Для обезболивания родов применяется. Современные роды, промедол при родах. Обезболивание родов – определение, суть и общая характеристика медицинской манипуляции

Препараты, применяемые для обезболивания родов.

Промедол - установлено его стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру матки. Считают, что он не только обезболивает, но и усиливает родовую деятельность. Обладает выраженным спазмолитическим и за счет этого родоускоряющим действием. Обладает большой терапевтической широтой действия. Обычная дозировка 20-40 мг внутримышечно. Однако дозировка в 40 мг может привести к депрессии плода, если препарат введен за 1 ч до его рождения.

Буторфанол (морадол, стадол) в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ является эффективным средством обезболивания родов. Аналгетический эффект наступает через 15-20 мин после внутримышечного введения, длительность его действия составляет в среднем 2 ч. Буторфанол не оказывает отрицательного действия на кровообращение плода и сократительную активность матки.

Фентанил – мощный анальгетик, однако может вызывать ригидность дыхательных мышц, бронхоспазм, в итоге может развиться нарушение внешнего дыхания. Дозировка в 0,1-0,2 мг внутримышечно считается безопасной для матери и плода. При отчетливом нарушении дыхания помогают: центральный аналептик – этимизол, антагонист опиатов – налорфин.

Дипидолор – рекомендуют роженицам с ограниченными коронарными резервами, при внутривенном введении возможно кратковременное угнетение дыхания, безопаснее внутримышечный или подкожный путь введения препарата. Сочетание с диазепамом (седуксен, реланиум, сибазон) делает дипидолор препаратом выбора у больных с пороками сердца. Доза 1-3 мл. Препарат мало токсичен, с большой терапевтической широтой.

Следует учитывать, что наркотические анальгетики обладают рядом отрицательных свойств: тошнота, рвота, депрессия дыхания, задержка мочеиспускания, кожный зуд. Применение их не является абсолютно безопасным для матери и новорожденного.

Трамал – агонист-антагонист. Стимулирует?- и подавляет?-опиоидные рецепторы. Не вызывает пристрастия. Снимает острые ощущения родовой боли на 3-6 ч. Способствует установлению нормальных схваток при дискоординированной родовой деятельности.

Баралгин (аналог – спазган, спазмалгон) – спазмоанальгетик. У больных с сердечной недостаточностью незначительно снижает систолическое и диастолическое АД, не влияет на центральное венозное давление (ЦВД), урежает пульс на 10-13 в мин.

Спазмолитики, М- и Н-холинолитики.

Галидор – (бензциклан). Спазмолитик, менее токсичный, чем папаверин, но не уступает ему по эффекту. Применяется в сочетании с другими препаратами при дискоординированной родовой деятельности. В дозе 50-100 мг может вводиться внутримышечно, внутрь, внутривенно в 20 мл 10 % глюкозы.

Дротаверин (но-шпа, спазмон) – по сравнению с папаверином обладает более сильной спазмолитической активностью. Оказывает спазмолитическое действие на шейку матки при введении медленно внутривенно 2-4 мл.

Пентамин – поможет при гипертензивной форме гестоза, используют как компонент комбинированной аналгезии родов у пациенток с высоким АД. Может вводиться дробно по 10 мг, методом тахифилаксии, внутривенно или внутримышечно по 2 мг/кг МТ.

Антиадренергические средства.

Бутироксан - блокирует действие адреналина, особенно избыточное при гиперсимпатикотонии. При перевозбуждении, переутомлении, в особенности умственном, усиливает внимание, устраняет головную боль, чувство тревоги, напряженности, предупреждает гипертонический криз. Препараты этой группы используются для профилактики преждевременных родов. При гипертоническом кризе допустима медленная инфузия под контролем АД и пульса.

Клофелин (катапрессан, гемитон, клонидин) – производное имидазолана. Целесообразно использовать при преэклапсии, так как при этом патологическом состоянии имеется перевозбуждение нервных центров, одновременно повышен уровень катехоламинов в крови. Клофелин снижает у данной категории беременных уровень биогенных аминов в крови, тормозит выделение норадреналина из нервных окончаний. Выпускается в виде инъекционной (по 1 мл 0,01% раствора) и таблетированной (0,075 и 0,15 мг) формы. Суточная доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективный? -блокатор. Показан при тяжелом гестозе. Начинать надо с дозы 10 мг, максимальная суточная дозировка – 160 мг. Возможно применение и других?-блокаторов, например, корданума.

Обезболивание физиологических родов. Страх, неуверенность роженицы требуют применения транквилизаторов: диазепам 10 мг, феназепам 0,0005 мг со спазмолитином 100 мг. Иногда при психомоторном возбуждении в отечественных родовспомогательных стационарах используют смеси: аминазин 25 мг, пипольфен 20 мг, промедол 20 мг. Через 2-3 ч у данной категории можно ввести промедол или буторфанол в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ. Стадол применяют в виде носового спрея.

Одним из вариантов обезболивания родов является аутоаналгезия ингаляционными анестетиками с высоким аналгетическим эффектом. При этом необходимо участие самой женщины. Она плотно охватывает губами ингалятор типа «Аналгезер» и делает глубокие вдохи метоксифлюрана или трихлорэтилена, выдыхая через нос. Аутоанальгезию можно применять в 1-ом и во 2-ом периодах родов: такое применение указанных анестетиков не влияет на сократительную деятельность матки и состояние плода.

Более популярна атаралгезия: для чего внутривенно вводят дипидолор 15 мг вместе с диазепамом 10 мг и галидором 50 мг. Через 4 ч эту схему болеутоления можно повторить, применяя все компоненты по 1 мл. Атаралгезия ускоряет роды за счет сокращения времени раскрытия маточного зева. Подавляет чувство страха, тревоги, имеет достаточный по силе и длительности аналгетический эффект. Позволяет отдохнуть матери, набраться сил. Такой вариант медикаментозного болеутоления показан: а) с целью обезболивания родов (нормальных и осложненных); б) для достижения лечебного сна-отдыха.

С этой же целью успешно можно использовать баралгин по 5 мл с диазепамом внутримышечно по 5 мг, повторяя дозировки через 2-3 ч.

Альтернативой может быть внутримышечное введение кетамина на фоне диазепама 10 мг. Кетамин можно вводить инфузоматом 0,05 мг/кг/мин. Введение кетамина прекращается за 1 час до начала 2-го периода родов.

В клинической практике с целью достижения стойкого болеутоляющего эффекта используют комбинации препаратов разнонаправленного действия. Так, оптимальны по желаемому действию следующие из них: промедол 20 мг и но-шпа 40 мг; промедол 20 мг, диазепам 10 мг и папаверин 40 мг; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; трамал 100 мг, димедрол 20 мг и но-шпа 40 мг.

Несмотря на то, что после внутримышечного введения этих комбинаций частично сохраняется родовая боль, дозировки увеличивать не следует, ибо это чревато ослаблением родовой деятельности, депрессией плода.

Эпидуральная анестезия при обезболивании физиологических родов. Более эффективным путем достижения обезболивания родов, как в первом, так и во втором периоде родов считается эпидуральная анестезия. При правильно подобранных дозировках местных анестетиков, наркотических анальгетиков она не является опасной для матери и плода. Этот метод обезболивания родов весьма целесообразен у рожениц с гестозом, значительной артериальной гипертензией. Эпидуральная анестезия за счет облегчения раскрытия шейки матки сокращает первый период родов. Во втором периоде родов расслабляется промежность, что предохраняет ее от разрывов и уменьшает давление на головку плода.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне L2-L3 или L3-L4.

С целью надежного болеутоления на фоне физиологических родов лучше использовать лидокаин. В первом периоде, когда нужно не только обезболивание, но и хорошее расслабление шейки матки, вводят 1 % его раствор, а во втором, если сохраняется выраженная родовая боль, – 0,5 % раствор (но не более 100 мг). Использование больших доз местного анестетика может заметно снизить рефлекс потужного толчка и моторную функцию матки. Удлинение продолжительности второго периода родов может потребовать применения родостимуляции и даже оперативного родоразрешения.

Перед пункцией эпидурального пространства обязательно следует убедиться у акушера, что раскрытие шейки матки составляет не менее 4 см, и предварительно ввести роженице внутривенно 600-800 мл изотонических растворов кристаллоидов. После тест-дозы вводят "пробную" дозу раствора лидокаина (80-100 мг). При выборе пробной дозы надо учитывать распределение раствора местного анестетика в эпидуральном пространстве у беременных в третьем триместре: из-за расширения венозных сплетений у них уменьшается емкость эпидурального пространства, поэтому препарат распространяется на большей протяженности.

И еще один важный фактор должен учесть анестезиолог, выполняющий эпидуральную анестезию, – наличие у беременных гиперреактивности на лекарственные препараты, в том числе на местные анестетики. Через 20-30 мин после их введения необходимо посмотреть реакцию роженицы, а именно: уменьшилась ли боль при схватке (значительно, частично, нет боли), как изменились схватки по продолжительности, сократились ли промежутки между ними. Оценивается сократительная способность матки по данным кардиотокограммы – осталась ли она прежней или временно уменьшилась. В зависимости от полученных результатов пробная доза повторяется или подбирается другая.

Если эпидуральная анестезия проводится с помощью перфузионного насоса, то концентрация раствора анестетика изменяется в сторону уменьшения. Для постоянной инфузии принято использовать 0,5 % раствор лидокаина со скоростью около 10 мл/ч. Далее скорость регулируется в зависимости от состояния роженицы и плода. Непрерывное введение малых доз анестетика практически исключает нарушение гемодинамики. Однако при таком способе введения анестезия промежности может быть недостаточной. В таком случае необходимо добавить болюсно 80-100 мг анестетика.

Для обезболивания родов применяют и препараты из группы бупивакаина гидрохлорида, в частности, маркаин (2,5 или 5 мг/мл). Для продолжительного обезболивания родов перспективно использование анестетика последнего поколения 0,75 % раствора ропивакаина (наропина).

При анестезии маркаином в эпидуральный катетер вводят 15 мг препарата. Дозировку можно постепенно довести до 30 мг, но не более, и повторять ее не ранее, чем через 1 ч. В целом, к препаратам амидного типа длительного действия нужно подходить с большой осторожностью. Перед введением маркаина важно исключить внутрисосудистое введение или субарахноидальную дислокацию эпидурального катетера, для чего необходимо перед каждым введением препарата проводить аспирационную и визуальную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не поступает ни кровь, ни ликвор.

Для рожениц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы местные анестетики нежелательны или даже опасны из-за возможности резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациенток с тетрадой Фалло, аортальным стенозом, коарктацией аорты методом выбора будет продленная эпидуральная аналгезия наркотическими препаратами. Эффективная аналгезия, которая достигается при этом, не только купирует родовой стресс, но и уменьшает риск осложнений у плода. Надо помнить, что безопасность использования наркотических аналгетиков напрямую связана с их дозой. При однократном применении надо вводить не более 0,3 мг морфина. При использовании большей дозы (0,7-0,8 мг) может развиться нестерпимый кожный зуд. Он снимается внутривенной инъекцией 0,2 мг налоксона.

Побочным эффектом наркотических анальгетиков является задержка мочеиспускания. Эта проблема, однако, легко разрешается катетеризацией мочевого пузыря. К наиболее опасным осложнениям относится отсроченная депрессия дыхания у роженицы, вплоть до апноэ. Поэтому при применении наркотических анальгетиков необходимо тщательно следить за частотой дыхания роженицы в течение 12-24 ч.

Противопоказания к эпидуральной блокаде для обезболивания родов:

Отказ пациентки от данного вида болеутоления;

Отсутствие квалифицированного анестезиолога-реаниматолога, знакомого с техникой эпидуральной блокады и особенностями ее клинического течения;

Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции;

Значительное нарушение гемостаза с отчетливой кровоточивостью;

Тяжелые неврологические нарушения со стороны спинного мозга с выпадением чувствительности и двигательной функции.

Спинальная анестезия при обезболивании родов имеет преимущества перед эпидуральной лишь тогда, когда используются не местные анестетики, а наркотические анальгетики. Введение препарата непосредственно в спинномозговую жидкость позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при уменьшении его дозы по сравнению с эпидуральным введением. Но даже в этом случае наркотические анальгетики достаточно эффективны лишь в первом периоде родов. Во втором периоде их дозы, необходимые для обезболивания, могут стать небезопасными для плода. Это вызывает необходимость комбинировать наркотические анальгетики с местными анестетиками. При этом дозы как наркотика, так и местного анестетика снижаются.

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные: категорический отказ женщины от спинальной анестезии; нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов; проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином); акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок; сепсис; воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции; органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление); аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие); уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока); рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах); неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся: деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника; ожирение (трудности при пункции); сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга; некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз); отсутствие сознания у роженицы; предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

Любой женщины. В качестве именно физиологического процесса роды обладают определенными характеристиками и сопровождаются рядом специфических проявлений. Одним из наиболее известных проявлений родового акта является боль. Именно болевой синдром, сопровождающий каждые роды, является предметом многочисленных дискуссий, как самих беременных женщин, так и врачей, поскольку данная характеристика родового акта представляется наиболее мощно эмоционально окрашенной и глубоко воздействующей на психику.

Любая боль имеет весьма специфическое воздействие на психику человека, вызывая у него глубокие эмоциональные переживания и создавая устойчивую память о событии или факторе, сопровождавшемся болевым синдромом. Поскольку боль сопровождает практически весь родовой акт, который в норме может продолжаться от 8 до 18 часов, то любая женщина запоминает данный процесс на всю жизнь. Боль в родах имеет яркую эмоциональную окраску, которая в зависимости от индивидуальных психологических особенностей личности, а также конкретных обстоятельств, которые окружают родовой акт, может переноситься легко или, напротив, очень тяжело.

Женщины, у которых боль родового акта переносилась относительно легко или, по терминологии самих рожениц, "было терпимо", совершенно не представляют себе, что испытывали и ощущали другие представительницы прекрасного пола, волею обстоятельств ощущавшие жуткую, невыносимую боль.

На основании пережитого чувственного опыта возникают две радикальные позиции по отношению к обезболиванию в родах – одни женщины считают, что лучше "потерпеть" ради здорового малыша, а вторые готовы на любой, даже очень "вредный" для ребенка препарат, который избавит их от адских, непереносимых мучений. Конечно, обе позиции радикальны, а потому не могут быть истинными. Истина лежит как раз где-то в области классической "золотой середины". Рассмотрим различные аспекты, касающиеся обезболивания родов, опираясь, в первую очередь, на здравый смысл и на данные серьезных достоверных исследований.

Обезболивание родов – определение, суть и общая характеристика медицинской манипуляции

Обезболивание родов представляет собой медицинскую манипуляцию, которая позволяет обеспечить рожающей женщине максимально комфортные условия, минимизируя, тем самым, стресс , устраняя неизбежный страх и не создавая негативного представления о родовом акте на будущее. Купирование болевого синдрома и снятие связанного с ним сильного, подсознательного страха, эффективно профилактирует нарушения родовой деятельности у многих впечатлительных женщин, имеющих выраженное эмоциональное восприятие действительности.

Обезболивание родов основано на применении различных медикаментозных и немедикаментозных методик, которые уменьшают уровень психической тревожности, снимают напряжение и купируют проведение болевого импульса. Для обезболивания родов нельзя использовать весь спектр имеющихся в настоящее время лекарственных препаратов и немедикаментозных методик, поскольку многие из них одновременно с анальгезией (обезболиванием) вызывают полную потерю чувствительности и расслабление мышц. Женщина в родах должна сохранять чувствительность, а мышцы не должны расслабляться, поскольку это приведет к остановке родового акта и необходимости применения стимулирующих препаратов.

Все применяемые в настоящее время методики обезболивания родов не являются идеальными, поскольку каждый способ имеет плюсы и минусы, и поэтому в конкретном случае способ купирования боли родового акта необходимо подбирать индивидуально с учетом психологического и физического состояния женщины, а также акушерской ситуации (положение, вес плода, ширина таза, повторные или первые роды и т.д.). Выбор оптимального для каждой конкретной женщины метода обезболивания родов осуществляется совместно врачом-акушером -гинекологом и анестезиологом. Эффективность различных методов обезболивания родов неодинакова, поэтому для наилучшего эффекта можно использовать их комбинации.

Обезболивание родов при наличии тяжелых хронических заболеваний у женщины является не просто желательной, а необходимой процедурой, поскольку облегчает ее страдания, снимает эмоциональное напряжение и страх за собственное здоровье и жизнь ребенка. Обезболивание родов не просто снимает болевой синдром, а одновременно прерывает функционирование адреналиновой стимуляции, возникающей при любом болевом синдроме. Купирование выработки адреналина позволяет уменьшить нагрузку на сердце рожающей женщины, расширить кровеносные сосуды и, тем самым, обеспечить хороший плацентарный кровоток, а значит, и лучшее питание и доставку кислорода для ребенка. Эффективное купирование боли в родах позволяет уменьшить энергетические затраты организма женщины и напряжение ее дыхательной системы, а также снизить необходимое ей количество кислорода и, тем самым, профилактировать гипоксию плода.

Однако, не всем женщинам необходимо обезболивание родов, поскольку они нормально переносят данный физиологический акт. Но не стоит и делать противоположного вывода, что все могут "перетерпеть". Иными словами – обезболивание родов является медицинской манипуляцией, которая должна выполняться и использоваться при необходимости. При этом в каждом конкретном случае врач решает, какой именно метод применить.

Обезболивание при родах – за и против (делать ли обезболивание в родах?)

К сожалению, в настоящее время вопрос обезболивания родов вызывает разделение общества на два радикально настроенных противоборствующих лагеря. Приверженцы естественных родов считают, что обезболивание недопустимо, и даже если боль невыносимая, нужно, образно говоря, стиснуть зубы и терпеть, принося себя в жертву будущему малышу. Женщины с описанной позицией являются представителями одной, радикально настроенной части населения. Весьма яростно противостоят им представители другой части женщин, придерживающихся прямо противоположной, но настолько же радикальной позиции, которую можно условно обозначить, как "адепт" обезболивания в родах. Адепты обезболивания считают, что данная медицинская манипуляция необходима всем женщинам вне зависимости от рисков, состояния ребенка, акушерского положения и других объективных показателей конкретной ситуации. Оба радикально настроенных лагеря яростно спорят друг с другом, пытаясь доказать свою абсолютную правоту, оправдывая возможные осложнения боли и обезболивания самыми невероятными аргументами. Однако ни одна радикальная позиция не является правильной, поскольку нельзя игнорировать ни последствия сильной боли, ни возможных побочных эффектов различных методов обезболивания.

Следует признать, что обезболивание родов является эффективной медицинской манипуляцией, позволяющей уменьшить болевой синдром, снять связанный с ним стресс и профилактировать гипоксию плода. Таким образом, польза обезболивания является очевидной. Но, как и любая другая медицинская манипуляция, обезболивание родов может спровоцировать ряд побочных эффектов со стороны матери и ребенка. Данные побочные эффекты, как правило, являются преходящими, то есть, временными, но их наличие оказывает весьма неприятное воздействие на психику женщины. То есть, обезболивание – это эффективная процедура, имеющая возможные побочные эффекты, поэтому нельзя применять ее так, как хочется. Обезболивать роды нужно только тогда, когда этого требует конкретная ситуация, а не по инструкции или некоему усредненному для всех стандарту.

Поэтому решение вопроса "Делать ли обезболивание родов?" нужно принимать отдельно по каждой конкретной ситуации, исходя из состояния женщины и плода, наличия сопутствующей патологии и течения родов. То есть, обезболивание нужно обязательно производить, если женщина плохо переносит родовые муки, или ребенок страдает от гипоксии, поскольку в такой ситуации польза медицинской манипуляции намного превышает возможные риски побочных эффектов. Если же роды протекают нормально, женщина спокойно переносит схватки, а ребенок не страдает от гипоксии, то можно обойтись без обезболивания, поскольку дополнительные риски в виде возможных побочных эффектов от манипуляции не оправданы. Иными словами, для принятия решения об обезболивании родов, нужно учесть возможные риски от неиспользования данной манипуляции и от ее применения. Затем риски сопоставляются, и выбирается вариант, при котором вероятность совокупных неблагоприятных последствий (психологических, физических, эмоциональных и т.д.) для плода и женщины будет минимальной.

Таким образом, к вопросу обезболивания родов нельзя подходить с позиций веры, пытаясь отнести данную манипуляцию в стан, образно говоря, безусловно "положительного" или "отрицательного". Ведь в одной ситуации обезболивание станет положительным и правильным решением, а в другой – нет, поскольку для этого отсутствуют показания. Поэтому делать ли обезболивание, нужно решать, когда начнутся роды, и врач сможет оценить конкретную ситуацию и роженицу, и принять взвешенное, здравое, осмысленное, а не эмоциональное решение. А попытка заранее, до наступления родов решить, как относиться к обезболиванию – положительно или отрицательно, является отражением эмоционального восприятия действительности и юношеского максимализма, когда мир представляется в черно-белых тонах, а все события и действия относятся либо к безусловно хорошим, либо к таким же безусловно плохим. В реальности так не бывает, поэтому обезболивание родов может быть и благом, и бедой, как и любое другое лекарство. Если лекарство применять по назначению, то оно приносит пользу, а если его используют без показаний, то оно может нанести серьезный вред здоровью. То же самое в полной мере можно отнести и к обезболиванию родов.

Поэтому можно сделать простой вывод, что обезболивание в родах является нужным, когда к этому имеются показания со стороны женщины или ребенка. Если же такие показания отсутствуют, то обезболивать роды не нужно. Иными словами, позиция по обезболиванию в каждом конкретном случае должна быть рациональной, основанной на учете рисков и состояния роженицы и ребенка, а не на эмоциональном отношении к данной манипуляции.

Показания к применению обезболивания родов

В настоящее время обезболивание родов показано в следующих случаях:

• Гипертония у роженицы;
• Повышение давления у женщины в родах;
• Роды на фоне гестоза или преэклампсии;
• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• Тяжелые соматические заболевания у женщины, например, сахарный диабет и др.;
• Дистоция шейки матки;
• Дискоординация родовой деятельности;
• Сильная боль в родах, ощущаемая женщиной, как невыносимая (индивидуальная непереносимость боли);
• Выраженный страх, эмоциональное и психическое напряжение у женщины;
• Роды крупным плодом;
• Ягодичное предлежание плода;
• Юный возраст роженицы.

Методы (способы) обезболивания родов

Вся совокупность методов обезболивания родов подразделяется на три большие группы:
1. Немедикаментозные методы;
2. Медикаментозные методы;
3. Регионарная анальгезия (эпидуральная анестезия).

Немедикаментозные методы обезболиванию включают в себя различные психологические техники, физиотерапевтические процедуры, правильное глубокое дыхание и другие способы, основанные на отвлечении от боли.

Медикаментозные методы обезболивания родов, как понятно из названия, основаны на применении различных лекарственных препаратов, обладающих способностью уменьшать или купировать болевое ощущение.

Регионарная анестезия, в принципе, может быть отнесена к медикаментозным методам, поскольку она производится при помощи современных мощных обезболивающих лекарственных препаратов, которые водятся в пространство между третьим и четвертым поясничными позвонками. Регионарная анестезия является самым эффективным методом обезболивания родов, и поэтому в настоящее время используется весьма широко.

Методы обезболивания родов: медикаментозные и немедикаментозные - видео

Немедикаментозное (естественное) обезболивание родов

Наиболее безопасными, но и наименее эффективными способами обезболивания родов являются немедикаментозные, которые включают в себя совокупность различных методов, основанных на отвлечении от боли, умении расслабляться, создании приятной атмосферы и т.д. В настоящее время применяются следующие немедикаментозные методы обезболивания родов:

• Психопрофилактика перед родами (посещение специальных курсов, на которых женщина знакомится с течением родов, учится правильно дышать, расслабляться, тужиться и т.д.);
• Массаж поясничного и крестцового отделов позвоночника ;
• Правильное глубокое дыхание;
• Гипноз;
• Акупунктура (иглоукалывание). Иглы ставят на следующие точки – на животе (VC4 - гуань-юань), кисти (С14 - хэгу) и голени (Е36 - цзу-сань-ли и R6 - сань-инь-цзяо), в нижней трети голени;
• Чрезкожная электронейростимуляция;
• Электроанальгезия;
• Теплые ванны.

Наиболее эффективным немедикаментозным методом обезболивания родов является чрезкожная электронейростимуляция, которая купирует болевые ощущения и одновременно не уменьшает силы маточных сокращений и состояния плода. Однако данная методика в родильных домах стран СНГ используется редко, поскольку врачи-гинекологи не обладают необходимой квалификацией и навыками, а физиотерапевта, работающего с подобными способами, в штате попросту нет. Также высокоэффективны электроанальгезия и акупунктура , которые, однако, не используются по причине отсутствия необходимых навыков у врачей-гинекологов.

Наиболее распространенными способами немедикаментозного обезболивания родов являются массаж поясницы и крестца, нахождение во время схваток в воде, правильное дыхание и умение расслабляться. Все эти методы могут использоваться роженицей самостоятельно, без помощи врача или акушерки.

Обезболивающий массаж и родовые позы - видео

Медикаментозное обезболивание родов

Медикаментозные методы обезболивания родов обладают высокой эффективностью, однако их использование ограничивается состоянием женщины и возможными последствиями для плода. Все используемые в настоящее время анальгетики способны проникать через плаценту , а поэтому для обезболивания родов их можно использовать в ограниченном количестве (дозировках) и в строго определенные фазы родового акта. Всю совокупность медикаментозных методов обезболивания родов в зависимости от способа применения препаратов можно разделить на следующие разновидности:

• Внутривенное или внутримышечное введение препаратов, купирующих боль и устраняющих тревогу (например, Промедол, Фентанил, Трамадол , Буторфанол, Налбуфин, Кетамин , Триоксазин, Элениум, Седуксен и т.д.);
• Ингаляционное введение препаратов (например, закись азота, Трилен, Метоксифлуран);
• Введение местных анестетиков в область срамного (пудендальная блокада) нерва или в ткани родовых путей (например, Новокаин , Лидокаин и т.д.).

Наиболее эффективными обезболивающими препаратами в родах являются наркотические анальгетики (например, Промедол, Фентанил), которые обычно вводятся внутривенно в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа , платифиллин и т.д.) и транквилизаторами (Триоксазин, Элениум, Седуксен и т.д.). Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитиками позволяют существенно ускорить процесс раскрытия шейки матки , который может пройти буквально за 2 – 3 часа, а не за 5 – 8. Транквилизаторы позволяют снять тревожность и страх у роженицы, что также благотворно сказывается на скорости раскрытия шейки матки. Однако наркотические анальгетики можно вводить только при раскрытии шейки матки 3 – 4 см (не меньше) и прекращать за 2 часа до предполагаемого изгнания плода, чтобы не вызвать у него нарушения дыхания и дискоординации моторики. Если наркотические анальгетики ввести до того, как шейка матки раскроется на 3 – 4 см, то это может спровоцировать остановку родовой деятельности.

В последние годы отмечается тенденция к замене наркотических анальгетиков ненаркотическими, такими, как Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и т.д. Ненаркотические опиоиды, синтезированные в последние годы, обладают хорошим обезболивающим действием и одновременно вызывают менее выраженные биологические реакции.

Ингаляционные анестетики имеют ряд преимуществ перед другими препаратами, поскольку не влияют на сократительную активность матки, не проникают через плаценту, не нарушают чувствительность, позволяют женщине полноценно участвовать в родовом акте и самостоятельно прибегать к очередной дозе веселящего газа, когда она сочтет это необходимым. В настоящее время для ингаляционной анестезии в родах чаще всего используется закись азота (N 2 O, "веселящий газ"). Эффект наступает через несколько минут после вдыхания газа, а после прекращения подачи препарата его полное выведение происходит в течение 3 – 5 минут. Акушерка может обучить женщину самостоятельно вдыхать закись азота по мере необходимости. Например, дышать во время схватки, а в перерывах между ними не использовать газ. Несомненным преимуществом закиси азота является ее возможность использования для обезболивания в период изгнания плода, то есть, собственно рождения ребенка. Напомним, что наркотические и ненаркотические анальгетики нельзя использовать в период изгнания плода, поскольку это может негативно отразиться на его состоянии.

В периоде изгнания, особенно при родах крупным плодом, можно использовать обезболивание местными анестетиками (Новокаином, Лидокаином, Бупивакаином и т.д.), которые вводятся в области срамного нерва, промежности и ткани влагалища, расположенные рядом с шейкой матки.

Медикаментозные методы обезболивания в настоящее время широко используются в акушерской практике большинства родильных домов стран СНГ и являются достаточно эффективными.

Общую схему применения медикаментозных средств для обезболивания родов можно описать следующим образом:
1. В самом начале родовой деятельности полезно ввести транквилизаторы (например, Элениум, Седуксен, Диазепам и т.д.), снимающие страх и уменьшающие выраженную эмоциональную окраску боли;
2. При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см и появлении болезненных схваток можно вводить наркотические (Промедол, Фентанил и др.) и ненаркотические (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и др.) опиоидные обезболивающие препараты в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа , Папаверин и т.д.). Именно в этот период весьма эффективными могут оказаться немедикаментозные методы обезболивания родов;
3. При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см, вместо введения обезболивающих и спазмолитических препаратов можно воспользоваться закисью азота, обучив роженицу самостоятельно вдыхать газ по мере необходимости;
4. За два часа до предполагаемого изгнания плода следует прекратить введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов. Для обезболивания второго периода родов можно использовать либо закись азота, либо введение местных анестетиков в область срамного нерва (пудендальная блокада).

Эпидуральное обезболивание при родах (эпидуральная анестезия)

Регионарная анальгезия (эпидуральная анестезия) получает все более широкое распространение в последние годы ввиду ее высокой эффективности, доступности и безвредности для плода. Эти методы позволяют обеспечить максимальный комфорт женщине при минимальном воздействии на плод и течение родового акта. Суть регионарных методов обезболивания родов заключается во введении местных анестетиков (Бупивакаин, Ропивакаин, Лидокаин) в область между двумя соседними позвонками (третьим и четвертым) поясничного отдела (эпидуральное пространство). В результате происходит купирование передачи болевого импульса по нервным веточкам, и женщина не ощущает боли. Препараты вводятся в тот отдел позвоночного столба, где отсутствует спинной мозг, поэтому не нужно бояться его повреждения.
Эпидуральная анестезия оказывает следующее воздействие на течение родового акта:

• Не увеличивает необходимость родоразрешения путем экстренного кесарева сечения ;
• Увеличивает частоту наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов из-за неправильного поведения роженицы, которая плохо чувствует, когда и как необходимо тужиться;
• Период изгнания плода при эпидуральной анестезии несколько дольше, чем без обезболивания родов;
• Может вызвать острую гипоксию плода из-за резкого снижения давления роженицы, которая купируется сублингвальным применением спрея нитроглицерина . Гипоксия может продолжаться максимум 10 минут.

Таким образом, эпидуральная анестезия не оказывает выраженного и необратимого негативного воздействия на плод и состояние роженицы, а потому может с успехом применяться для обезболивания родов весьма широко.
В настоящее время для эпидуральной анестезии в родах имеются следующие показания:

• Гестоз;
• Преждевременные роды;
• Юный возраст роженицы;
• Тяжелая соматическая патология (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.);
• Низкий болевой порог женщины.

Это означает, что при наличии у женщины какого-либо вышеперечисленного состояния, ей обязательно производят эпидуральную анестезию для обезболивания родов. Однако во всех остальных случаях регионарная анестезия может быть произведена по желанию женщины, если в родильном доме имеется квалифицированный врач-анестезиолог, хорошо владеющий методикой катетеризации эпидурального пространства.

Обезболивающие препараты для эпидуральной анестезии (как и наркотические анальгетики) можно начинать вводить не ранее раскрытия шейки матки на 3 – 4 см. Однако введение катетера в эпидуральное пространство производится заранее, когда схватки у женщины еще редкие и малоболезненные, и женщина может полежать в позе эмбриона 20 – 30 минут, не шевелясь.

Препараты для обезболивания родов могут вводиться в виде постоянной инфузии (как капельница) или фракционно (болюсно). При постоянной инфузии в эпидуральное пространство поступает определенное количество капель препарата в течение часа, которое обеспечивает эффективное купирование боли. При фракционном введении препараты впрыскиваются в определенном количестве через четко установленные промежутки времени.

Для эпидуральной анестезии используются следующие местные анестетики:

• Бупивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,125 – 0,375% раствора через 90 – 120 минут, а инфузионно – 0,0625 – 0,25% раствор по 8 – 12 мл/ч;
• Лидокаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,75 – 1,5% раствора через 60 – 90 минут, а инфузионно – 0,5 – 1,0% раствор по 8 – 15 мл/ч;
• Ропивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,2% раствора через 90 минут, а инфузионно – 0,2% раствор по 10 – 12 мл/ч.

Благодаря постоянной инфузии или фракционному введению анестетиков достигается длительное по времени обезболивание родового акта.

Если по каким-либо причинам для эпидуральной анестезии нельзя использовать местные анестетики (например, у женщины имеется аллергия на препараты этой группы, или она страдает пороками сердца и т.д.), то их заменяют наркотическими анальгетиками – Морфином или Тримепередином. Данные наркотические анальгетики также фракционно или инфузионно вводятся в эпидуральное пространство и эффективно купируют болевой синдром. К сожалению, наркотические анальгетики могут провоцировать неприятные побочные эффекты, такие, как тошнота , зуд кожи и рвота , которые, однако, хорошо купируются введением специальных препаратов.

В настоящее время распространена практика использования смеси наркотического анальгетика и местного анестетика для производства эпидуральной анестезии в родах. Такая комбинация позволяет существенно снизить дозировку каждого препарата и купировать боль с максимально возможной эффективностью. Низкая доза наркотического анальгетика и местного анестетика уменьшает риск снижения артериального давления и развития токсических побочных эффектов.

При необходимости экстренного кесарева сечения эпидуральная анестезия может быть усилена введением большей дозы анестетика, что весьма удобно, как для врача, так и для самой роженицы, которая будет оставаться в сознании и сразу после извлечения из матки увидит своего ребенка.

Сегодня эпидуральная анестезия во многих родильных домах считается стандартной процедурой акушерского пособия, доступной и не противопоказанной большинству женщин.

Средства (препараты) для обезболивания родов

В настоящее время для обезболивания родов применяются лекарственные препараты из следующих фармакологических групп:
1. Наркотические анальгетики (Промедол, Фентанил и др.);
2. Ненаркотические анальгетики (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин, Пентазоцин и т.д.);
3. Закись азота (веселящий газ);
4. Местные анестетики (Ропивакаин, Бупивакаин, Лидокаин) – используются для эпидуральной анестезии или введения в область срамного нерва;
5. Транквилизаторы (Диазепам, Реланиум , Седуксен и т.д.) – используются для снятия тревоги, страха и уменьшения эмоциональной окраски боли. Вводятся в самом начале родовой деятельности;
6. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин и т.д.) – используются для ускорения раскрытия шейки матки. Вводятся после раскрытия маточного зева на 3 – 4 см.

Наилучший обезболивающий эффект достигается при эпидуральной анестезии и внутривенном введении наркотических анальгетиков в сочетании со спазмолитиками или транквилизаторами.

Промедол для обезболивания при родах

Промедол – это наркотический анальгетик , который в настоящее время широко используется для обезболивания родов в большинстве профильных учреждений стран СНГ. Как правило, Промедол вводится в сочетании со спазмолитиками, оказывает выраженное обезболивающее действие и существенно укорачивает длительность раскрытия шейки матки. Данный препарат доступный и весьма эффективный.

Промедол вводится внутримышечно и начинает действовать уже через 10 – 15 минут. Причем длительность обезболивающего действия одной дозы Промедола составляет от 2 до 4 часов, в зависимости от индивидуальной чувствительности женщины. Однако препарат прекрасно проникает через плаценту к плоду, поэтому при использовании Промедола обязательно следует контролировать состояние ребенка по КТГ. Но Промедол относительно безопасен для плода, поскольку не вызывает у него каких-либо необратимых нарушений и повреждений. Под влиянием препарата ребенок может родиться вялым и сонливым, будет плохо брать грудь и не сразу раздышится. Однако все эти кратковременные нарушения являются функциональными, а поэтому быстро пройдут, после чего состояние ребенка полностью нормализуется.

При недоступности эпидуральной анальгезии Промедол является практически единственным доступным и эффективным анальгетиком, купирующим боль в родах. Кроме того, при стимулированных родах, которые составляют до 80% от их общего числа в странах СНГ, Промедол является буквально "спасительным" препаратом для женщины, поскольку в таких случаях схватки крайне болезненны.

Родовой боли боятся все, абсолютно все женщины, готовящиеся или только еще планирующие стать матерями. Кто-то в большей степени, кто-то - в меньшей. Но основательно к вопросу об анестезии во время родов подходят, в основном беременные женщины, которые в скором будущем отправятся на роды. Так давайте разберемся, какие типы медикаментозного обезболивания родов бывают? И зачем, собственно, всё это надо, ведь природа вряд ли дала нам такую боль при родах, которую мы не в силах выдержать…

Обезболивание родов в прошлом

Снять болевые ощущения во время родов люди пытались с древних времен. В Древнем Египте, например, жены знатных горожан рожали в комнатах, окуренных опиатными (наркотическими) испарениями. В Древнем Риме рожающих знатных дам поили алкоголем и отваром маковых головок, которые также содержат опиаты. Опиаты (ПРОМЕДОЛ) и по сей день яв­ляются распространенным средством для снятия родовой боли.

В Средние века любые попытки обезболивания родов преследовались инквизицией. Наказанию подвергались и рожени­ца, и человек, осуществляющий обезболивание, так как это считалось тяжким грехом по отношению к законам Библии. В конце XIX в. был открыт и успешно применен для обезболивания родов эфирный наркоз. Затем в течение некоторого времени роды обезболивались хлороформом (одним из первых средств для ингаляционного наркоза), однако этот метод не получил широкого распространения из-за угнетения дыхания у новорожденных.

Боль при родах

В малом тазу, брюшной полости, промежности и прямой кишке располагаются болевые рецепторы, которые, реагируя на изменения, происходящие в организме женщины во время родов, формулируют сигнал о боли, передавая его в головной мозг.

В первом периоде родов, под воздействием схваток (когда идет сокращение мышц матки) происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки форма матки и ее положение в брюшной полости меняются относительно органов и тканей, которые ее окружают. Натягиваются маточные связки, ткань матки находится в состоянии нехватки кислорода. На это всё следует реакция в головной мозг, боль. Нарастание болевых ощущений происходит пропорционально степени раскрытия шейки матки. Различность болевых ощущений у разных женщин определяется тем, что у каждой болевые рецепторы находятся в разных местах, поэтому и боль каждая чувствует по-своему. Соответственно и описывают женщины боль, ощущаемую ими во время первого периода родов, по-разному. Но чаще всего эта боль описывается как «боль при месячных, но сильнее», реже встречаются описания – «тянет в поясницу», «отдает в крестец» и прочие.

Во втором периоде родов, когда происходит так называемое «изгнание» плода, шейка матки уже раскрыта и плод, под воздействием маточных сокращений именуемых «потуги», начинает свое продвижение по родовым путям. Во время его движения, характер боли меняется. Плод оказывает сильное давление на прямую кишку (именно этим обусловлено желание роженицами «покакать») а так же окружающие мягкие ткани. К этому добавляются более интенсивные сокращения матки, которые объясняются тем, что плоду нужно преодолеть сопротивление кольца костей малого таза. Таким образом, в области промежности и предлежащие органы оказывается достаточное давление, рецепторы, находящиеся там, опять же, посылают в мозг сигнал о «неполадках», которые тут творятся. Во втором периоде родов женщины описывают боль как сильное желание «потужиться», боль и давление в промежности, прямой кишке, области копчика. Боль во время того, как тужится женщина, ослабевает, а с рождением ребенка и вовсе исчезает. Женщина испытывает облегчение.

В третьем периоде родов (послеродовом) от стенок матки начинает отделяться плацента, так называемое «детское место», и с помощью нескольких маточных сокращений она выталкивается наружу. Затем матка начинает сокращаться. Болевые ощущения во время послеродового сокращения матки можно сравнить или с болью во время первого периода родов, или с ноющими болями во время месячных. Если же во время родов происходят различного типа разрывы – ко всем вышеперечисленным болевым ощущениям после родов женщина испытывает боль как бы от раны, ссадины. Если имеются разрывы, женщине не рекомендуется садиться в течении минимум 2-х недель после родов и снятия швов.

Так что же такое обезболивание родов? Анестезия при родах?

Зачем нужно обезболивание при родах?

На самом деле, все вышеописанное вполне терпимо, однако под влиянием страха и неизвестностью перед предстоящим они воспринимаются гораздо болезненней, чем есть на самом деле. Больше об этом вы можете прочитать в нашей статье «Всё, что вам нужно знать о родовой боли» () Замечено, что женщины подготовлен­ные, позитивно настроенные рожают с меньшей выраженно­стью болезненных ощущений. Тем не менее, большое количе­ство женщин испытывают во время родов сильную боль. Боль приводит к психоэмоциональному напряжению и переутомле­нию, а переутомление, в свою очередь, может привести к нару­шению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.

Применение медикаментозного обезболивания родов обес­печивает наиболее комфортное состояние роженицы, какое воз­можно в родах, снятие стресса и страха. Также существует ряд акушерских ситуаций, при которых применение медикаментоз­ного обезболивания во время родов необходимо (например, про­ведение акушерских операций: наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

Показания к обезболиванию родов:

• выраженные болевые ощущения во время схваток, беспокой­ное поведение будущей мамы;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• затянувшиеся роды;
• нарушения родовой деятельности;
• гестоз (осложнение второй половины беременности; проявля­ется отеками, повышением артериального давления, появлени­ем белка в моче);
• акушерские пособия (оперативные вмешательства, применяе­мые в акушерстве для облегчения извлечения плода): наложе­ние акушерских щипцов, пособия при тазовом предлежании плода;
• хирургические вмешательства (кесарево сечение, ручное об­следование полости матки, восстановление целостности родо­вых путей).

В современном акушерстве на вооружении имеется ряд раз­личных методов обезболивания родов, которые могут применять­ся как по особым медицинским показаниям, так и по желанию женщины, если к обезболиванию нет противопоказаний. Следует помнить, что обезболивающие средства проникают через пла­центу и оказывают в той или иной степени влияние на плод. Ис­ключение составляет эпидуральная анестезия. Поэтому решение о необходимости обезболивания родов и методе обезболива­ния всегда принимается врачом-акушером совместно с врачом- анестезиологом, с учетом периода родов, в котором находится роженица, ее состояния и состояния плода.

Специфические акушерские противопока­зания к обезболиванию родов:

• небольшое раскрытие шейки матки (до 3-4 см), так как на этом этапе родовая деятельность еще только начинает развиваться и применение обезболивания может ослабить или даже оста­новить ее развитие;
• наличие послеоперационного рубца на матке (так как при естественных родах после ранее произведенного кесарева сечения существу­ет опасность разрыва матки по рубцу, а одним из основных признаков начинающегося разры­ва является выраженная острая боль в области послеоперационного рубца, которая при при­менении обезболивания завуалирована, соот­ветственно, существует риск не заметить начала этого грозного осложнения).

Виды обезболивания родов

При медикаментозном обезболивании родов использу­ются следующие методы:

1. применение транквилизаторов;
2. применение опиоидных (наркотических) аналь­гетиков;
3. ингаляционный наркоз;
4. эпидуральная анестезия.

Транквилизаторы при обезболивании родов

К транквилизаторам относятся, например,

СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ,ДИАЗЕПАМ. Препараты этой фармакологической группы не являются истинны­ми обезболивающими средствами - их примене­ние направлено на снятие напряжения и стресса в родах. Особенно это важно при таких ситуациях, когда роженица испытывает особый страх и вол­нение, например при гестозе, преждевременных родах или если будущая мама сильно возбуждена.

Как правило, данные препараты применяют в ком­бинации с другими анальгетическими средствами. Нередко их используют перед операцией кесарева сечения по экстренным показаниям для успокое­ния роженицы.

Эти лекарственные средства вводятся вну­тримышечно. Противопоказанием к применению транквилизаторов является наличие заболеваний центральной и периферической нервной системы, эпилепсии. Препараты из группы транквилизато­ров редко оказывают какое-либо негативное воз­действие на мать и на плод, потому что во время родов применяются однократно или двукратно. Тем не менее, как и на любой лекарственный пре­парат, может развиться аллергическая реакция. У детей могут наблюдаться пониженный мышечный тонус, пониженная температура тела, нарушения дыхания, иногда снижение сосательного рефлекса. Однако в основном такие побочные эффекты воз- никаюту тех малышей, чьи мамы принимали транк­вилизаторы длительное время.

Наркотические (опиоидные) анальгетики. В акушерской практике широко используется ПРО- МЕДОЛ, так как из всех существующих наркотиче­ских анальгетиков он обладает менее выражен­ным влиянием на плод. Понятие «наркотический», как правило, пугает пациенток, однако при при­менении в родах ПРОМЕДОЛ не вызывает никакого привыкания, ведь для того чтобы развилась зависи­мость, препарат следует применять длительное вре­мя, а в родах его вводят однократно или двукратно. Как правило, ПРОМЕДОЛ применяют при затянув­шихся родах, когда роженице необходимо отдо­хнуть перед предстоящими потугами. Также ПРО­МЕДОЛ используют перед введением ОКСИТОЦИНА (средства для родостимуляции) для смягчения его эффекта. ПРОМЕДОЛ вводится внутримышечно, его действие начинается примерно через 10-20 минут после введения и продолжается приблизительно два часа. У одних женщин при использовании ПРО- МЕДОЛА боль утихает, и они могут даже заснуть и проспать 2 часа подряд, а у других этот препарат не оказывает практически никакого обезболиваю­щего действия. В больших дозах ПРОМЕДОЛ мо­жет ослаблять родовую деятельность, поэтому его не применяют до тех пор, пока шейка матки не рас­кроется на 3-4 см, то есть родовая деятельность не «настроится» как следует.

Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка, и он засыпает. А в момент рождения малыш спать не должен, так как ему необходимо сделать первый вдох. Поэто­му за 2 часа перед предположительным рождени­ем ребенка введение ПРОМЕДОЛА прекращается (как правило, это соответствует 8 см раскрытия шейки матки). Побочными эффектами ПРОМЕДО­ЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Если такое произошло, то сразу же после рождения ему необходима помощь неона- толога. Ребенка интубируют (в верхние дыхательные пути вводят специальную трубочку, через которую в легкие зака­чивают кислород), чтобы помочь ему ды­шать. Такого малыша помещают в детскую реанимацию до тех пор, пока ПРОМЕДОЛ не прекратит свое действие и ребенок не начнет дышать самостоятельно. Одна­ко при грамотном применении препарата побочные эффекты встречаются редко.

Противопоказаниями к применению ПРОМЕДОЛА являются аллергические ре­акции, дыхательная недостаточность.

Ингаляционный наркоз при обезболивании родов

Ранее ингаля­ционный наркоз являлся достаточно рас­пространенным средством для обезболи­вания родов. Сегодня его применяют не так часто в связи с появлением современных методов обезболивания, таких, как эпиду- ральная анестезия. Однако в ряде родиль­ных домов он используется до сих пор.

Наиболее часто в акушерской практике для ингаляционного наркоза используют закись азота. Для обезболивания родов применяется смесь, содержащая 40% за­киси азота и 6о% кислорода. Это бес­цветный газ с легким приятным запахом. В родильных палатах он содержится в баллонах. Смесь подается будущей маме через специальную маску. Чувствуя при­ближение схваток, роженица самостоя­тельно прижимает маску к лицу и делает глубокий вдох. Такой метод называется аутоанальгезия (ауто - «сам», анальгезия - «обезболивание», греч.), то есть женщина сама контролирует степень и частоту обез­боливания. После вдоха ощущение боли ослабевает и наступает чувство, подобное эйфории, поэтому закись азота еще назы­вают «веселящим газом».

Применять закись азота следует уже при установившейся родовой деятельно­сти, то есть при раскрытии шейки матки 4-5 см, чтобы не произошло ослабления родовой деятельности. Эффект от одно­го вдоха кратковременный и длится не­сколько минут, так как препарат очень бы­стро выводится из организма с дыханием, что является его несомненным плюсом. Из-за быстрого действия закись азота можно использовать на протяжении всей родовой деятельности (как во время схва­ток, так и при потугах), так как роженица находится в состоянии бодрствования и может тужиться. Таким образом, закись азота показана для кратковременного обезболивания как в первом, так и во вто­ром периоде родов и при родах в воде. Несмотря на то что препарат быстро про­никает через плаценту, влияние на плод он оказывает минимальное.

К побочным эффектам и осложнениям относят головокружение, тошноту, рво­ту. В этих случаях вдыхание закиси азота прекращают и дают роженице подышать чистым кислородом. Противопока­заний для применения закиси азота при нормально протекающих родах нет.

Эпидуральная анестезия при обезболивании родов

Эпидуральная анестезия являет­ся наиболее современным, эффективным и безопасным методом обезболивания родов. Многочисленные исследования по­казали, что данный вид обезболивания не оказывает влияния на плод.

Эпидуральную анестезию начинают про­водить с момента раскрытия шейки матки на 3-4 см, так как более раннее введение препарата может ослабить или остано­вить родовую деятельность. Прекращают введение анестезирующего вещества за некоторое время до потужного периода (при полном или почти полном раскрытии шейки матки), для того чтобы роженица могла адекватно тужиться.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии при родах:

• преждевременные роды;
• гестоз (считается, что эпидуральная ане­стезия улучшает кровообращение в со­судах почек и плаценты);
• заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, так как при эпидуральной анесте­зии снижаются нагрузка на сердце и риск развития осложнений;
• дистоция шейки матки (когда шейка матки не раскрывается, несмотря на на­личие сильных схваток). Эпидуральная анестезия способствует размягчению шейки матки и ее скорейшему рас­крытию.

Процедура эпидуральной анестезии вы­полняется высококвалифицированным ане­стезиологом в положении роженицы сидя или лежа на боку. Предварительно кожа обрабатывается раствором антисептика, под местным обезболиванием произво­дится пункция (прокол) кожи в области поясницы, и в эпидуральное пространство позвоночника (это пространство между стенкой позвоночника и твердой оболоч­кой, покрывающей спинной мозг) поме­щается специальная полая игла. Через иглу в эпидуральное пространство вво­дят катетер, который представляет со­бой тонкую мягкую трубочку, затем иглу удаляют, а катетер закрепляют на коже спины лейкопластырем. Дальнейшее вве­дение обезболивающего препарата про­изводится через катетер. Обезболиваю­щее вещество омывает нервные okohчания, ответственные за чувствительность нижней половины тела, в частности малого таза и промеж­ности, обеспечивает адекватное обезболивание. Препарат при эпидуральной анестезии можно вво­дить не только разово в катетер, но и постоянно до- зированно через инфузомат (компактный перенос­ной аппарат, в который устанавливается шприц с лекарством, и с помощью специальной программы препарат вводится пациенту в определенной дозе), что значительно улучшает эффект обезболивания и делает его равномерным.

Обезболивание наступает через 5-15 минут по­сле введения лекарства. Во время эпидуральной анестезии женщина не чувствует боли при схват­ках, но при этом может ощущать сокращения мат­ки. Чувствительность восстанавливается полностью через несколько часов после окончания эпидураль­ной анестезии.

Побочные эффекты и осложнения эпиду­ральной анестезии при родах:

• снижение артериального давления у роженицы;
• головные боли (возникают редко при неправиль­но проведенной пункции, если случайно совер­шен прокол твердой спинномозговой оболочки, спинномозговая жидкость истекает через это от­верстие в эпидуральное пространство, при этом давление жидкости снижается, чем и обусловле­но появление головных болей);
• боли в спине и нижних конечностях (возникают после прекращения действия анестезии, если в процессе пункции были задеты нервные ко­решки спинного мозга, ответственные за иннер­вацию той области, где возникло болевое ощу­щение);
• гематомы (скопление крови в ткани) в месте пунк­ции.

Однако все эти осложнения встречаются в настоя­щее время редко.

Противопоказаниям к эпидуральной анестезии при родах:

• заболевания позвоночника (наиболее часто - его искривление);
• артериальная гипотония(пониженное артериаль­ное давление);
• низкое содержание тромбоцитов в крови и при­менение антикоагулянтов (препаратов, разжи­жающих кровь);
• наличие воспаления в месте пункции;
• аллергические реакции на местные обезболива­ющие, такие, как ЛИДОКАИН;
• наличие рубца на матке (если ранее у женщи­ны было кесарево сечение). При естественных родах с послеоперационным рубцом на матке наиболее грозное осложнение - разрыв мат­ки по рубцу. Для того чтобы предотвратить этот момент, роженица должна контролировать и описывать свои ощущения, так как начало раз­рыва матки сопровождается сильнейшими бо­лями, локализованными именно в области по­слеоперационного рубца. Однако при наличии возможности в родильном доме вести роды под контролем КТГ - кардиотокографии для оценки состояния плода, возможно применение эпиду­ральной анестезии, потому что плод в первую очередь реагирует на изменения, происходящие при начинающемся разрыве матки, что момен­тально отображается на кардиотокограмме.

Обезболивание в послеродовом периоде

Обезболивание в послеродовом периоде требует­ся при необходимости проведения ручного обсле­дования полости матки и при ушивании разрывов родовых путей или промежности, а также разрезов промежности.

В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение ее наружу вместе с плодными оболочками. Одна­ко иногда плацента самостоятельно не отделяется или при отделившейся плаценте в полости матки остаются ее дольки и плодные оболочки. В таком случае необходимо провести ручное обследование полости матки и удалить не отделившуюся плаценту или ее оставшиеся части и плодные оболочки. Так­же после родов иногда матка сокращается недо­статочно хорошо, и это сопровождается обильным кровотечением. В тех случаях, когда лекарственные средства не могут помочь матке сократиться, вы­полняют «массаж матки на кулаке». Доктор вводит руку в полость матки, а другой рукой придерживает ее сверху и таким образом массирует ее. При этом, как правило, кровотечение останавливается. Любое проникновение в полость матки является крайне болезненным и требует обезболивания.

Если в родах женщине проводили эпидуральную анестезию, то для проведения ручного вмешатель­ства в полость матки или зашивания послеродовых разрывов достаточно лишь добавить обезболиваю­щее вещество в катетер и под продолжающейся эпидуральной анестезией осуществить все необхо­димые манипуляции.

Если эпидуральной анестезии в родах не было, то родильнице проводят кратковременный общий внутривенный наркоз. В вену женщине вводят сред­ства для внутривенного наркоза (например, ДИПРИВАН), и она засыпает на 10-15 минут - как раз столько времени обычно достаточно для прове­дения необходимых вмешательств. Если времени требуется больше, то наркоз продлевают, добав­ляя лекарственные средства. Побочные эффекты и осложнения встречаются крайне редко в виде ал­лергических реакций на препарат.

Зашивание послеродовых разрывов или раз, зов, если в родах не проводилось эпидуральной анестезии, проводят под местной анестезией. В клапаны из шприца вводится обезболивающее вeщество (как правило, ЛИДОКАИН), и после исчезновения чувствительности производятся все необходимые манипуляции. Если имеются незначительные поверхностные повреждения слизистой оболочки то возможно применение спрея с ЛИДОКАИНОМ для восстановления целостности поврежденной ткани. При наличии глубоких, множественных разрывов шейки матки, обильном кровотечении из сосудов целесообразно провести парацервикальную блокаду (местный анестетик вводят по бок; от шейки матки), потому что коррекция таких повреждений занимает длительное время, а манипуляции, производимые на шейке, и давление) хирургических инструментов причиняют неприятные ощущения и боль родильнице. Также парацервикальная блокада способствует уменьшению, а ин гда и остановке кровотечения. При этом обезболивающий эффект обычно наступает через 5-6 мин.

При наличии аллергических реакций на местный анестетик и при глубоких повреждениях влагалища прибегают к кратковременному внутривенному наркозу.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов имеется большой запас различных средств и методов обезболивания родов. Несмотря на их относительную безопасность, назначение того или иного метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей отдельной роженицы, акушерской ситуации и состояния плода. Решение о проведении обезболивания в родах принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерстве обезболивание всегда проводится под контролем опытного врача-анестезиолога, и женщина находится под его наблюдением во время процедуры и некоторое время после нее.

При нормально протекающих физиологических pодах обезболивание может и не потребоваться. Но если такая необходимость все-таки возникла, не надо бояться применения различных лекарственных средств и методов обезболивания, так как все они находятся в опытных руках и проверены временем.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

• промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)
• эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод. Однако, ребенок может поспать вместе с мамой.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Это зависит от многих обстоятельств, которые может оценить только врач.

Но нужно иметь в виду, что промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли, она по-другому воспринимается.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Эпидуральную анестезию делают только очень опытные врачи-анестезиологи, в совершенстве владеющие этой методикой, поэтому такое осложнение, как ранение спинного мозга, практически исключено. Редким, но встречающимся, осложнением является головная боль после родов, которая очень скоро проходит.

Минусы

Разумеется, у эпидуральной анестезии есть свои подводные камни. Прежде всего этот метод обезболивания подходит не всем. К противопоказаниям относятся: аллергические реакции на местные анестетики (препараты, использующиеся при лечении зубов: лидокаин — как местное обезболивающее он безупречен, новокаин и др.), плохая свертываемость крови, повышенная температура, неврологические заболевания, кровотечение, ожирение, гнойные раны в области поясницы. Разумеется, никто не делает анестезию до установления регулярной родовой деятельности и в том случае, если женщина отказывается от нее, предпочитая мужественно терпеть боль. До какого момента терпеть и когда обратиться к профессиональной помощи, каждая женщина решает сама. В принципе многим роженицам удается обойтись без обезболивающих препаратов. У кого-то оказывается высоким болевой порог и даже первые роды проходят легко и быстро. Если получается терпеть — лучше, конечно, перетерпеть, врачи-анестезиологи понимают это. Было бы ошибкой сравнивать эпидуральную анестезию с мятной конфеткой, которая подойдет всем без исключения и заведомо безопасна. У этого метода тоже есть побочные эффекты и осложнения. Самое распространенное осложнение — головная боль, которая может держаться до трех недель. Это последствие непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, когда игла входит в позвонок чуть дальше, чем следует. Такое случается даже у опытных специалистов в 1% случаев в мире. Эти боли хорошо поддаются лечению и проходят без последствий. Другая проблема — снижение артериального давления. Для профилактики этого осложнения перед анестезией в вену вводят около 500 мл жидкости в течение 5 минут. Редко, но случается, что высококонцентрированный раствор местного анестетика замедляет процесс родов. Среди других побочных эффектов лидируют боли в месте укола (могут держаться до семи дней) и аллергические реакции. Некоторых смущает то, что применение эпидуральной анестезии лишает роженицу возможности самостоятельно передвигаться. Однако многие из этих минусов все же перекрываются одним большим плюсом: женщины, рожавшие без дикой боли, часто покидают роддом с намерением рожать там же второго, а может быть, и третьего ребенка.

В конечном итоге рожать с анестезией или без нее - личное решение женщины. Главное, чтобы оно принима лось разумно и честно. Как бы ни проходили роды, со знание того, что тебе есть ку да отступать, что ни в коем случае тебя не оставят наеди не с невыносимой болью, - само по себе очень мощный успокаивающий фактор, ко торый многим позволяет обойтись и без помощи анес тезиолога.