Восстановительная хирургия. Консервация тканей для гомотрансплантации. Подсчет количества тромбоцитов

Патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях организма человека, нередко приводят к значительному разрушению последних и для спасения жизни больного хирурги часто вынуждены удалять пораженную ткань органа или весь орган. Удаление органа или его части зачастую приводит к значительным нарушениям функции системы органов, к которой данный орган относится, или к нарушению функции самого органа. Поэтому хирурги уже на заре становления хирургии стали стремиться к восстановлению функции органов и систем, замещению утраченных тканей и органов. Так появился большой раздел хирургии, который получил название восстановительная хирургия.

Как справедливо отмечал один из основоположников отечественной восстановительной хирургии Н.А.Богораз каждый орган (система органов) имеет три главных свойства: анатомический образ, физиологическую сущность и функцию. Для восстановительной хирургии присуще стремление восстановить все эти свойства, присущие органу или системе органов. При этом следует отметить, что чем важнее и сложнее функция органа, тем более он должен походить на нормальный орган. Однако добиться такого полного восстановления органа на практике обычно не удается и мерилом полноты восстановления является прежде всего функция, а затем и анатомический образ.

Восстановление функции и образа органа способствует тому, что в какой-то степени восстанавливается и физиологическая основа, что позволяет организму приспособиться к своему новому состоянию.

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции (способы), собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Реконструктивные операции имеют своей целью главным образом восстановить физиологическую сущность какой-либо системы органов, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства на одном из органов этой системы. Примером реконструктивных операций могут быть оперативные вмешательства на желчевыводящих путях для восстановления пассажа желчи из печени в желудочно-кишечный тракт – билиодигестивные анастомозы.

Восстановительные операции направлены на полное восстановление органа (операции реплантации части органа при его травме) или замену неработающего органа таким же органом (операции трансплантации).

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановление формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Это восстановление может быть осуществлено за счет тканей самого больного –аутопластика , за счет тканей, взятых у другого человека– гомопластика или у животного –гетеропластика . Восстановление может быть осуществлено с использованием и неорганического материала – пластмассами, металлом и др. –аллопластика .

К пластическим операциям относится большая группа косметических операций, имеющих целью восстановление или изменение формы носа, губ, ушных раковин, устранение появляющихся морщин и т.д.

Поскольку в клинической практике чаще всего приходится выполнять пластические операции, им и будет посвящена настоящая лекция.

Термин пластическая хирургия обозначает способ, которым осуществляется восстановление функции и формы органа. Исторически он возник раньше термина восстановительная хирургия. При этом производимые в глубокой древности пластические операции не ставили целью восстановление функции органа.

Восстановительные операции пластическими методами выполняли еще в древности. Тибетские врачи за 3000 лет до н.э. применили кожную пластику для закрытия дефекта носа (ринопластика). В индийской книге Сушруты (за 1000 лет до н.э.) подробно описывается пластика носа лоскутом на ножке, выкроенном из кожи лба или щеки (индийский метод кожной пластики). В древней Индии применяли и свободную кожную пластику.

Известно, что в те времена восстановление носа производилось в Древнем Египте, Риме, Греции. Поводом для развития кожной пластики у древних народов, видимо, послужил обычай отрезать уши и нос у преступников или военнопленных.

В Европе пластическая хирургия начала развиваться в эпоху Возрождения. В Италии в 1450 году военный врач Branckoначал выполнять ринопластику местными тканями (кожа лба, щек) и передал искусство пластики своему роду. Его сын Антоний для пластики применял лоскут из кожи плеча, т.е. использовал методику переноса лоскута из отдаленного от лица участка кожи с помощью ножки. В дальнейшем этот метод для пластики дефекта носа и губ бал разработан итальянским врачомTaliakozziи опубликован в 1597 году. Он вошел в историю восстановительной пластической хирургии под названием «итальянского способа».

Расцвет пластической хирургии относится к Х1Х – ХХ в.в. Благодаря работам J.Reverdin,(1869), С.М.Янович-Чайнского (1870),Tiersch(1886), И.Я.Фомина (1890),Krause(1893) и др. были освоены различные методы свободной кожной пластики. Большое значение для развития восстановительной хирургии имел предложенный В.П.Филатовым метод пластики кожи при помощи круглого стебля (1917). Очень много работ, посвященных разработке методов свободной кожной пластики, принадлежит Ю.Ю.Джанелидзе. Он систематизировал методы пересадки кожи и восстановил приоритет отечественных хирургов в некоторых вопросах кожной пластики.

В 1670 году JobMickrenсообщил об удачной пересадке собачьей кости в дефект черепа человека. Это сообщение явилось первой работой по костной пластике. В дальнейшем исследованиямиOllier(1859), Е.И.Богдановского (1861), Н.И.Пирогова (1865), М.М.Руднева (1880) и др. были выяснены важнейшие теоретические и практические вопросы, связанные со свободной ауто- , гемо- и гетеропластикой костной ткани. В 1852 году Н.И.Пирогов произвел первую костно-пластическую операции при ампутации стопы.

Экспериментальными и клиническими работами Н.Н.Петрова, А.А.Немилова, Н.А.Богораза, П.Г.Корнева, Lexer,Bier,Kirschnerдоказали целесообразность применения костной пластики при лечении переломов костей, а также при лечении ложных суставов и других заболеваний костей.

В далеком прошлом для исправления формы носа применяли золотые просверленные пластинки. Однако из-за большого веса их и медленного вживления в ткани они нередко смещались, вызывали пролежни в тканях и выходили наружу. В конце Х1Х в начале ХХ в.в. для тех же целей стали широко применять парафин в расплавленном виде, но из-за трудности дозировки давления при его впрыскивании в ткани наблюдались случаи слепоты и закупорки сосудов сетчатки глаза. К тому же введенный парафин часто изменял свою форму. В настоящее время для пластических целей парафин не применяют.

В 30-40 годы ХХ столетия для аллопластики стали применять пластмассу (АКР-7, АКР-12 и др.), которая хорошо вживалась в ткани. Благодаря своей эластичности, безвредности для организма больного и доступности пластмасса нашла применение в ринопластике, отопластике, для замещения дефектов в костях черепа, замены суставных головок плечевой и бедренной костей. В качестве пластического материала для аллопластики применяется нержавеющая сталь, тантал, виталиум. Эти металлы нашли широкое применение в пластической травматологии.

В 1902 г. KarrelиMorelвпервые доказали возможность выполнения пластики артерий аутовеной. В 1909 году А.И.Морозова произвела 10 пересадок артерий в вену. С тех пор аутопластика сосудов стала быстро распространяться среди пластических хирургов.

В то же время хирургов не оставляет мысль об использовании гомопластики сосудов. В 1909 году А.И.Морозова выполнила в эксперименте гомопластическую пересадку артерии в артерию. В последующем гомопластика сосудов нашла широкое применение, как в нашей стране, так и за рубежом. Однако трудности заготовки гомотрансплантатов, возникающие при операции реакции несовместимости ткани донора и реципиента привели к внедрению в пластическую хирургию сосудов методов аллопластики. Для этого стали использовать различные синтетические материалы – ивалон, нейлон, орлон, тефлон, дакрон. При участии профессора Томаса Эдмана из Филадельфийского текстильного института разрабатываются гибкие, вязаные, не имеющие шва трубки из дакрона, которые отвечали всем требованиям пластической хирургии сосудов. Эти протезы легко стерилизовались в автоклаве, их легко можно было резать ножницами или скальпелем, что позволяло моделировать сосуд. Кроме того, они гибки и эластичны, их можно пережимать зажимом, не повреждая ткань протеза. Этими протезами можно было протезировать любой сосуд.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в хирургическую практику аппарата искусственного кровообращения позволило разработать пластические операции на клапанном аппарате сердца. Первые сообщения о протезировании клапанов сердца появились в медицинской литературе в 50-х годах ХХ столетия. Пионером в этой области был Hafnagel. В 1958 годуLilleheiвпервые в мире выполнил имплантацию клапанного протеза в устье аорты у больной с аортальным пороком сердца в условиях искусственного кровообращения. С этого времени начинается внедрение в клиническую практику операций протезирования клапанов сердца. В качестве пластического материала для изготовления клапанов сердца использовали биологические ткани (перикард, клапаны легочных артерий, сухожильную часть диафрагмы), взятые как у человека, так и у животного. Однако клиническая практика показала, что ауто- и гомотрансплантаты теряют свою эластичность, подвижность, сморщиваются на почве фиброза. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают аллопластическим протезам.

Аллопластика находит широкое применение и в пластической хирургии грыж передней брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда имеет место большая рецидивная грыжа брюшной стенки. В этих случаях часто используется капроновая сетка. Пластические материала в виде хлорвиниловых протезов и капроновых каркасов находят широкое применение в пластической хирургии пищевода, желчных путей, диафрагмы.

Тканевая несовместимость и пути ее преодоления.

При пересадке тканей одного человека другому истинного приживления их никогда не наступает. Исключение составляет пересадка тканей у однояйцовых близнецов. Доказано, что у них возможно приживление не только отдельных тканей, но и целых органов. Тем не менее, за последнее время отмечено, что успешно пересаживать ткань можно и у двуяйцовых близнецов.

Пересадка тканей не близнеца сопровождается развитием в организме реципиента реакции несовместимости тканей. В одних случаях она резко выражена и пересаживаемая ткань при этом обычно отторгается, в других – она менее выражена и достигается положительный эффект от операции.

Сущность иммунологической реакции несовместимости заключается в том, что в ответ на введение в организм человека чужеродных белков (антигенов) последний отвечает образованием антител.

В настоящее время после проведенных экспериментальных исследований открываются новые интересные пути по преодолению реакции несовместимости при пересадке тканей.

Первый путь основан на изучении изосерологических особенностей тканей донора и реципиента. При этом исходят из практики переливания крови. Было высказано предположение, что по изосерологическим свойствам можно подбирать и ткань донора.

Как показала практика, успех операции пересадки тканей может быть достигнут подбором донора и реципиента как по групповым факторам крови, так и по изосерологическим системам.

В настоящее время известно, что трансплантационные антигены, находящиеся в пересаживаемой ткани, содержаться в лейкоцитах периферической крови донора. Изучение группоспецифических лейкоцитарных антигенов было начато в 60-х годах ХХ столетия. Сейчас известно более 100 антигенных факторов, выделенных в разных странах мира. Созданы наборы сывороток, позволяющих идентифицировать основные антигены, которые могут быть разделены примерно на 17 групп (Dausset,vanRood,Eirnisse). В результате направленной иммунологической селекции донора по лейкоцитарным антигенам, которая пока еще доступна только крупным специализированным лабораториям, процент успешных гомотрансплантаций тканей и органов достигает 70.

В 1966 году в иммунологической лаборатории ЦИТО была проведена работа, в результате которой был создан первый отечественный набор изоиммунных сывороток для подбора донора при гомотрансплантации (В.И.Говалло, С.М.Белецкий, Е.Б.Триус, М.П.Григорьева,1970). Выделено 11 групп сывороток, чувствительных к различным тканевым (лейкоцитарным) антигенам человека.

Определение антигенной характеристики тканей людей позволит практическим хирургам подбирать совместимые ткани и успешно выполнять операцию их пересадки.

Второй путь – устранение или снижение реакции тканевой несовместимости при гомотрансплантации. Этот путь основан на изменении (главным образом на подавлении) иммунологической реакции организма реципиента.

Уже давно было отмечено, что люди, у которых имеется врожденная или приобретенная агаммаглобулинемия, лучше переносят гомопересадки тканей. Это и понятно, поскольку гамма-глобулины являются основными носителями иммунных тел, и отсутствие или уменьшение их в организме реципиента ослабляет иммунные реакции, к которым относится и реакция на пересаженную ткань.

Однако снижение иммунной защиты организма чревато тем, что организм реципиента становится беззащитным к различным внешним воздействиям на него, особенно к микробному фактору.

Третий путь преодоления тканей несовместимости основан на воздействии различных факторов непосредственно на трансплантат. В свое время было отмечено, что пересадка малодифференцированных тканей (роговицы, хряща, кости, фасции) оказывается более успешной, чем пересадка сложных тканей с интенсивным обменом веществ (кожи). Известно было также, что пересадка тканей плода (блефопластика), которые имеют слабые антигенные свойства, оказывается более успешной, чем пересадка тканей взрослых доноров. Все это явилось предпосылкой для предложения использовать при гомопересадках тканей способ ослабления их антигенной активности различными методами.

Клинические исследования показали, что многие физические (тепло, холод, лучевые факторы), химические (формалин, спирт, цитотоксические средства), биологические (воспитание трансплантата в плазме реципиента) и другие факторы, воздействующие на трансплантат, ослабляют его тканевую активность. Однако изучение биологических свойств этих тканей показало, что, чем больше трансплантат теряет свою тканевую активность, тем больше он становится похож на мертвую ткань. Тогда же было отмечено, что ткани, взятые у трупа, но находящиеся в стадии «переживания», обладают менее выраженными антигенными свойствами и дают лучшие результаты при гомопластических пересадках.

Идея пересадок тканей трупа больному человеку зародилась давно, но практически стала осуществляться лишь после 1928 года, когда В.Н.Шамов впервые доказал возможность использования трупной крови для переливания больным. Им же была доказана возможность использования тканей, взятых у трупа, для пересадки. Первый в мире цент по консервированию и пересадкам тканей был создан в Ленинграде в 1947 году в институте переливания крови.

Консервация тканей для гомотрансплантации.

Взятие тканей и приготовление из них консервантов для последующих пересадок больному производят от трупов скоропостижно умерших людей (после травмы, инсульта, инфаркта миокарда и пр.). Категорически запрещается брать ткани у трупов людей, умерших от отравления, страдавших туберкулезом, сифилисом, малярией, СПИДом и другими заразными инфекционными заболеваниями.

Обычно ткани у трупов берут в первые 6 часов после смерти. Забор тканей производят в следующей последовательности: кровь, твердая мозговая оболочка, реберные хрящи, ребра, кровеносные сосуды, широкая фасция бедра, кости, сальник. Взятые ткани подвергают специальной обработке и консервируют одним из следующих способов:

в жидкостях с антисептическими веществами и антибиотиками;

при низких температурах с замораживанием. Лучшим методом следует считать сверхбыстрое замораживание при температуре -183-273 0 с последующим хранением при температуре – 25-30 0 ;

леофильным высушиванием (испарение из тканей жидкости в вакууме при нагревании или замораживании ее);

в фиксирующих растворах (раствор формалина, спирт и т.п.).

Общие основы пластических операций.

Основной биологической предпосылкой для развития пластической хирургии является свойство пересаживаемой ткани приживать на новом месте. Если процесс приживания ткани происходит без осложнений, то они не подвергаются грубым изменениям, в них хорошо развиваются кровеносные сосуды, а впоследствии и нервные окончания.

Основными условиями, способствующими приживлению тканей на новом месте, являются: отсутствие гнойной инфекции в зоне трансплантации тканей и тщательная остановка кровотечения в ней; атравматическое выполнение всех этапов операции трансплантации, начиная от момента взятия трансплантата, до момента его фиксации к тканям; безукоризненное соблюдение правил асептики во время операции и обеспечение полного покоя области оперативного вмешательства в послеоперационном периоде.

К пересаживаемым тканям надо относиться очень бережно. Они не должны находиться длительное время на воздухе, подвергаться охлаждению, высыханию и инфицированию. Грубое сдавливание их хирургическими инструментами и выкраивание тупыми скальпелями отражается на их кровоснабжении и снижает их устойчивость к инфекции.

Для подготовки донорской поверхности к восприятию трансплантата ее на протяжении нескольких дней до операции обрабатывают протеолитическими ферментами – трипсином, химотрипсином, химопсином, эластолитином, гигролитином. Последние используются в дозе от 50 до 100 мг на одну перевязку.

Важную роль для успеха пластических операций играет состояние здоровья реципиента, его сопротивляемость инфекции, степень активности его защитных сил, состояние его нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и выделительной систем.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани различают: кожную, костную, мышечную пластику, пластику нервов, сухожилий, сосудов. В зависимости от способа трансплантации все пластические операции делятся на две группы: операции со свободной пересадкой тканей и операции пересадки тканей, связанных с материнской (донорской) основой. Все операции аутотрансплантации могут быть отнесены к операциям обеих групп, тогда как операции гомо- и гетеротрансплантации - относятся к операциям только первой группы.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.

Несвободная кожная пластика . Основным принципом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А.Лимберга,Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке . Кожный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В.Склифосовскому иSontag, пластика по методу В.П.Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А.Богораза, Н.Н.Блохина, Б.В.Парина.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В.Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «филатовский стебель » заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежедневным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 минут до 1-2 часов в течение 2-4 недель. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 недели лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.

Успех кожной пластики по методу В.П.Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, веки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образовавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи культи конечности.

Свободная пересадка кожи . Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пластики перфорированным лоскутом . Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов – дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В клинической практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи – пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Виды пластики и методика взятия трансплантата ничем не отличаются от описанных выше. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ

Прогресс биологии, медицины, химии обусловил возможность широкого внедрения в хирургию сосудов полной замены целых сегментов кровеносных сосудов, включая аорту и полые вены, различными видами трансплантатов и протезов. За последние годы в пластической хирургии сосудов используют: аутотрансплантаты из вен, гомотрансплантаты из артерий. Однако наиболее часто применяют аллопластические протезы.

Венозный аутотрансплантат хорошо вживается в ткани сосуда. Питание его осуществляется за счет протекающей по нему крови. В то же время венозная аутопластика не лишена недостатков. К ним относится возможность развития аневризмы стенки пересаженной вены, а также обтурация аутотрансплантата либо за счет рубцового процесса, либо за счет процесса тромбообразования.

Возможность заготовки с помощью специального консервирования трупных артериальных трансплантатов позволила использовать их для протезирования магистральных сосудов. Для этого протезы, взятые у трупа, замораживаются и высушиваются (лиофилизация трансплантата). Тем не менее, наиболее широкое распространение в пластической хирургии сосудов нашла аллопластика сосудов. Для этого используют специальные синтетические протезы, которыми заменяются различные участки сосудов или выполняется обходное шунтирование непроходимых участков сосудов. Для сшивания сосудов между собой и с протезами в последнее время используются специальные сшивающие аппараты.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Пластические методы замещения дефектов периферических нервных стволов применяются в тех случаях, когда из-за значительной протяженности дефекта (10 и более см) сблизить концы нерва не удается.

В клинической практике применяется метод лоскутной пластики нерва, предложенный и осуществленный в 1872 году Летьеваном. При этом используется специальный шов нерва.

Пластика дефекта нервного ствола может быть выполнена с помощью аутотрансплантатов, в качестве которых используются отрезки кожных нервов, взятых в тех участках, где возможна коллатеральная иннервация. Отрицательным моментом пластики нерва аутотрансплантатом является несоответствие диаметра пораженного нерва и трансплантата.

В качестве трансплантата для пластики дефекта нервного ствола может быть использован мышечный пучок, взятый по соседству. Этот пучок вшивается на место дефекта нервного ствола (метод Мерфи-Московича).

Стремление найти способ замещения больших дефектов нервных стволов навело на мысль использовать для пластики консервированные нервы, взятые у животных и человека. Такой трансплантат длительно сохраняется, может быть всегда заранее заготовлен и иметь необходимую длину и быть использован в любое время. Для консервации нервов используют 5-12% раствор формалина. Клиническая практика показала, что лучшими трансплантатами являются нервные стволы, взятые у теленка. Они богаты нервными волокнами и бедны коллагеновой тканью.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА СУХОЖИЛИЙ

В тех случаях, когда необходимо сохранить функцию мышц при укорочении сухожилия, пластика дефекта его производится с помощью метода удлинения сухожилия за счет собственных его тканей, который выполняется в различных вариантах. Кроме этого может быть использован метод выкраивания лоскутов сухожилия и сшивания их концов между собой. При этом используется шов Кюнео.

В настоящее время медицина достигла значительных высот, многие болезни, которые раньше считались неизлечимыми и даже смертельными, сегодня легко поддаются терапии. Однако даже в 21 веке целый ряд болезней современного человечества все еще являются «трудным орешком» для медицины. Врачи до сих пор не научились лечить болезни старения, связанные с дегенеративными изменениями в тканях и органах. К этой группе заболеваний относят такие распространенные заболевания опорно-двигательного аппарата, как остеохондроз и артроз. В настоящее время при таких заболеваниях доктора зачастую могут порекомендовать лишь симптоматическую терапию, а в запущенных случаях проводятся радиальные операции по замене изношенных суставов или сегментов позвоночного столба имплантами.

Регенеративная медицина -это новое направление медицинской науки

Основной концепцией ее является излечение заболевания за счет регенерации (восстановления) измененных или поврежденных тканей или органов. На самом деле первые попытки восстановления за счет трансплантации клеток костного мозга были выполнены еще несколько десятилетий назад. Однако только в настоящее время накоплены достаточные знания в генетике, цитологии (наука о клетках), иммунологии (наука о защитных силах организма), чтобы говорить о зарождении нового этапа развития медицинской науки -регенеративной медицины и тканевой инженерии.
В регенеративной медицине существуют три принципиальных подхода к лечению:

Омоложение - означает усиление физиологических процессов в организме, направленных на восстановление (заживление) тканей. Широко известен факт, что часть тканей организма человека (например, кожа, слизистые) восстанавливается быстро и полностью и без вмешательства врачей. Однако другие ткани (хрящ суставов, сухожилия и связки) не обладают высокой собственной восстанавливающей способностью.
Трансплантация . Трансплантацией называют замещение больных тканей и органов здоровыми, взятыми от донора. В некоторых случаях можно проводить аутотрансплантацию -например при разрыве передней крестообразной связки, расположенной внутри коленного сустава, ее замещают частью собственной связки надколенника. В будущем появится возможность использовать для трансплантации искусственные органы, выращенные в лаборатории из собственных клеток человека.
Регенерация -это восстановление измененных или поврежденных тканей за счет введения стволовых клеток или факторов роста непосредственно в очаг болезни.
На регенеративную медицину в настоящее время возлагают большие надежды в плане полного излечения многих болезней старения.

Роль стволовых клеток

Стволовыми клетками называются клетки, обладающие способностью к дифференциации-превращению в многие другие виды клеток, например, клетки кожи, клетки печени, головного мозга и др.
Стволовые клетки -это основа регенеративной медицины

Стволовые клетки делятся на естественные (эмбриональные и клетки взрослого человека), а также выращенные в лаборатории плюрипотентные стволовые клетки. Каждый из этих типов стволовых клеток обладает уникальными свойствами и характеристиками, присущими только этому типу.
В настоящее время наибольшее внимание для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата уделяется собственным мезенхимальным клеткам взрослого человека.
Использование этого типа стволовых клеток не несет риска развития онкологических заболеваний у пациента. Стволовые клетки могут забираться из различных тканей организма, например, из красного костного мозга. Затем они концентрируются методом центрифугирования. Далее стволовые клетки могут проходить стадию инкубации и индукции для увеличения их количества и их активации. В других случаях мезенхимальные стволовые клетки вводятся в «больное место» сразу после концентрации. Обязательным и необходимым условием эффективности терапии является таргетное (прицельное) введение взвеси стволовых клеток непосредственно в поврежденную ткань. Для этих целей врачи часто используют методы УЗИ или рентген-навигации.
Тема стволовых клеток в настоящее время широко обсуждается средствами массовой информации. Часто стволовые клетки представляются как дорогая панацея, позволяющие излечить любую болезнь. В других публикациях муссируются неблагоприятные эффекты стволово-клеточной терапии, такие как риск развития онкологических заболеваний.
Наверное, истина находится как всегда где-то посередине. Мы в своей практике используем только проверенные научно-доказанные методы регенераторной медицины, при которых исключены осложнения.

Заболевания опорно-двигательной системы, в лечении которых в настоящее время успешно используются методы регенеративной медицины:

• спондилез (остеохондроз позвоночника)
• остеоартрит (артроз, деформирующий артроз, гонартроз, коксартроз)
• дегенеративные заболевания связок (плече-лопаточный периартрит, латеральный и медиальный эпикондилит -локоть теннисиста, локоть гольфиста)
• хронические воспаления связок (тендиниты), синовиальных сумок (бурситы)

Пластический хирург Вячеслав Васильев о регенеративной хирургии

Регенеративная хирургия - это современное и невероятно прогрессивное направление, которое интересно не только для медицинских специалистов, но и для пациентов. В преддверии II Международной школы регенеративной хирургии, которая пройдет 22-23 ноября в Казани, AMTEC KAZAN решил поговорить с одним из спикеров мероприятия, пластическим хирургом, онкологом центра пластической хирургии «ПЛАСТЭС» Вячеславом Васильевым.

AMTEC KAZAN: Вячеслав Сергеевич, расскажите немного о том, что такое регенеративная хирургия и для чего она нужна в современной медицине.

Вячеслав Васильев: Регенеративная хирургия - это составная часть регенеративной медицины (РМ), целью которой является восстановление поврежденных тканей или органов за счет стимуляции собственных репаративных механизмов, либо, при невозможности восстановления их функции, выращиванию тканей или органов в лабораторных условиях с последующей имплантацией в организм пациента.

AK: В чем особенность регенеративной хирургии и почему о ней так много говорят?

ВВ: Принципиальным отличием регенеративной хирургии от традиционных хирургических методов является малая инвазивность, и, как следствие, низкий риск осложнений, отсутствие рубцов, короткие сроки реабилитации и т.д.

Регенеративная медицина - это очень широкое поле деятельности, в основном оно сейчас находится в лабораториях, то есть это неклиническое применение.

Почему мы начинаем сейчас говорить о регенеративной? Потому что именно клетки, которые мы имеем возможность получать из жировой ткани, части продукта или сама жировая ткань, которая также обладает частично свойствами восстановления или регенерации за счет наличия этих клеток, может применяться сейчас для людей. Мы не живем иллюзиями, что возможно когда-то вырастет орган и так далее…

AK: Почему регенеративная может быть интересна всем?

ВВ: Можно считать, что эта специальность мультидисциплинарная. Тем не менее, даже сейчас есть скептически настроенные к липофилингу хирурги в России. По разным причинам были сомнения, что жир хорошо выживает, не все пользовались правильной техникой, например, были проблемы с неправильным введением, и последствиями в данном случае могут быть бугорки, и, безусловно, жир частично рассасывается. Но та часть, которая приживается, она остается навсегда у человека.

Липофилинг сейчас делают практически все в данный момент, сейчас это стало широко распространенной и востребованной процедурой. Липофилинг - это метод, который применяется по разным показаниям: и в эстетическом, и реконструктивном направлении. Технически, метод при увеличении груди и заживлении язвы - тот же самый, но эффект совершенно другой: в реконструктивной - это стимуляция регенеративных процессов в ткани для заживления.

AK: Что лежит в основе регенеративной хирургии?

ВВ: Существует понятие регенеративного треугольника, включающего три основных компонента, необходимых для реализации принципов РМ: стволовые клетки (источник регенерации), факторы роста, цитокины (направление регенерации), матрикс (поле регенерации). Проще говоря, для создания полноценной ткани необходим матрикс, на который могут быть засеяны стволовые клетки, направленные на дифференцировку в определенном направлении.

На практике для достижения клинического эффекта не всегда требуется присутствие всех трех составляющих. Например, при нормальной функции стволовых клеток в области какого-либо дефекта, в некоторых случаях, может быть достаточно лишь подшивания матрикса. При наличии хронической раны применение инъекции факторов роста, активирующих резидентные стволовые клетки, может привести к ее полному заживлению. А в случае поздних лучевых повреждений, например, необходимо внесение в поврежденные ткани здоровых стволовых клеток. А вот для создания ткани в лабораторных условиях необходимы все три составляющие.

AK: Что интересного нас ждет на II Международной школе регенеративной хирургии?

ВВ: Школа включает в себя практический мастер-класс с кадаверной диссекцией в экспериментальной операционной, трансляции показательныхопераций и лекции от европейских и российских коллег и признанных экспертов в данной области. Также бОльшая часть предстоящей конференции будет посвящена инъекционной аутотрансплантации тканей и клеток. Эти методы доступны и имеют доказанную эффективность в отношении лечения широкого спектра заболеваний. В отличие от применения эмбриональных, фетальных, пуповинных и культивированных стволовых клеток взрослого человека, инъекционное введение собственных тканей (жировая, кровь), а также некоторых клеточных продуктов на их основе (PRP, SVF, nanofat) не запрещено и не подлежит сложной процедуре регистрации (ФЗ№180). Более того, подобные продукты во всем мире активно используется в клинической практике, поэтому наша школа будет интересна как для практических врачей, так и для ученых, занимающихся фундаментальной наукой.

Возможности широкого клинического применения продуктов на основе аутологичной жировой ткани и крови обусловлены присутствием в этих тканях мультипотентных стволовых клеток. Мультипотентные гемопоэтические стволовые клетки применяются в основном в гематологии. Для представителей хирургических специальностей больший интерес представляют мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки (ММСК), являющихся предшественниками всех соединительных тканей. Кроме того, привнесение данного типа клеток в патологический очаг, они оказывают целый ряд эффектов (проангиогенный, антифибротический, антиапоптический и т.д.), что определяет широкий спектр их применения.

Интересно, что до 2001 г. основным источником ММСК считался костный мозг. Однако благодаря открытию P. Zuk et al. было установлено, что жировая ткань также содержит данный тип клеток. Более того, жир оказался более обширным и удобным источником ММСК, ведь добыть ткань можно путем обычной липосакции. На практике было показано, что для реализации эффектов стромальных клеток жировой ткани совсем не обязательно их выделять и культивировать, а можно их инъецировать в зону интереса в составе липоаспирата, что и называется липофилинг.

AK: Чем вообще может быть активирована регенерация?

ВВ: Мультипотентные мезинхимальные стволовые клетки. В них содержится и фактор роста, они модулируют воспалительную реакцию, могут напрямую переходить в ткани, прямой потенциал: жировая, костная, хрящевая ткани, поэтому это интересно травматологам. Именно поэтому в рамках конференции, которая состоится в ноября этого года в Казани заявлены доклады травматологов, проктологов, общих хирургов, потому что проблема заживления язвы есть в каждой специальности. Когда мы вводим в рубец жир, он начинает расслабляться и становится мягче.

AK: Какой процент жира, как правило, остается навсегда?

ВВ: Это зависит от конкретной ситуации и от того, в какие ткани вводишь. Если вводишь в рубец, особенно в том случае, когда ткань плотная после лучевой терапии, выживает 30% и это хороший результат, больше в данном случае не выживет, там мало сосудов, ткани сжатые. А если мы вводим вокруг глаз, носослезной борозды - выживаемость может быть до 90%.

И в целом, процент выживания жира - это не тот критерий, по которому оценивается хороший результат или плохой. Это, между прочим, достаточно частое заблуждение даже сейчас среди хирургов оперирующих… Это не совсем верный критерий для оценки результата, так как при эстетике лица, например, в случае если выживет больше, чем нужно, то это будет плохой результат, останутся припухлости и это уже будет абсолютно не то, что задумывалось изначально хирургом. Поэтому каждый хирург в каждом отдельном случае самостоятельно и индивидуально регулирует количество необходимого для введения жира.