию», дезагреганты, антикоагулянты, статины.

Критерии включения: стабильное течение ИБС на протяжении 3 месяцев, предшествующих точке включения в исследование. Критерии исключения: гемодинамически значимые клапанные пороки, злокачественные новообразования, сахарный диабет тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, выраженная органная недостаточность, острые заболевания на момент включения в исследование.

Пациенты обследованы сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России на базе БУЗ ОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» г. Омска в 2012-2014 гг. Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет». От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Проводились клиническое, лабораторно-инструментальное обследование и определение приверженности пациентов к лечению. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски—Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события . Опросник Мориски—Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов. Каждый пункт оценивается по принципу «Да—Нет», при этом ответ «Да» оценивается в 0 баллов, а ответ «Нет» — в 1 балл. Пациенты, набравшие менее 3 баллов, являются неприверженными, пациенты, набравшие 4 балла, - приверженными, пациенты, набравшие 3 балла, — недостаточно приверженными и относятся к категории риска по невыполнению рекомендаций врача. В нашем исследовании мы сочли возможным разделить пациентов на две группы: набравшие 0-2 балла - неприверженные к лечению, набравшие 3-4 балла - приверженные к лечению. Приверженность к лечению до сосудистого события оценивалась ретроспективно по данным анкетирования пациентов; приверженность к лечению после сосудистого события оценивалась на момент включения в исследование.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и редактора электронных таблиц Excel. Количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивали на нормальность распределения по критерию Shapiro—Wilk. Непрерывные переменные представлены в виде среднего арифметического (М)±стандартное отклонение, номинальные данные — в виде относительных частот объектов исследования (n (%)). Для оценки различий непрерывных данных использовали Mann—Whitney U-test. Для оценки различий номинальных данных использовали:

1) для несвязанных групп — анализ различия частот с построением четырехпольных таблиц, а поскольку абсолютные частоты были в ряде случаев менее 10, использовали поправку Йетса;

2) для связанных групп — McNemar Chi-square. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из факторов риска развития сосудистых событий у пациентов с ИБС является АГ . В группе обследованных нами пациентов, перенесших сосудистое событие, 88,7% имели АГ, которая у всех развилась до дебюта ИБС.

На момент включения в исследование большинство пациентов с коронарным атеросклерозом имели III степень АГ (62,6%, рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от наличия и степени артериальной гипертензии

Примечание: АГ - артериальная гипертензия

Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая гипотензивная терапия позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ - на 21% и сердечно-сосудистых событий - на 21% . Тем не менее в течение первого года впервые выявленной АГ прекращают лечение 40% пациентов . По данным нашего исследования из 115 пациентов до сосудистого события не нуждались в гипотензивной терапии только 10 (8,7%) пациентов, из остальных 105 пациентов 97 (92,4%) до возникновения сосудистого события имели низкую приверженность к лечению, набрав по опроснику Мориски—Грина от 0 до 2 баллов. Причем преобладали пациенты, у которых приверженность к лечению была крайне низкой (84 (80,0%) пациента набрали 0 баллов по опроснику МорискиГрина). Приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от приверженности к лечению

Как видно из рисунка 2, только 8 (7,6%) пациентов были приверженными к лечению. Причинами, по которым пациенты перестают принимать гипотензивные препараты, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, неудобство применения препаратов и их побочные эффекты и др. . И если страх перед развитием побочных эффектов требует кропотливого труда со стороны врача по их выявлению, то по вопросу информированности считаем, что «неинформированность» пациентов при наличии современных источников информации напрямую зависит от желания пациента быть информированным. Неудобство приема препаратов как причина низкой приверженности при наличии большого разнообразия препаратов продленного действия, с нашей точки зрения, также сегодня не является основанием для отказа от гипотензивной терапии, поскольку риск развития сосудистых событий и затраты на их лечение во многом перевешивают неудобство применения препаратов. В качестве дополнительных мер, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению, необходимо, во-первых, с целью оптимального информирования о выявленном заболевании увеличить время первичного контакта врача с пациентом до 40 мин, во-вторых, необходимо создать комфортные условия пребывания пациента в стенах амбулаторного медицинского учреждения, в котором будет осуществляться его долгосрочное диспансерное наблюдение.

В исследовании Ф.М. Водяницкой показано, что у ряда пациентов, перенесших острый коронарный синдром, приверженность к лечению, несмотря на интенсивное медицинское наблюдение как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, остается крайне низкой. Мы оценили приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события (рис. 3).

Рис. 3. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до и после сосудистого события

Примечание: АКШ - аортокоронарное шунтирование

Как видно из рисунка 3, количество пациентов с коронарным атеросклерозом с низкой приверженностью к лечению после сосудистого события стало статистически значимо меньше (р=0,001). Следовательно, перенесенное сосудистое событие, такое как ИМ (р=0,008), стентирование и АКШ (р=0,009), в несколько раз повышает приверженность пациентов к лечению. При этом количество приверженных к лечению пациентов после ИМ стало в 3,5 раза больше, чем до ИМ, после стентирования и АКШ - в 2,5 раза больше, чем до сосудистого события. Данные о приверженности к лечению в зависимости от степени АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Приверженность пациентов в зависимости от степени артериальной гипертензии

Степень артериальной гипертензии	До сосудистого события		После сосудистого события
Степень артериальной гипертензии		Уровень значимости различий*	Количество неприверженных пациентов, n (%)	Уровень значимости различий*
I степень (1)
II степень (2)
III степень (3)

Примечание: * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 1, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от степени АГ у пациентов с коронарным атеросклерозом (как до сосудистого события, так и после) не выявлено. Этот факт соответствует данным В.И. Козловского об отсутствии влияния уровня артериального давления на регулярность приема гипотензивных препаратов .

В исследовании С.В. Недогода установлено, что отчасти приверженность к терапии зависит таких факторов, как пол и возраст пациентов, причем приверженность несколько выше у женщин и повышается с возрастом . В таблице 2 представлены результаты исследования приверженности к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола.

Таблица 2

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из таблицы 2, выявлены статистически значимые различия по приверженности к лечению между мужчинами и женщинами. Так, пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события, приверженных к лечению, среди женщин было статистически значимо больше, чем среди мужчин (р=0,02). При анализе приверженности к лечению в зависимости от пола после сосудистого события наблюдалась такая же закономерность, как и до сосудистого события: количество неприверженных пациентов среди мужчин после сосудистого события было больше, чем среди женщин (29,3% против 12,5%, соответственно, р=0,03).

Известно, что чем старше пациент, тем более ответственно он выполняет назначения врача . Однако пожилым пациентам мешают качественно выполнять рекомендации врача развивающиеся интеллектуально-мнестические нарушения . Для оценки приверженности к лечению в зависимости от возраста мы разделили пациентов на две группы: «до 60 лет» и «60 лет и старше». В группу «до 60 лет» вошло 20 пациентов (66,7%), в группу «60 лет и старше» - 10 пациентов (33,3%, табл. 3).

Таблица 3

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от возраста

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 3, у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста не выявлено. При анализе приверженности в зависимости от возраста после сосудистого события различий также не выявлено (28,1% в группе «до 60 лет» против 23,1% в группе «60 лет и старше» (р=0,86).

В исследовании А.В. Концевой показано, что приверженность к лечению может зависеть от социального статуса пациентов. Среди факторов, определяющих социальный статус, у пациентов с коронарным атеросклерозом мы оценили такие, как образование, семейный статус, трудоспособность и преобладающий тип ранее осуществляемой трудовой деятельности. Среди обследованных пациентов большинство были семейными (86,9%); лиц с высшим образованием было 31,3%; физическим трудом в течение жизни занимались 52,2% пациентов. Работающими на момент включения в исследование были 60,0% пациентов. Данные о приверженности к лечению в зависимости от социального статуса представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от социального статуса

Примечание: р — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из рисунка 4, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от социального статуса не выявлено.

Отсутствие связи между возрастом, уровнем образования, степенью АГ и приверженностью к лечению, полученное в нашем исследовании, соответствует данным В.И. Козловского и соавт. .

Таким образом, перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению. Повышение приверженности к лечению у пациентов с ИБС является первостепенной задачей не только участковой службы, но и самого пациента , поскольку полноценное выполнение рекомендаций врача позволяет достичь целевого уровня жизненно важных показателей (уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, показателей липидного спектра крови и др.) и определяет выживаемость, качество жизни и прогноз у этих пациентов.

Выводы

1. У пациентов, перенесших сосудистое событие (инфаркт миокарда, стентирование, аортокоронарное шунтирование), в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ. При этом до развития сосудистого события 92,4% пациента из нуждавшихся в гипотензивной терапии были непривержеными к лечению.

2. Приверженность к лечению как до, так и после сосудистого события выше у женщин; статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста и социального статуса не выявлено.

3. Перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению.

4. Пропаганда коррекции факторов сердечно-сосудистого риска является недостаточной в повышении приверженности к лечению, необходимо повышение информированности пациентов о сути и последствиях сосудистых событий.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Омской области в рамках научного проекта №15-16-55006 (название проекта: Предотвращение социальных потерь трудоспособного населения Омской области путем профилактики инфаркта миокарда).

Рецензенты:

Совалкин В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск;

Ахмедов В.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г.Омск.

Библиографическая ссылка

Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ СОСУДИСТОГО СОБЫТИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=20994 (дата обращения: 06.04.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»