Гистеросальпингография (ГСГ). Вопросы

Метросальпингография (греч. mētra матка + анат. salpinx, salpingos маточная труба + graphō писать, изображать; синоним гистеросальпингография ) — метод рентгенологического исследования полости матки (гистерография) и маточных труб путем их искусственного контрастирования. Сегодня применяется для установления причины бесплодия, при подозрении на порок развития внутренних половых органов и, намного реже, для диагностики внутриматочной патологии, такой как подслизистая лейомиома матки, рак эндометрия и т.д. Для внутриматочной патологии намного лучше подходят УЗИ, УЗИ с контрастированием и гистероскопия .

Рис. 1. Методика процедуры ГСГ. В полость матки введен специальный катетер, по которому вводится контрастное вещество, которое и видно на снимках

Исследование чаще всего проводят начиная сразу после менструации до предовуляторного периода (примерно 6-12 день) либо в постовуляторный период (примерно 18-24 день менструального цикла). В полость матки вводится специальный катетер (рис. 1), по которому медленно вводится контрастное вещество до его попадания в брюшную полость. В ходе процедуры выполняется 1-2 рентгеновских снимка. Реже процедуру проводят в режими рентгеноскопии, записывая видео процедуры. Исследование может сопровождаться кратковременным повышением температуры тела и болями в животе (проходят самостоятельно), редко - аллергическими реакциями.

Обезболивание ГСГ обычно ограничивается приемом препарата из группы НПВС (диклофенак, ибупрофен и т.д.) накануне процедуры. Для дополнительного комфорта иногда применяется местное обезболивание шейки и матки (парацервикальная анестезия). Общее обезболивание (наркоз) для проведения ГСГ, как правило, не применяется.

Метросальпингография противопоказана при острых или подострых воспалительных процессах половых органов, острых инфекционных болезнях, аллергии на йод-содержащие препараты.

Необходимо помнить, что, в сязи с тем, что во время процедуры используется контрастное вещество и небольшая доза рентгеновского излучения, необходимо в цикле, когда выполняется процедура, использовать надежный метод контрацепции даже если у Вас бесплодие .

ГСГ наиболее информативна тогда, когда на снимке есть все признаки нормальных маточных труб (рис. 2). В таком случае вероятность трубного бесплодия очень невысокая.

Рис. 2. ГСГ. Нормальная матка с нормальными проходимыми маточными трубами

Помимо ГСГ, на сегодняшний день широко применяются другие методы оценки проходимости маточных труб, такие как соногистеросальпингография (под контролем УЗИ) и лапароскопия . Сравнительная характеристика этих методов представлена на видео.

Наиболее частая ситуация при трубном бесплодии - гидросальпинкс (жидкость в маточных трубах) , представлена на снимке ниже.

Рис. 3. ГСГ. Нормальная полость матки. Двухсторонний гидросальпинкс.

Наиболее неприятный вариант - так называемая проксимальная непроходимость маточных труб представлена ниже. В данном случае лапароскопия будет не эффективной. Вариант лечения бесплодия у таких пациенток - ЭКО либо редко применяющееся в Украине стентирование маточных труб.

Рис. 4. Проксимальная непроходимость маточных труб - у самого отхождения от матки

Относительно "лечебных" эффектов метросальпингографии (ГСГ) , а также процедур пертубации/кимопертубации газами либо жидкостями. На сегодняшний день из-за крайне низкой эффективности, рисков и болезненности процедур, их не рекомендуется использовать в клинической практике с лечебной целью. Беременели ли женщины сразу после процедуры ГСГ в моей практике? Безусловно да. Но ГСГ все равно не рассматривается как метод лечения трубного бесплодия. Это скорее был приятный бонусный эффект либо чаще совпадение.

Кроме основного предназначения - оценки проходимости маточных труб, ГСГ в определенной степени информативна при диагностике патологии полости матки. С внедрением таких мощных современных технологий, как УЗИ и 3D-УЗИ, соногистерография, МРТ, гистероскопия , ценность ГСГ для диагностики полости матки значительно снизилась.

Рис. 5. Полип эндометрия в виде "затенения"

Рис. 6. Субмукозная лейомиома матки, исходящая из дна

Рис. 7. Аденомиоз - контрастное вещество вошло в "эндометриоидные ходы", создав эффект нечеткого контура полости матки

Рис. 8. Синдром Ашермана (синехии в полости матки). ГСГ в данном случае довольно информативна, посколько позволяет четко определиться с площадью синехий и их расположением.

Рис. 9. Седловидная (аркуатная) матка - вариант нормальной анатомии матки

Рис. 10. Перегородка матки. Очень часто такие снимки можно спутать с двурогой маткой. Разница очень принциппиальная - двурогую матку в 99% случаев оперировать не нужно, а перегородку матки чаще нужно удалять .

Задать вопрос врачу на любую тему о женском здоровье можно

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган - в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Какая классификация наиболее применяемая в мировой практике?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

Стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;

Стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;

Стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;

Стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация была фак- тически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно признанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество состоит в том, что данный вариант распростра- нения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R-AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какую классификация эндометриоза в зависимости от локализации используют в клинической практике?

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза .

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретрова- гинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

Внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

Экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

К «малым» формам относятся:

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

К тяжелым формам относятся:

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

Поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечноматочного пространства;

Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерны:

Отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

Способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что

можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

Способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Изменения очагов эндометриоза:

Нагноение;

Злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Что известно об этиологии эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако онп признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Каков патогенез эндометриоза?

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизи- рующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиника аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боль наиболее выражена, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т. е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV стадии.

Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

Стадия II - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия IV - вовлекаются в патологический процесс, помимо матки, париетальная брюшина малого таза и соседние органы.

Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80%, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на сосед- ние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие существуют стадии

распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

для эндометриоза маточных труб и влагалища?

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяютя прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны

для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического

и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяют диатермо- и криокоагуляцию, а также обработку лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

Именно в молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с

клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, от влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процес- са в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводят ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

Появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

Зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

Преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;

Наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дальнего фронта;

Выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинографию проводят водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, при котором за сутки до исследования производили выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контрастного вещества во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопию проводятя на 8-10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризованные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью опти- ческой системы. Выполняют во II фазу менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Какие показания к магнитно-резонансной томографии?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

Консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующуюя и симптоматическую терапию;

Хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

Возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

Локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Какие цели преследует лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК); двух- и трехфазные - тризистон, триквилар, триновум, синфа- зе - назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менстру- ального цикла; монофазные - силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, диане-35 - с 1-го по 21-й день.

Лечение проводят в течение 6-12 мес. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

Применяют следующие прогестины: норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяют по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

В настоящее время широко используют синтетическое производное 17-β-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием; блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, бло- кирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6-8 мес. С 1980-х гг. применяют гестринон - производное 19-норсте- роидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна, но по окончании лечения эти симптомы проходят.

Какие агонисты РГ ЛГ применяют для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяют:

Золадекс (гозерелин) - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

Декапептил-депо (трипторелин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Люкреин-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3-6 мес.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическому лечению эндометриоза подлежат:

Узловатые формы аденомиоза;

Сочетание диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

Аденомиоз III степени;

Эндометриоидные кисты яичников;

Ретроцервикальный эндометриоз;

Эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

При «малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза выполняют электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию; при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес. во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия - электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т. е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. С целью диагностики применяют такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза и рака прямой кишки, влагалища, рака яичника III-IV стадии, необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению его частоты диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

Целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

Является одним из наиболее информативных в диагностике заболеваний органов малого таза. ГСГ, или гистеросальпингография - это еще один дополнительный метод визуализации, позволяющий получить более полное представление об анатомическом и функциональном состоянии полости матки и фаллопиевых труб. Особенно широко он используется в целях диагностики причин бесплодия.

Подготовка к гистеросальпингографии

Сроки выполнения процедуры зависят от предположительного диагноза и цели проведения исследования. Для оценки проходимости маточных труб, а также уточнения наличия или отсутствия внутреннего эндометриоза и аденомиоза ГСГ осуществляют на 5-8 день менструального цикла, при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность - во второй его фазе (на 18-20 день). Диагностику объема и границ субмукозного (под слизистой оболочкой) миоматозного узла проводят в любой день менструального цикла, при условии отсутствия обильных выделений крови из половых путей.

Показания и противопоказания

Показанием к гистеросальпингографии является предположение о наличии:

1. Истмико-цервикальной недостаточности - расширение канала шейки матки и его внутреннего зева до 5-7 мм.
2. Аномалий развития матки и придатков.
3. Субмукозной миомы или синехий (спайки в полости матки).
4. Аденомиоза, эндометриоидного рака, полипов, генитальной формы туберкулеза.

Одним из этапов подготовки являются осмотр пациентки гинекологом и предварительные исследования с целью определения не только показаний, но и противопоказаний к проведению ГСГ.

Противопоказания:

1. Предположение о возможности наличия беременности.
2. Беременность и кормление грудью.
3. Кровянистые выделения из половых путей.
4. Острые инфекционные заболевания.
5. Степень чистоты влагалища ниже II степени и острые воспалительные процессы половых органов или мочевыводящих путей - бартолинит, вагинит, цервицит, сальпингоофорит, уретрит, цистит, пиелонефрит.
6. Тяжелые хронические соматические заболевания.

• прекращение использования вагинальных лечебных средств и спринцеваний за 7 дней до исследования, если они не назначены врачом, и в течение 3 дней после процедуры;
• отказ от половых контактов или применение контрацепции на протяжении менструального цикла, в период которого планируется выполнение обследования;
• отсутствие половых контактов в течение 1-2 дней до проведения процедуры и 2-3 дней после исследования;
• исключение из рациона питания продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике, за 3-4 дня до исследования, очистительные клизмы накануне вечером и утром в день процедуры.

Гистеросальпингография в норме

Как проводится исследование

Метод существует в виде двух вариантов, в зависимости от используемой аппаратуры - рентгеноконтрастный (Rg-ГСГ) и сонографический, или ультразвуковой (Уз-ГСГ). При любом варианте гистеросальпингография проводится натощак без применения анестезии.

Процедура может вызывать у обследуемой пациентки чувство дискомфорта, неприятных ощущений в нижних отделах живота и незначительную болезненность. Поэтому при психоэмоциональной неустойчивости и высокой возбудимости, страхе по поводу проведения процедуры и по просьбе женщины возможно введение седативных препаратов или проведение адекватного общего внутривенного наркоза.

Исследование проводится на гинекологическом кресле. После предварительного осмотра и введения в наркоз (если это необходимо) в цервикальный канал вводится специальный балонный катетер длиной около 35 см и с диаметром просвета 0,2 см. Он снабжен конусовидным баллончиком, обеспечивающим герметичность в области наружного зева шейки матки.

Через наружный конец канюли в цервикальный канал шприцом вводятся 2,5-3 мл рентгенконтрастного или эхоконтрастного раствора и проводится рентгенологический снимок или осмотр на экране (в случае Уз-ГСГ) внутренней поверхности полости матки. Затем вводятся еще около 4 мл контрастного раствора, чем достигаются тугое наполнение полости матки и выход раствора через маточные трубы в полость малого таза (для проверки проходимости труб). Это также фиксируется снимком или осмотром. При необходимости, проводится контроль повторным введением еще 3-4 мл раствора. Общее количество последнего составляет 10-20 мл.

В целях диагностики истмико-цервикальной недостаточности и выяснения ее причины проводится адренал-прогестероновая проба . При проведении ГСГ на 18-й день менструального цикла в норме определяются резко суженные цервикальный канал и его внутренний зев. Если они расширены, проводится названная проба.

Она помогает установить, являются ли нарушения органическими или функциональными. Суть пробы заключается в подкожном введении 0,5 мл адреналина 0,1%. Через 5 минут после этого проводится контрольная ГСГ. Если сужения цервикального канала не произошло, то вечером того же дня в мышцу вводится оксипрогестерона капронат (0. 125 г.) с последующим повторением предыдущей процедуры через 4 дня.

При функциональной цервикальной недостаточности, обусловленной недостаточностью желтого тела, после коррекции ее оксипрогестероном происходит резкое сужение канала, в случае же органической причины его расширения он остается прежним.

Таким образом, ультразвуковая гистеросальпингография и рентгенологическая ГСГ по техническому выполнению почти ничем не отличаются. По степени информативности они также равноценны. Главное различие методов состоит в:

1. Применяемых контрастных растворах. В случае проведения Уз-ГСГ используется эхоконтрастный раствор, не вызывающий аллергических реакций - 10%-ный раствор глюкозы или эховист, представляющий собой гранулят галактозы во флаконе. Его растворяют непосредственно перед проведением исследования до 20%-ной суспензии придающимся к препарату растворителем. Для рентгенологической же ГСГ используются йодсодержащие рентгенконтрастные препараты - Верографин, Триомбраст, Уротраст или Кардиотраст. Их введению должно предшествовать проведение пробы на чувствительность, поскольку любой из этих препаратов способен вызвать тяжелую аллергическую реакцию.
2. Степени воздействия физических факторов (излучение). Уз-ГСГ основано на использовании эффекта ультразвуковых волн, которые не оказывают негативного влияния на половые органы. Несмотря на то, что для проведения Rg-ГСГ используется незначительная дозировка рентгеновского излучения, тем не менее, при повторных снимках она оказывает суммирующее биологическое воздействие на яичники. Поэтому попытка забеременеть рекомендуется только после менструации, следующей после исследования.

Последствия гистеросальпингографии

У некоторых женщин, прошедших ГСГ, наступление первой после процедуры менструации происходит в более поздние сроки, чем обычно, с последующим восстановлением прежнего цикла. Такая задержка после гистеросальпингографии, обычно не превышающая нескольких дней, по-видимому, связана с психоэмоциональной нагрузкой и механическим вмешательством в функцию половых органов.

ГСГ является исключительно диагностическим, а не лечебным методом. Тем не менее, многие пациентки, которые обследовались по поводу бесплодия, отмечают наступление беременности в ближайшие 3 месяца после проведения исследования.

Научного объяснения этому нет. Некоторые врачи беременность после гистеросальпингографии связывают с введением масляного раствора рентгеноконстрастного вещества, который, якобы, улучшает функцию ворсинчатого эпителия слизистой оболочки труб и разрушает «рыхлые спайки», что маловероятно.

Более убедительным выглядит предположение о механическом отмывании раствором контрастного препарата слизи, образующейся на слизистой оболочке стенок фаллопиевых труб при наличии вялотекущего воспалительного процесса, недиагностированного ранее. В результате этого проходимость труб и функция ворсинчатого эпителия на некоторое время восстанавливаются.

Еще одно предположение - это кратковременная коррекция функции желтого тела оксипрогестероном при проведении адренал-прогестероновой пробы.

После проведения ГСГ в течение 1-2 дней могут сохраняться неприятные ощущения в нижних отделах живота, появляться незначительные кровянистые или/и слизистые выделения. Если процедура была проведена на фоне хронического воспалительного процесса, возможно обострение заболевания.

В то же время, гистеросальпингография в большинстве случаев не вызывает никаких серьезных последствий и является высокоинформативным дополнительным методом в диагностике ряда заболеваний и причин бесплодия у женщин.

Аденомиоз это заболевание матки, которое может вызывать длительные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла и выраженные боли внизу живота.

Об аденомиозе говорят в том случае, если эндометрий, который в норме должен находиться только в полости матки, проникает вглубь мышечного слоя матки. Из-за того, что эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти, развивается воспалительная реакция, и матка увеличивается в размерах.

Аденомиоз и эндометриоз

Аденомиоз иногда называют эндометриозом матки или внутренним эндометриозом. Действительно, и аденомиоз и эндометриоз развиваются по одной и той же причине: если эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти.

При эндометриозе очаги эндометрия могут обнаруживаться вне матки (на яичниках, в маточных трубах, в шейке матки и т.д.) На нашем сайте есть .

Нередко у одной и той же женщины одновременно обнаруживаются и эндометриоз и аденомиоз.

Почему появляется аденомиоз?

Причины развития аденомиоза не известны. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этого заболевания, но пока ни одна из них не является общепринятой.

Известно, что половые гормоны (эстроген, прогестерон, пролактин, ФСГ) играют важную роль в развитии аденомиоза. Когда уровень половых гормонов в крови снижается (это происходит у женщин во время климакса), симптомы аденомиоза, как правило, проходят.

У кого повышен риск аденомиоза?

Аденомиоз это достаточно распространенное заболевание среди рожавших женщин среднего возраста (старше 35-40 лет). Повышенный риск аденомиоза наблюдается:

• у женщин, которые рожали (самостоятельно или посредством кесарева сечения)
• у женщин, которые перенесли операцию на матке (например, )
• у женщин старше 35-40 лет

Формы аденомиоза

В зависимости от того, насколько велики участки эндометрия в мышечном слое матки, различают несколько форм аденомиоза:

• Очаговый аденомиоз: эндометрий образует отдельные островки, или очаги аденомиоза в мышечном слое матки. Очаговый аденомиоз нередко протекает бессимптомно или с невыраженными симптомами.
• Узловой аденомиоз: эндометрий образует отдельные узлы в мышечном слое матки. Узлы эндометрия при узловой форме аденомиоза по-другому называют аденомиомами, так как они очень похожи на миому матки.
• Диффузный аденомиоз: обширные участки эндометрия практически равномерно прорастают весь мышечный слой матки.

У некоторых женщин могут обнаруживаться сразу несколько форм аденомиоза: например, сочетание диффузной и узловой формы (диффузно-узловой аденомиоз).

Степени аденомиоза

В зависимости от того, как глубокого в мышечный слой матки проник эндометрий, различают 4 степени аденомиоза:

• 1 степень аденомиоза : неглубокое проникновение эндометрия вглубь матки. Эндометрий обнаруживается лишь в подслизистом слое матки.
• 2 степень аденомиоза : более глубокое проникновение эндометрия вглубь матки: очаги аденомиоза обнаруживаются в мышечном слое матки, но затрагивают не более половины мышечного слоя.
• 3 степень аденомиоза : очаги эндометриоза обнаруживаются в мышечном слое матки и затрагивают более 50% его толщины
• 4 степень аденомиоза : глубокое поражение. Эндометрий прорастает все слои матки.

Симптомы и признаки аденомиоза

Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь случайно во время обследования по другому поводу. Но нередко при аденомиозе наблюдаются следующие симптомы:

• Длительные и обильные месячные, которые длятся более 7 дней подряд. Нередко при аденомиозе могут наблюдаться маточные кровотечения.
• Мажущие в середине цикла.
• Во время месячных кровь выделяется сгустками (комками).
• Выраженные или в середине цикла. Боли при аденомиозе могут быть схваткообразными или режущими.

При аденомиозе матка может увеличиваться в размере в 2-3 раза. Из-за этого некоторым женщинам удается нащупать внизу живота (за лобковой костью) округлое плотное образование. Это и есть увеличенная матка.

Последствия аденомиоза

Аденомиоз не опасен для жизни и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. Тем не менее, обильные кровотечения при аденомиозе могут провоцировать анемию, а выраженные боли в животе ухудшают качество жизни и могут привести к подавленному настроению, чувству тревоги и депрессии.

Аденомиоз и беременность

Несмотря на то, что нередко аденомиоз обнаруживается у женщин, страдающих бесплодием, прямая связь между этим заболеванием и невозможностью зачать ребенка пока не установлена.

Если у вас обнаружен аденомиоз и вы не можете забеременеть, то вам может потребоваться тщательное обследование, а затем лечение. О том, как забеременеть при аденомиозе, читайте ниже.

Диагностика аденомиоза

Обратитесь к гинекологу, если у вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов аденомиоза. Гинеколог произведет и уточнит, есть ли необходимость в более тщательном обследовании.

Сложность диагностики аденомиоза заключается в том, что не существует таких методов обследования, которые позволяли бы уверенностью поставить такой диагноз. Единственным достоверным методом диагностики аденомиоза является удаление матки и последующее изучение тканей матки под микроскопом (гистологическое исследование).

Конечно, удаление матки для многих женщин является неприемлемым методом диагностики, поэтому для уточнения диагноза стали применяться альтернативные методы обследования: , МРТ, соногистерография, биопсия матки.

Эти обследования позволяют найти признаки аденомиоза и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой: , полипы матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия. Только если другие возможные заболевания исключены, ставится диагноз аденомиоза.

Гинекологический осмотр в кресле

Несмотря на то, что во время обычного осмотра гинеколог не может заметить очаги аденомиоза в матке, гинекологический осмотр очень важен. Прежде всего, гинеколог сможет определить размеры матки: при аденомиозе матка увеличивается в размере в 2-3 раза и приобретает шаровидную форму. Во-вторых, во время осмотра гинеколог исключит другие возможные причины кровотечений или болей в животе.

УЗИ органов малого таза

УЗИ также не является окончательным методом диагностики аденомиоза, но это обследование очень важно, так как позволит исключить другие возможные заболевания матки или придатков матки. Основные признаки (эхопризнаки, эхокартина) аденомиоза на УЗИ это:

• увеличение размеров матки и изменение ее формы
• наличие в мышечном слое матки (миометрии) гипоэхогенных включений
• неоднородная структура миометрия
• наличие в мышечном слое матки небольших кист (до 5 мм в диаметре)
• утолщение стенок матки (особенно часто встречается утолщение задней стенки матки)

Важно понимать, что только на основании и общего осмотра ни один врач не может поставить диагноз аденомиоза. УЗИ позволяет лишь заподозрить наличие аденомиоза.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ это более дорогой метод обследования, который позволяет уточнить строение мышечного слоя матки. Основные признаки аденомиоза на МРТ это утолщение мышечного слоя матки, неоднородность миометрия и наличие в нем очагов, которые могут являться очагами эндометрия. МРТ также позволяет исключить другие возможные заболевания матки.

Гистероскопия

Гистероскопия может применяться для того чтобы исключить другие возможные причины маточных кровотечений (полипы матки, гиперплазия эндометрия, злокачественные заболевания матки и т.д.) Во время гистероскопии врач может взять кусочек ткани для дальнейшего ее изучения под микроскопом. Процедуру забора материала для исследования называют биопсией, а изучение полученного материала под микроскопом – это гистологические исследование.

Гистеросальпингография (ГСГ) и соногистерография

Гистеросальпингография и соногистерография также применяются для что чтобы исключить другие возможные заболевания матки. Кроме того, если у женщины есть аденомиоз, то гистеросальпингография или соногистерография могут обнаружить косвенные признаки этого заболевания. На нашем сайте есть .

Как ставится диагноз аденомиоза

Несмотря на то, что аденомиоз нельзя назвать редким заболеванием, врачи очень часто «пропускают» его или путают с другими заболеваниями, вызывающими схожие симптомы.

Так например, маточные кровотечения могут встречаться как при аденомиозе, так и при подслизистой миоме матки, полипах матки, гормональных расстройствах, гиперплазии эндометрия, злокачественных заболеваниях матки и т.д. Боли в животе во время месячных могут встречаться не только при аденомиозе, о также при первичной дисменорее и при эндометриозе.

В связи с этим, многие специалисты придерживаются мнения, что для постановки диагноза аденомиоза необходимо исключить все остальные возможные заболевания со сходной симптоматикой. Если все проведенные обследования не выявили других расстройств, но выявили косвенные признаки аденомиоза, то диагноз аденомиоза считается подтвержденным. Окончательный же диагноз может дать только гистологическое изучение матки после ее удаления.

Нужно ли лечить аденомиоз?

Как уже упоминалось выше, аденомиоз не угрожает жизни женщины и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. В связи с этим, лечение аденомиоза требуется далеко не всем женщинам. Вам не нужно лечиться, если:

• признаки аденомиоза у вас были обнаружены случайно, при обследовании по другому поводу
• у вас нет симптомов аденомиоза, либо симптомы не выражены и терпимы
• симптомы аденомиоза не доставляют выраженных неудобств, вам более 45-50 лет и у вас скоро должен наступить климакс

Можно ли полностью вылечить аденомиоз?

К сожалению, не существует таких лекарств, которые могли бы помочь избавиться от аденомиоза. Все применяемые в лечении лекарственные препараты помогают лишь справиться с симптомами аденомиоза, но не устраняют само заболевание. Единственный гарантированный способ избавиться от аденомиоза - это удаление матки.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза зависит от симптомов, которые беспокоят женщину.

• Обезболивающие лекарства в лечении аденомиоза

Если при аденомиозе у женщины часто наблюдаются выраженные боли внизу живота, то назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Ибупрофен, Кетопрофен и др.

Для того чтобы они действительно работали, таблетки надо начинать пить еще до того, как появляются месячные (за 1-2 дня до предполагаемой даты менструации и принимать по одной таблетке каждые 6 часов).

• Противозачаточные таблетки в лечении аденомиоза

При аденомиозе у женщин нередко наблюдаются выраженные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла, сбои менструального цикла.

Для того чтобы отрегулировать менструальный цикл, врач может назначить противозачаточные таблетки (Жанин, и др.) Противозачаточные таблетки не лечат аденомиоз, но иногда помогают устранить или ослабить такие симптомы аденомиоза, как выраженные маточные кровотечения и .

• Внутриматочная спираль Мирена при аденомиозе

Как забеременеть при аденомиозе?

Считается, что аденомиоз не может являться причиной бесплодия, поэтому у вас есть все шансы забеременеть с аденомиозом самостоятельно, без лечения.

Если вы не сможете забеременеть в течение 12 месяцев и более, то вам и вашему мужу необходимо пройти обследование. Какие обследования должна пройти женщина:

• УЗИ органов малого таза
• анализ крови на гормоны
• для оценки проходимости маточных труб
• в течение минимум 3 месяцев подряд для того чтобы определить, есть ли овуляция

Какие обследования должен пройти мужчина:

• анализ спермы (спермограмма)

В зависимости от результатов обследования врач назначает лечение. Так, например, если была обнаружена непроходимость фаллопиевых труб, то назначается лапароскопическая операция по восстановлению их проходимости. Если у женщины нет овуляции, назначается лечение для восстановления нормальной работы яичников, либо курсы стимуляции овуляции. Если во время обследований были обнаружены сопутствующие заболевания (полипы матки, миома и т.д.), то назначается соответствующее лечение.

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности - во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии - повышенная чувствительность к йоду.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Рис. 7-1. Канюля Шульца.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

На рентгенограммах в норме (рис. 7–2) полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

Рис. 7-2. Гистеросальпингография при проходимых маточных тубах.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров (рис. 7–3). Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Рис. 7-3. Сактосальпинкс.

Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки (рис. 7–4).

Рис. 7-4. Туберкулёзный эндометрит и сальпингит.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой (рис. 7–5).

Рис. 7-5. Пороки развития. Внутриматочная перегородка (а) и двурогая матка (б).

При инфантильной матке её полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные (рис. 7–6).

Рис. 7-6. Полип эндометрия.

Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения (рис. 7–7).

Рис. 7-7. Подслизистая миома матки.

Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку ёлки (рис. 7–8).

Рис. 7-8. Эндометриоз в истмическом отделе левой маточной трубы.

При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки (рис. 7– 9).

Рис. 7-9.Внутриматочные сращения

Широко используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).

Таким образом, гистеросальпингография - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.

Осложнения ГСГ:

1. Ранние осложнения ГСГ : сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ : развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.