Перитонит начальная стадия при состоянии средней тяжести. Перитонит. Классификация перитонита. Анатомические особенности строения брюшины. Клиника перитонита. Стадии перитонита. Лечение перитонита. Симптомы перитонита токсической стадии

Перитонит - это воспаление брюшины. Заболевание рассматривается в рамках понятия «острый живот», для которого характерны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Несмотря на тот факт, что с каждым годом методы лечения все более усовершенствуются, перитонит не становится менее опасным. Показатели летальности при перитоните все еще остаются достаточно высокими. Так, при местном перитоните летальность составляет 4-6%, а при разлитом - более 45%.

Брюшина - это серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости. Брюшину, выстилающую внутреннюю стенку живота, называют париетальной, а поверхность органов - висцеральной. Общая площадь брюшины составляет приблизительно 2м 2 .

Брюшина обладает всасывательной способностью, которая обозначается как резорбтивная функция. В то же время она обладает способностью выделять жидкость, а также фибрин в брюшную полость - это экссудативная функция. В норме эти процессы уравновешены и в брюшной полости содержится лишь небольшое количество жидкости между листами брюшины. Во время патологического состояния активизируются процессы экссудации, из-за чего в брюшной полости может накопиться жидкость в значительном объеме.

Перитонит бывает первичным , когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным , когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

1. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
2. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при , аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом );
3. Повреждения органов брюшной полости;
4. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
5. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
6. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости (флегмона брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, ), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Виды перитонита

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют такие формы перитонита:

• Местный (занимает один анатомический отдел брюшной полости);
• Распространенный (вовлечены 2-5 анатомических отделов брюшной полости) ;
• Тотальный (вовлечены шесть и более анатомических отделов брюшной полости).

Также немаловажно учитывать тип экссудата. Так, в зависимости от характера экссудата выделяют такие формы перитонита:

• Серозный;
• Фибринозный;
• Гнойный;
• Геморрагический;
• Желчный;
• Каловый;
• Смешанный.

Перитонит также бывает острым и хроническим. Хроническая форма заболевания чаще встречается при системных инфекциях организма (сифилис, туберкулез). Острый перитонит протекает в три фазы: реактивная, токсическая, терминальная.

Первая стадия (реактивная) регистрируется в первые 12-24 часа заболевания. В этот период происходит отекание брюшины, экссудация с выпадением фибрина. В клинической картине особенно выражены местные симптомы заболевания.

Вторая стадия (токсическая) развивается через 24-72 часов. В этот период нарастает токсикоз, в результате чего общеинтоксикационные симптомы превалируют над местными.

Третья стадия (терминальная) развивается спустя 72 часа. Этот период характеризуется сильнейшей интоксикацией.

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре. Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания.

Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы первой стадии перитонита

Первые признаки перитонита - это постоянная, не утихающая боль в животе, которая усиливается при смене положения тела. Поэтому больной лежит на спине или же на боку с приведенными к животу коленями и старается лишний раз не двигаться. Локализация боли зависит от расположения патологического процесса в брюшине.

Во время осмотра пациента врачу удается выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. При перитоните отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Так, чтобы определить симптом Щеткина-Блюмберга, нужно медленно надавливать на живот, зафиксировать руку на пару секунд, а затем резко отдернуть. Если в этот момент возникает резкая боль, значит, у человека перитонит.

Симптом Менделя определяется при перкутировании (постукивании) всего живота. По реакции больного врач может не только определить усиление боли, но и локализацию патологического процесса.

Из общих симптомов у больного отмечаются повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек, а также тошнота с рвотой.

В этот период боль в животе может стать менее выраженной. Напряжение мышц передней брюшной стенки, а также симптомы раздражения брюшины присутствуют, но становятся менее явными. На первый план выступают такие симптомы как задержка стула, вздутие живота, вызванные парезом кишечника. Отмечается обильная рвота со зловонным запахом.

Нарастают общеинтоксикационные симптомы. У больного учащается сердцебиение (свыше 120 ударов в минуту), падает артериальное давление. Повышается температура, язык и слизистая рта сухие, а черты лица заостренны.

Симптомы третьей стадии перитонита

Интоксикация становится еще более выраженной. На фоне обезвоживания кожа у больного бледнеет, черты лица заостряются, слизистая оболочка рта и язык сухие. Сохраняются учащенное сердцебиение и низкое давление, а дыхание становится частым, поверхностным.

Живот вздут, перистальтика отсутствует, наблюдается обильная рвота желудочным и кишечным содержимым.

Из-за выраженной интоксикации страдает нервная система: больной то адинамичен, то впадает в эйфорию. Могут отмечаться спутанность сознания, бред.

При симптомах «острого живота» проводят следующие исследования:

• - отмечается лейкоцитоз, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• Ректальное и влагалищное исследование - позволяет обнаружить выраженную болезненность стенки прямой кишки или же свода влагалища, обусловленной раздражением тазовой брюшины перитонеальным воспалительным экссудатом;
• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - позволяет определить затемнение брюшной полости за счет скопленного в ней экссудата;
• УЗИ брюшной полости - позволяет обнаружить наличие свободной жидкости.
• Лапароцентез (пункция брюшной полости) - позволяет исследовать содержимое брюшной полости;
• Лапароскопия - проводится при сомнениях в диагнозе.

Лечение перитонита - оперативное . Целью хирургического лечения являются устранение причины, которая привела к развитию перитонита, а также дренирование брюшной полости.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните выглядит так:

Прогноз на выздоровление тем лучше, чем раньше была проведена операция. Оптимально проведение операции в первые часы заболевания. Оперативное вмешательство, проведенное спустя пару суток после появления первых симптомов, значительно снижает шансы больного на выздоровление. Поэтому при появлении болей в животе нельзя медлить, нужно срочно обратиться к врачу.

Кроме того, лечение перитонита дополняют медикаментозными средствами. Цель медикаментозного лечения - ликвидация патогенной микрофлоры, а также коррекция метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

• Антибиотики - преимущественно применяют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, сигмамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон);
• Дезинтоксикационные средства (10% раствор кальция хлорида);
• Инфузионные растворы (5% и 25% растворы глюкозы, гемодез, растворы Рингера, Гартмана);
• Коллоидные средства и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин);
• Диуретические средства (фуросемид, маннитол);
• НПВС (ибупрофен, парацетамол);
• Противорвотные препараты (метоклопрамид);
• Антихолинэстеразные препараты (прозерин) - применяются для предупреждения развития пареза кишечника.

Обратите внимание: при возникновении болей в животе не назначайте себе самостоятельно прием обезболивающих препаратов. Это приведет к тому, что симптомы заболевания станут менее выраженными и сомнительными, из-за чего врачу будет сложно определить правильный диагноз.

После проведения операции важно продолжить медикаментозное лечение, чтобы не допустить возникновения осложнений.

На вторые сутки после операции начинают парентеральное питание. Объем инфузионной терапии составляет приблизительно 50-60 мл на килограмм массы тела в сутки. При восстановлении моторики кишечника переходят на энтеральное питание: введение питательных смесей с использованием зонда через рот и нос. Состав смесей и длительность такого кормления определяет врач.

При положительной динамике, восстановлении нормальной работы кишечника переходят на естественное питание. Это происходит обычно не ранее чем на пятые сутки после операции. Необходимо придерживаться низкокалорийной диеты. В данный период рекомендуется есть нежирные мясные бульоны, овощные пюре, кисели и компоты. Постепенно повышают калорийность рациона, добавляя в него мясо, яйца, молокопродукты. Нельзя употреблять насыщенные мясные бульоны, копчености, пряности, кондитерские изделия, шоколад, кофе, газированные напитки, бобовые.

По своему течению перитонит может быть либо острым (вызываемый гноеродной, преимущественно смешанной инфекцией), либо хроническим (вызываемый в большинстве случаев туберкулезной палочкой).

Острый гнойный перитонит причины :

1. Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.

2. Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

3. Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.

4. Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом «перитонит», а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Первоначально острый гнойный перитонит возникает как местный воспалительный процесс. Ярким примером такого местного перитонита может служить местное воспаление брюшины при остром аппендиците. При местном перитоните очень часто воспалительный процесс отграничивается с помощью фибринозных спаек от остальной здоровой или свободной брюшной полости. В таких случаях говорят об ограниченном перитоните.

Если такие спайки отграничивают гнойный выпот, то такой местный процесс называют осумкованным перитонитом (например, аппендикулярные абсцессы и др.). Однако в ряде случаев по мере распространения инфекции в воспалительный процесс довольно быстро может быть вовлечена и вся брюшина или значительная ее часть. Это общий или разлитой перитонит.

Перитонит признаки и симптомы . Между непосредственной причиной, вызывающей гноный перитонит (воспаление, травма), и появлением первых его признаков обычно проходит несколько часов. Клиническая картина перитонита складывается из целого ряда общих и местных признаков, которые, однако, не остаются неизменными, а меняются в зависимости от степени и стадии развития инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Следует подчеркнуть особое значение начальных или ранних симптомов гнойного перитонита, появляющихся в первые часы от начала развития воспалительного процесса. Именно в этом начальном периоде развития перитонита соответствующее лечение (операция и др.) дает наибольший успех. В более поздних стадиях развития перитонита, когда появляются многие «классические» симптомы этого тяжкого и опасного заболевания, шансы на спасение больного резко уменьшаются. Именно поэтому столь важной является ранняя диагностика перитонита.

В начальной стадии развития перитонита возникают основные симптомы раздражения брюшины: местная боль, защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга.

Начальная боль и место наибольшей болезненности при перитоните обычно соответствуют местоположению его источника. Так, например, при прободной язве желудка боль ощущается в надчревной области, при остром аппендиците - преимущественно в правой подвздошной области. По мере развития воспалительного процесса боль распространяется по всему животу. В некоторых случаях обширное раздражение брюшины может повести даже к появлению шока.

Следует иметь в виду, что при особо тяжелых формах перитонита (септический перитонит) боль может почти отсутствовать вследствие притупления чувствительности больного на почве тяжелой интоксикации организма. При ощупывании живота боли при перитоните усиливаются.

Очень характерным как для начальной стадии развития перитонита, так и для последующего его течения является болевой симптом Щеткина-Блюмберга. Этот ценный признак раздражения или воспаления брюшины состоит в том, что если пальцем или пальцами постепенно и медленно надавливать на стенку живота в зоне воспалительного очага, а затем сразу отнять пальцы, то больной ощущает при этом острую боль.

Наиболее важным и характерным признаком воспаления брюшины является напряжение мышц живота - своеобразный защитный рефлекс, исходной точкой которого служит воспаленный участок брюшины. Особенно отчетливо напряжение мышц живота бывает в тех случаях, когда воспаление захватывает отдел париетальной брюшины, покрывающей изнутри передне-боковую стенку живота.

Иногда напряжение брюшной стенки бывает выражено столь резко, что в этих случаях говорят: «Живот, как доска». Хотя этот признак и является одним из самых постоянных при местных и общих перитонитах, однако и он в некоторых случаях может быть слабо выраженным или даже полностью отсутствовать, например в некоторых случаях перитонитов гинекологического происхождения, септических перитонитах и др.

Напряжение брюшных мышц может отсутствовать и в тех случаях, когда воспаление захватывает задние отделы париетальной брюшины (т. е. покрывающие заднюю стенку полости живота), как это бывает, например, при ретроцекаль-ном аппендиците, Напряжение брюшных мышц может быть слабо выражено или даже отсутствовать также у стариков, у лиц с дряблой брюшной стенкой (например, у многорожавших женщин), у очень тяжелых больных, при шоке, а также и в поздних стадиях развития перитонита.

К начальным признакам перитонита присоединяются и другие симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры, изменение пульса, изменение крови (лейкоцитоз, изменение формулы, ускорение РОЭ).

Повышение температуры (до 38° и выше) часто наблюдается при перитонитах, но не является, однако, постоянным признаком, так как перитонит может развиваться иногда и при нормальной температуре. Важно отметить, что при перитоните температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине (не менее чем на 1°).

Значительно более постоянным и характерным признаком перитонита является нарастающее учащение пульса с прогрессирующим падением сердечной деятельности. Правда, в самой начальной стадии развития перитонита пульс может быть даже замедленным, но эта стадия очень кратковременна (до 6- 8 часов) и быстро сменяется характерным учащением пульса (до 120-150 ударов в минуту) и постепенным ослаблением его наполнения.

Очень характерно и то, что частота пульса нередко «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Как известно, при повышении температуры на 1° пульс учащается обычно на 8-10 ударов в минуту. При перитоните же это соотношение нарушается и пульс, как правило, бывает более частым, чем это следовало бы ожидать при температуре больного. Поэтому при всяких острых болях в животе пульс, «обгоняющий» температуру, всегда вызывает подозрение на перитонит. Однако следует помнить, что в начальной стадии развития перитонита пульс, как уже упоминалось, может быть замедленным и учащается лишь позднее.

По мере распространения воспалительного процесса и усиления интоксикации организма больного начальные признаки перитонита выступают более резко и к ним присоединяются все новые и новые, свидетельствующие о прогрессировании процесса и тяжести состояния больного. Эти признаки свойственны не начальной, а поздней стадии или фазе развития прогрессирующего перитонита.

Весьма характерен внешний вид и положение больного с таким прогрессирующим перитонитом. Черты лица больного заостряются, губы синюшны, глаза тускнеют, склеры желтушны, глазные яблоки западают, вокруг них появляется синева, лицо приобретает бледновато-сероватый, синюшный или желтушный оттенок со страдальческим выражением. Такой вид лица, характерный для поздних стадий развития перитонита, получил особое название - лицо Гиппократа.

Больной с разлитым перитонитом обычно лежит на спине с согнутыми ногами. При местном перитоните больные предпочитают лежать на том боку, где располагается пораженный орган, например при аппендиците - на правом боку и т. д. В развитой стадии перитонита больной страдает от жажды, неукротимой рвоты и икоты. Вследствие обильной и частой рвоты наступает обезвоживание организма (сухость губ, языка, охриплость голоса, уменьшение количества мочи).

Начальная местная боль и местное напряжение брюшных мышц приобретают всё более разлитой характер и могут распространяться на весь живот, хотя интенсивность боли и мышечного напряжения при этом иногда даже уменьшаются.

Нарастают признаки паралича кишечника. Рвота учащается и приобретает каловый характер, живот вздувается (метеоризм), что вызывает затруднение сердечной деятельности и дыхания, участие брюшной стенки в дыхательных движениях ослабевает или совершенно отсутствует.

При выстукивании живота слышен тимпанический звук (звук барабана), а при выслушивании - обычные кишечные шумы, обусловленные перистальтикой, не выслушиваются, и в брюшной полости царит так называемая «гробовая тишина». В брюшной полости все в большем количестве скапливается воспалительный выпот (экссудат), который определяется при выстукивании в отлогих местах живота в виде притупления, перемещающегося или исчезающего при перемене положения больного.

В ряде случаев ценные данные для суждения о характере процесса получаются при исследовании тазовых органов через влагалище или прямую кишку (например, скопление гноя в дугласовом пространстве, резкая болезненность при его пальпации, наличие гинекологических заболеваний и др.).

По мере прогрессировапия перитонита и нарастания интоксикации состояние больного быстро ухудшается, дыхание становится учащенным, поверхностным грудного типа; тоны сердца глухие, артериальное давление постепенно падает, конечности холодеют, в моче появляются белок, цилиндры, индикан и пр. Сознание у больного сохраняется до конца жизни, хотя он и становится безучастным к окружающему, наступает терминальное состояние и смерть обычно на 5-7-й день.

Только что описанные признаки свойственны запущенному периоду перитонита, той его стадии, когда обычное лечение больного уже не в силах спасти больного. Поэтому практически весьма важно распознавать острый гнойный перитонит в начальных стадиях его развития, когда своевременное и правильное лечение может, как сказано, спасти жизнь больного.

Самыми важными признаками перитонита в начальной стадии его развития являются: боли в животе, усиливающиеся при ощупывании, местное защитное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга и изменение пульса. Все остальные признаки присоединяются к этим основным лишь по мере развития воспалительного процесса.

Вообще распознавание острого гнойного перитонита в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Значительно труднее и сложнее определить источник (первичный очаг) возникновения перитонита.

Следует, однако, иметь в виду, что описанная выше клиническая картина общего перитонита, вся острота его симптомов может быть менее выраженной в случаях, когда возникновению перитонита предшествовало лечение антибиотиками по поводу какого-либо первичного воспалительного процесса в брюшной полости. Помимо этого, в зависимости от причины возникновения перитонита могут наблюдаться те или иные характерные симптомы. Так, в клинической картине перфоративного перитонита, т. е. возникшего в результате перфорации полого органа, может иметь место период субъективного улучшения (стадия эйфории), когда самочувствие больного на какой-то период улучшается, боли стихают, рвота часто прекращается, напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, хотя объективно общее состояние больного остается тяжелым (см. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»), У ослабленных больных с тяжелым общим состоянием перитонит протекает на фоне общей ареактивности организма, вследствие чего вся клиническая картина бывает «стертой». Некоторые клинические особенности наблюдаются при желчном, брюшнотифозном, стрептококковом и пневмококковом перитонитах.

Острый гнойный перитонит следует отличать от некоторых других заболеваний брюшной полости (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.). Правда, следует иметь в виду, что при отсутствии надлежащего лечения (чаще всего оперативного) все эти заболевания неизбежно ведут к развитию перитонита. Таким образом, отличить их от перитонита возможно лишь в ранние сроки. Некоторые заболевания в какой-то степени могут напомнить картину «острого живота», например почечная колика, иногда - пищевые отравления. Однако анамнез и тщательное исследование больного позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз.

При местных (ограниченных) острых гнойных перитонитах все вышеописанные признаки общего (разлитого) перитонита выражены, разумеется, слабее. В частности, такие важные признаки, как боль в животе и напряжение брюшных мышц, отмечаются только в пораженном участке брюшины. При местных перитонитах образующийся воспалительный инфильтрат либо постепенно рассасывается, либо нагнаивается и ведет к возникновению внутрибрюшинного гнойника.

Перитонит первая помощь . Как только заподозрили какое-либо заболевание, могущее привести к развитию перитонита, или обнаружили наличие явлений уже начинающегося перитонита или вообще острого живота, необходимо срочно направить больного в ближайшую больницу, так как единственным способом спасения его жизни в большинстве случаев является срочная операция и строжайший больнично-постельный режим.

Здесь уместно напомнить очень важное правило: при малейшем подозрении на общий или местный перитонит или при точно установленном диагнозе этого заболевания применение средним медработником различных болеутоляющих веществ - морфина, пантопона и др. - категорически запрещается, так как, уменьшая боль и некоторые другие признаки перитонита, они лишь затемняют его картину и тем самым весьма затрудняют свое-временное его распознавание и лечение.

Запрещается также применение слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, препятствуют отграничению воспалительного процесса и, наоборот, способствуют его ухудшению, вызывая, например, прободение червеобразного отростка при остром аппендиците и т. п.

При явлениях упадка сердечной деятельности применяют сердечные средства (камфарное масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при явлениях цианоза - вдыхание кислорода.

При перевозке больного следует обеспечить ему максимальные удобства и покой.

При задержке с госпитализацией больному назначается строгий постельный режим в полусидячем положении с согнутыми ногами, холод на живот, ограничивают питье, прием любой пищи запрещается. Применяют антибиотики (пенициллин со стрептомицином, синтомицином, колимицин и др.), внутривенное введение физиологического раствора или раствора глюкозы, капельную клизму из физиологического раствора с 5% раствором глюкозы (до 2-4 л в сутки); при сильных болях - инъекции анальгетиков (морфин или др.). Если в качестве причины перитонита абсолютно исключается перфорация желудка или повреждение желудочно-кишечного тракта, то целесообразно произвести промывание желудка или ввести в желудок постоянный зонд.

Перитонит профилактика . Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.). Такое же профилактическое значение имеет и своевременная первая и неотложная хирургическая помощь (включая применение антибиотиков) при проникающих ранениях живота. Для профилактики послеоперационных перитонитов необходимо строгое соблюдение правил асептики и применение антибиотиков при хирургических операциях.

Перитониты.

Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1%.

Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Этиология.

Микробный перитонит:

А) Неспецифический:

аэробы (грамотрицательные, грамположительные),

анаэробы (грамотрицательные, грамположительные).

Б) Специфический (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).

Асептический перитонит:

А) Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера:

• желудочный сок,

  хилезная жидкость,

  панкреатический сок,

Б) Асептический некроз внутренних органов.

Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника.

Особые формы перитонита:

А) Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости).

В) Ревматоидный.

Г) Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействие талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

Характер проникновения микрофлоры в брюшную полость .

1.Первичный перитонит, при котором инфекция попадает:

гематогенным путем,

лимфогенным путем,

через маточные трубы.

Вторичный перитонит, обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

А) Инфекционно – воспалительный перитонит:

аппендикулярный,

при воспалительных заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков,

при острой непроходимости кишечника,

при тромбоэмболии мезентериальных сосудов,

при остром панкреатите,

гинекологический.

Б) Перфоративный перитонит:

язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулезного, онкологического и любого другого происхождения),

пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ,

странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях,

участки некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

В) Травматический перитонит при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости.

Г) Послеоперационный перитонит возникает вследствие:

несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости,

инфицирования брюшной полости во время операции,

дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры,

механического повреждения брюшины, ее высыхания,

кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надежном гемостазе.

Патологическая анатомия.

Гиперемия:

Брюшина представляется покрасневшей за счет увеличения числа видимых на глаз расширенных сосудов.

Уменьшение блеска, вплоть до полного его отсутствия. Благодаря набуханию тканей и тонкому слою фибринозного экссудата брюшина представляется тусклой (особенно при анаэробном перитоните).

Фибринозные наложения (от сравнительно легко удаляемых до более плотно связанных с глубжележащими тканями).

Жидкий экссудат:

А) Первоначально, в течение короткого времени, измеряемого часами, он носит серозный характер.

Б) По мере прогрессирования процесса экссудат быстро начинает мутнеть вследствие примеси слущенных клеток, бактерий, сгустков фибрина, лейкоцитов и превращается в гнойный или гнилостный.

В) Примесь крови (чаще вследствие пропотевания ее через сосудистую стенку) сообщает экссудату геморрагический характер.

Г) Если причина перитонита – анаэробная микрофлора, то экссудат:

носит серозно – геморрагический или гнойный характер;

имеет коричневую, бурую, зеленую или грязно – серую окраску;

в нем присутствуют капли жира, пузырьки газа;

приобретает характерный гнилостный запах.

Д) Количество экссудата колеблется в широких пределах, от десятков миллилитров до нескольких литров.

5. Отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок.

Классификация.

Единой и общепринятой классификации перитонитов нет.

По клиническому течению различают следующие формы перитонита:

• хронический.

По характеру перитонеального экссудата:

серозный,

фибринозный,

• геморрагический,

• гнилостный,

  сочетания вышеперечисленных форм.

По степени распространения:

А) Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат):

аппендикулярный,

поддиафрагмальный,

подпеченочный,

• межкишечный.

Б) Диффузный перитонит не имеет четких границ и тенденций к отграничению:

местный – в непосредственной близости от источника инфекции. Занимает лишь одну анатомическую область живота. Склонен к распространению – генерализации.

распространенный – занимает несколько анатомических областей живота.

общий – тотальное поражение брюшины.

По фазам развития:

А) Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперергической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.

Б) Токсическая (24 – 72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию «эндототоксиновый шок».

В) Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок».

Классические симптомы перитонита, выявляемые при объективном обследовании больного:

сильная боль в животе;

тошнота и рвота;

напряжение мышц брюшной стенки;

резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отрыве руки от брюшной стенки (симптом Щеткина – Блюмберга);

повышение температуры тела;

воспалительная реакция крови (лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг).

Клиническая картина острого гнойного перитонита различна в зависимости от стадии развития заболевания.

В реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, имеется мышечное напряжение того или иного отдела брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При перфорации полого органа отсутствует печеночная тупость или имеется газ под куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании. Вместе с тем общее состояние больного страдает мало: он относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, отмечается умеренная тахикардия и нередко повышение артериального давления. Температура тела чаще всего субфебрильная, лейкоцитоз крови составляет 10 – 12М/л с умеренным нейтрофильным сдвигом.

В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпации по-прежнему выявляются значительная болезненность в определенных отделах брюшной полости и симптом Щеткина – Блюмберга, сохраняется чувство тошноты, заметны признаки развивающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. Страдает общее состояние больного: он вял, апатичен, кожные покровы бледные, возрастает тахикардия до 100 и более в 1 минуту, АД имеет некоторую тенденцию к снижению. При рентгенологическом исследовании можно заметить уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости. Температура тела повышена до 38С и более, сохраняется высокий лейкоцитоз (16 – 20 М/л) с выраженным нейтрофильным сдвигом.

В терминальной стадии перитонита субъективные ощущения болей в животе не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адинамичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледные. Еще более возрастает тахикардия (до 120 и выше в 1 минуту), АД снижено. Живот резко вздут, отмечается разлитая болезненность почти во всех его отделах, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, перистальтика не выслушивается. Температура тела в вечерние часы может достигать 39С, в утренние часы нормальная. В крови нередко можно наблюдать так называемый феномен потребления – нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига.

Дифференциальный диагноз:

Псевдоабдоминальный синдром.

А) Заболевания легких и плевры;

Б) Сердечно – сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей, ревматизм, миокардит, сердечная недостаточность и др.):

расслоение аневризмы брюшной аорты,

хроническая ишемия органов пищеварения,

ревматический перитонит.

Заболевания и повреждения нервной сисемы.

Эндокринные заболевания и метаболические расстройства:

сахарный диабет,

тиреотоксикоз,

острая надпочечниковая недостаточность,

гиперкальциемия,

гипокалиемия,

Инфекционные болезни:

пищевые токсикоинфекции,

вирусный гепатит,

• тонзиллит,

  скарлатина,

  дифтерия,

  дизентерия,

  брюшной тиф.

Заболевания мочеполовых органов:

подвижная почка,

мочекаменная болезнь,

острый пиелит,

гидронефроз,

опухоли почек,

амилоидоз почек.

6. Заболевания и повреждения передней брюшной стенки.

Диагностика.

Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов.

А) Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при необходимости последнего.

Б) Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счет наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

УЗИ брюш

ной полости позволяет выявить наличие свободно жидкости, абсцессов

Лечение распространенного гнойного перитонита.

Основные моменты в лечении:

Раннее устранение очага инфекции.

Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов, промывания и адекватного дренирования.

Устранение паралитической кишечной непроходимости путем декомпрессии желудочно – кишечного тракта, применения медикаментов.

Коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно – основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии.

Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции печени, почек, сердца.

Проведение детоксикации организма.

Классификация по Гостищеву В.К.:

Ограниченный перитонит – в процесс вовлечены 1 – 2 анатомические зоны брюшной полости.

Распространенный перитонит – в воспалительный процесс вовлекаются все этажи брюшной полости.

Стадии перитонита :

1 стадия (первые 6 – 8 часов с момента заболевания, травмы) соответствует эндогенной интоксикации 1 степени. В 1 стадии можно безопасно накладывать анастомозы при любом характере перитонита.

2 стадия (8 – 24 часа) – стадия мнимого благополучия. Соответствует эндогенной интоксикации 2 степени.

3 стадия (24 – 48 часов) – стадия эндотоксического шока и развития полиорганной недостаточности. Соответствует эндогенной интоксикации 3 степени.

4 стадия (48 – 96 часов) – стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности. Эта стадия делится: 4а (48 –72 часа) – стадия компенсации,

4б (72 – 96 часов) – стадия декомпесации.

Анаэробный перитонит имеет свои особенности течения:

Интенсивность болей выражена значительно менее, чем при типичных клинических случаях перитонита;

Перитонеальная симптоматика не выражена, несмотря на наличие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции;

Выраженная паралитическая кишечная непроходимость;

Тяжелая эндогенная интоксикация.

При лапаротомии:

резкий, неприятный запах перитонеального экссудата («колибацилярный», «ихорозный»);

перитонеальный экссудат – гной грязно – зеленого или бурого цвета;

массивные наложения фибрина, плотно фиксированные к брюшине;

гнойно – воспалительный процесс не распространяется на забрюшинную клетчатку.

Показания к применению первичной лапаростомии :

аэробный перитонит,

запущенный перитонит с тенденцией к формированию множественных абсцессов брюшной полости,

невозможность ликвидации источника перитонита.

Показания к лапаростомии при релапаротомии по поводу послеоперационного и прогрессирующего перитонита:

эвентрация через гнойную рану,

флегмона передней брюшной стенки,

отсутствие возможности ликвидации источника перитонита.

Хирургическое вмешательство у больных, которым применяется лапаростомия, состоит из следующих последовательных этапов:

адекватное обезболивание;

обеспечение широкого доступа в брюшную полость;

ревизия брюшной полости, выявление и устранение или изоляция источника перитонита;

интубация кишечника с аспирацией его содержимого;

тщательная санация брюшной полости;

установка неподвижных дренажей в брюшной полости;

наложение одного из вариантов лапаростомы.

В раннем послеоперационном периоде в течение, как правило, 12 – 24 часов проводится продленная искусственная вентиляция легких.

Методы временного закрытия брюшной полости при лапаростомии .

В основную операционную рану вводится перфорированная полиэтиленовая пленка, которой покрывают большой сальник и петли кишечника. Края перфорированной пленки заводятся в брюшную полость на 3 – 4 см по окружности раны и она обеспечивает защиту кишечных петель от повреждений, одновременно обеспечивая свободный отток экссудата из брюшной полости в марлевую повязку. Поверх пленки укладываются 3 – 4 марлевые салфетки, пропитанные мазями на водорастворимой основе (левомиколь, левосин), которые заводятся под апоневроз на 2 – 3 см. Лапаротомная рана до кожи заполняется салфетками, пропитанными той же мазью. Для удержания петель кишечника и частичного сближения краев операционной раны накожно накладывается, отступя на 3 – 4 см от краев раны, 3 – 4 П – образных шва с временным их завязыванием.

В дальнейшем программа лечения:

Выбор наиболее рационального в каждой ситуации метода обезболивания.

Выполнение программированных санаций брюшной полости с попутной ревизией.

Предупреждение и своевременная локализация гнойно – воспалительных очагов в брюшной полости.

Определение срока и выбора способа ушивания лапаростомной раны.

Техника проведения программированных санаций брюшной полости .

Первая санация после наложения лапаростомы производится через 12 – 24 часа.

В ближайшем послеоперационном периоде через 3 – 6 часов производится смена верхних слоев повязки на лапаростоме.

Вторая санация с ревизией брюшной полости проводится через 24 часа после предыдущей по аналогичной методике.

Третья и последующие санации производятся при необходимости через каждые 24 – 48 часов и каждый раз разъединяются спайки и производится ревизия тех зон, где предполагается возможность возникновения очагов инфекции; осматриваются зоны ушитых несостоятельных анастомозов, оцениваются визуально степень регрессирования воспаления и определяются сроки закрытия лапаростомы и перехода к закрытому лечению перитонита.

Показанием к прекращению плановых санаций брюшной полости и ее закрытию наглухо являются следующие критерии:

Стихание воспалительных явлений в брюшной полости;

Снижение количества микробов в экссудате до 100000 микробных тел/мл и ниже;

Восстановление кишечной перистальтики;

Исчезновение клинических признаков интоксикации, снижение показателей эндогенной интоксикации;

Стабилизация гомеостаза и улучшение состояния больного.

Методика проведения проточно – фракционного перитонеального лаважа

Через верхние дренажи, а также через верхнюю брюшную канюлю вводятся растворы, а через нижние дренажи и нижнюю брюшную канюлю промывная жидкость сливается в емкости.

Базовый раствор – жидкость Петрова, состоящая из следующих ингрединтов:

хлористый натрий – 5.85,

хлористый калий – 0.2,

хлористый кальций – 0.17,

сода – 0.36,

лимоннокислый натрий – 0.56,

глюкоза – 5.0,

дистиллированная вода – до 1000 мл.

В каждые 400 мл добавляются 0.5 г канамицина, а на этапе фракционного промывания 500 ед гепарина и 0.5 г метронидазола.

Перитонеальный лаваж проводится в течение 3 – 4 суток. Дренажи и канюли удаляют на 5 – 6 сутки.

Показания к прекращению проточно – фракционного лаважа с применением брюшной канюли:

Положительная клиническая динамика заболевания со стабилизацией показателей гемодинамики и лабораторных данных.

Клиническая картина регрессирования воспаления без явлений осумкования в брюшной полости. Снижение уровня микробной загрязненности до 1000 – 10000 микробных тел/мл в экссудате.

Появление кишечной перистальтики.

Виды декомпрессии кишечника :

трансназальная;

через гастростому;

через энтеростому;

через энтеростому с межкишечным анастомозом,

через концевую илеостому,

через культю подвздошной кишки с энтероколоанастомозом,

через концевую энтеростому с Т – образным анастомозом,

через дивертикул Меккеля,

через колостому и противоестественный задний проход.

Интенсивная терапия распространенного перитонита.

Основными патофизиологическими проявлениями распространенного перитонита являются:

гиповолемия (10% - 35%ОЦК),

гипопротеинемия, в основном, за счет потери альбумина (200 – 300 г/сутки),

изменения водно – электролитного баланса и кислотно – щелочного состояния,

• нарушения паренхиматозных органов и миокарда,

  изменения микроциркуляции.

Интенсивная терапия должна начинаться в предоперационном периоде.

Предоперационная подготовка при 1 стадии перитонита длится около 1 часа, при 2 – 2 – 3 часа и при 3 – 4 – 6 часов.

В 1 стадии перитонита дефицит ОЦК составляет 10 –15%. Внеклеточная дегидротация в пределах 8%. Суточный объем инфузионной терапии, включая предоперационную подготовку, должен быть 60 – 80 мл/кг и состоять из полиионных, рео – растворов и белковых плазмозаменителей. Глюкозированные растворы противопоказаны.

Во 2 стадии распространенного перитонита имеют место выраженная гиповолемия (дефицит ОЦК = 20 – 25%) и общая дегидротация. Общий объем суточной инфузии составляет 90 – 100 мл/кг и состоит из изотонических глюкозо – солевых растворов, белковых и плазмозаменителей и рео – растворов. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 2: 1. Гипертонические растворы глюкозы в этой стадии противопоказаны.

Для 3 стадии перитонита характерны дефицит ОЦК = 30 –35% в сочетании с внутриклеточной дегидротацией. Необходим суточный объем инфузий в пределах 100 – 120 мл/кг. Основу инфузионной терапии составляют гипертонические 10 –20% растворы глюкозы, назначаемые в таком количестве, чтобы суточное введение сухого вещества равнялось 4 г/кг. Кроме того, необходимы белковые плазмозаменители, рео – и полиионные растворы, кровь.

Дефицит ионов калия необходимо возмещать после коррекции дегидротации и гиповолемии (обычно к концу 1 суток).

Суточная достаточность инфузионной терапии определяется стабилизацией гемодинамических показателей (АД, пульс, ЦВД), почасового диуреза (45 – 50 мл/час); а также клинико – лабароторными данными (Ht- 0.36 – 0.38;Hb-100 г/л; общий белок – не ниже 55 г/л; ионы калия – 4.5 – 5 ммоль/л; ионы натрия – 140 ммоль/л; ионы хлора – 103 ммоль/л).

Для нормализации реологических свойств крови спустя 12 часов после окончания хирургического вмешательства назначается гепарин в дозе 10 – 15 тысяч/сутки в виде постоянных круглосуточных инфузий шприцами – дозаторами или дробными внутрикожными инъекциями.

С целью восстановления двигательной активности кишечника необходимы:

Блокада симпатической гиперреактивности дроперидолом, церукалом, местноанестезирующими препаратами, вводимыми в перидуральное пространство или в корень брыжейки через ниппельный катетер, введенный хирургом в конце операции.

Улучшение кровотока в спланхнической зоне круглосуточными инъекциями обзидана 0.3 – 0.5 мл внутримышечно и пентамина 0.3 – 0.5 мл внутримышечно 4 раза в сутки; дофамина в виде круглосуточных инфузий в дозе 1 – 3 мкг/кг/мин; а также специальными методами (ГБО – терапией, электростимуляцией кишечника).

Активизация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ингибиторами холинэстеразы (прозерином, убретидом). Введение этих препаратов противопоказано при панкреатите.

Работа с назоинтестинальным зондом. При сохраняющемся большом стоке желудочно – кишечного содержимого из зонда (первые 2 суток) показаны одно – двухкратное промывание зонда 1.5 – 2 литрами полиионных растворов, регидроном или этими же растворами с добавлением в них 6% перикиси водорода из расчета 5 – 6 мл перекиси на 500мл раствора для промывания.

При уменьшении стока из зонда (обычно 3 сутки послеоперационного периода) следует начать введение сорбита (10% раствор из расчета 5 мл/кг/сут, растворенного в полиионном растворе или растворе «Регидрон». Появление самостоятельного частого жидкого стула требует модификации кишечной микрофлоры бактисубтилом (3 – 5 доз 4 – 5 раз в сутки в зонд или внутрь). При наличии устойчивой перистальтики зонд удаляется.

В случаях тяжелого перитонита необходимо назначение ингибитора кининов – контрикала 20 – 30 тысяч единиц каждые 8 часов в ближайшие 2 – 3 суток.

Методы детоксикации и иммунокоррекции:

Методы диализа и фильтрации

гемодиализ,

гемофильтрация,

гемодиафильтрация,

анадиафильтрация,

перитонеальный диализ.

Плазмоферез.

Сорбционные методы –

• ликворо -,

  энтеро – ,

  вульнеросорбция.

4. Электрохимическое окисление.

Квантовые методы

ультрафиолетовое и лазерное облучение крови,

магнитная обработка крови.

Условно различа­ют три стадии перитонита (фазы): реактивную (раннюю, рефлекторную, как реакцию организма на проникновение инфекции в брюшную по­лость), токсемическую (токсическую, моноорганной, обычно острой кишечной недостаточности как реакцию организма на поступление в общий кровоток токсических веществ из брюшной полости) и терминальную стадию (полиорганной недостаточности).

Первая стадия перитонита — начало и постепенное распространение вос­паления по брюшине, наблюдается на протяжении 1-2 суток по­сле начала заболевания, а при перфорации полых органов — в те­чение 12 ч. В этой стадии в ответ на стресс первоначально разви­вается неспецифическая реакция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, а вместе с ней и гипертензия с учащением пульса, увеличением ударного и минутного объемов сердечного выброса. Параллельно из-за проникновения и размножения в брюшной полости микроорганизмов в ней скапливается сероз­ный экссудат. Постепенно он становится гнойным. Активируют­ся гуморальная и клеточная системы защиты. Усиливается фаго­цитарная активность лейкоцитов и макрофагов, ретикулоэндотелиальной системы. Вокруг патологического очага выпадает фиб­рин, который одновременно с развивающимся парезом кишечни­ка в какой-то мере препятствует дальнейшему распространению инфекции. Инициируется перекисное окисление липидов.

Образующиеся в ходе реакций свободно-радикального окис­ления продукты липопероксидации (активные липидные радика­лы, гидропероксиды, диеновые конъюгаты, диенокетоны) усиливают. токсическое повреждение тканей путем увеличения проницаемости клеточных мембран, инактивации биологически активных соединений. Микроорганизмы, их эндотоксины, про­дукты распада тканей (лизосомальные ферменты, протеазы, полипелтиды) воздействуют на естественные механизмы защиты организма: моноциты, макрофаги, гранулоциты, лимфо­циты, фактор XII свертывающей системы, крови, тромбоциты, метаболизм арахидоновой кислоты.

В результате происходящих процессов стимулируется про­дукция моноцитами, макрофагами, фибробластами и иными клетками медиаторов воспаления, прежде всего интерлейкииов — белковых субстанций, пептидных регулирующих факторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10), фактора некроза опухоли, которые ответственны за все последующие патофизиологические сдвиги при перитони­те. Недостаточности в функциональном состоянии органов и сис­тем в этой стадии перитонита, как правило, не наблюдается. Од­нако у больных с исходными тяжелыми заболеваниями легких, сердца может развиться острая легочно-сердечная недостаточ­ность, а вслед за ней и острая кишечная недостаточность.

Во второй стадии перитонита в просвете кишечника скапливается боль­шое количество жидкости, а в брюшной полости экссудата. Мик­роорганизмы проникают в лимфатические сосуды (бактериальная транслокация), вызывая развитие мезентериального лимфангоита и лимфаденита.

Эндо- и экзотоксины, продукты клеточного распада, интер­лейкины и другие токсические вещества, поступая в общий кро­воток, обусловливают появление пирогенной реакции, активи­руют калликреин-кининовую и другие протеолитические системы, повышают проницаемость сосудов, вызывают тканей,. снижают периферическое сосудистое сопротивление, стимули­руют продукцию лимфокининов, тромбоцитарного фактора. На этом фоне нередко возникает сепсис.

Значительные сдвиги происходят в иммунной системе: сни­жается фагоцитарная активность лейкоцитов, повышается связывание комплемента, нарушается функция ретикулоэндотелиальной системы. Чрезмерно активизируются реакции пероксидации, истощаются механизмы антиоксидантной защиты. Вследствие воспалительного отека брюшины, скопления жидкости в брюшной полости и ее депонирования в просвете кишечника, уменьшения скорости портального кровотока нарас­тает гиповолемия. Нарушение кровообращения в системе микро­циркуляции, увеличение вязкости крови, развитие синдрома дис­семинированного внутрисосудистого свертывания с коагулопатией потребления сопровождаются снижением перфузионного давления, гипоксией тканей с расстройством метаболизма в ки­шечнике, легких, миокарде, почках, печени. Как защитная реак­ция на распространение инфекции замедляется всасывание из брюшной полости, что еще больше усиливает парез кишечника, нарушает его секреторную, всасывательную, переваривающую способность. Нарастание внутрибрюшного давления еще больше усугубляет функцию легких, расстраивает транспеченочный и почечный кровоток. Постепенно развивается острая кишечная недостаточность без или в сочетании с функциональной недоста­точностью одного или нескольких органов или систем орга­нов.

В третьей стадии перитонита (5-10 суток, при перфоративном перитоните позже 24 ч) отмечаются выраженные симптомы разлитого перитонита с токсико-септическим шоком или сепси­сом, Всасывание из брюшной полости полностью прекращается или значительно замедлено. Нарастает стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Расстраиваются все виды обмена веществ и прежде всего водно-электролитного. Снижается объем циркули­рующей крови. Усугубляются нарушения гемодинамики. Исто­щается иммунная система и антиоксидантная защита. Прогрессируют дистрофические изменения в органах. Исходом терминаль­ной стадии перитонита является развитие полиорганной недостаточности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург