Эфирный наркоз. Маска для наркоза. Методы обезболивания в Средние века
«Божественное искусство уничтожать боль» долгое время было неподвластно человеку. На протяжении веков пациенты были вынуждены терпеливо переносить мучения, а лекари не имели возможности прекратить их страдания. В XIX веке наука, наконец, смогла победить боль.
Современная хирургия использует для и А кто первый изобрел наркоз? Об этом вы узнаете в процессе прочтения статьи.
Приёмы обезболивания в древности
Кто и зачем изобрел наркоз? С момента зарождения медицинской науки врачи пытались решить важную проблем: как сделать хирургические манипуляции максимально безболезненными для пациентов? При сильных увечьях люди погибали не только от последствий травмы, но и от испытанного болевого шока. Для проведения операций у хирурга было не более 5 минут, иначе боль становилась непереносимой. На вооружении эскулапов древности были различные средства.
В Древнем Египте использовали в качестве анестетиков крокодилий жир или порошок из кожи аллигатора. В одном из древнеегипетских манускриптов, датированным 1500 г. до н.э., описываются обезболивающие свойства опийного мака.
В Древней Индии лекари использовали для получения болеутоляющих препаратов вещества на основе индийской конопли. Китайский врач Хуа То, живший во 2 в. н.э., предлагал пациентам выпить перед операцией вино с добавлением марихуаны.
Методы обезболивания в Средние века
Кто изобрел наркоз? В Средние века чудодейственный эффект приписывался корню мандрагоры. Это растение из семейства паслёновых содержит в своём составе сильнодействующие психоактивные алкалоиды. Снадобья с добавлением вытяжки из мандрагоры оказывали наркотическое воздействие на человека, затуманивали сознание, притупляли боль. Однако неверная дозировка могла привести к летальному исходу, а частое употребление вызывало наркозависимость. Обезболивающие свойства мандрагоры впервые в 1 в н.э. описал древнегреческий философ Диоскорид. Он дал им название «анестезия» — «без чувства».
В 1540 г. Парацельс предложил использовать для обезболивания диэтиловый эфир. Он неоднократно испробовал вещество на практике - результаты выглядели обнадеживающе. Другие медики не поддержали новаторство и после смерти изобретателя про этот метод забыли.
Чтобы отключить сознание человека для проведения наиболее сложных манипуляций, хирурги использовали деревянный молоток. Пациенту наносился удар по голове, и он временно впадал в беспамятство. Метод был грубым и неэффективным.
Самым распространённым способом средневековой анестезиологии была ligatura fortis, т. е.ущемление нервных окончаний. Мера позволяла незначительно снизить болевые ощущения. Одним из апологетов подобной практики был придворный врач французских монархов Амбруаз Паре.
Охлаждение и гипноз как методы обезболивания
Неаполитанский врач Аурелио Саверина на рубеже XVI-XVII века уменьшал чувствительность оперируемых органов с помощью охлаждения. Больная часть тела натиралась снегом, таким образом подвергаясь незначительной заморозке. Пациенты испытывали меньше страданий. Этот метод был описан в литературе, но к нему мало кто прибегал.
Про обезболивание с помощью холода вспомнили во время наполеоновского вторжения в Россию. Зимой 1812 года французский хирург Ларрей проводил массовые ампутации обмороженных конечностей прямо на улице при температуре - 20... -29 о С.
В XIX веке, в период повального увлечения месмеризацией, были предприняты попытки гипнотизирования пациентов перед началом операции. А когда и кто изобрел наркоз? Об этом поговорим далее.
Химические опыты XVIII-XIX века
С развитием научных знаний учёные стали постепенно приближаться к решению сложной проблемы. В начале XIX века английский естествоиспытатель Х. Дэви установил на основе личного опыта, что вдыхание паров закиси азота притупляет ощущение боли у человека. М. Фарадей установил, что похожий эффект вызывают пары серного эфира. Их открытия не нашли практического применения.
В середине 40-х гг. XIX века дантист Г. Уэлс из США стал первым в мире человеком, который подвергся хирургической манипуляции, находясь под воздействием обезболивающего средства - закиси азота или «веселящего газа». Уэлсу удалили зуб, но боли он не почувствовал. Уэлс вдохновился удачным опытом и стал пропагандировать новый метод. Однако повторная публичная демонстрация действия химического анестетика завершилась крахом. Уэлсу не удалось завоевать лавры первооткрывателя наркоза.
Изобретение эфирного наркоза
Исследованием болеутоляющего действия заинтересовался У. Мортон, практиковавший в области стоматологии. Он осуществил серию удачных опытов на себе и 16 октября 1846 г. погрузил в состояние наркоза первого пациента. Была проведена операция по безболезненному удалению опухоли на шее. Событие получило широкий резонанс. Мортон запатентовал своё нововведение. Он официально считается изобретателем наркоза и первым в истории медицины анестезиологом.
В медицинских кругах подхватили идею эфирного наркоза. Операции с его применением были сделаны врачами во Франции, Великобритании, Германии.
Кто изобрел наркоз в России? Первым российским врачом, рискнувшим испытать передовой метод на своих пациентах, был Федор Иванович Иноземцев. В 1847 году он произвёл несколько сложных полостных операций над пациентами, погруженными в Поэтому он является первооткрывателем наркоза в России.
Вклад Н. И. Пирогова в мировую анестезиологию и травматологию
По стопам Иноземцева пошли другие российские доктора, среди которых Николай Иванович Пирогов. Он не только оперировал больных, но и изучал воздействие эфирного газа, пробовал разные способы его введения в организм. Свои наблюдения Пирогов обобщил и опубликовал. Он первым описал приёмы эндотрахеальной, внутривенной, спинальной и ректальной анестезии. Его вклад в развитие современной анестезиологии бесценен.
Пирогов - это тот, . Он впервые в России стал фиксировать повреждённые конечности с помощью гипсовой повязки. Свой метод медик опробовал на раненых солдатах во время Крымской войны. Однако Пирогова нельзя считать первооткрывателем данного способа. Гипс в качестве фиксирующего материала применяли задолго до него (арабские врачи, голландцы Гендрихс и Матиссен, француз Лафарг, россияне Гибенталь и Басов). Пирогов лишь усовершенствовал гипсовую фиксацию, сделал её лёгкой и мобильной.
Открытие хлороформного наркоза
В начале 30-х гг. XIX века был открыт хлороформ.
Новый вид наркоза с помощью хлороформа был официально презентован медицинской общественности 10 ноября 1847 г. Его изобретатель шотландский акушер Д. Симпсон активно внедрял обезболивание рожениц, чтобы облегчить процесс родов. Существует предание, что первой девочке, появившейся на свет безболезненно, дали имя Анастезия. Симпсон по праву считается основателем акушерской анестезиологии.
Хлороформный наркоз был намного удобнее и выгоднее, чем эфирный. Он быстрее погружал человека в сон, оказывал более глубокое воздействие. Для него не нужна была дополнительная аппаратура, достаточно вдохнуть пары со смоченной в хлороформе марли.
Кокаин - местный анестетик южноамериканских индейцев
Родоначальниками местной анестезии принято считать южноамериканских индейцев. Они с давних времён практиковали в качестве обезболивающего средства кокаин. Этот растительный алкалоид добывался из листьев местного кустарника Erythroxylon coca.
Индейцы считали растение даром богов. Коку высаживали на специальных полях. Бережно обрывали с куста молодые листья и сушили их. В случае необходимости высушенные листья разжёвывали и слюной поливали повреждённое место. Оно теряло чувствительность, и народные целители приступали к операции.
Исследования Коллера в области местной анестезии
Необходимость осуществлять обезболивание на ограниченном участке особо остро стояла перед стоматологами. Удаление зубов и прочие вмешательства в зубные ткани вызывали нестерпимую боль у пациентов. Кто изобрел местный наркоз? В XIX веке параллельно с опытами по общей анестезии проводились поиски эффективного метода для ограниченного (местного) наркоза. В 1894 г. была изобретена полая игла. Для купирования зубной боли врачи-стоматологи использовали морфий и кокаин.
О свойствах производных коки снижать чувствительность в тканях писал в своих работах профессор из Петербурга, Василий Константинович Анреп. Его труды были детально изучены австрийским офтальмологом Карлом Коллером. Молодой врач решился применить кокаин в качестве анестетика при операции на глазах. Опыты оказались успешными. Пациенты оставались в сознании и при этом не чувствовали боли. В 1884 г. Коллер информировал сообщество венских врачей о своих достижениях. Таким образом, результаты экспериментов австрийского доктора являются первыми, официально подтверждёнными примерами местной анестезии.
История развития эндотрахиального наркоза
В современной анестезиологии чаще всего практикуют эндотрахеальный наркоз, именуемый ещё интубационным или комбинированным. Это наиболее безопасный для человека вид анестезии. Его применение позволяет держать под контролем состояние пациента, осуществлять сложные полостные операции.
Кто изобрел эндотрохиальный наркоз? Первый документально зафиксированный случай использование дыхательной трубки в медицинских целях связан с именем Парацельса. Выдающийся врач Средневековья ввёл трубку в трахею умирающему человеку и тем самым спас его жизнь.
Профессор медицины из Падуи Андре Везалий в XVI веке проводил эксперименты над животными, вводя в их трахеи дыхательные трубки.
Эпизодичное применение трубок для дыхания во время операций дало основу для дальнейшего развития в области анестезиологии. В начале 70-х годов XIX века германский хирург Тренделенбург изготовил дыхательную трубку, снабжённую манжетой.
Применение миорелаксантов в интубационной анестезии
Массовое применение интубационной анестезии началось с 1942 г., когда канадцы Гарольд Гриффит и Энид Джонсон применили во время операции миорелаксанты — препараты, расслабляющие мышцы. Они ввели пациенту алкалоид тубокурарин (интокострин), получаемый из известного яда южноамериканских индейцев кураре. Нововведение облегчило проведение интубационных мероприятий и сделало операции более безопасными. Канадцев принято считать новаторами эндотрахеального наркоза.
Теперь вам известно, кто изобрел общий наркоз и местный. Современная анестезиология не стоит на месте. Успешно применяются традиционные методы, внедряются новейшие медицинские разработки. Наркоз представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, от которого зависит здоровье и жизнь пациента.
Наименование:
Эфир для наркоза (Aether pro narcosi)
Фармакологическое действие:
Средство для ингаляционного наркоза.
Показания к применению:
Применяют эфир в хирургической практике для ингаляционного наркоза по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам.
Методика применения:
При полуоткрытой системе 2-4 об. % эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию (обезболивание) и выключение сознания, 5-8 об. % - поверхностный наркоз, 10-12 об. % - глубокий наркоз. Для усыпления больного могут потребоваться концентрации до 20-25 об. %.
Наркоз при применении эфира относительно безопасен, легко управляем.
Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, хлороформа и циклопропана эфир не повышает чувствительность миокарда (сердечной мышцы) к адреналину и норадреналину.
Усыпление эфиром тягостно для больных и продолжительно (12-20 мин). Пробуждение наступает лишь через 20-40 мин после прекращения подачи эфира, а целиком наркозная депрессия проходит через несколько часов.
Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения секреции больным перед началом наркоза необходимо вводить атропин или другие холинолитические средства.
С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто применяют после вводного наркоза барбитуратами. Иногда начинают наркоз с помощью закиси азота, а эфир используют для поддержания наркоза.
Применение миорелаксантов (средств, расслабляющих мышцы) позволяет не только усилить расслабление мускулатуры, но и значительно уменьшить количество необходимого для наркоза эфира - до 2-4 об. % (для поддержания наркоза при полуоткрытой системе).
Для наркоза можно применять эфир только из склянок, открытых непосредственно перед операцией.
Нежелательные явления:
Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и значительное усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез. Раздражение дыхательных путей может сопровождаться в начале наркоза рефлекторными изменениями дыхания и ларингоспазмом (спазмом гортани). Могут наблюдаться резкое повышение артериального давления, тахикардия (учащенные сердцебиения) в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови, особенно в период возбуждения.
В послеоперационном периоде часто наблюдаются рвота, угнетение дыхания. В связи с раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей в последующем возможны бронхопневмонии (сочетанное воспаление бронхов и легких).
Противопоказания:
Противопоказанием к применению эфирного наркоза являются острые заболевания дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление, сердечно-сосудистые заболевания со значительным повышением артериального давления и декомпенсацией сердечной деятельности, тяжелые заболевания печени и почек, общее истощение, сахарный диабет, ацидоз (закисление крови). Не следует применять эфирный наркоз в случаях, когда возбуждение очень опасно.
Форма выпуска препарата:
В герметично укупоренных склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл с подложенной под пробку металлической фольгой. Выпускается также эфир для наркоза стабилизированный (Aether pro narcosi stabilisatum). Добавление стабилизатора (антиоксиданта) удлиняет срок годности препарата. Выпускается в склянках оранжевого стекла по 140 мл.
Условия хранения:
Препарат из списка Б. В темном, прохладном месте, вдали от источников огня. По истечении каждых 6 месяцев хранения эфир для наркоза проверяют на соответствие требованиям Государственной фармакопеи.
Синонимы:
Анестетический эфир
Состав:
Бесцветная, прозрачная, весьма подвижная, летучая, легко воспламеняющаяся жидкость своеобразного запаха, жгучего вкуса. Температура кипения + 34 - 35°С. Плотность 0,713 - 0,715. Растворим в воде (1:12), смешивается во всех соотношениях со спиртом, бензолом, петролейным эфиром, эфирными и жирными маслами.
Пары эфира легко воспламеняются, с кислородом, воздухом, закисью азота образуют в определенных концентрациях взрывоопасные смеси.
Дополнительно:
Эфир для наркоза также входит в состав препарата пиоцид.
Препараты аналогичного действия:
Циклопропан (Cyclopropanum) Трихлорэтилен (Trichloraethylenum) Эфир медицинский (Aether medicinalis) Фторотан (Phtorothanum) Азота закись (Nitrogenium oxydatum)
Уважаемые врачи!
Если у вас есть опыт назначения этого препарата своим пациентам -- поделитесь результатом (оставьте комментарий)! Помогло ли это лекарство пациенту, возникли ли побочные эффекты во время лечения? Ваш опыт будет интересен как вашим коллегам, так и пациентам.
Уважаемы пациенты!Если вам было назначено это лекарство и вы прошли курс терапии, расскажите -- было ли оно эффективным (помогло ли), были ли побочные эффекты, что вам понравилось/не понравилось. Тысячи людей ищут в Интернет отзывы к различным лекарствам. Но только единицы их оставляют. Если лично вы не оставите отзыв на эту тему -- прочитать остальным будет нечего.
Большое спасибо!Впервые на «одурманивающие» свойства паров диэтилового эфира и вероятную возможность использования их для обезболивания обратил внимание Фарадей (1818). Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг, однако он не сообщил о своем наблюдении. 16 октября 1846 г. зубной врач Мортон при участии химика Джексона в Бостоне успешно продемонстрировали эфирный наркоз. Эта дата считается днем рождения анестезиологии.
В России первую операцию под эфирным наркозом провел в клинике Московского университета Ф.И.Иноземцев 7 февраля 1847 г. Через неделю его опыт повторил Н.И.Пирогов. С тех пор и до середины 70-х годов XX века эфир являлся наиболее часто используемым анестетиком.
Эфирный наркоз хорошо изучен. Данные обстоятельства, а также ярко выраженная фазность течения послужили основанием для того, что эфирный наркоз в анестезиологии принято считать "эталоном", сравнивая все прочие ингаляционные анестетики по силе действия, токсичности, фазности течения наркоза с эфиром. В силу выраженной токсичности, наличия в течении наркоза фазы возбуждения, огнеопасности эфир в современной анестезиологии полностью вышел из употребления. Тем не менее, благодаря большой широте терапевтического действия, он продолжает оставаться одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков. Он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.
Чтобы понять генез симптомов, развивающихся в ходе эфирного наркоза, необходимо помнить, что различные функции и рефлексы осуществляются различными структурами и системами головного мозга. Клиника наркоза, по сути дела, складывается из последовательности торможения и иногда активации рефлексов, центры которых локализованы в конкретных анатомических структурах . Чем же объяснить, что различные отделы головного мозга не одновременно подвергаются торможению, вызванному анестетиком?
Многочисленные исследования, проведенные школами Джексона и И.П.Павлова, показали, что молодые в филогенетическом отношении структуры ЦНС менее устойчивы к действию любых раздражителей, в том числе анестетиков, чем более древние. Таким образом, угнетение структур головного мозга в процессе наркоза происходит как бы сверху вниз - от молодых к более древним в следующей последовательности:
ствол мозга
Вместе с тем необходимо отметить, что молодые структуры мозга обладают большей «пластичностью» - они быстрее и дифференцирование (то есть большим набором рефлексов) отвечают на любое раздражение. В качестве примера можно сравнить неисчислимый набор функций коры головного мозга и небольшой арсенал центров продолговатого мозга. В то же время, наиболее утонченные функции коры, такие как интеллект, подвержены быстрому утомлению, а сосудодвигательный центр не удалось подвергнуть утомлению ни одному исследователю даже в эксперименте.
Эфир (диэтиловый эфир) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с температурой кипения 35ºС. Под действием света и воздуха разлагается с образованием токсичных продуктов, поэтому хранится в темной герметичной посуде. Он сам и его пары легко воспламеняются и взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую активность и большую широту терапевтического действия. Под влиянием эфира повышается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус мускулатуры бронхов, происходит раздражение оболочек дыхательных путей, сопровождающееся кашлем, ларингоспазмом, бронхоспазмом. Препарат так же раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника, что приводит к тошноте и рвоте в послеоперационном периоде. Угнетение перистальтики способствует развитию послеоперационного пареза кишечника
Как уже указывалось выше, эфирный наркоз имеет ярко выраженную фазность течения, отражающую последовательность распространения торможения по структурам головного мозга. В настоящее время общепризнанной является классификация фаз Гведела (Guedel), разработанная им в 1920 – 1937 гг. Он же впервые предложил графическое отображение фазности течения наркоза.
Первая фаза – анальгезии (I) - характеризуется только частичным угнетением коры головного мозга, приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии. Полное отсутствие нейровегетативной блокады и надежных способов стабилизации наркоза на этом уровне (попытки предпринимались Артузио, Макинтошем) делают фазу анальгезии практически непригодной для сколько-нибудь продолжительных и травматичных хирургических манипуляций. Наличие анальгезии и нейролепсии (двух первых компонентов анестезиологического пособия) позволяет проводить кратковременные малотравматичные вмешательства (вправление вывиха, вскрытие поверхностного гнойника и пр.).
Фаза анальгезии начинается с момента начала вдыхания паров эфира, концентрация которого во вдыхаемой газовой смеси составляет 1,5-2 объемных %. Происходит постепенное затемнение сознания, потеря ориентации, речь становится бессвязной. Кожа лица гиперемирована, зрачки нормальной величины, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, АД немного повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность постепенно угасает. При обычном течении наркоза ее продолжительность составляет 3 – 8 мин., после чего происходит потеря сознания и начинается вторая фаза наркоза.
Вторая фаза - возбуждения (II) - характеризуется прогрессирующим угнетением коры головного мозга, что проявляется отсутствием сознания и двигательно-речевым возбуждением вследствие отсутствия тормозящего влияния коры на подкорковые центры. Хирургические манипуляции невозможны из-за двигательно-речевого возбуждения.
Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, отмечаются слезотечение, непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Мышцы, особенно жевательные, резко напряжены (тризм). Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Пульс учащен, возможны аритмии, АД повышено. Возможно непроизвольное мочеиспускание и рвота. Концентрацию эфира в газовой смеси в фазу возбуждения увеличивают до 10-12 объемных %, чтобы быстрее насытить организм парами анестетика. Средняя продолжительность зависит от возраста и физического состояния больного и составляет 1-5 минут. Дольше и активнее протекает моторно-речевое возбуждение у физически крепких лиц и алкоголиков (лиц, сенсибилизированных к нейротропным ядам).
Третья фаза - хирургическая - делится на 4 уровня: III 1 , III 2 , III 3 , III 4 . Она наступает через 12-20 мин. После начала ингаляции паров эфира. С ее началом концентрацию анестетика в газовой смеси снижают до 4-8 объемных %, а в дальнейшем – для поддержания анестезии – до2-4 об.%
1-й уровень - движения глазных яблок – III 1 – получил свое название по характерному клиническому проявлению – глазные яблоки совершают медленные плавные не координированные движения. Этот уровень характеризуется распространением торможения на подкорковые структуры (бледный шар, хвостатое тело и др.) и полным торможением коры, вследствие чего двигательно-речевое возбуждение заканчивается.
Наступает спокойный сон. Дыхание ровное, несколько учащенное, пульс так же несколько учащен, ровный. АД на исходном уровне. Зрачки равномерно сужены, реагируют на свет. Исчезают кожные рефлексы.
В то же время, сохранение роговичного и глоточного рефлексов (см. далее) говорят о том, что ствол мозга пока еще не затронут процессом торможения, т.е. нейровегетативная блокада отсутствует . Эти данные позволяют характеризовать уровень III 1 как поверхностный наркоз, глубина которого (при отсутствии средств потенциирования, т.е. мононаркозе) недостаточна для выполнения травматичных операций.
2-й уровень - роговичного рефлекса – III 2 – получил свое название по исчезновению роговичного рефлекса, который является важным анестезиологическим симптомом. Рефлекс заключается в том, что при раздражении роговицы (прикосновение ниточкой от стерильной марли) происходит смыкание век.
Чтобы понять важность этого клинического признака необходимо ознакомиться с дугой рефлекса. Афферентная часть осуществляется первой ветвью тройничного нерва. Ядра Vпары черепно-мозговых нервов расположены на протяжении почти всего ствола. Чувствительные ядра залегают в передней части моста и продолговатом мозге. Эфферентная часть рефлекса - смыкание век осуществляется сокращениемm . orbicularis oculi , которая иннервируется двигательными волокнамиn . facialis (VIIпара ЧМН). Источником этих волокон является двигательное ядроnucl . motorius VII , расположенное в дорзальной части моста. Исчезновение роговичного рефлекса говорит, что торможение достигло ствола мозга, то естьThalamusиHypothalamusблокированы анестетиком. Влияние болевой импульсации на вегетативную нервную систему устраняется, что говорит о достижении третьего важнейшего компонента анестезиологического пособия - нейровегетативной блокады. На этом уровне становятся возможными травматичные и продолжительные операции на «шокогенных» зонах и органах.
Дыхание ровное, замедленное. Пульс и АД – на исходном уровне. Слизистые оболочки влажные. Кожные покровы розовые. Глазные яблоки фиксированы. Зрачки нормальной ширины, реакция на свет сохранена. Тонус мышц значительно снижен. В то же время, уже на этом уровне отмечается тенденция к ускорению ЧСС и снижению АД; дыхание становится более поверхностным, что говорит о начале влияния анестетика на более глубокие структуры мозга, в частности на регулирующие системы сосудодвигательного и дыхательного центров продолговатого мозга.
3-й уровень - расширения зрачка III 3 - характеризуется торможением зрачкового рефлекса.
Афферентная часть рефлекса представлена зрительным нервом, по которому импульсы идут до верхнего четверохолмия, где они переключаются на парное мелкоклеточное парасимпатическое ядро Якубовича, дающего начало волокнам n.oculomatorius, сокращающим циркулярную мышцу радужной оболочки. Торможение зрачкового рефлекса говорит о дальнейшем распространении торможения вниз по стволу мозга. Появление симптома расширения зрачка и понижение его реакции на свет является для анестезиолога сигналом тревоги, говорящем о том, что торможение уже охватило большую часть ствола мозга. Экспериментально и клинически (при стволовых инсультах) установлено, что блокада ствола на уровне моста приводит к остановке дыхания и коровообращения. Признаки торможения центров продолговатого мозга на этом уровне уже совершенно очевидны. Тахикардия и тенденцией к гипотонии говорят о нарастающем дефиците ОЦК за счет вазоплегии. Дыхание становится все более поверхностным, сохраняется в основном за счет диафрагмального. Функция внешнего дыхания на уровне III 3 декомпенсируется, что требует проведения вспомогательной ИВЛ. На этом уровне полностью тормозится гортанный рефлекс, что делает возможным интубацию без использования миорелаксантов.
Среди прочих симптомов третьего уровня следует отметить сухость слизистых оболочек (коньюнктива), резкое снижение мышечного тонуса.
4-й уровень - диафрагмального дыхания – III 4 - характеризуется крайним угнетением всех жизненных функций, полной арефлексией, требующими немедленного прекращения подачи анестетика, ИВЛ кислородом, применения вазопрессоров и возмещения дефицита ОЦК. В анестезиологической практике допускаться не должен.
Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговица сухая, тусклая. Дыхание поверхностное, аритмичное, только за счет диафрагмы. Пульс нитевидный, АД низкое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Возникает паралич сфинктеров.
Четвертая фаза - пробуждения (IV) характеризуется обратным развитием описанной симптоматики в течение 5-30 мин., в зависимости от достигнутой глубины наркоза. Стадия возбуждения бывает кратковременной и выражена слабо. В течение нескольких часов сохраняется анальгетический эффект.
Осложнения эфирного наркоза в основном связаны с развитием асфиксии различного генеза. ВIиIIфазы возможно развитие лариного- и бронхоспазма под воздействием раздражающих паров эфира. Реже наблюдается рефлекторное апноэ того же происхождения. Описаны единичные случаи вагусной остановки сердца под воздействием паров эфира (блуждающий нерв иннервирует часть надгортанника). Асфиксия может развиться вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого (рефлекторно, в I и II фазы) или пассивной регургитации желудочного содержимого и западения корня языка на уровне III 3-4 .
Воздействие наркотических веществ на центральную нервную систему вследствие чего происходит отключение сознания, расслабление тонуса мышц, притупление болевой чувствительности, называют наркозом или обезболиванием. Наркоз различают ингаляционный и неингаляционный, понятия различаются по методу введения наркотических средств в организм. Также, наркоз различается на две группы: общий и местный.
Эфирный наркоз
На протяжении многих десятилетий, эфирный наркоз был самым распространённым видом общей анестезии. Его терапевтическая широта и простота в технике анестезии сделали его наиболее предпочитаемым среди множества других анестезирующих препаратов. Но в связи с тем, что современные мед. учреждения располагают широкими возможностями анестезии, а техника по введению наркоза стала более совершенна, отрицательные стороны эфира стали всё более явственно проявляться. В первую очередь это относится к более длительному погружению пациента в анестезию, и довольно замедленного проявления эффекта наркоза. Стоит отметить длительный и тяжёлый выход пациента из наркотического состояния, также, эфир раздражителен для слизистых оболочек.
Стадии эфирного наркоза
После введения в наркоз у пациента отмечаются свойственные изменения во всех системах организме человека. По тому, насколько организм насыщен наркотическими веществами, различают несколько стадий наркоза, по которым определяется его глубина. Наиболее характерное изменение стадий можно наблюдать при введении эфирного мононаркоза. Вот уже на протяжении 100 лет люди пользуются классификацией стадии наркоза, которую наиболее чётко прослеживается при применении эфира. Данная классификация по Гведелу включает в себя 4 стадии :
- Анальгезия. Эта фаза длится не долго, всего от 3 до 8 минут. В этот момент понемногу угнетается сознание больного, он находится в дрёме, ответы на вопросы короткие и односложные. Неизменными остаются лишь, рефлекторные функции, чувствительность тактильная и температурная. Показатели пульса и артериального давления при этом остаются в норме. Именно на данной стадии можно выполнять не долгие операционные вмешательства, например: вскрытие гнойничков, флегмон, и проводить различные диагностические исследования.
- Возбуждения. За стадией анальгезии, следует вторая стадия, которая называется — возбуждения. Сильнее и чаще всего данная стадия проявляется во время использования эфирного наркоза. В этот момент наблюдается заторможенность коры большого головного мозга, а вот подкорковые центры всё ещё функционируют. Данный факт приводит к тому, что, у пациента происходит возбуждение двигательного аппарата и речи. В стадии возбуждения, сознание у больных утрачивается, но, тем не менее, они пытаются встать, при этом сильно кричат. Наблюдается гиперемирование кожных покровов, пульс и артериальное давление слегка повышены. Отмечается некоторое расширение зрачка, световая реакция сохранена, иногда происходит слезотечение. Вследствие усиления бронхиальной секреции начинается кашель, возможно выделение рвотных масс.
Пока протекает данная стадия, хирургическое вмешательство не проводится. Необходимо продолжать насыщение организма пациента наркозом. От того, насколько опытен анестезиолог и опираясь на состояние пациента, можно говорить о длительности этой фазы. Чаще всего она продолжается от 5 до 15 мин. - Хирургическая. Следующая стадия — хирургическая. Здесь так же отмечаются 4 степени. Именно после того, как достигнута данная стадия, возможно, любое хирургическое вмешательство.
Как только наступает стадия хирургии, пациент умиротворён, у него спокойное дыхание, показатели пульса и артериального давления приобретают исходное положение.
- Первая степень характеризуется тем, что, у пациента глазные яблоки плавно двигаются, зрачок заметно сужен, реакция на свет хорошая. Рефлекторные функции и сохранены, а мышцы находятся в тонусе.
- Вторая степень-глазные яблоки прекращают движение, расположены в строго центральном положении. При этом зрачки снова начинают расширение, световая реакция довольно слабая. Начинают пропадать некоторые рефлексы: роговичный и глотательный, впоследствии, на исходе второй ступени исчезают совсем. На фоне этого дыхание пациента остаётся спокойным и мерным, заметно снижен тонус мышц. Показатели пульса и артериального давления соответствуют норме. Так как мышечный тонус заметно ослаблен, в этот момент производят полосные операции в брюшной полости.
- Третья степень называется уровнем глубокого наркоза. Когда пациент подходит к этой стадии и именно к данной степени, его зрачки реагируют только на яркое свечение, наблюдается отсутствие роговичного рефлекса. Именно на этой стадии расслабляются все мышцы скелета и даже межрёберные. Дыхание пациента не глубокое, диафрагмальное. Так как в этот момент расслаблены все мышцы, нижняя челюсть слегка отвисает, что в свою очередь приводит к западанию языка. Запавший язык полностью перекрывает гортань, что неизменно вызывает удушья, человек в данный момент может задохнуться. Для того чтобы избежать осложнений, нижнюю челюсть выдвигают немного вперёд, и фиксируют её в данном положении на протяжении всего операционного вмешательства. Немного учащается пульс, понижается артериальное давление.
- Четвёртая степень. Сразу нужно сказать, что погружать в пациента в четвёртую степень наркоза очень опасно для его жизни, так как есть вероятность остановки дыхания и органов кровообращения. На этой стадии дыхание больного поверхностное, вследствие того что наступил паралич межрёберных мышц, он осуществляет дыхательные движения за счёт сокращения диафрагмы. Роговица глаза уже не способна реагировать на свет, ткани сухие. Нитевидным становится пульс, артериальное давление падает, а иногда совсем не определяется. Симптомы четвёртой степени погружения в наркоз полностью соответствуют агональной стадии. В последней, присутствуют значительные изменения в клетках центральной нервной системы. Последняя степень отмечается чрезмерным углублением наркоза, что приводит к необратимым последствиям в организме человека.
- Стадия пробуждения. В зависимости от того в каком состоянии больной и какую он получил дозу наркоза, эта фаза может занимать считанные минуты, а нередко тянущиеся часы. Фаза пробуждения настаёт непосредственно после отмены подачи анестезирующего вещества, в это время восстанавливается сознание, и в обратной последовательности восстанавливаются все функции в организме пациента.
Также, стоит отметить, что в стадии анальгезии выделяют ещё 3 степени:
- первая степень — обезболивания и потери сознания ещё нет
- вторая степень — происходит полное обезболивание и частично утрачивается сознание
- третья степень — здесь уже происходит полное обезболивание и полная утрата сознания.
Впервые степени в стадии анальгезии обнаружил и описал Артузио, в 1954 году.
Наркоз Севораном
Вот и к нам докатились отголоски цивилизации, появился новый ингаляционный анестетик под названием «Севоран». Данный препарат нашел своё широкое применение при краткосрочном оперативном вмешательстве. Его чаще всего используют в стоматологии, а также, при применении реконструктивных операций.
Многие медики отдают предпочтения внутривенным анестетикам в комбинации с севораном. Обычно дети постарше спокойно могут перенести установку внутривенного катетера, малышам обычно дают ингаляционную анестезию севораном, и только потом, устанавливают катетер. При таком введении пациент довольно быстро входит в фазу быстрой анестезии, у него быстрее наступает фаза предотвращения ответа на разрез кожи, и как следствие блокада реакции на боль. Данный препарат наименее токсичен и способствует быстрому пробуждению от наркоза. Препарат без ярко выраженного запаха, а также не горюч, а это при работе лазером довольно важный аргумент. Глубина наркотического состояния обуславливается уровнем вещества севорана, в смеси, которую пациент вдыхает. В зависимости от дозы севорана, наблюдаются понижение артериального давления и снижение функций дыхания у больного, при этом, внутричерепное давление остаётся неизменным. Так же, как и при анестезии, любым другим анестетиком, во время операции ведётся непрерывное наблюдение за состоянием пациента, и любое отклонение от нормы сразу же улавливается современной аппаратурой и данные выводятся на полифункциональные мониторы. Осложнения при использовании севорана при общей анестезии крайне редки, чаще всего после операции встречаются такие недомогания как: сонливость, тошнота, головная боль, но эти признаки проходят через 30-50 мин. Использование при анестезии данного препарата не способно как то негативно повлиять на дальнейшую жизнь больного.
МАСКА ДЛЯ НАРКОЗА - самостоятельный прибор или часть аппарата, которые накладывают на лицо пациента для проведения ингаляционного наркоза и (или) искусственной вентиляции легких. Маски разделяют на две основные группы: негерметичные (открытые)- для наркоза капельным способом и герметичные (закрытые)- для проведения общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при помощи аппарата ингаляционного наркоза и (или) аппарата для ИВЛ. Маски второй группы являются, т. о., необходимым элементом, обеспечивающим герметичность между легкими больного и наркозным аппаратом или аппаратом для ИВЛ. По своему назначению и конструкции маски делят на лицевые, ротовые и носовые.
Создание первых прототипов современных наркозно-дыхательных масок было осуществлено значительно раньше открытия ингаляционного наркоза и связано с открытием кислорода и его ингаляцией - маски Шоссье (1780), Мензиса (1790), Гиртаннера (1795). Непосредственно для наркоза маски появляются лишь в середине 19 в.- ротовая маска предложена У. Мортоном в 1846 г., лицевые маски - Н. И. Пироговым, Сноу (J. Snow) и Гибсоном (S. Gibson) в 1847 г. В 1862 г. К. Шиммельбуш предложил простую проволочную маску, каркас к-рой перед наркозом покрывают 4-6 слоями марли (рис. 1, 1). Похожи по конструкции маски Эсмарха (рис. 1, 2) и Ванкувера. Маски Шиммельбуша, Эсмарха и им подобные относятся к негерметичным маскам. Так наз. маски-аппараты удушающего действия (напр., маска Омбреданна-Садовенко) имеют лишь историческое значение. Негерметичные маски в связи с простотой и общедоступностью в прошлом широко применялись в анестезиол, практике, при этом в основном использовали диэтиловый эфир, хлороформ, реже фторотан, трихлорэтилен и хлор-этил. Особое внимание при использовании этих масок уделяют защите кожи лица, конъюнктивы и роговицы глаз пациента от раздражающего действия летучих анестетиков. Для защиты смазывают кожу лица вазелином, прикрывают глаза и лицо вокруг рта и носа полотенцем, равномерно капают анестетик по всей поверхности маски и т. д. Однако в связи с недостатками такой техники (менее точная, чем в случаях применения наркозных аппаратов и испарителей с дозировкой анестетика), невозможностью проведения в этих условиях ИВЛ, а также выраженным загрязнением атмосферы операционной парами летучих анестетиков негерметичные маски практически не применяются. Тем не менее использование их может стать единственно возможным методом проведения общего обезболивания в трудных условиях. В современной анестезиол, практике используют герметичные маски.
Основные требования, предъявляемые к современным маскам: минимальный объем так наз. потенциального вредного пространства (объем купола маски после прижатия ее к лицу пациента; рис. 2); герметичность за счет плотного прилегания маски к лицу пациента; отсутствие токсических примесей в материале, из к-рого изготовлена маска; простая стерилизация. Купол масок чаще всего изготавливают из гиг. антистатической резины или из различных видов пластмасс. Тесное прилегание обеспечивается наличием по краю маски надувного ободка (манжеты) или фланца. Некоторые маски изготовляют из двух слоев резины, между к-рыми имеется воздух (рис. 3). В центре купола маски расположен штуцер для присоединения ее к адаптеру наркозного аппарата. Для проведения общей анестезии в офтальмологии предложена маска, коннектор (штуцер) к-рой направлен в сторону подбородка пациента (рис. 4). Носовые маски (рис. 5) чаще всего применяются в стоматологии; они позволяют достаточно свободно манипулировать в ротовой полости пациента. Примером ротовой маски служит плоская маска Андреева (рис. 6) с теменным направлением приложенной силы фиксации в отличие от характера фиксации обычных герметичных масок. Фиксацию нижней челюсти проводят с помощью дополнительных лямок. Беспрепятственную проходимость дыхательных путей обеспечивают использованием специального ротоглоточного воздуховода, который вводят вслед за укреплением маски на лице (после вводного наркоза на фоне тотальной миорелаксации). Преимуществами подобных масок являются уменьшение потенциального вредного пространства и возможность осуществления герметичной фиксации маски к лицу пациента.
Для предупреждения инфицирования больных рекомендуется либо применение масок одноразового употребления, либо тщательное проведение их дезинфекции и стерилизации. Обычно проводят механическую очистку и промывку маски водой и мылом с последующей стерилизацией (дезинфекцией) и обеспечивают надежное хранение, чтобы исключить или уменьшить вероятность повторного загрязнения маски. Возможно использование как физических (тепловое воздействие, радиация, ультразвук, УФ-лучи), так и химических методов стерилизации (дезинфекция): 0,1 - 1% водный или спиртовой р-р хлоргексидина, 0,5-1% водный р-р надуксусной к-ты, 0,1% спиртовой р-р левомицетина, 0,02% водный р-р фурацилина, 0,05% водный р-р диоцида; пары формальдегида, окиси этилена и др. Опасным считается применение с целью дезинфекции производных фенола, поскольку фенол может проникать в резину и вызывать при последующем применении масок хим. ожог кожи лица.
Сохраняют маски в полиэтиленовых пакетах, стеклянных эксикаторах и т. п.
Библиография Андреев Г. Н. Современные возможности решения основных проблем масочного метода ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких, Анест. и реаниматол., № 1, с. 3, 1977, библиогр.; Вартазарян Д. В. Стерилизация и дезинфекция наркозно-дыхательной аппаратуры, там же, № 4, с. 3, библиогр.; Сипченко В. И. Микробное загрязнение и стерилизация наркозной аппаратуры, Хирургия, № 4, с. 25, 1962, библиогр.; S 1 a t t e г E. М. The evolution of anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 32, p. 89, 1960, bibliogr.; Wylie W. D. a. Churchill-Davidson H. C. A practice of anaesthesia, L., 1966.