Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия. Причины и симптомы острого бронхита. Нарушение диффузионной способности легких

– форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.

При остром бронхите воспалительный процесс может затрагивать только слизистую оболочку бронхов, в случае же тяжелого течения - поражать более глубокие ткани: подслизистый и мышечный слои. Патологические изменения бронхиальной стенки при остром бронхите характеризуются отеком и гиперемией слизистой оболочки, выраженной инфильтрацией подслизистого слоя с гипертрофией слизисто-белковых желез, увеличением количества бокаловидных клеток, дегенерацией и снижением барьерной функции ресничного эпителия. На внутренней поверхности бронхов отмечается серозный, слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Повышенная секреция слизи при остром бронхите приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Причины

В зависимости от этиологического фактора выделяют острые бронхиты инфекционного, неинфекционного, смешанного и неизвестного генеза. Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ , гриппа и парагриппа, кори , краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы , хламидии , представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями.

Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.

Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.

Факторами, снижающими общую и местную резистентность организма и способствующими возникновению острого бронхита, являются частые переохлаждения , вредные условия труда, курение и алкоголизм , очаги хронической инфекции в носоглотке и нарушение носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения, перенесенные тяжелые заболевания, нерациональное питание. Острый бронхит чаще наблюдается в детском и пожилом возрасте.

Воспалительный процесс при остром бронхите вирусной этиологии начинается обычно в верхних дыхательных путях: носоглотке, миндалинах, постепенно распространяясь на гортань, трахею, и далее на бронхи. Активация условно-патогенной микрофлоры отягощает катаральные и инфильтративные изменения слизистой оболочки бронхов, обуславливая затяжное течение или осложнения острого бронхита.

Симптомы острого бронхита

Особенности клинической картины острого бронхита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений, уровня поражения бронхиального дерева, тяжести течения воспалительного процесса.

Для заболевания характерно острое начало с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией. Острому бронхиту инфекционной этиологии предшествуют симптомы ОРВИ - заложенность носа, насморк , першение и боль в горле, осиплость голоса. Развитие общей интоксикации при остром бронхите проявляется ознобом, повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью , потливостью, болью в мышцах спины и конечностей. При легком течении острого бронхита температурной реакции может не быть. Острый бронхит, вызванный возбудителями кори, краснухи и коклюша сопровождается симптомами, характерными для основного заболевания.

Ведущим симптомом острого бронхита является сухой болезненный кашель, который появляется с самого начала и держится на протяжении всего заболевания. Кашель – приступообразный, грубый и звучный, иногда «лающий», усиливающий чувство саднения и жжения за грудиной. Вследствие перенапряжения грудных мышц и спастического сокращения диафрагмы при надсадном кашле появляются боли в нижнем отделе грудной клетки и брюшной стенке. Кашель сопровождается отделением сначала скудной и вязкой мокроты, затем характер мокроты постепенно меняется: она становится менее вязкой и легче отходит, может иметь слизисто-гнойный характер.

Тяжелое и затяжное течение острого бронхита наблюдается при переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы, когда резкое сужение или даже закрытие бронхиолярного просвета приводит к развитию тяжелого обструктивного синдрома, нарушению газообмена и кровообращения. При присоединении к острому бронхиту бронхиолита состояние больного внезапно ухудшается: отмечается лихорадка, бледность кожи, цианоз, резкая одышка (40 и более дыханий в мин.), мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, сначала возбуждение и беспокойство, затем симптомы гиперкапнии (вялость, сонливость) и сердечно-сосудистой недостаточности (снижение АД и тахикардия).

Для острого аллергического бронхита характерна связь заболевания с воздействием аллергена, выраженный обструктивный синдром с приступообразным кашлем, выделением светлой стекловидной мокроты. Развитие острого бронхита, вызванного вдыханием токсических газов, сопровождается стеснением в груди, лариногоспазмом, удушьем и мучительным кашлем.

Диагностика острого бронхита

Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).

Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом брон­хите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергиче­ским реакциям в анамнезе.

С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких , бронхоскопию , исследование функции внешнего дыхания (спирометрию , пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ , посев мокроты на микрофлору. Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.

Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расши­рение и нечеткость рисунка корней легких, при за­тяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии). Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких .

Лечение острого бронхита

В большинстве случаев лечение острого бронхита проводится в амбулаторных условиях, только при тяжелом течении заболевания (например, с выраженным обструктивным синдромом или осложненного пневмонией) необходима госпитализация в отделение пульмонологии .

При остром бронхите, сопровождающемся лихорадкой или субфебрилитетом, показан постельный режим, с соблюдением диеты и обильным питьем (подогретые щелочные минеральные воды, травяные настои), запрет на курение. Помещение, где находится больной острым бронхитом, должно часто и хорошо проветриваться с поддержанием высокой влажности воздуха. При болях в грудной клетке следует использовать согревающие компрессы, горчичники, банки на область грудины, межлопаточную область, горчичные ножные ванны.

В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон, ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.

В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции . Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям - стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивную терапию острой сердечной и дыхательной недостаточности .

При остром бронхите широко применяют физиотерапевтические методы (УФО , индуктотермию межлопаточной области, диатермию грудной клетки, УВЧ), ЛФК, вибрационный массаж . В терапии острого аллергического бронхита используют антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин, мебгидролин), кромогликат натрия, кетотифен, в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.

Неосложненный острый бронхит, как правило, в течение 2 – 3 недель заканчивается клиническим выздоровлением, при этом восстановление функциональных показателей (функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости) происходит в течение месяца. При затяжном течении острого бронхита клиническое выздоровление наступает медленнее, примерно через 1 -1,5 месяца от начала заболевания.

Осложнения острого бронхита

К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит , бронхопневмония, астматический бронхит , в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ , бронхиальной астмы , эмфиземы легких .

Прогноз и профилактика острого бронхита

При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.

Профилактика острого бронхита должна заключаться в устранении возможной причины заболевания (соблюдении санитарно-гигиенических норм на производстве, ликвидации запыленности и загазованности, отказе от курения и злоупотребления алкоголем, своевременном лечении хронических инфекций и заболеваний дыхательных путей, предупреждение ОРВИ, переохлаждений), повышении сопротивляемости организма.

Хронический воспалительный процесс в легких может привести к развитию ряда осложнений, поэтому своевременная диагностика хронического бронхита очень важна. Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем эффективнее будет лечение. Бронхит, в том числе хронический, диагностировать просто, жалобы больного уже достаточно информативны. Диагноз уточняется в процессе осмотра пациента, проведения анализов и инструментальных исследований.

Диагностические критерии ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения определяет как хронический бронхит заболевание, при котором в течение 2 и более лет наблюдаются неоднократные эпизоды постоянного продуктивного кашля продолжительностью не менее 3 месяцев.

Это основной критерий диагностики, но есть и другие:

• при прослушивается типичная картина: дыхание жесткое, грубое, хрипы рассеянные, могут быть сухими и влажными, выдох удлиненный;
• при бронхоскопии выявляются воспалительные изменения в бронхах;

• исследование функции внешнего дыхания показывает наличие нарушений бронхиальной проходимости;
• по результатам дифференциальной диагностики исключаются иные заболевания, для которых тоже характерны затяжные периоды продуктивного кашля, проявляющиеся годами. Это туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого и ряд других.

Кашель с отделением мокроты, проявляющийся на протяжении длительных периодов, не всегда является симптомом хронического бронхита. Если при его наличии есть несоответствия критериям ВОЗ, особенно первому (продолжительность от 3 месяцев) причиной может быть:

• курение ();
• вредные условия труда, вследствие которых раздражаются дыхательные пути;

• патологии носоглотки, вызывающие кашель;
• острый ;
• контакт с летучими веществами раздражающего действия, вызывающими респираторный дискомфорт и кашель;
• сочетание нескольких факторов.

Учитывается также анамнез – высокая частота простудных заболеваний является основанием для постановки диагноза «хронический бронхит».

Симптоматика в период обострения

Полное и стойкое выздоровление при хронической формы бывает редко, но можно снизить риск осложнений и увеличить продолжительность фазы ремиссии. Осуществляемая в период ремиссии хронического бронхита профилактика обострений снижает их частоту. Если обострение все же развилось, клиническая картина приобретает дополнительные характерные особенности.

В период ремиссий кашель может отсутствовать или быть слабо выраженным, проявляться в форме покашливаний, иногда без мокроты. При обострении он приобретает постоянный характер, становится более сильным, продолжительным и продуктивным. Увеличиваются объемы выделяемой бронхами мокроты, повышается ее вязкость. Слизистая мокрота сменяется слизисто-гнойной или полностью гнойной.

К продуктивному кашлю и жесткому, с хрипами, дыханию, прибавляются:

• недомогание, общая слабость, утомляемость и сниженная работоспособность;
• потливость, особенно ярко выраженная во время сна;
• субфебрильная температура;
• температура может оставаться нормальной, но учащается пульс, даже в состоянии покоя.

Ряд изменений можно выявить только с помощью лабораторных анализов:

• на биохимию указывает на воспаление;
• умеренно повышается СОЭ, лейкоцитарная формула сдвинута влево;
• при цитохимическом исследовании выявляется повышение активности лейкоцитов.

Диагностические методы

Помимо изучения анамнеза, жалоб больного, осмотра, аускультации и других физикальных методов диагностики обычно назначается ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований. В зависимости от особенностей состояния больного, подозрений на отличное от острого бронхита заболевание, врач может назначать разные исследования.

Лабораторные анализы

При хроническом бронхите исследуются кровь и мокрота.

• Общий анализ крови существенных изменений не выявляет. Наиболее выражены признаки воспалительного процесса при обострении хронического бронхита и развитии его гнойной формы. Но и в этом случае лейкоцитоз и повышение СОЭ умеренные.
• Биохимический анализ крови позволяет определить, насколько далеко зашел воспалительный процесс.

• Мокрота подвергается макроскопическому и бактериологическому исследованию. Оценивается ее цвет, консистенция и структура, клеточный состав. Эти данные позволяют определить форму хронического бронхита и отличить его от других заболеваний со сходными симптомами. При посеве на микрофлору выявляются возбудители заболевания. Кроме того, определяется их чувствительность к антибиотикам. Это важно для назначения правильной эффективной схемы лечения.

Инструментальные исследования

Основным методом инструментальной диагностики при хроническом бронхите являются рентгеноскопия и рентгенография. Остальные исследования могут назначаться врачом по показаниям, обычно в целях дифференциальной диагностики. При неосложненном хроническом бронхите отсутствуют.

Появляются они у людей, которые болеют хроническим бронхитом не первый год, особенно в случае присоединения других заболеваний:

• легочный рисунок более выраженный и деформированный по петлисто-ячеистому типу;
• легочные поля более прозрачные, чем в норме;
• тени корней легких расширены;
• если развивается перибронхиальный пневмосклероз, на снимке могут наблюдаться утолщения бронхиальных стенок;
• поражения бронхов проявляются в виде изменения их контуров, калибра и направления.

Бронхография – разновидность рентгенологического исследования с использованием контрастного вещества. Применяется преимущественно в целях дифференциальной диагностики, например, с бронхоэктазами или туберкулезом. Позволяет выявить расширения периферических бронхов, оценить рисунок контуров, проходимость боковых веточек. При отсутствии бронхоэктазов наиболее мелкие бронхи не заполняются контрастным веществом.

Бронхоскопия – инвазивный диагностический метод. Внутрь бронхов вводится оптико-волоконная система, дающая возможность рассмотреть их изнутри и осуществить забор материала.

Наиболее информативен , полученный с помощью бронхоскопии. К ней прибегают, если не удается собрать мокроту на анализ из-за ее скудности и вязкости. Этот метод применяется и при показаниях к биопсии слизистой.

В ходе бронхоскопии оценивается состояние слизистой по таким критериям:

• цвет (бледно-розовый, ярко-красный, багрово-синюшный);
• характер секрета, покрывающего стенки (слизь, гной);
• толщина (истончение или утолщение);
• кровоточивость (отсутствует, наблюдается иногда, выраженная).

По совокупности этих признаков можно оценить тяжесть заболевания, степень воспаления.

Отличия обструктивного и необструктивного хронического бронхита

Для дифференциальной диагностики этих двух форм хронического бронхита прибегают к исследованию функции внешнего дыхания и газового состава крови

Исследование ФВД:

• спирометрия. Определение объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких, их соотношения, остаточного объема. Изменения происходят при развитии обструктивного бронхита и становятся более выраженными по мере его прогрессирования;
• пневмотахометрия – оценка скоростей воздушного потока при вдохе, выдохе. При обструктивных явлениях выдох значительно замедляется;
• пикфлуометрия – определение пиковой скорости выдоха. Позволяет выявить бронхиальную астму.

При большинство этих показателей в пределах нормы. Возможно увеличение остаточного объема легких, снижение объемной скорости, в то время как жизненная емкость легких, пиковая скорость остаются нормальными.

Определение газового состава крови проводится при явлениях дыхательной обструкции и подозрении на развитие обструктивной формы хронического бронхита. На ранних стадиях этого заболевания изменения в газовом составе незначительные. По мере его прогрессирования возрастает концентрация углекислого газа, снижается содержание кислорода.

Дифференциальная диагностика

Ряд симптомов хронического сходен с дыхательной системы. Их необходимо отличать друг от друга для назначения адекватного лечения.

Затяжная, рецидивирующая острая и хроническая форма.

• В первом случае симптомы бронхита сохраняются на протяжении более 2 недель, но менее 3 месяцев.

• Во втором эпизоды менее продолжительные, но повторяющиеся часто, не менее 3 раз в год.
• Для хронического бронхита характерна продолжительность обострений от 3 месяцев.

Хронический бронхит развивается в зрелом возрасте, кашель не всегда сопровождается гнойным отделяемым. При бронхоэктатической болезни:

• продолжительные периоды кашля наблюдаются с детства;
• отделяется большое количество гнойной мокроты;
• фаланги пальцев и ногти приобретают характерную утолщенную форму;
• бронхография выявляет расширение бронхов.

Туберкулез бронхов. Ночная потливость и субфебрильная температура характерны и для туберкулеза, и для хронического бронхита в фазе обострений. Но при туберкулезе:

• более выражена слабость, утомляемость, возможны потеря аппетита и веса;
• мокрота не гнойная, но наблюдается кровохаркание;
• в мокроте и промывных водах обнаруживаются палочки Коха;
• бронхоскопия выявляет рубцы и свищи на поверхности слизистой.

– , которое важно как можно раньше отличить от бронхита. При раке:

• кашель более надсадный, часто с кровохарканием;
• в мокроте выявляются атипичные клетки;
• на поздних стадиях появляются сильные боли в грудной клетке, наблюдается стремительная потеря веса;
• результаты биопсии подтверждают онкологию.

Экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов:

• кашель сухой и приступообразный, имеет специфические особенности звучания;
• возникает под воздействием провоцирующих факторов (смех, нагрузка, резкая смена положения тела);
• возможны приступы удушья, головокружения, обмороки;
• фибробронхоскопия и спирометрия демонстрируют характерные изменения.

Профилактические меры

Профилактика хронического бронхита может быть первичной и вторичной. Первая направлена на предотвращение развития заболевания, перехода острой формы в хроническую. Вторая – на снижение частоты обострений и недопущение осложнений.

Среди мер первичной профилактики важную роль играют:

• закаливание, занятия физкультурой и спортом;

• избегание переохлаждений;
• отказ от курения;
• регулярная санация верхних дыхательных путей, ранняя диагностика и лечение ЛОР-заболеваний, иммунизация против гриппа;
• соблюдение правил личной гигиены, предосторожностей в период эпидемий респираторных заболеваний;
• проведение влажных уборок и проветривание помещений по месту жительства и работы;
• минимизация контакта с аллергенами.

Вторичная профилактика сводится к занятиям , проведению процедур постурального дренажа бронхов. Большое значение также имеет пересмотр условий труда, проживания.

Иногда во имя здоровья приходится прибегать к довольно радикальным мерам:

• смена места работы;
• переезд в местность с более благоприятными экологическими и климатическими условиями;
• улучшение жилищно-бытовых условий (обмен или ремонт квартиры).

При хроническом бронхите общий прогноз вполне благоприятный. С этим заболеванием живут много лет без особого снижения трудоспособности.

Но полностью излечиться от него практически невозможно. При прогрессировании есть риск развития ряда тяжелых, опасных для жизни состояний.

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ — остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) . Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Об истинной распространенности ОБ говорит тот факт, что в 1997 г. в США из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу по поводу кашля, практически у половины был диагностирован ОБ. Еще одной проблемой является назначение антибактериальной (АБ) терапии больному ОБ. Основная доля заболевания по этиологии является вирусной. В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков . Этиологический спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим мета-пневмовирусом , реже — коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей ОБ (использовались культуральные, серологические, молекулярно-генетические и другие методы, в исследование включались пациенты без сопутствующей легочной патологии ) — верификация возбудителя удалась лишь у небольшого количе-ства больных (29% из 42 обследованных в одном исследовании и, соответственно, 16% при обследовании 113 пациентов в другом ). Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения ОБ. Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществ-ляется микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более чем в 5-10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella (B.) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae и Chlamydophila (C.) pneumoniae .

M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16-40 лет), которая характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания, слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 нед) . В случае остро развившегося кашля продолжительностью более 5 дней M. рneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев . По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae -инфекция) количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией .

C. pneumoniae выявляется у 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ . В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты .

Возбудитель коклюша и паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы пациентов на лающий кашель. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов из Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью не менее 2 нед было доказано, что у 12% больных оказался коклюш — и, что самое важное, в ходе оценки клинической картины дифференциальный диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики. .

С позиции клинициста ОБ характеризуется воспалением бронхов и клиническими проявлениями в виде надсадного кашля, обычно с признаками ИВДП. Дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего в отношении внебольничной пневмонии.

Врачи, проводя дифференциальную диагностику, считают, что остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутст-вии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, присущей ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахи-пноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Тем не менее абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается АБ-терапия. Однако, по результатам последних многоцентровых исследований, известно, что гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции .

Диагностика острого бронхита

Большинство больных с остро возникшем кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (> 100 уд./мин), одышки (> 24 в мин), или температуры тела > 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры) . Недавно к списку пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома. Рентгенологическое исследование может оказаться необходимым и больным гриппом, а также пациентам пожилого и старческого возраста.

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней . Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis -инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.

Диагностические процедуры, направленные на выявление M. pneumoniae , предполагают определение микоплазмы культуральным методом из фарингеальных смывов эпителиальных клеток носоглотки, а также увеличение титра иммуноглобулина M, обычно отмечаемое через 7 дней заболевания ; возможно выявление антигена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики) и, наконец, определение титра антител в реакции холодовой агглютинации ≥ 1:64 (неспецифический титр). Стоит отметить, что до настоящего времени ни один из приводимых выше тестов не был признан в качестве стандарта для диагностики микоплазменной инфекции в ходе проводившегося совещания экспертов Американского центра по контролю за заболеваемостью (CDC) .

CDC определил следующие диагностические критерии C. рneumoniae -инфекции: ≥ 4-кратное повышение титра в реакции микроиммунофлюо-ресценции (MIF) (в исследовании используются образцы, полученные от пациента при обращении и спустя ≥ 3 нед), или положительный результат ПЦР-диагностики, причем важным является использование реактивов во время проведения одного из четырех исследований — полностью приготовленных на месте проведения исследования — без закупаемых реагентов .

Диагностика коклюша базируется на культуральной методике с использованием образца откашливаемой мокроты, назофарингеальных аспиратов с последующим посевом либо на результатах ПЦР-диагностики . Однако культуральная диагностика является относительно низкочувствительной методикой, а проведение ПЦР-исследования доступно не всегда.

К настоящему моменту существуют тесты экспресс-диагностики вируса гриппа. Чувствительность этих тестов примерно сопоставима с клинической диагностикой, основанной на выявлении при осмотре у больного лихорадки, «типичной симптоматики», знании эпидемиологической ситуации в регионе. Предлагаемые три тест-системы (средняя стоимость одного исследования — 10-15 у. е.) позволяют получить результат в интервале от 10 до 20 мин, при чувствительности методики 70% .

В связи с вышесказанным на сегодняшний день довольно часто врачи сталкиваются с трудностями в диагностике коклюша, микоплазмы, хламидии — как этиологических агентов ОБ. Сходная ситуация наблюдается и в отношении вируса гриппа. Культуральные исследования мокроты у пациентов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации не выполняются, так как бактериальная флора не является патогенетически значимым агентом ОБ.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

Лечение острого бронхита

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч.

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М 2 -каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса (табл. 1).

К блокаторам М 2 -каналов (адамантаны) относят амантадин и римантадин. Оба препарата активны в отношении вируса гриппа типа А и неактивны в отношении гриппа типа B. Амантадин в России не применяется, но широко используется римантадин, созданный на его основе: он обладает большей активностью и менее токсичен. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, сопровождающегося нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70-90%. Однако необходимо отметить существенное повышение резистентности вируса гриппа к этим препаратам за последние 3 года (с 1,9% в 2004 г. до 91% в 2006 г. на территории США), что послужило причиной ограничения их применения в качест-ве средств профилактики и терапии инфекции. К недостаткам римантадина также необходимо отнести опасность возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница), встречающихся у 3-6% пациентов. Кроме того, отмечены нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). Препарат следует с осторожностью применять у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (эпилепсия).

С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 сут от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

Ингибиторы нейроаминидазы. Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному дейст-вию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (интерлейкин-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита.

Осельтамивир (капсулы по 75 мг) применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых пациентов (старше 18 лет). Согласно результатам контролируемых клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10-12% случаев) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1-2,5% случаев) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата. Осельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты — естест-венного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа — и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Препарат достоверно сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений у пациентов с гриппом, вызванным как вирусом типа А, так и вирусом типа В. Эффективность профилактического использования занамивира составляет 70-80%. В большинстве случаев занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными из них являются голов-ная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм.

Определенные перспективы были связаны с появлением препарата плеконарил . Однако в 2002 г. комитет по антивирусным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) по ряду причин отклонил санкцию на применение плеконарила .

Антибактериальная терапия. Учитывая тот факт, что в структуре всех инфекций нижних дыхательных путей пневмония занимает примерно 5% (ОБ — около 70%), назначение АТ больным острой респираторной инфекцией неоправдано как с клинической, так и с экономической точек зрения. Необходимо помнить и о возрастающем уровне устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

В настоящее время единственной клинической ситуацией, при которой оправдано назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является подозрение на коклюш. Рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — азитромицин и кларитромицин .

Другие направления терапии. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонст-рировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля.

В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках острой вирусной респираторной инфекции противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален. И, напротив:эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или ОБ, развившемся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация противокашлевых препаратов

• Средства центрального действия:
  • морфиноподобные соединения (кодеин);
  • ненаркотические противокашлевые препараты (преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин).
• Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла).
• Комбинированные препараты.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин (табл. 2). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, амброксол оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секретомоторное действие. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов.

Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3-4 дней .

Применяются также препараты растительного происхождения, оказывающие как секретолитическое, так и бронхолитическое действие (Бронхипрет). Самым применяемым при кашле лекарственным растением является солодка. Помимо противокашлевого, она обладает отхаркивающим и спазмолитическим эффектами, усиливает секрецию защитной слизи. Солодка входит в состав грудных сборов № 2-4, таблеток Прополис с солодкой, грудного эликсира и др. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций.

Литература

1. Синопальников А. И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №3. С. 15-20.
2. Gonzales R., Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? // Lancet. 1995; 345: 665.
3. Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians // JAMA. 1997; 278: 901.
4. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999; 281: 1512.
5. Falsey A. R., Erdman D., Anderson L. J., Walsh E. E. Human metapneumovirus infections in young and elderly adults // J. Infect. Dis. 2003; 187: 785.
6. Boldy D. A., Skidmore S. J., Ayres J. G. Acute bronchitis in the community: Clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine // Respir. Med. 1990; 84: 377.
7. Jonsson J. S., Sigurdsson J. A., Kristinsson K. G. et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? // Scand J. Prim Health Care. 1997; 15: 156.
8. MacKay D. N. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease // J. Gen. Intern. Med. 1996; 11: 557.
9. Denny F. W., Clyde W. A. Jr, Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology, and control // J. Infect. Dis. 1971; 123: 74.
10. Wadowsky R. M., Castilla E. A., Laus S. et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults // J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 637.
11. Foy H. M., Kenny G. E., Cooney M. K., Allan I. D. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae // J. Infect. Dis. 1979; 139: 681.
12. Grayston J. T., Kuo C. C., Wang S. P., Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections // N. Engl. J. Med. 1986; 315: 161.
13. Grayston J. T., Diwan V. K., Cooney M. et al. Community- and hospital-acquired pneumonia associated with Chlamydia TWAR infection demonstrated serologically // Arch. Intern. Med. 1989; 149: 169.
14. Nennig M. E., Shinefield H. R., Edwards K. M. et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population // JAMA. 1996; 275: 1672.
15. Gonzales R., Sande M. A. // Ann. Intern. Med. 2000; 133: 981.
16. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern Med 2001; 134: 518.
17. Gonzales R., Bartlett J. G., Besser R. E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 521.
18. Dingle J. H., Badger G. F., Jordan W. S. Jr. Illness in the home: A study of 25,000 illnesses in a group of Cleveland families. The Press of Western Reserve University. Cleveland. 1964; P. 68.
19. Uldum S. A., Jensen J. S., Sondergard-Anderson J. et al. Enzyme immunoassay for detection of immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 1198.
20. Dular R., Kajioka R., Kasatiya S. Comparison of Gen-Probe commercial kit and culture technique for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // J. Clin. Microbiol. 1988; 26: 1068.
21. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347.
22. Dowell S. F., Peeling R. W., Boman J. et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada) // Clin. Infect. Dis. 2001; 33: 492.
23. Gaydos C. A., Quinn T. C., Eiden J. J. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of the 16S rRNA gene // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 796.
24. Hoppe J. E. Methods for isolation of Bordetella pertussis from patients with whooping cough // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect .Dis. 1988; 7: 616.
25. Meade B. D., Bollen A. Recommendations for use of the polymerase chain reaction in the diagnosis of Bordetella pertussis infections // J. Med. Microbiol. 1994; 41: 51.
26. Новый препарат плеконарил может стать одним из основных средств для лечения и профилактики ОРВИ. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=334
27. FDA признало непригодным плеконарил для лечения простудных заболеваний. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=398
28. Ершов Ф. И., Касьянова Н. В., Полонский В. О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. №6. Т. 5. С. 56-59.
29. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ. 2001. Т. 3. №1-2. 6. РМЖ. Т. 9. №16-17.
30. Belshe R. B., Burk B., Newman F. et al. Resistance of influenza A virus to amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance // J. Infect. Dis. 1989; 159: 430-435.
31. Calfee D. P., Hayden F. G. New approches to influennza chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs. 1998; 56: 537-553.
32. Romero JR. Pleconaril: a novel antipicornaviral drug. Expert Opin Investig Drugs. 2001 Feb;10(2): 369-79.
33. Lee P. Y., Matchar D. B., Clemens D. A., Huber J., Hamilton J. D. et al. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults // Annals of Internal Medicine. 2002; 137: 225-231.
34. Pevear D. C., Tull T. M., Siepel M. E., Groarke J. M. Activity of pleconaril against enteroviruses // Antimicrob. Agents Chemother. 1999; 43: 2109-2115
35. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 518-20.
36. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.

М. Б. Миронов , кандидат медицинских наук
А. А. Зайцев , кандидат медицинских наук
А. И. Синопальников , доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, Москва

При инфекционном обострении бронхита применяют амоксициллин/ клавуланат, макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 2-го поколения

Карбоцистеин (суточная доза 1500–2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных кортикостероидов (преднизолон из расчета 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.

Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

Антибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при инфекционном обострении бронхита являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.

Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis – в 15%, а S.pneumoniae – в 20–25% . Как правило, используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды — кларитромицин (Фромилид) и др., цефалоспорины 2-го поколения . При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.

В большинстве случаев антибиотики следует назначать перорально, так как большинство современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты – так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 7– 14 дней.

Терапия дыхательной недостаточности

Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО2 > 60 мм рт.ст.) и углекислоты (раCО2

Диагностические критерии хронического бронхита

1) Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд и более(критерий ВОЗ)

2) Типичная аускультативная картина-грубое жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.

3) Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии.

4) Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем(бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легких, туберкулез и тд)

5) Выявление обструкции дыхательных путей(обратимый и необратимый компоненты) для диагностики хронического обструктивного бронхита.

Диагностика обострения ХБ.

Об активном воспалительном процессе в бронхах свидетельствуют следующие признаки:

Усиление общей слабости, появление недомогания, снижение общей работоспособности

Появление выраженной потливости, особенно по ночам(симптом «влажной подушки или простыни»)

Увеличение количества и «гнойности» мокроты

Тахикардия при нормальной температуре

Появление биохимических признаков воспаления

Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево и увеличение СОЭ до умеренных цифр

Дифференциальный диагноз

ХБ следует дифференцировать с:

Острым и затяжным рецидивирующим бронхитом

Экспираторным коллапсом трахеи и крупных бронхов

Для затяжного течения острого бронхита характерно существование симптоматики более 2 недель, для рецидивирующего острого бронхита характерны повторные, но непродолжительные эпизоды болезни 3 раза в год и более. Таким образом оба варианта бронхита не соответствуют временным критериям ХБ.

Для бронхоэктазов характерно появление кашля с раннего детства, отхождение большого количества гнойной мокроты(«полным ртом»), связь выделения мокроты с определенным положением тела, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», локальный гнойный эндобронхит при фибробронхоскопии, обнаружение расширений бронхов при бронхографии.

Туберкулез бронхов: характерна туберкулезная интоксикация-ночные поты, анорексия, слабость, субфебрилитет, кроме этого кровохарканье, отсутствие гнойности в мокроте, наличие бацилл Коха в мокроте и промывных водах бронхов, туберкулезный семейный анамнез, положительные туберкулиновые пробы, локальный эндобронхит с рубцами и свищами при фибробронхоскопии, положительный эффект от лечения туберкулостатическими препаратами.

Рак бронхов чаще встречается у курящих мужчин и характеризуется надсадным кашлем с примесью крови, атипичными клетками в мокроте, в далеко зашедших стадиях-болями в грудной клетке, исхуданием, геморрагическим экссудативным плевритом. Решающая роль в диагностике играет бронхоскопия и биопсия.

Экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов(трахеобронхиальная дискинезия) проявляется экспираторным стенозом за счет пролабирования мембранозной части. Основой клинической диагностики является анализ кашля: сухой, приступообразный, «трубный», «лающий», «дребезжащий», редко-битональный, провоцируется резкими наклонами, поворотом головы, форсированным дыханием, смехом, холодом, натуживанием, физической нагрузкой, сопровождается головокружением, иногда обморочным состоянием, недержанием мочи, ощущением удушья. При форсированном выдохе на спирограмме видна характерная «зазубрина». Диагноз уточняется при фибробронхоскопии. Выделяются три степени стеноза: 1 степень-сужение просвета трахеи или крупных бронхов на 50%, 2 степень-до 75%, 3 степень-более 75% или полное перекрытие просвета трахеи.

Примеры формулировки диагноза ХБ

· Хронический катаральный бронхит с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН-0

· Хронический гнойный бронхит с частыми обострениями, фаза обострения, ДН-1

· Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, ДН-2

Осложнения ХБ

Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

1- Непосредственно обусловленные инфекцией

d. Астматический(аллергический) компоненты

2- Обусловленные эволюцией бронхита

b. Эмфизема легких

c. Диффузный пневмосклероз

d. Легочная недостаточность

e. Легочное сердце

Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен при ХБ. Хуже прогноз при обструктивном бронхите, так как быстро присоединяется легочная недостаточность, а затем и легочное сердце.

Лечение ХБ

Лечебные мероприятия при ХБ определяются его клинической формой, особенностями его течения и должны быть направлены на снижение темпов прогрессирования, снижение частоты обострений, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшения качества жизни.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе(запрещается курить, пассивное курение, необходимо рациональное трудоустройство). Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периоде обострения и ремиссии. Период обострения должен пролечиваться в стационаре, желательно в специализированном(пульмонологическом). Существует лечебная программа для больных ХБ:

1- Постельный режим назначается при высокой температуре, развитию осложнений в виде дыхательной недостаточности, формирование легочного сердца и тп.

2- Лечебное питание-необходима сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов, легко усвояемых белков. Чаще всего-это диета №10

3- Медикаментозное лечение складывается из 2 основных направлений: этиотропное и патогенетическое

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками. Антибактериальная терапия проводится в период обострения гнойного бронхита в течение 7-10 дней(при выраженном-до 14 дней). Критерии эффективности терапии в период обострения:

1- Положительная клиническая динамика

2- Слизистый характер мокроты

3- Уменьшение и исчезновение показателей активного воспалительного процесса(нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы, биохимических показателей воспаления)

При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики, нитрофураны, трихопол, антисептики(диоксидин), фитонциды. Они могут назначаться в виде аэрозолей, парентерально, эндотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода наиболее эффективны, так как позволяют проникать препарату непосредственно в очаг воспаления.

Антибиотики. Их назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с антибиотиков пенициллинового ряда(пенициллин, ампициллин). В случае их непереносимости вводят антибиотики группы цефалоспоринов(цефамезин, цепорин). В последние годы назначают макролиды(суммамед, рултд). К ним чувствительны основные возбудители обострения катарального или гнойного бронхита. Наиболее предпочтительный способ введения-интратрахеальный(заливка гортанным шприцем или через бронхоскоп). При выраженной активности воспалительного процесса в бронхах и гнойном его характере местное(интратрахеальное) введение антибиотиков должно сочетаться с парентеральным. При простом(катаральном) ХБ основным, а в большинстве случаем и единственным методом лечения является использование отхаркивающих препаратов, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактику присоединения гнойного воспаления.

Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости, борьбу с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

Улучшение нарушенной легочной вентиляции достигается ликвидацией воспалительного процесса в бронхах, а также оксигенотерапией и занятиями ЛФК.

Основное в терапии ХБ-восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма. Для улучшения бронхиального дренажа назначают отхаркивающие(горячее, щелочное питье, отвары трав, мукалтин и др), муколитические препараты-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол(лазолван, ласольван). С успехом используется лечебная бронхоскопия. С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Этот вид терапии основной(базисный) при обструктивном ХБ. Используются антихолинергические препараты(ипратропиум бромид-антровент, отечественный препарат-тровентол), комбинация атровента и фенотерола(беродуал) и метилксантины(эуфиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны препараты пролонгированного эуфиллина(теопрэк, теодур и пр), которые назначают внутрь 2 р/сутки. При отсутствии эффекта такой терапии вводят небольшие дозы кортикостероидов внутрь(10-15мг преднизолона в сутки) или ингаляции ингакорта по 500 мг 2 р/сутки.

Для борьбы с легочной гипертензией используют длительные(несколько часов) ингаляции кислорода,по показаниям-блокаторы кальциевыхканалов(веропамил) и пролонгированные нитраты(нитронг)

При затяжных обострениях применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин(по 100 мг п/к в течение 3 дней), внутрь-иммунокорректоры: рибомунил, бронхомунал, бронховаксон.

Назначаются физиотерапевтические процедуры: диатермия, электрофорез, массаж грудной клетки, занятия дыхательной гимнастикой.

Вне обострения при ХБ легкого течения ликвидируют очаги инфекции, проводят закаливание организма, занятия ЛФК(дыхательной гимнастики). При ХБ средней тяжести и тяжелом больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. Назначаются те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах.

JMedic.ru

Что такое хронический бронхит? Хронический бронхит – это диффузное, воспалительное, неуклонно прогрессирующее заболевание бронхиального дерева, которое развивается вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки бронхов вредными факторами из окружающей среды, а при попадании инфекции – характеризуется обострением воспалительного процесса. Обострение заболевания сопровождается появлением сильного сухого кашля и незначительной одышки на фоне ухудшения самочувствия всего организма в целом. В этом периоде заболевания больной является заразным для окружающих.

Актуальность данного заболевания крайне высока. Хронический бронхит распространен повсеместно и составляет приблизительно 25% от всех заболеваний бронхолегочной системы. Чаще встречается у мужчин в возрасте 40–55 лет. Больной хроническим бронхитом в стадии обострения заразен для окружающих.

Прогноз для данной патологии сомнительный, хронический бронхит постоянно прогрессирует, что негативно сказывается на трудовой деятельности и самочувствии пациентов. Смертельные случаи встречаются редко, и наступают только от осложнений заболевания.

Одним из ранних последствий ухудшения состояния является затяжной бронхит, который характеризуется частыми, длительными обострениями воспалительного процесса, на фоне непродолжительной ремиссии.

Этиология хронического бронхита

Причинами возникновения хронического бронхита являются инфекционные агенты, которые воздействуют на бронхи, а это значит, что все патологические микроорганизмы, попадая в бронхиальное дерево, могут вызвать воспаление. К ним относят:

Также к причинам возникновения заболевания можно отнести провоцирующие факторы, которые годами воздействуют на организм человека и стимулируют переход острой фазы в хроническую, или способствуют развитию такого процесса, как затяжной бронхит.

1. Основной причиной на сегодняшний день в развитии такого заболевания, как хронический бронхит, является курение (активное или пассивное).
2. Проживание в промышленных, крупных городах и мегаполисах.
3. Работа на производствах по переработке руды, металлов, дерева и пр.
4. Частый и продолжительный контакт с бытовой химией/
5. Климатические условия: низкая температура, сильные ветра, повышенная влажность.

Симптомы хронического бронхита

Хронический бронхит протекает с чередованием фаз обострения и ремиссии. В период обострения человек заразен и симптоматическая картина заболевания состоит из общей интоксикации организма, причинами возникновения которой являются продукты жизнедеятельности патологических микроорганизмов и непосредственно поражения бронхолегочной системы.

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• головокружение;
• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• снижение памяти, внимания;
• снижение трудоспособности.

• кашель;
• мокрота;
• одышка;
• редко кровохарканье (кровь в мокроте);
• боли в груди.

В период ремиссии больной не заразен и симптоматика заболевания становиться скудной:

• незначительный кашель по утрам с отделением большого количества слизистой мокроты;
• одышка при физической нагрузке.

Диагностика хронического бронхита

Осмотр специалиста

Им может быть врач-терапевт, семейный доктор или пульмонолог, который выяснит давность заболевания, частоту периодов обострения и физикальные данные:

1. При перкуссии (простукивании) грудной клетки – коробочный звук, причиной которого является повышенная воздушность легких из-за эмфизематозно-расширенных бронхиол.
2. При аускультации (выслушивании) грудной клетки – ослабленное дыхание и сухие хрипы, причиной которых является скопление в бронхах мокроты.

Лабораторные методы исследования

Инструментальное обследование

Хронический бронхит можно определить, используя только рентгенографию органов грудной клетки, на которой отмечается равномерное увеличение прозрачности ткани легких, за счет скопления в бронхах большого количества воздуха, а это значит что использования дорогостоящих методов обследования (КТ – компьютерной томографии или МРТ – магнитно-резонансной томографии) вовсе не нужно.

Лечение хронического бронхита

Медикаментозное лечение

1. Азитромицин (Сумамед, Азитро Сандоз, Азитрокс). Данный препарат простой в употреблении, назначается взрослым по 500 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 3 дня. При беременности лекарственное средство противопоказано.
2. Ровамицин – является препаратом выбора при беременности в любом ее триметре. Назначается по 50 тыс. ЕД 2 раза в сутки.

• Противокашлевые средства – угнетают центр кашля в головном мозге. Назначаются только при интенсивном сухом кашле. Беременным препараты данной группы принимать строго запрещено.

Кодеин или Кодтерпин назначаются взрослым по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3-х–5-ти дней. Препарат простой в употреблении, достаточно запить небольшим количеством прохладной кипяченой воды.

• Муколитические препараты.

1. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает отхаркивающим и выраженным муколитическим действием. Назначается по 200 мг 3–4 раза в сутки или по 800 мг 1 раз в сутки. Беременным данное лекарственное средство назначается только в третьем триместре.
2. При беременности разрешенными муколитическими препаратами во всех триместрах являются Алтейка, Бронхипрет, которые просты в употреблении и назначаются в сиропе по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.

• Бронхорасширяющие средства обладают бронхолитическим действием и снижают степень одышки. Препаратом выбора при таком заболевании, как хронический бронхит, является Сальбутамол, который назначается по требованию, но не более 6 раз в сутки в виде аэрозоля. Одним из побочных действий этого лекарственного средства является сокращение миометрия (мышечной оболочки матки), которое при беременности может привести к аборту или преждевременным родам.

Диета, облегчающая течение заболевания

При таком заболевании, как хронический бронхит, необходимо придерживаться правильного питания. Продукты должны содержать большое количество белка, витаминов и минералов. От чрезмерного употребления жирной и углеводной пищи необходимо отказаться. Также питание должно быть дробным, т.е. поделено на 6–8 небольших порций в сутки. Рациональное питание при этом заболевании - залог быстрого выздоровления.

Продукты питания, которые необходимо употреблять:

• мясо нежирных сортов;
• рыбу;
• каши;
• супы на овощных бульонах;
• отварные или тушеные овощи;
• яйца;
• молоко и кисломолочные продукты;
• хлеб;
• нежирное печенье;
• шоколад;
• чай, некрепкий кофе.

Продукты питания, от которых нужно отказаться:

• жирное мясо и рыба;
• колбасы;
• консервы;
• копчености;
• борщи;
• жаренные, соленые, пряные продукты;
• алкоголь;
• газированные напитки.

Хронический бронхит.

Критерий диагноза хронического бронхита - продуктивный кашель на протяжении большинства дней трех последовательных месяцев в течение не менее чем двух лет подряд. В этиологии хронического бронхита играют роль курение, загрязнение воздуха, профессиональный контакт с пылью, рецидивирующие легочные инфекции, а также наследственные факторы.

Хроническая гипоксемия вызывает эритроци-тоз, легочную гипертензию и, в конце концов, право-желудочковую недостаточность (cor pulmonale). Больных с подобным симптомокомплексом из-за внешнего вида часто называют «синимираздутыми» (blue bloaters). При прогрессировании заболевания постепенно развивается хроническая гипер-капния; дыхательный центр становится менее чувствительным к PaCO2, и ингаляция кислорода может вызвать угнетение дыхания.

Эмфизема. Эмфизема - это патологическое состояние, при котором возникают необратимое расширение дыхательных путей, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и разрушение альвеолярных перегородок. KT грудной клетки позволяет верифицировать диагноз эмфиземы. Выделяют сенильную эмфизему (эмфизему пожилых), которая поражает верхушки легких, является возрастной нормой и не имеет клинического значения. Тяжелая эмфизема почти всегда обусловлена курением. Реже эмфизема развивается в молодом возрасте, ее причина - гомозиготный дефицит Ct1 -антитрипсина. Будучи ингибитором протеаз, агантитрипсин предотвращает избыточную активность протеолитических ферментов (главным образом эластазы) в легких. Протеазы продуцируются легочными нейтрофилами и макрофагами при инфекции и поступлении загрязненного воздуха. Причиной эмфиземы при курении может стать нарушение баланса между протеазами и антипротеазами у чувствительных индивидуумов. Утрата эластической тяги (которая за счет радиальной тракции в норме поддерживает в расправленном состоянии мелкие дыхательные пути); вызывает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей (динамическая компрессия дыхательных путей). Для эмфиземы характерно увеличение ОО, ФОБ, ОЕЛ и соотношения ОО/ОЕЛ.

Разрушение легочных капилляров в альвеолярных перегородках уменьшает диффузионную способность легких (гл. 22) и неизбежно приводит к легочной гипертензии в терминальных стадиях заболевания. В некоторых случаях развиваются большие кисты, или буллы. Отличительное свойство эмфиземы - увеличение мертвого пространства. Напряжение кислорода в артериальной крови обычно нормально или только незначительно уменьшается; PaCO2 также остается в норме. Во время эпизодов затрудненного дыхания пациенты с эмфиземой часто поджимают губы, создавая препятствие выдоху, что замедляет спадение мелких дыхательных путей (гл. 22). Наличие такого характера выдоха в сочетании с отсутствием гипоксемии дало основание назвать таких больных «розовыми пыхтящими» (pink puffers).

Лечение. Лечение ХОЗЛ в основном поддерживающее. Самое важное мероприятие - прекращение курения. Если у пациента обструкция дыхательных путей обратима (критерием служит увеличение 0OB1 более чем на 15 % после назначения бронходилататора), то показано длительное лечение бронходилататорами. Очень эффективны (32-адреномиметики и ипратропиум; некоторые клиницисты считают ипратропиум бронходилататором выбора при эмфиземе. Длительное лечение теофиллином может дать хорошие результаты даже у тех больных, которые при пробе с бронходилататорами продемонстрировали необратимость обструкции; механизм действия вероятно связан с улучшением функции диафрагмы. Обострения заболевания часто обусловлены приступами бронхита, что проявляется изменением свойств мокроты; показано неоднократное проведение курсов терапии антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллином, тетрациклином, сульфамето-ксазол-триметопримом). При гипоксемии рекомендуется оксигенотерапия, но проводят ее с большой осторожностью. При хронической гипоксемии (PaO2 2 ч) вдыхаемую смесь увлажняют. Большие буллы и легочная гипертензия -

противопоказания к применению закиси азота. Поступая в полость буллы, закись азота увеличивает ее объем, что влечет за собой риск разрыва и пневмоторакса. Закись азота увеличивает давление в легочной артерии, что крайне нежелательно при легочной гипертензии. Ингаляционные анестетики ингибируют гипоксическую вазоконстрикцию в легких, однако при использовании обычных доз этот эффект не имеет клинического значения.

Анализ газов артериальной крови показан при длительных вмешательствах на конечностях, больших операциях на органах брюшной полости и при всех вмешательствах на органах грудной полости. Хотя пульсоксиметрия безошибочно выявляет выраженное падение SaO2, прямое измерение PaO2 позволяет обнаружить менее явные изменения внутрилегочного шунтирования. Кроме того, для правильной установки параметров ИВЛ следует измерять PaCO2, поскольку возрастание мертвого пространства увеличивает градиент между PaCO2 и PiTCO2. ИВЛ проводят так, чтобы поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO2 у пациентов с предоперационной задержкой CO2 приводит к алкалозу (гл. 30). Степень инвазивности гемодинамического мониторинга определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и характером операции. При легочной гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.

Иногда после операции сложно определить, в какой момент нужно удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотношения рисков возникновения бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией легко оценить состояние функции легких, тем не менее удаление интуба-ционной трубки в этом случае сопряжено с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубокой анестезии снижает вероятность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в результате легочной дисфункции. При 00B1

Для цитирования: Лещенко И.В. Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №26. С. 1249

Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые возникшим и длительно сохраняющимся кашлем или впервые развившимся бронхообструктивным синдромом. При наиболее частом респираторном симптоме - кашле врачу необходимо в кратчайшие сроки определить оптимальный объем обследования больного и назначить соответствующее лечение. Значительная часть больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля, обследуется в амбулаторных условиях, что создает дополнительные трудности для врача из-за его кратковременного общения с пациентом и ограниченных возможностей обследования больного.

Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Несмотря на кажущуюся простоту клинических симптомов заболевания, совершается немало врачебных ошибок при диагностике и лечении данной патологии.
Определение
Острый бронхит (МКБ-10: J20) - остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2-3 нед. и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей .
В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики указаны следующие диагностические критерии заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди .
Патогенез
В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий . Острая стадия обусловлена прямым воздействием возбудителя заболевания на эпителий слизистой воздухоносных путей, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия характеризуется появлением через 1-5 дней после «инфекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувствительности, например нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической систем. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 3 нед. и манифестируется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации.
В развитии ОБ играют роль следующие патофизиологические механизмы:
. снижение эффективности физических факторов защиты;
. изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц;
. нарушение терморегуляции и увлажнения воздуха, рефлексов чиханья и кашля;
. нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях.
Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к следующим изменениям бронхиального секрета:
. нарушению его вязкости;
. нарушению содержания лизоцима, белка и сульфатов.
На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции. Вирусы и бактерии проникают в слизистую оболочку бронхов чаще аэрогенно, но возможны гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Известно, что вирусы гриппа обладают бронхо-тропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.
По характеру воспаления слизистой оболочки бронхов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (поверхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление) (рис. 1).
Эпидемиология
Заболеваемость ОБ велика, но об истинном ее уровне судить крайне сложно, т.к. зачастую ОБ является не чем иным, как компонентом инфекционного процесса при вирусных поражениях верхних дыхательных путей. Действительно, ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или острого респираторного заболевания (ОРЗ). Это и понятно, т.к. причиной ОБ чаще всего являются вирусы, которые с легкостью «открывают двери» для бактериальной флоры.
Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией вируса гриппа. Типичные пики нарастания заболевания и других респираторных вирусных болезней чаще наблюдаются в конце декабря и начале марта .
Факторы риска
Факторами риска развития ОБ являются:
. аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, аллергический конъюнктивит);
. гипертрофия носоглоточных и небных миндалин;
. иммунодефицитные состояния;
. курение (в т.ч. пассивное);
. пожилой и детский возраст;
. воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);
. переохлаждение;
. очаги хронических инфекций верхних дыхательных путей.
Этиология острого бронхита
Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным A.S. Monto et al., развитие ОБ в более чем 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% случаев - с бактериальной . Среди вирусов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим развитие ОБ, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таблице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.
Классификация
Общепринятой классификации ОБ не существует, с целью ее формирования до сих пор ведутся исследования. Условно можно выделить этиологический и функциональный классификационные признаки заболевания:
. вирусный;
. бактериальный.
Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты:
. токсический;
. ожоговый.
Токсический и ожоговый ОБ рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как синдром системного поражения в рамках соответствующей нозологии.
Согласно МКБ-10, в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:
. J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
. J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;
. J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
. J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
. J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
. J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
. J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
. J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
. J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
. J20.9 Острый бронхит неуточненный.
Клиника и диагностика
Клинические проявления ОБ нередко имеют сходные симптомы с другими заболеваниями. Заболевание может начинаться с першения в горле, дискомфорта в груди, сухого мучительного кашля. Одновременно повышается температура тела, появляется общее недомогание, пропадает аппетит. В 1-й и 2-й день мокроты обычно нет. Через 2-3 дня кашель начинает сопровождаться отхождением мокроты.
Диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Предварительный диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине болезни . В таблице 2 представлена частота клинических признаков ОБ у взрослых больных.
Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если он продолжается более 3 нед., принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»), который требует дифференциальной диагностики.
Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля . Диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.
Лабораторные данные
При обращении пациента в поликлинику обычно делают общий анализ крови, в котором специфических изменений при ОБ не отмечается. Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При клинических признаках бактериальной этиологии ОБ рекомендуется бактериоскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое (посев мокроты) исследования мокроты; при возможности - определение антител к вирусам и микоплазмам. Рентгенографию грудной клетки проводят только в целях дифференциальной диагностики, когда появляются подозрения на развитие пневмонии или других заболеваний легких. Другие дополнительные исследования, если нет на то серьезных оснований, обычно не предпринимают. Однако поводы иногда появляются, т.к. кашлем может сопровождаться ряд совершенно отличных от бронхита состояний. Например, кашель может возникать при насморке в результате стекающего по задней стенке глотки отделяемого (слизи) из носоглотки. Сухой мучительный кашель может развиваться при приеме некоторых лекарств (каптоприл, эналаприл и др.). Кашель нередко сопутствует хроническому забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). Часто кашель сопровождает БА.
Дифференциальный диагноз
При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией, а также между ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз осуществляется с учетом анамнеза относительно БА, ГЭРБ, постназального затека, хронического синусита и кашля, связанного с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и т.д.
Возможные причины длительного кашля
. Причины, связанные с заболеваниями органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием клинических, функциональных, лабораторных, эндоскопических методов и методов лучевой диагностики:
. БА;
. хронический бронхит;
. ХОБЛ;
. хронические инфекционные заболевания легких;
. туберкулез;
. синусит;
. синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Причинами постназального затека могут быть общее охлаждение организма, аллергический и вазомоторный риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и лекарственные средства (ЛС) (например, иАПФ);
. саркоидоз;
. рак легкого;
. плеврит.
Причины, связанные с заболеваниями сердца и артериальной гипертензией:
. прием иАПФ (альтернативой служит подбор другого иАПФ или переход на антагонисты ангиотензина II);
. β-адреноблокаторы (даже селективные), особенно у больных с атопией или гиперреактивностью бронхиального дерева;
. сердечная недостаточность (кашель в ночное время). В дифференциальной диагностике помогают рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография.
Причины, связанные с заболеваниями соединительной ткани:
. фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией. Необ-ходимы компьютерная томография с высокой разрешающей способностью, исследование функции внешнего дыхания с определением функциональной остаточной емкости легких, диффузионной способности легких и рестриктивных изменений;
. влияние ЛС (препараты, принимаемые при ревматоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).
Причины, связанные с курением:
. ОБ с затянувшимся течением (более 3 нед.) или хронический бронхит;
. особая настороженность в отношении курящих лиц старше 50 лет, особенно с кровохарканьем. У этой категории пациентов необходимо исключить рак легкого.
Причины, связанные с профессиональными заболеваниями:
. асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских). Необходимы проведение лучевой диагностики и спирометрии, консультация профпатолога;
. «легкое фермера». Может быть выявлено у работников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна БА;
. профессиональная БА, начинающаяся с кашля, может развиться у представителей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, органических растворителей в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.
Причины, связанные с атопией, аллергией или наличием повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте:
. наиболее вероятный диагноз - БА. Наиболее частые симптомы - преходящая одышка и отделение слизистой мокроты. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо выполнить следующие исследования: измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях; спирометрию с бронходилатационной пробой; при возможности - определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом); оценку эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.
При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты (или без нее), необходимо исключить:
. туберкулез легких;
. эозинофильную пневмонию;
. развитие васкулита (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).
Необходимы проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, мазок и посев мокроты, анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.
Другие причины длительного кашля:
. саркоидоз (рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография для исключения гиперплазии лимфатических узлов дыхательной системы, инфильтратов в паренхиме легких, морфологическое исследование биоптатов различных органов и систем);
. прием нитрофуранов;
. плеврит (необходимо установить основной диагноз, провести пункцию и биопсию плевры, исследование плевральной жидкости);
. ГЭРБ - одна из частых причин хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих людей . Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
Показания для консультации специалиста
Показанием для обращения к специалистам является сохранение кашля при стандартной эмпирической терапии ОБ. Необходимы консультации:
. пульмонолога - для исключения хронической патологии легких;
. гастроэнтеролога - для исключения гастроэзофагеального рефлюкса;
. ЛОР-врача - для исключения ЛОР-патологии как причины кашля.
Синуситы, БА и гастроэзофагеальный рефлюкс могут быть причиной длительного кашля (более 3 нед.) более чем у 85% больных при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки .
Острый бронхит и пневмония
Принципиально важной является ранняя дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от постановки диагноза зависит своевременность назначения соответствующей терапии (при ОБ, как правило, противовирусная и симптоматическая; при пневмонии - антибактериальная). При проведении дифференциального диагноза между ОБ и пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4×109/л и более характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.
В таблице 3 приведены симптомы у больных с кашлем и их диагностическая значимость при пневмонии.
Из 9-10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1-3 нед.) пневмония диагностируется у 1 больного.
Впервые появившийся у больного длительный кашель вызывает немалые трудности у врача при дифференциальной диагностике между ОБ и БА.
В случаях, когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с b2-агонистами или метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% случаев тесты с b2-агонистами и в 22% случаев - с метахолином могут быть ложноположительными . При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной терапии в течение 1-3 нед. ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) - при наличии БА кашель должен прекратиться или существенно уменьшится его интенсивность, что требует дальнейшего изучения .
Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее вероятными заболеваниями, при которых имеется кашель, отражена в таблице 4.
Лечение
Основные цели лечения ОБ :
. облегчение тяжести кашля;
. уменьшение его продолжительности;
. возвращение пациента к трудовой деятельности.
Госпитализация больных с ОБ не показана.
Немедикаментозное лечение :
1. Режим.
2. Облегчение выделения мокроты:
. инструктировать пациента о необходимости поддержания адекватной гидратации;
. о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в любую погоду);
. обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).
Медикаментозное лечение:
. ЛС, подавляющие кашель (декстрометорфан), назначаются только при изнуряющем кашле;
. бронходилататоры при изнуряющем кашле (уровень доказательности А). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ ;
. фиксированная комбинация активных веществ: сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина (Аскорил®);
. антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ . Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками .
Благодаря уникальному сочетанию бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом действия отдельного внимания при лечении больных ОБ заслуживает применение в качестве симптоматического средства препарата Аскорил®. Данные контролируемых исследований и материалы аналитического обзора Кохрановского сотрудничества свидетельствуют об эффективности фиксированной комбинации активных веществ - сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих Аскорил®, - при лечении больных с симптомами нарушения процессов мукорегуляции, а также о полифункциональности и безопасности лекарственного препарата . Фармакологические свойства основных (активных) лекарственных препаратов, входящих в состав Аскорила®, достаточно известны.
Сальбутамол - селективный короткодействующий β2-агонист, обладающий бронхолитическим и муколитическим действием. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его биодоступность.
Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты и тем самым увеличивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.
Бромгексин - классический муколитический препарат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, уменьшает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.
Ментол - еще один компонент препарата Аскорил®, содержит эфирные масла, которые оказывают успокаивающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.
По данным Н.М. Шмелевой и Е.И. Шмелева, назначение ЛС Аскорил® у больных ОБ затяжного течения ведет к редукции симптомов заболевания, улучшению общего состояния и профилактике вторичных бактериальных осложнений .
Клиническая эффективность Аскорила® по сравнению с двойными комбинациями сальбутамола и гвайфенезина или сальбутамола и бромгексина показана в сравнительном исследовании с участием 426 больных с продуктивным кашлем при остром и хроническом бронхитах и составила соответственно 44, 14 и 13% .
Касаясь вопроса о применении антибиотиков для лечения больных ОБ, следует отметить следующее. В рандомизированном исследовании 46 больных разделили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаляции сальбутамола и плацебо в капсулах; больным 2-й группы назначали ингаляции сальбутамола и эритромицин внутрь; 3-я группа получала эритромицин и ингаляции плацебо; пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо.
Кашель исчезал у большего числа больных, получавших сальбутамол, по сравнению с больными, получавшими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответственно, р=0,02). Пациенты, лечившиеся сальбутамолом, смогли раньше приступить к работе (р=0,05) . При сравнении эффективности микстур с эритромицином и сальбутамолом у 42 больных получены следующие результаты: через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе получавших сальбутамол и у 12% больных в группе получавших эритромицин (р=0,002). У курящих больных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случаев в группе пациентов, которым назначались ингаляции сальбутамола; в группе больных, лечившихся эритромицином, он не исчезал полностью ни у кого (р=0,03). Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма) . При бактериальной этиологии ОБ рекомендуется один из перечисленных антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах: амоксициллин или макролиды II поколения с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин).
Профилактика острого бронхита
Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, профилактика заболевания заключается прежде всего в профилактике ОРВИ. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук; минимизацию контактов «глаза - руки», «нос - руки». Большинство вирусов передается именно таким контактным путем. Специальные исследования эффективности этой меры профилактики в дневных стационарах для детей и взрослых показали ее высокую эффективность .
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ (уровень доказательности А).
Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:
. возраст старше 50 лет;
. хронические болезни независимо от возраста;
. нахождение в замкнутых коллективах;
. длительная терапия ацетилсалициловой кислотой в детском и подростковом возрасте;
. II и III триместры беременности в эпидемический период заболевания гриппом.
У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим . Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных . У пожилых ослабленных больных вакцинация снижает смертность на 50%, частоту госпитализации - на 40% .
Показания для медикаментозной профилактики: в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа рекомендуются ингаляции занамивира 10 мг/сут или прием озелтамивира 75 мг/сут внутрь . Противовирусная профилактика эффективна у 70-90% лиц .
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный, при осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой категории болезней.

Литература
1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. Р. 200-202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640-647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of elderly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial // Vaccine. 1994. Vol. 12. Р. 1185-1189.
5. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 272. Р. 1661-1665.
6. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 31-35.
7. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pediatric patients // J. Pediatr. 1999. Vol. 120.Р. 474-478.
8. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. Р. 945-951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 143. Р. 323-330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. Р. 312-317.
11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 1512.
12. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. 2003. Suppl. Р. 3-32.
13. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64-67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough - National Study Group report // J. Indian. Med. Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111-114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol+guaiphenesin+bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-320.
16. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмонологической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107-109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and toler-ability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a ran-domised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-314, 316-318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 672-677.
19. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial // Pediatrics. 2000. Vol. 105. Р. 743-746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1655-1663.
21. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 93-97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. Р. 778-784.
23. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1336-1343.