Острый пиелонефрит дифференциальная диагностика таблица. Пиелонефрит у детей. Течение и осложнения

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки, гломерулонефрита, артериальной гипертензии, гипоплазии почек.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертензии, приходиться проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, хроническим гломерулонефритом, поликистозом почек.

В жалобах больных хроническим пиелонефритом следует отметить дизурические явления, боли в поясничной области чаще одностороннего характера, склонность к немотивированному субфебрилитету, что не характерно для хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

При хроническом пиелонефрите внимание к себе привлекают молодой возраст больных, анамнестические указания на перенесенные циститы, пиелиты, наличие мочекаменной болезни.

Признаки нефротического синдрома всегда должны оцениваться как веский аргумент в пользу хронического гломерулонефрита. Кратковременные отеки в прошлом или во время исследования больного также свидетельствуют в пользу хронического гломерулонефрита.

Злокачественная гипертоническая болезнь отличается от пиелонефрита и гломерулонефрита отсутствием бактериурии, отсутствием или низким содержанием в моче белка, а также по течению хронической почечной недостаточности, развивающейся в терминальных стадиях заболеваний почек.

В течение нескольких лет изолированная артериальная гипертензия может оставаться не только первым, но и единственным признаком латентного пиелонефрита. Следовательно, отрицательные данные анамнеза и отсутствие изменений в моче недостаточны для исключения пиелонефрита из возможных причин артериальной гипертонии. Решающее значение для диагностики пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах. Высоко информативными в дифференциальной диагностике остаются морфологические методы исследования.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией. По данным УЗИ двустороннее, симметричное поражение почек; размеры почек нормальные или увеличенные при нефротическом и нефритическом синдроме, уменьшены при нефросклерозе; нет поражения чашечно-лоханочной системы. Самый надежный метод дифференциальной диагностики в этих случаях - биопсия почки.

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки . Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в, пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

12. Осложнения хронического пиелонефрита:

· хроническая почечная недостаточность

· нефрогенная артериальная гипертензия

· нефролитиаз

· пионефроз

· некроз почечных сосочков.

· паранефрит

· бактериемический шок

13. Принципы лечения хронического пиелонефрита.

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

• обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
• гестоз второй половины беременности.

2. Антимикробная терапия - это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочевого осадка по методу Каковского - Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского - Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому - Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра - в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

На рисунке видны бледные лейкоциты на фоне обычно интенсивно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи у больной с хроническим пиелонефритом.

Таким образом, если исследования по методике Каковского-Аддиса дают представление главным образом о количественной стороне выделения лейкоцитов, то по методике Штернгеймера-Мелбина устанавливаются характер лейкоцитов, наличие или отсутствие инфекции в мочевом тракте. Присутствие бледно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи указывает на инфекцию мочевого тракта и делает вероятным диагноз хронического пиелонефрита. Отсутствие их даже при наличии пиурии делает диагноз хронического пиелонефрита маловероятным и указывает на невоспалительное происхождение лейкоцитов.

Методика Штернгеймера - Мелбина в некоторых случаях дает возможность наблюдать броуновское движение гранул в лейкоцитах. Это движение характерно для тех заболеваний почек, которые сопровождаются резким снижением концентрационной функции, в частности для хронического пиелонефрита. Поэтому броуновское движение гранул лейкоцитов чаще и наблюдается при этом заболевании.

Рентгеноурографическое исследование

Для диагностики хронического пиелонефрита применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, а также комбинированное исследование в виде внутривенной или ретроградной пиелографии одновременно с пневморенографией.

Для хронического пиелонефрита характерны изменения полостей почек, лоханок и чашечек в виде той или иной степени их деформации: расширения лоханок, уплощения, уменьшения, расширения чашечек и особенно сужения их шеек. Могут наблюдаться изменения мочеточников с картиной дистонии и атонии.

В более ранние периоды развития хронического пиелонефрита на серийных урограммах или ретроградных пиелограммах удается обнаружить локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и нарушение ритмической деятельности мочевыводящих путей. При далеко зашедшем сморщивающем процессе происходит неравномерное уменьшение величины обеих почек, отмечаются неровность их контуров и неравномерное выделение контрастных веществ почками.

При вторично сморщенных почках в результате хронического гломерулонефрита и первично сморщенных почках в результате артериолосклероза при гипертонической болезни хотя и наблюдается уменьшение размеров почек, но, как правило, более равномерное с обеих сторон. Поверхность почек не имеет выраженной бугристости, в то время как для хронического двустороннего пиелонефрита особенно характерно неравномерное уменьшение двух почек.

Существенно важным для дифференциальной диагностики является и тот факт, что пиелонефритическое сморщивание сочетается с деформацией полостей почек, т. е. с деформацией лоханок, сужением шеек чашечек и деформацией их; последние нередко определяются у края почек в связи с атрофией паренхимы (см. рис.).

При хроническом гломерулонефрите и нефросклерозе полости почек изменяются мало. В случаях врожденной гипоплазии или аплазии почек наряду с уменьшением почек наблюдаются соответственно малые размеры лоханок и чашечек, что имеет существенное значение для дифференциации с хроническим пиелонефритом при одностороннем процессе.

Бактериологические исследования

Для диагностики хронического пиелонефрита могут иметь значение и бактериологические исследования, при которых обнаруживается различная микрофлора. Однако эти находки не всегда должны расцениваться как имеющие патогенетическое и диагностическое значение, так как у здоровых лиц из мочи высеваются различные микробы. Преимущественное значение в отношении инфекции почек, как указывают многие авторы, принадлежит кишечной палочке и энтерококку, которые не обнаруживаются у здоровых людей. Однако патогенное значение в ряде случаев могут иметь и стафилококки и вульгарный протей. У больных хроническим пиелонефритом в моче часто обнаруживаются кишечная палочка и гемолитический стафилококк, чаще всего микрофлора мочи при хроническом пиелонефрите носит смешанный характер.

Бактериологические исследования могут иметь значение и для дифференциации хронического пиелонефрита с туберкулезом почек, который, как правило, сопровождается упорной пиурией асептического характера или наличием туберкулезных палочек.

Необходимо указать, что исследование мочевого осадка по Каковскому - Аддису, а также посевы мочи, имеющие большое значение для диагностики хронического пиелонефрита, не дают представления об односторонности или двусторонности поражения. Для выявления одностороннего хронического пиелонефрита, помимо рентгеноурографии, рекомендуется производить катетеризацию мочеточников и исследовать содержание белка и форменных элементов в осадке (нахождение эритроцитов и небольшого количества белка в этих условиях не имеет существенного значения, так как может быть связано с травматизацией мочеточников), а также раздельные посевы мочи из двух мочеточников (почек).

Биопсия почек.

Для диагностики хронического пиелонефрита используют также метод прижизненной ренальной биопсии.

Функциональные исследования почек.

Для постановки диагноза хронического пиелонефрита могут иметь значение раздельные исследования функции двух почек при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров.

Наиболее ценным в этом отношении могли бы быть исследования коэффициентов очищения. Однако при этом способе трудно получить точную характеристику состояния почечного кровообращения и фильтрации, так как введение мочеточниковых катетеров вызывает рефлекторное торможение диуреза.

Более тонким методом является исследование концентрационных индексов различных веществ при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров раздельно из двух почек.

Исследование концентрационных индексов креатинина правой и левой почки производится следующим образом: натощак после введения мочеточниковых катетеров собирают мочу раздельно из правой и левой почки. В это же время берут кровь из вены. В крови и в каждой порции мочи определяют концентрацию креатинина для правой и левой почки. Наиболее низкий индекс принимается за 100 и высчитывается отношение более высокого индекса концентрации к более низкому в процентах.

Особенно большое значение для диагноза хронического пиелонефрита могут иметь данные о преимущественном и раннем нарушении функции периферического отдела канальцев по сравнению с другими отделами почек. В ряде случаев хронического пиелонефрита это легко выявляется с помощью концентрационных проб и проявляется гипостенурией, а также выраженной полиурией.

Однако в ранние периоды развития хронического пиелонефрита снижение концентрационной способности почек выявляется только при пробе с питуитрином. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особенно большое значение приобретают данные об отсутствии способности почек повышать удельный вес мочи в ответ на введение питуитрина (по сравнению с пробой на сухоядение).

В более поздней стадии развития пиелонефрита, при вовлечении в процесс не только дистального (в частности, петли Генле), но и проксимального отдела канальцев, не наблюдается выраженной разницы в результатах пробы с питуитрином и пробы с сухоядением, т. е. наблюдается гипостенурия при той и другой пробе.

У больных с хроническим пиелонефритом после введения питуитрина наблюдаются значительно более низкие показатели удельного веса мочи, чем при сухоядении. При пиелонефритических сморщенных почках, особенно при двустороннем процессе, наблюдался низкий удельный вес мочи (1006-1008) как при сухоядении, так и при нагрузке питуитрином.

У лиц, страдающих гипертонической болезнью, и при сухоядении, и после нагрузки питуитрином наблюдается приблизительно одинаковый максимальный удельный вес мочи.

Большое значение для диагноза и дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита имеет суммарное исследование функции почек с помощью метода коэффициентов очищения.

В периоды скрытого течения хронического пиелонефрита исследования функции почек с помощью метода коэффициентов очищения позволяют получить наиболее важные данные для диагностики. Особенно большое значение при дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и нефросклероза фильтрационной фракции ФФ (т. е. отношение фильтрации к коэффициенту очищения диодраста или парааминогиппуровой кислоты), которая при пиелонефрите не меняется, но может снижаться при гломерулонефрите (за счет снижения фильтрации) и, как правило, повышается при гипертонической болезни (за счет повышения тонуса или за счет артериолосклероза преимущественно отводящих артериол почек).

Эти данные могут быть использованы в целях ранней диагностики хронического пиелонефрита, так как при развитии выраженной гипертонии в случаях далеко зашедшего хронического гломерулонефрита или хронического пиелонефрита в связи с повышением тонуса или гиалинозом отводящих артериол почек может наблюдаться повышение фильтрационной фракции.

Метод коэффициентов очищения приобретает особенно большое значение при применении его в комплексе с другими методами и при одновременном исследовании ряда парциальных функций почек. При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита может быть полезна следующая схема.

Схема для дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита

Общие симптомы	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит	Артериолосклероз почек при гипертонической болезни
Лихорадка	В 1/3-1/2 случаев, чаще субфебрильного типа	Редко, субфебрильного типа	Редко, субфебрильного типа
Лейкоцитоз, ускорение РОЭ и анемия	В 1/3 случаев, часто при наличии уремии	РОЭ ускорена при нефротическом компоненте	Лейкоцитоз ианемия при уремии
Боли в пояснице	Редко, часто в анамнезе	В анамнезе редко	Нет
Отеки	Нет	Часто	При развитии сердечной недостаточности
Гипертония	Около 60% случев	В 60%	Во всех случаях
Дизуретические явления	В 1/3-1/4 случаев	Нет	Нет
Изменение мочи. Протеинурия	В 1/3 случаев, чаще не выше 1%	Всегда, чаще более 1 %	Имеется, при злокачественном течении - выше 1%
Гематурия	Микрогематурия в 1/3 случаев	Выражена в большинстве случаев	Микрогематурия в большинстве случаев
Циурия	В 1/2 случаев	Редко	Не характерна
Цилиндрурия	Не выражена	Выражена	Не выражена
Осадок мочи по Каковскому - Аддису	Преобладание лейкоцитов над эритроцитами		Преобладание эритроцитов над лейкоцитами
Посев мочи	Чаще всего обнаруживаются кишечная палочка и энтерококки	Отрицательный или обнаруживаются сапрофиты	Отрицательный или обнаруживаются сапрофиты
Рентгеноурографические исследования	Деформация полостей почек, дистония мочеточников		Полости почек и мочеточники нормальны
Функция почек
Полиурия	Часто	В поздней стадии	В поздней стадии
Гипостенурия	Часто	В поздней стадии	В поздней стадии
Преимущественное снижение концентрационной способности в ответ на питуитрин в сравнении с пробой на сухоядени	Часто	Нет	Нет
Фильтрация		Снижена	Часто нормальна
Фильтрационная фракция	Нормальна или умерено снижена	В ранних периодах снижена	Повышена
Почечный кровоток	Снижается приемущественно в поздних стадиях	Умерено снижен	Значительно снижен
Максимальная канальцевая секреция	Часто снижена	Часто снижена	Снижена только при уменьшении кровотока
Раздельная функция двух почек	Значительная разница	Незначительная разница	Незначительная разница

В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.

В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (как, например, фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (такие как грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера – Мальбина. Активные лейкоциты – это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера – Мальбина).

Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера – Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (такие как кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 × 103 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии – 105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи.

Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1: 5000, 2%-ный раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (+4 °С).

Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами ФК и МФА-2.

В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2–6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12–24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 105 и более бактерий в 1 мл.

Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера – Мальбина – более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличением СОЭ.

Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, β-2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших (парамеций) в крови – менее 20–24 мин.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите, для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен – вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.

Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсисом, гриппом и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче – патогномоничные признаки острого пиелонефрита.

Диагностика вторичного острого пиелонефрита. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектического характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пораженной почки.

Для подтверждения диагноза большое значение имеют лабораторные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое число активных лейкоцитов (50% и более), и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера – Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.

Как правило, имеются высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час. Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и β-2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кроветворной системы в связи с интоксикацией.

Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.

Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспалительный процесс в почках. При одностороннем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.

Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пассажа мочи.

Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, подозрительные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочиой системы, нередко с наличием в ней конкремента.

Ретроградную уретропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

Дифференциальная диагностика. Так как основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

Лечениеострого пиелонефрита на современном этапе представляет ряд трудностей, связанных с наличием антибиотикоустойчивых форм бактерий, изменениями видового состава микрофлоры, аллергизацией значительного числа больных. В каждом отдельном случае необходимо определить форму пиелонефрита – первичную или вторичную. При первичном пиелонефрите антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикационной и стимулирующей, как правило, бывает эффективной. При вторичном пиелонефрите эффект возможен только при обеспечении дренирования почки, а то и удалении очага нагноения. Назначение противомикробных препаратов (особенно обладающих широким спектром действия) до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, которая может стоить больному жизни в результате развития ятрогенного бактериемического шока (А. В. Айвазян, А. М. Войно-Ясенецкий, 1985; Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1986; А. В. Люлько и соавт., 1989). В связи с тем что в патогенезе острого пиелонефрита ведущим является нарушение пассажа мочи, лечение больных следует начинать с незамедлительного восстановления оттока мочи из почки путем катетеризации мочеточника, применения самоудерживающихся катетеров типа стента. Последний более широко используют у женщин, в том числе беременных. Только после восстановления пассажа мочи можно назначать антибактериальные средства. Применение антибактериальной терапии без восстановления пассажа мочи недопустимо, так как чревато развитием бактериемического (бактериотоксического) шока. При отсутствии в течение суток эффекта от консервативной терапии на фоне восстановленного пассажа мочи показано экстренное оперативное вмешательство (удаление конкремента, наложение нефростомы). Антибактериальная терапия приводит и к затушевыванию клинической картины заболевания, а в некоторых случаях даже и к реальному улучшению, но при вторичном остром пиелонефрите такое улучшение кратковременное, поэтому показания к оперативному лечению должны ставиться шире. Зачастую сложность клинической картины, отсутствие уверенности в том, что в почках происходят большие изменения, приводят к колебаниям относительно показанности хирургического вмешательства. При этом теряется драгоценное время, локальный процесс переходит в сепсис, что резко ухудшает прогноз. Нельзя отказывать больному в единственном шансе на выздоровление даже в тех случаях, если имеются противопоказания к операции со стороны других органов и систем. Опасность прогрессирования процесса, особенно при гнойных его формах, столь велика, что превышает операционный риск. При лечении больных острым пиелонефритом следует учитывать, что острое гнойное воспаление может развиться на фоне серозного или ранее существовавшего воспаления интерстициальной ткани. Ю. А. Пытель и И. И. Золотарев (1985) считают, что с клинической точки зрения острый пиелонефрит следует рассматривать как острый гнойный процесс. Такой подход позволяет избежать тяжелых осложнений.

Оперативное лечение больных острым пиелонефритом заключается в выполнении нефростомии, декапсуляции почки и дренировании за брюшинного пространства. Во время органосохраняющих операций показаны биопсия почки, посев почечной ткани и мочи из лоханки. Это не удлиняет операцию, дает ценную информацию для проведения в послеоперационный период целенаправленной антибактериальной терапии, которая при пиелонефрите является этиотропной.

При вторичном остром пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевыводящих путей, тяжелом общем состоянии или у больных преклонного возраста применяют чрескожную пункционную нефростомию. Особенно она эффективна при ультразвуковом контроле. Эту минимально травматичную операцию применяют в качестве временного способа дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству. Чрескожная пункционная нефростомия особенно ценна в тех случаях, когда характер окклюзии не позволяет дренировать почечную лоханку путем ее катетеризации и стентирования.

Антибактериальную терапию при остром пиелонефрите следует начинать сразу же после восстановления пассажа мочи и ее бактериологического исследования.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.

Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

Синегнойная палочка: высокоэффективен гентамицин, карбенициллин.

Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназы): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное.

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 суток развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству – декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении – нефрэктомии.

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10–12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 недель в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.

После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2–3 недели. Затем необходимо произвести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, количественный подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии и характера микрофлоры мочи с чувствительностью ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет.

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.

При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 суток. от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 суток, то производят экстренное оперативное вмешательство – уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия) .

При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.

Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.

Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови. Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Однако в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и является показанием к операции.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 суток), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 суток), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело– или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операции и не отягощает состояния больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

Содержание статьи

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительнсе поражение лоханок, канальцев нефрона интерстициальной ткани почек. Это самое распространенное заболевание почек в детском возрасте. По данным ВОЗ, заболеваемость пиелонефритом занимает второе место после острого респираторного заболевания. Болеют чаще дети первого года жизни, причем девочки - в 5 - 6 раз чаще мальчиков.

Этиология пиелонефрита

Пиелонефрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой, стафилококком, протеем, стрептококком и энтерококком. В возникновении «абактериальных» форм пиелонефрита придается значение лептоспирам, вирусам, грибам и L-формам бактерий (М. Я. Студеникин и соавт., 1976). L-формы представляют собой бактерии (гемолитический стрептококк, протей и др.), которые полностью или частично утратили клеточную оболочку в результате воздействия антибактериальных средств.

Патогенез пиелонефрита

Острый первичный пиелонефрит развивается при следующих условиях: наличие вирулентной и достаточно массивной инфекции, которая смогла бы преодолеть порог индивидуальной сопротивляемости организма; предрасполагающих факторов (патологическое течение беременности, патологические роды, родовая травма, асфиксия, недоношенность, мокнутие пупка, кровоточивость пупочной ранки, пиодермия, опрелость, дефекты ухода и др.), обусловливающих снижение неспецифического иммунитета; выраженного и стойкого нарушения микроциркуляции в почках, возникающего под влиянием острой вирусно-бактериальной инфекции.
В развитии вторичного пиелонефрита придается значение следующим факторам: аномалиям почек и мочевых путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительностью к инфекции дипластических конгенитальных очагов в почке; энзимопатиям с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев нефрона; вторичным энзимопатиям, обусловленным наследственной патологией обмена веществ; наследственным иммунодефицитным состояниям; приобретенной уропатии с нарушением оттока мочи и пузырно-мочеточниковому, мочеточниково-лоханочному, лоханочно-тубулярному и лоханочно-венозному рефлкжсу. Гипервитаминоз D, при котором нарушается обмен фосфора и кальция, также довольно часто сопровождается развитием пиелонефрита.
Инфекция может проникать в почки гематогенным и восходящим путями из нижних мочевых путей, т. е. уриногенно. Лимфогенный путь многие авторы оспаривают. Инфекция из различных очагов (ангина, отит, пневмония и т. д.) проникает в русло крови и выводится через почки. При наличии указанных выше предрасполагающих факторов инфекция задерживается в почках, вызывая воспаление лоханок и промежуточной ткани почек с последующим распространением процесса. Вначале поражается мозговое вещество почки как более чувствительное к инфекции, затем корковое. В патогенезе пиелонефрита определенное значение придают аллергическому компоненту.

Патоморфология пиелонефрита

Наиболее характерным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитарная инфильтрация в интерстициальной ткани почек. Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите отмечаются полнокровие, отек стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, ярко выраженные дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев. В мозговом веществе почек инфильтраты выражены обычно сильнее, чем в корковом. Острый гнойный пиелонефрит характеризуется скоплениями сегментоядерных лейкоцитов от очаговых до диффузных сформированием абсцессов. Распространенность и выраженность лейкоцитарной инфильтрации позволяет подразделить острый гнойный пиелонефрит на три подгруппы (очаговые скопления сегментоядерных нейтрофилов, диффузные и диффузные с формированием абсцессов). Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией характеризуется незначительной лейкоцитарной инфильтрацией и возрастанием пролиферации лимфогистиоцитарных элементов.
При хроническом пиелонефрите поражаются интерстициальная ткань, сосуды, канальцы нефрона и клубочки почечных телец. В интерстициальной ткани обнаруживаются очаги (инфильтраты) лимфогистиоцитарных элементов и склероза. Отмечается дистрофия и атрофия канальцев нефрона в результате повышенного внутриканальцевого давления. Примерно в половине случаев отмечаются утолщение и склероз внутренней оболочки, гиалиноз и другие изменения сосудов. Вокруг клубочков развивается склероз. С учетом выраженности и преобладания тех или иных морфологических изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита: с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хронический пиелонефрите исходом в сморщивание почки. Первые три формы хронического пиелонефрита наблюдаются преимущественно у больных с давностью заболевания до 5 лет.

Классификация пиелонефрита

В 1980 г. на Всесоюзном симпозиуме принята классификация пиелонефрита, предложенная М. Я. Студеникиным, В. И. Наумовой и Р. Д. Ларенышевой. Согласно классификации выделяются первичный и вторичный пиелонефрит.
К первичному, или необструктивному, относится пиелонефрит, который развивается у детей с нормальным анатомическим, гистологическим и ферментативным строением мочевой системы, т.е. без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевых путей. Вторичный (обструктивный, метаболический) пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений органов мочевой системы, метаболических процессов, сопровождается стазом мочи и в большинстве случаев требует хирургической и другой коррекции.
По течению пиелонефрит делится на острый и хронический. При остром пиелонефрите активная стадия сменяется через 1 - 2 недели периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией. В среднем продолжительность заболевания при своевременной диагностике и рациональном лечении составляет 1,5 - 2 месяца (в 80 - 90 % случаев). Однако современные критерии выздоровления ребенка не исключают возможности латентного течения острого пиелонефрита с последующим переходом в хроническое. Длительность воспалительного процесса свыше 6 месяцев или наличие в этом периоде не менее двух рецидивов дает возможность говорить о развитии хронического пиелонефрита.
Хронический рецидивирующий пиелонефрит проявляется мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия) в сочетании с температурной реакцией, дизурией и другими симптомами. При хроническом латентном пиелонефрите отмечается лишь мочевой синдром. Активная стадия хронического пиелонефрита включает период обострения и частичной ремиссии. В этой стадии проводится комплексное лечение с применением антибактериальных препаратов. Клинико-лабораторная ремиссия острого и хронического пиелонефрита характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания и нормализацией лабораторных показателей. Больной состоит на диспансерном учете, проводится профилактика рецидивов. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии при остром и хроническом пиелонефрите не менее трех лет свидетельствует о выздоровлении.
В диагнозе следует отражать состояние функции почек, особенно канальцев нефрона, так как ее нарушение характеризует активность процесса и имеет прогностическое значение. Тяжело протекающий острый пиелонефрит может осложняться острой недостаточностью почек, а хронический, обычно вторичный, нередко осложняется уже в детском возрасте хронической недостаточностью почек.

Клиника острого пиелонефрита

Начало острого первичного пиелонефрита характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, появлением вялости, сменяющейся беспокойством, нарушением сна в ночное и дневное время, потерей интереса к играм и к окружающей среде, снижением аппетита и массыдела. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет. Дети старого возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль и другие симптомы общего характера. Все названные симптомы обычно развиваются на фоне острого респираторного заболевания, пневмонии, сепсиса, ангины или заболеваний органов пищеварительной системы.
При внешнем осмотре - бледность кожи, тени под глазами, иногда пастозность век. Выраженность общих симптомов интоксикации может быть различной - тяжелой, особенно у детей первого года жизни, и умеренной - чаще у детей школьного возраста. У грудных детей нередко отмечаются нейротоксикоз, кишечный токсикоз с эксикозом, схваткообразная боль в животе, неустойчивый стул, иногда запор, потеря сознания, клонико-тоннческие судороги, рвота.
Самым распространенным симптомом является температурная реакция. Лихорадка высокая, часто с ознобом, продолжается 2 - 4 дня. В дальнейшем могут наблюдаться однократные повышения температуры до субфебрильной и гораздо реже до высокой. Боль в животе чаще неопределенной локализации. Иногда у детей школьного возраста определяется положительный симптом Пастернацкого. Характерны дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Иногда бывает олигурия или непродолжительная анурия. Моча нередко мутная, в ней содержатся значительный осадок и хлопья. Реакция мочи кислая, при инфицировании может стать нейтральной или щелочной. Отмечается незначительная протеинурия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл), единичные, преимущественно свежие, эритроциты, немногочисленные цилиндры. Клиренсовые пробы указывают чаще на сохранность парциальных функций почек, иногда отмечается незначительное нарушение функции канальцев нефрона. Возможна умеренная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Острый вторичный пиелонефрит характеризуется более яркой клинической картиной, тяжелым течением и склонностью к переходу в хронический процесс в связи с врожденными либо приобретенными нарушениями оттока мочи.

Клиника хронического пиелонефрита

Клиника хронического пиелонефрита крайне разнообразна. Она зависит от формы (первичный или вторичный), стадии заболевания, течения процесса, степени распространения, одно- или двустороннего поражения почек и т.д. Заболевание может протекать волнообразно, проявляясь остро, в виде обострения или латентно, и распознаваться в таких случаях лишь в стадии недостаточности почек.
Однако недостаточность почек у детей встречается редко из-за медленного развития хронического пиелонефрита (до 20 лет) и отсутствия значительных деструктивных изменений в почках.
Основными признаками волнообразно текущей формы хронического одностороннего пиелонефрита являются тупая боль в области пораженной почки, быстрая утомляемость, тяжесть в голове или головная боль, непостоянная субфебрильная температура, понижение аппетита, уменьшение массы тела, незначительная протеинурия, пиурия, микрогематурия. Двусторонний процесс, кроме того, проявляется характерной больюсв поясничной области, полиурией и поллакиурией, постепенным снижением концентрационной способности почек, бактериурией, умеренной анемией, небольшим лейкоцитозом и повышением СОЭ. У некоторых детей при обострении процесса отмечаются помрачение сознания, бред, явления менингизма, в возрасте до года - тяжелый токсикоз с явлениями парентеральной диспепсии и эксикоз.
Под влиянием антибактериального лечения первая атака обычно стихает, нормализуются показатели исследования мочи, крови, и процесс приобретает скрытое, латентное течение. Однако нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, зачастую улавливаемая] лишь качественными пробами, изредка отмечаются повышение СОЭ и признаки анемии. Постепенно развивается астения, ребенок начинает отставать от сверстников в физическом развитии. Появляются жалобы на утомляемость, головную боль, неопределенную боль в животе, тошноту, снижение аппетита. В любое время может начаться новое обострение, провоцируемое переохлаждением, переутомлением либо наслоением инфекции. Интервалы между атаками могут достигать нескольких лет. С каждым новым обострением процесса усиливаются и приобретают стойкий характер клинические проявления: бледность, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. Полиурия сменяется олигурией, а относительная плотность мочи продолжает снижаться (гипо- и изостенурия). Функциональные пробы указывают на постепенное снижение функции почек. Артериальное давление повышается и появляются другие симптомы, характеризующие развитие недостаточности почек.
Латентное течение хронического пиелонефрита отличается крайне скудной симптоматикой. Заболевание тянется годами и выявляется за« частую при обследовании по поводу интеркуррентных заболеваний, оформлении в детские учреждения, при обследовании по поводу жалоб на плохой аппетит, повышенную утомляемость, боль в животе, субфебрильную температуру и т. д. Наиболее частые симптомы: учащенное болезненное мочеиспускание, незначительная боль в животе, кратковременное повышение температуры тела, непостоянная и нередко выраженная лейкоцитурия. Эти проявления быстро исчезают под влиянием антибактериальной терапии и даже без лечения, а изменения в моче часто определяются лишь качественными пробами. Все это порождает трудности диагностики заболевания в раннем периоде.

Диагноз пиелонефрита

Большое значение в распознавании пиелонефрита имеют жалобы больного и анамнестические сведения. Указание на пневмонию или острое респираторное вирусное заболевание, на фоне которых появились боль в поясничной области, по ходу мочеточника, в лобковой области, дизурические явления, положительный симптом Пастернацкого, боль при пальпации почек, позволяют предположить наличие пиелонефрита. Воспалительный характер поражения почек подтверждает наблюдаемая лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лейкоцитурия нейтрофильного характера, бактериурия. О локализации воспалительного процесса в паренхиме почек и поражении канальцев свидетельствуют наличие лейкоцитарных цилиндров, выявленных с помощью периоксидазной окраски, зернистых цилиндров и нарушение концентрационной функции почек, о которой судят на основании пробы по Зимницкому, с сухоедением, пробы с фенолротом и др. Однако отрицательные результаты исследований не исключают наличие пиелонефрита. Веским подтверждением диагноза является наличие сывороточных антибактериальных антител (при титре 1: 160 и выше), свидетельствующих о поражении паренхимы почек. Диагностическое значение имеет экскреторная урография, которая позволяет выявить асимметрию в концентрационной способности почек, признаки поражения и их распространенность, наличие врожденных аномалий развития и приобретенной уропатии, что важно с точки зрения диагностики, выбора терапевтической тактики и определения прогноза заболевания. В диагностике ранних стадий заболевания весьма ценны данные радиоизотопной ренографии, позволяющей установить асимметрию поражения почек и в совокупности с другими данными подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз пиелонефрита

Одним из важных диагностических критериев пиелонефрита является мочевой синдром. Вместе с тем лейкоцитурия, бактериурия и другие изменения в моче часто наблюдаются при вульвите, и фимозе. Поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний предусматривает осмотр наружных половых органов больных детей и при обнаружении воспаления слизистых оболочек или подозрении на их поражение - исследование мазка из влагалища или головки полового члена. Большое значение имеет правильный забор мочи (из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов). Жалобы больного, анамнестические сведения, клинические данные и результаты исследований мочи и мазков позволяют в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В сомнительных случаях прибегают к забору мочи катетером и наблюдению в динамике.
Мочевой синдром и дизурические явления чрезвычайно характерны для пиелонефрита и цистита. В дифференциальной диагностике этих заболеваний основываются на наличии признаков поражения паренхимы почек (лейкоцитарные цилиндры, высокий титр сывороточных антибактериальных антител, дисфункция канальцев нефрона, асимметрия поражения почек и др.), свидетельствующих о развитии пиелонефрита. В диагностике цистита большое значение имеет цистоскопия, которая позволяет не только выявить наличие воспаления, но и установить характер и распространенность воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря. Однако следует учитывать, что очень часто воспаление нижних мочевых путей сочетается с пиелонефритом, особенно при большой длительности заболевания. Поэтому обнаружение одного из заболеваний нередко не исключает, а, наоборот, предполагает наличие второго.
В дифференциально-диагностическом плане важно отличать пиелонефрит от интерстициального нефрита. Интерстициальный нефрит - острое или хроническое абактериальное недеструктивное воспаление промежуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс всего нефрона (Lollinger). Это заболевание, по мнению большинства исследователей, носит иммунный характер и проявляется лимфоцитарной лецкоцитурией, олигурией с признаками острой недостаточности почек, ацидозом, снижением концентрационной функции почек, нарушением функции аммониогенеза и экскреции водородных ионов, отсутствием патологической бактериурии, низким титром антител в плазме крови к стандартному штамму Е. coli.
Патоморфологически наблюдается увеличение почек в интерстиции - диффузной отек, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, склероз.
Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита, пиелонефрита и туберкулеза почек. Контакт с больным туберкулезом, туберкулез, перенесенный в прошлом, или его наличие в данный момент, соответствующее рентгенологическое подтверждение, положительная реакция Манту, положительный провокационный тест с подкожным введением туберкулина, микобактерии туберкулеза, обнаруженные при многократных анализах и посевах мочи либо путем заражения лабораторных животных, позволяют поставить диагноз туберкулеза почек.
Осложнения - уросепсис, пери- или паранефрит, множественные абсцессы в почке, пионефроз, сосочковый некроз, острая или хроническая недостаточность почек.

Прогноз пиелонефрита

Острый первичный пиелонефрит при своевременной комплексной терапии обычно заканчивается полным выздоровлением через 3 - 4 месяца. Однако даже при рациональной терапии приблизительно в 25 % случаев у детей первого года жизни, особенно периода новорожденности, острый пиелонефрит приобретает склонность к рецидивирующему течению. Еще чаще рецидивирующее течение наблюдается при вторичном остром пиелонефрите (более чем у 1/3 больных). Затяжному и рецидивирующему течению с последующим развитием хронического пиелонефрита способствуют профилактические прививки, искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, экссудативно-катаральный диатез, частые острые респираторные вирусные заболевания и многие другие заболевания. Наиболее тяжелые формы острого пиелонефрита наблюдаются у новорожденных, особенно на фоне врожденной патологии мочевой системы. В таких случаях острый пиелонефрит часто протекает с явлениями септицемии и острой недостаточности почек. Возможен летальный исход. Острый пиелонефрит, вызванный синегнойной палочкой, протекает тяжело, длительно и нередко приобретает хроническое течение.
Хронический пиелонефрит у детей может вызывать тяжелое поражение паренхимы почек. Однако хроническая недостаточность почек в детском возрасте развивается редко, обычно при вторичном хроническом пиелонефрите. При длительной и комплексной терапии в 50 - 60 % случаев у детей, больных первичным хроническим пиелонефритом, наступает выздоровление. Вторичный хронический пиелонефрит отличается тяжестью течения, стойкостью воспалительного процесса и менее благоприятным прогнозом. Непременным условием выздоровления таких больных является хирургическая коррекция врожденных аномалий почек и мочевой системы и устранение приобретенных органических структурных и функциональных нарушений. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне неустранимой уропатии может закончиться уремией и летальным исходом в детском возрасте.

Лечение пиелонефрита

Лечение должно быть направлено на нормализацию оттока мочи, ликвидацию основного заболевания, санацию внепочечных очагов инфекции, повышение иммунологической реактивности и подавление возбудителя пиелонефрита.
В остром периоде необходимы постельный режим и внимательный уход, общее равномерное согревание (без перегревания), широкая аэрация, спокойная обстановка, положительные эмоции, строгое соблюдение режима сна и бодрствования. При нормализации температуры тела и улучшении общего состояния назначается общий массаж и лечебная физкультура. Все это способствует нормализации корковых и вегетативных нервных процессов, ликвидации дискинезии кишок и мочеточников, улучшению обмена веществ, повышению иммунологической реактивности организма и уменьшению интоксикации.Диета должна быть полноценной при условии сохраненной функции почек. В грудном возрасте предпочитают естественное вскармливание. При выраженном токсикозе назначают водно-чайную диету на 6 - 8 ч. В дальнейшем проводят дозированное кормление. В случаях острого течения заболевания рекомендуется разгрузочная (сахарно-фруктовая) диета с повышенным потреблением жидкости. Исключаются острые, раздражающие и соленые блюда (приправы, острые соусы, маринады, горчица, хрен, чеснок, консервы, копчености, селедка, соленые овощи, редис, шпинат, щавель и т. п.). Ограничивается употребление жареных блюд.
Детям в возрасте старше года назначают молоко, творог, кефир, простоквашу, сметану, сыр, отварную говядину, курицу, рыбу, супы, каши, фрукты и ягоды, компоты, морсы. Преимущественно растительную пищу (подщелачивающую) рекомендуется каждые 5 - 7 дней чередовать с белковой (подкисляющей). Такая контрастная диета создает неблагоприятные условия для выживания и размножения микробной флоры в почках. Суммарное количество белков, жиров и углеводов за весь цикл контрастной диеты (10 - 14 дней) должно соответствовать (из расчета на 1 кг массы тела) суточным возрастным нормативам.
Всем больным детям назначают обильное питье фруктовых и овощных соков, морсов (особенно клюквенного, брусничного, морковного), минеральной воды в подогретом виде («Боржоми», «Саирмэ № 1», «Саирмэ № 4», «Нарзан», «Смирновская», «Славянская», «Нафтуся» и др.). Минеральные воды благоприятно влияют на процессы обмена.
Следует следить за работой пищевого канала, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении. С этой целью назначают пищу, богатую клетчаткой (картофель, кабачки, баклажаны и др.). При склонности к запору хороший эффект оказывают кефир или простокваша натощак, чернослив, абрикосы, сливы в виде свежих соков, компотов и киселей, эффективен массаж живота. При отсутствии эффекта назначают слабительные средства и очистительные клизмы.
Лечению антибиотиками принадлежит ведущая роль. Наиболее эффективны полусинтетические пенициллины, эритромицин, линкомицин, ристомицин, цепорин и гентамицин (по 0,4 - 0,8 мг/кг/сутна 2 - 3 внутримышечных введения). Высокоэффективны также производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин, фурадонин), обладающие широким спектром действия. Они назначаются по 5 - 10 мг/кг/сут в 3 - 4 приема в течение 2 - 3 недель. Кислоту налидиксовую (неграм, невиграмон) назначают детям в возрасте от 3 месяцев до 2 лет по 50 - 60 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; 2 - 9 лет - по 250 мг/сут 3 - 4 раза; 6 - 14 лет - по 500 мг/сут 2 - 4 раза.Курс лечения 10 - 14 дней и более. Нитроксолин (5-НОК) назначают детям до 5 лет по 200 мг и после 5 лет - по 400 мг в сутки в 4 приема. Курс лечения 2 - 3 недели. При хроническом пиелонефрите нитроксолин назначают повторно, циклами по 2 недели с 14-дневными интервалами. Сульфаниламидные препараты (этазол, уросульфан, сульфадимезин и др.) применяются в общепринятых дозах курсами по 7 - 10 дней на фоне приема большого количества жидкости (с целью предупреждения кристаллизации препаратов и закупорки канальцев нефрона).
Выбор антибактериальных препаратов и их сочетаний проводится с учетом характера возбудителя, его чувствительности к препарату, функционального состояния почек, реакции мочи, индивидуальной чувствительности больного ребенка к антибиотикам и склонности его к аллергическим реакциям.
Антибактериальную терапию до получения антибиотикограммы следует начинать с назначения двух препаратов, которые бы оказывали воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.
После получения результатов исследования на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам следует внести соответствующие коррективы в отношении применения того или иного препарата, подбора дозы и наиболее рационального сочетания. При стафилококковом пиелонефрите отдается предпочтение оксациллину, метициллину, эритромицину, олеандомицину, линкомицину, ристомицину, цепорину и производным нитрофурана; при стрептококковом - лучше назначать пенициллин, ампициллин, производные нитрофурана, нитроксолин, линкомицин; при энтерококковом - наиболее эффективны пенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, нитроксолин и нитрофураны; при пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой или протеем, назначают ампициллин, карбенициллин, производные нитрофурана, неграм, левомицетин, реже (из-за токсичности) канамицин; при синегнойном пиелонефрите - гентамицин, карбенициллин, нитроксолин, лучше в сочетании с гентамицином или карбенициллином.
С целью профилактики дисбактериоза назначают кислые молочные продукты, коли-бактерин, мексазу или мексаформ; для предупреждения кандидоза - нистатин или леворин. Для стимуляции защитных сил организма применяются переливание плазмы крови, введение у-глобулина, апилака, прополиса, алоэ, аутовакцины, комплекса витаминов. С целью предупреждения процессов склерозирования в почках у больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендуется применение кортикостероидных гормонов, делагила, хлорохина, резохина, нитроксолина.
При высокой активности пиелонефрита целесообразно применять лекарственные растения, обладающие антибактериальным и противовоспалительным действием (листья брусники, толокнянки, крапивы, зверобоя, ромашки, шалфея и др.).; при стихании процесса - травы с противовоспалительным, тонизирующим и вяжущим действием (цветы василька, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника, барбариса и др.); при наличии диатеза (аномалии конституции) - травы, нормализующие обмен веществ (кукурузные рыльца, пырей ползучий, тысячелистник, землянику); при анемии - чистотел, землянику, крапиву, влияющие на эритропоэз.
Хороший эффект при пиелонефрите оказывают тепловые процедуры (общие теплые ванны, полуванны, парафин, озокерит или лечебная грязь на поясничную область и др.). При этом улучшается кровообращение в почках, повышается диурез и уменьшается боль. Тепловые процедуры показаны с первых дней заболевания или его обострения. Они не показаны при тяжелом общем состоянии, высокой лихорадке, недостаточности сердца. Электрофизиотерапевтические процедуры (УВЧ, кальций-электрофорез на область почек) назначают в период стихания активности воспалительного процесса.
Санаторно-курортное лечение проводится вне периодов обострения, спустя 6 месяцев и более после них (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Ижевск, Саирмэ и др.). Большое значение придается лечению больных пиелонефритом в местных санаториях, где возможно использование минеральных вод, лечебной грязи, лечебной физкультуры и др.

Профилактика пиелонефрита

Пиелонефрит наиболее часто развивается у ослабленных детей с отягощенным анамнезом. Поэтому профилактика заболеваний в период беременности, предупреждения патологии в родах, правильная организация работы в палатах новорожденных в целях борьбы со стафилококковой инфекцией, естественное вскармливание на первом году жизни и рациональное питание в дальнейшем, соблюдение санитарно-гигиенических норм и т. д. снижают риск заболевания острым пиелонефритом. Чрезвычайно важна профилактика рахита, гипотрофии, острого респираторного вирусного заболевания, пневмонии, желудочно-кишечных заболеваний. Раннее выявление ослабленных и больных детей, своевременное их лечение, санация очагов острой и хронической гнойной инфекции, оздоровление и проведение закаливающих процедур имеют большое значение в профилактике острого пиелонефрита, а при наличии хронического пиелонефрита - в профилактике рецидивов. Для предупреждения развития вторичного острого и хронического пиелонефрита имеет значение ранняя диагностика и соответствующая терапия тубулопатии, почечнокаменной болезни, врожденных пороков развития мочевых путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией proektgn.com . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Чаще возникает в странах с холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.

Клиника

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия и даже анурия, проявляется быстрой прибавкой в весе. Очень часто на этом фоне появляется одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм рт.ст.

Лабораторная диагностика

Мочевой синдром. Проба Реберга — резкое снижение фильтрации. Со стороны крови норма. Может быть ускорение СОЭ. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка — примерно через 2 недели после начала заболевания. Рентгенологически увеличение размеров сердца.

Дифференциальный диагноз

Токсическая почка: признаки интоксикации, токсемия, наличие инфекции. Острый пиелонефрит: в анамнезе аборт, переохлаждение, сахарный диабет, роды. Более высокая температура: 30-40о С. часто ознобы, вначале нет повышения АД. Нет отеков. Выраженная лейкоцитурия. Выраженная болезненность в поясничной области с одной стороны (при гломерулонефрите 2-х стороннее поражение). Геморрагический васкулит (почечная форма): ведущий признак гематурия; есть кожные проявления.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Дифференциальный диагноз

Острый гломерулонефрит: важен анамнез, время от начала заболевания, удельный вес высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом гломерулонефрите может быть снижение удельного веса мочи. Может быть резко выражена гипертрофия левого желудочка. Гипертония. Решающее значение имеет гистологическое исследование — наличие гиперпластических процессов.

Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас встречается крайне редко. Стойкое высокое АД 260/130-140 и более. Значительные изменения на глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром.

Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические заболевания, аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету. Пиурия. Бактериоурия, раннее снижение удельного веса мочи. Наличие рентгенологических признаков пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).

Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически — наличие неровного фестончатого края почек, кисты. Гипертония, азотемия. Рано дает хроническую почечную недостаточность.

Профилактика гломерулонефритов:

Диагностика и лечение острого гломерулонефрита, выявление изменений в анализах мочи при хорошем самочувствии больного. Лечение хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности. Радикальное лечение невозможно, так как процесс аутоиммунный вне обострения, в большинстве случаев показана нефропротекция. Длительное пребывание в постели, противопоказана физическая нагрузка, избегание переохлаждений, работа в сухом теплом помещении, желательно сидя, диета, ограничение соли до 2-3 грамм в сутки, белка, пища богатая витаминами. Санация очагов хронической инфекции. В тяжелых случаях глюкокортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон), цитостатики, курантил. Санаторно-курортное лечение в сухом жарком климате. Лечение в период обострения: госпитализация. Ухудшение в анализе мочи следует рассматривать как обострение. Лечение в период обострения такое же, как и при остром гломерулонефрите. Противопоказания для лечения глюкокортикостероидами: язва желудка, сахарный диабет, почечная недостаточность, первые 15 недель беременности, хронический гломерулонефрит с очень высокой гипертонией.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит - бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клиническая картина Проявления острого пиелонефрита меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением. Острый пиелонефрит характеризуется триадой симптомов: повышением температуры, болями в поясничной области и расстройствами мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39–40 °С, часто сопровождается ознобом. Температура носит интермиттирующий или постоянный характер. Отмечаются профузный обильный пот, сильная головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, мышечные и суставные боли, сердцебиение, одышка, учащенное мочеиспускание, ноющие боли в области поясницы. Боли в пояснице усиливаются при ходьбе, движении, поколачивании области почек (положительный симптом Пастернацкого). Могут беспокоить боли в верхней половине живота.

Диагностика

При остром начале заболевания, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония.

Профилактика

Профилактика острого пиелонефрита сводится к санации очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, гайморит, хронический аппендицит, хронический холецистит и т. д.), являющихся потенциальным источником гематогенного заноса микробов в почки, а также к устранению причин, затрудняющих отток мочи. Важную роль в профилактике играют соответствующие гигиенические мероприятия (особенно у девочек и беременных женщин), препятствующие восходящему распространению инфекции по мочевым путям, а также борьба с запорами и лечение колитов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит, 60% всех заболеваний почек.

Клиника

Может протекать под масками. 1. Латентная форма — 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то — слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 — 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера — Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл. Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты). 2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микро и макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия -> через 2-4 года хроническая почечная недостаточность. 3. Гипертоническая форма: ведущий синдром — повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД. 4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен. 5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии. 6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль — теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН. 7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

Постановка диагноза

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин: правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая меньше правой на 0,5 см — это почти патогномонично для ее сморщивания; если разница в длине почек 1,5 см и больше — это сморщивание правой почки. С помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания. 2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию. 3. Ультразвуковая диагностика. 4. Компьютерная томография. 5. Почечная ангиография — картина «обгорелого дерева» за счет облитерации мелких сосудов. 6. Биопсия почек.

Профилактика:

Тщательно соблюдать правила личной гигиены половых органов, исключить переохлаждения, своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т. д.), лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии, исключить частый приём нестероидных анальгетиков.

Source: StudFiles.net

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Лечение цистита при кормлении грудью... Что такое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыряЦиститом называют воспаление стенок мочевого пузыря. Заболевание очень распространенное, оно мо...

Лекарства для лечения почек на травах, несмотря на свою натуральную основу, обладают множеством преимуществ в сравнении с синтетическими лекарствами....

Увеличена печень Увеличенная хотя бы немного печень, является симптомом многих заболеваний. Оперативная диагностика и лечение поможет предотвра...

Реаферон интерферон В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Реаферон. Представлены отзывы посетителей сайта - потребит...

В норме желчный пузырь имеет грушевидную форму, которая под влиянием неблагоприятных факторов может изменяться. Перегиб органа является следст...

Существует множество причин, почему цистит не проходит после лечения: неправильный подбор препаратов, несоблюдение правил личной гигиены, пренебреж...

Цистит - довольно распространенное заболевание, с которым часто имеют дело врачи. Кстати, согласно статистическим исследованиям представительницы прек...

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит имеет инфекционную природу. Заболевание широко распространено, ...