Пневмоторакс гидроторакс симптомы неотложная помощь. Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются. Инфекционные заболевания легких

Пневмоторакс - присутствие воздуха между грудной стенкой и легким в плевральной полости, которое происходит в результате раны грудной стенки или легкого с нарушением одной из веточек бронха.

Как правило, пневмоторакс встречается у пациентов в возрасте 20 - 40 лет. Если поступление воздуха в плевральную полость прекратилось, пневмоторакс считают закрытым.

При открытом пневмотораксе воздух свободно поступает в нее, и при выдохе перемещается в обратном направлении. При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе проникает в плевральную полость, но не имеет выхода из нее.

Пневмоторакс может быть одно- и двусторонним, в зависимости от степени коллапса легких полным и частичным. По этиологии выделяют спонтанный, травматический (в т.ч. операционный) и искусственный пневмоторакс.

Причины пневмоторакса

Причины пневмоторакса:

• закрытая или открытая травма грудной клетки;
• проникающие ранения;
• повреждение легкого кусочками ребер;
• осложнение после лечебного или диагностического вмешательства;
• спонтанный пневмоторакс;
• туберкулёзный пневмоторакс;
• неспецифический пневмоторакс;
• разрыв каверны, прорывы казеозных очагов.

Виды пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс происходит когда в плевральную полость попадает некоторое неувеличивающееся количество газа. Закрытый пневмоторакс – это самый легкий вид пневмоторакса, так как воздух сам может понемногу рассосаться из плевральной полости, а легкое - расправиться.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс определяется наличием отверстия в груди, которое свободно сообщается с внешней средой, вследствие чего давление в плевральной полости равно атмосферному. При этом легкое спадается, выключается из процесса дыхания, в нем не совершается газообмен и кислород поступает в кровь в меньшем объеме.

Клапанный или напряженный пневмоторакс

Клапанный или напряженный пневмоторакс - это нарастающее накапливание воздуха в плевральной полости, которое происходит при образовании клапана, пропускающего воздух только в плевральную полость, и препятствующего его выходу обратно. При вдохе воздух поступает в легкое, а при выдохе, не находя себе выхода, остается в плевральной полости.

Типичные признаки клапанного пневмоторакса: положительное внутриплевральное давление, которое приводит к выключению легкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, ведущее к плевропульмональному шоку; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.

Частичный и полный пневмоторакс

В зависимости от уровня спадения легкого и объема воздуха в плевральной полости различают частичный и полный пневмоторакс. Полный двусторонний пневмоторакс при отсутствии быстрой помощи пострадавшему ведет к летальному исходу из-за полного нарушения дыхания.

Симптомы пневмоторакса

Симптоматика пневмоторакса зависит от причин его возникновения, механизма заболевания и степени спадения легкого. Пневмоторакс возникает остро, после физического напряжения, и проявляется следующими симптомами:

Пациент дышит поверхностно и часто и ощущает «нехватку воздуха», у него наблюдается сильная одышка. Появляется бледность или посинение кожи тела, лица. При открытом пневмотораксе пациент лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум воздуха из нее может выделяться кровь с пеной. Движения грудной клетки больного асимметричны.

Осложнения пневмоторакса

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике - половина всех случаев. К ним относятся:

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы - скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Первая помощь при пневмотораксе

При подозрении на пневмоторакс необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, в особенности если это клапанный пневмоторакс, который при неоказании помощи, может привести к смерти.

Если у больного открытый пневмоторакс, нужно наложить на открытую рану груди герметичную повязку. Ее можно сделать из клеенчатого материала, полиэтиленовой пленки или толстой марлево-ватной повязки.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса включает в себя следующие мероприятия:

Течение закрытого пневмоторакса доброкачественно, но в некоторых случаях необходима плевральная пункция для отсоса воздуха.

При открытом пневмотораксе сначала нужно перевести его в закрытый, ликвидацией сообщения с внешней средой путем герметизации раны. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо хирургической вмешательство.

Вопросы и ответы по теме "Пневмоторакс"

Вопрос: Здравствуйте! Перенес 2 пневмоторакса с перерывом 7 лет, на левое и на правое легкое. Последний, левый, был в 2005 году. От операции отказался - чувствую себя хорошо, курю (бросаю), в физических нагрузках себя не отказываю. Неделю назад, катаясь на картинге (маленькая спортивная машина) получил сильный удар по левой грудной клетке боковым выступом сиденья при столкновении. В момент удара была сильная одышка, но почти сразу отпустило. В основном жалоб не имею, пару раз после этого инцидента "подергивали" спайки. Хотелось бы узнать насколько данная травма спровоцирует рецидив СП, т.к. буллы на легких имеются?

Ответ: Если эта травма не споровождается переломом ребер - то дополнительного риска для развития пневмоторакса нет. Грудная клетка достаточно упругая и механически прочная конструкция, а легкое даже с буллами не столь ранимо. чтобы от каждого удара лопаться. Более значительную угрозу представляет "натуживание" - в частности можете представить музыканта играющего на трубе или человека ртом накачивающего воллейбольный мяч. Чтобы быть уверенным в состоянии легкого имеет смысл сделать компьютерную томографию.

Вопрос: После проведенной посторной операции по пневмотораксу, мне стало значительно лучше, но мне бы хотелось знать, можно ли выличить или свести к минимому его появление, так как я очень хочу работать в милиции и ибо являюсь призывником, а сам факт того что я не дееспособен и не магу выпонить свой долг, приводит меня к комплексам, что совершенно мне ненужно. Если есть методы, то пожалуйсто дайте мне возможность узнать о них. Заранее спасибо.

Ответ: Все лечение пневмоторакса складывается из методов его профилактики. Если Вас оперировали, то наверное удаляли часть легкого с буллами и выполняли тот или иной вариант плевродеза. Единственно так Вы можете себе помочь - отказаться от курения если Вы курите. В остальном, можете считать себя абсолютно здоровым человеком.

Вопрос: Здравствуйте. У меня был спонтанный пневмоторакс. Мне сказали что связанно с большой потерей веса (с 53 до 40 кг) и ещё у меня стоит диагноз с детства бронхиальная астма. Прошло уже 5 лет и вот хочу отправиться с сыном в отпуск лететь нужно на самолете 4 часа. Скажите пожалуйста можно мне лететь или нет?

Ответ: Лететь в пассажирском самолете можно, перелет не повышает риск развитя пневмоторакса. Нельзя летать с неразрешившимся пневмотораксом.

Вопрос: Добрый день! У меня было три пневмоторакса в январе, апреле и июле этого года. При КТ и видеотороскапии ни каких поталогий не обнаружено. При лечении третьего раза врачи сделали индукцию плевродеза тальком(так написано в выписке). Возможно ли повторения пневмоторакса и необходимо ли мне делать операцию?

Ответ: Плевродез тальком - один из вариантов лечения пневмоторакса. Будем надеяться, что пневмоторакс не повторится.

Вопрос: Какие санатории специализируется на лечении пневмоторакса. У моего друга это повторилось уже 2 раза с одной и тойже стороны. Какие методы профилактики существуют? Спасибо огромное.

Вопрос: Здравствуйте. У моего мужа год назад лопнуло легкое в спортзале, диагноз поставили пневмоторакс правого легкого. Спустя год, боли возобновились. Подскажите пожалуйста что ему делать, какие лекарства употреблять?

Ответ: Если пневмоторакс повторялся 2 раза (к сожалению, можно говорить о рецидивном спонтанном пневмотораксе), то он будет пвторяться и в третий и четвертый раз. В таких случаях показано выполнение операции, направленной на предотвращение рецидивов.

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха или газа в плевральной полости, например, в пространстве между висцеральным и париетальным листами плевры, которое могут ухудшить оксигенацию и вентиляцию в легких. Клинические результаты зависят от степени коллапса легкого на стороне поражения. Если пневмоторакс является значительным, это может вызвать сдвиг средостения и компромисс гемодинамики стабильности. Воздух может попасть во внутриплевральное пространство через травму грудной клетки или со стороны легко, что наблюдается при некоторых сложных патологиях.

Причины развития пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс делится на два типа:

• Первичный, который возникает в отсутствие уточненной болезни легких.
• Вторичный, развивающийся по причине какого-либо заболевания легких.

Причины первичного спонтанного пневмоторакса неизвестны, но установленные факторы риска включают мужской пол, курение и семейную историю пневмоторакса. Различные базовые механизмы обсуждаются ниже.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает в условиях разнообразных заболеваний легких. Наиболее распространенным является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 70% случаев.

Известными заболеваниями легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса, являются:

• Заболевания дыхательных путей - ХОБЛ, особенно при эмфиземе легких и развитии полостей с воздухом, астматический статус, муковисцидоз.
• Инфекции легких - пневмоцистная пневмония, туберкулез, некротизирующая пневмония.
• Интерстициальные заболевания легких - саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз.
• Заболевания соединительной ткани - ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит и дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
• Онкологические заболевания - рак легких, саркомы с участием легких.
• Менструальной пневмоторакс, связанный с менструальным циклом и сопутствующим эндометриозом.

У детей дополнительными причинами могут стать корь, эхинококкоз, проникновение в легкие инородного тела и другие заболевания, например, врожденные пороки развития кистозного аденоматоида и врожденная долевая эмфизема.

11,5% людей со спонтанным пневмотораксом имеют члена семьи, который ранее страдал этим заболеванием. Наследственными предрасполагающими патологиями могут стать:

• Синдром Марфана.
• Гомоцистинурия.
• Синдром Элерса-Данло.
• Дефицит альфа-1-антитрипсина, что приводит к эмфиземе.
• Синдром Берта-Хогга-Дубе.

В целом, эти условия вызывают и другие симптомы, кроме пневмоторакса, который чаще является лишь дополнительным признаком.

Травматический пневмоторакс может возникнуть вследствие тупой травмы или проникающего повреждения в стенке грудной клетки. Наиболее распространенным механизмом является проникновение острых костных обломков при переломах ребер, которые повреждают ткани легких. Травматический пневмоторакс может также наблюдается у пациентов, находившихся рядом со взрывом, хотя очевидной травмы грудной клетки может и не быть.

Медицинские процедуры, такие как вставка центрального венозного катетера в одну из вен грудной клетки или взятие образцов биопсии из тканей легких, также могут привести к пневмотораксу. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением, либо механическая неинвазивная вентиляция способна привести к баротравмам, связанным с перепадом давления, что часто приводит к пневмотораксу.

Дайверы, которые используют для дыхания специальные системы, заплывая на большую глубину, часто повреждают свои легки и плевру. Водолазы часто страдают пневмотораксом в результате баротравмы от резкого подъема с глубины, либо при задержках дыхания на длительное время.

Как классифицируется заболевание в зависимости от ведущего фактора?

Спонтанный пневмоторакс обычно подробно исследуется в поиске подхода к лечению, которое варьируется от наблюдения до активного вмешательства. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает вследствие отсутствия в основе заболевания легких и провоцирующих факторов в том числе. Иными словами, воздух поступает во внутриплевральное пространство без предварительной травматизации и без основной истории клинической формы болезни легких.

Тем не менее, многие пациенты, состояние которых обозначено как первичный пневмоторакс, часто страдают субклиническими заболеваниями легких, обуславливающими наличие плевральных пузырьков, которые могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии (КТ). Классический пациент при данной форме болезни, как правило, в возрасте 18-40 лет, высокий, худой, и, зачастую, является заядлым курильщиком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов с широким спектром заболеваний паренхимы легких . Больные имеют основную легочную патологию, которая изменяет нормальную структуру легких. Воздух поступает в плевральную полость через растянутые или поврежденные альвеолы. Клиническая картина этих пациентов может включать в себя более серьезные симптомы и осложнения из-за сопутствующих заболеваний.

Ятрогенный пневмоторакс является, по сути, травматическим, поскольку появляется вследствие повреждения плевры и является вторичными по отношению к диагностической или лечебной процедуре. Полвека назад ятрогенный пневмоторакс был преимущественно результатом преднамеренного введения воздуха в плевральную полость для лечения туберкулеза.

Травматический пневмоторакс от тупой травмы или проникающего ранения возникает в результате нарушения париетального или висцерального листа плевры. Шаги терапии для травматического пневмоторакса схожи в таковыми при лечении болезни, возникшей в результате нетравматических причин. Если травма обуславливает сообщение плевральной полости с внешней средой или приводит к гемодинамическим нарушениям, выполняется дренирование плевральной полости с целью удаления воздуха, что позволяют легким раскрыться.

Существует подмножество травматических разновидностей пневмоторакса, классифицируемых как нетипичные - они не могут быть видны на рентгенограмме, но их можно различить на КТ. Словом, патологически процессы пневмоторакса можно наблюдать и лечить, если они проявляются симптоматически.

Напряженный пневмоторакс

Данный вид пневмоторакса является опасным для жизни состоянием, которое развивается, если воздух находится в ловушке в плевральной полости при положительном давлении. Воздушные массы вытесняют средостенные структуры и наносят ущерб сердечной функции. Спасение жизни пациента возможно только в современном отделении интенсивной терапии. Так как напряженный пневмоторакс возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные результаты, высокий индекс подозрительности, знания основных чрезвычайных грудных декомпрессионных процедур важны для всех медицинских работников. Немедленная декомпрессия грудной клетки является обязательной при подозрении на напряженный пневмоторакс. Ситуация требует безотлагательного рентгенографического подтверждения.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум представляет наличие газа в тканях средостения, появляется там спонтанно, после медицинской процедуры или травматизма. Пневмоторакс может возникать вторично вследствие пневмомедиастинума.

Симптомы развития пневмоторакса

Симптомы пневмоторакс варьируются в зависимости от его типа.

Спонтанный и ятрогенный пневмоторакс

Пока воздушный пузырь не разрывается и не вызывает пневмоторакс, никаких клинических признаков или симптомов не присутствует при спонтанном пневмотораксе. Молодые и не страдающие другими болезнями пациенты могут терпеть основные физиологические последствия снижения жизненной емкости легких и дефицит парциального давления кислорода достаточно сносно, с минимальными изменениями в качестве жизни. Однако, если присутствует основная болезнь легких, то пневмоторакс на этом фоне может иметь респираторный дистресс.

Классическими признаками пневмоторакса являются развитие острых болей в груди и одышка . Как правило, оба симптома присутствуют у 64-85% пациентов. Боль в груди, описываемая как тяжелая и колющая, часто иррадиирует в ипсилатеральную часть плеча и усиливается на вдохе. При вторичном пневмотораксе боль в груди будет проявляться с более выраженными клиническими симптомами.

Одышка характеризуется, как правило, внезапным началом и более тяжело проявляется при вторичном спонтанном пневмотораксе из-за снижения дыхательного резерва легких. Тревога, кашель и неспецифические симптомы, например, общее недомогание и усталость, наблюдаются реже. Наиболее распространенной основной аномалией при спонтанном пневмотораксе является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кистозный фиброз.

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается в состоянии покоя. По определению, эта разновидность болезни не связана с травмой или стрессом. Симптомы ятрогенного пневмоторакса аналогичны спонтанному и зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний легких и от степени пневмоторакса.

История предыдущего пневмоторакса крайне важна, так как рецидив является обычным явлением, с частотой 15-40%. До 15% рецидивов могут возникать на противоположной стороне. Вторичный пневмоторакс зачастую более вероятен и повторяется при кистозном фиброзе в 68-90% случаев. Ни в одном исследовании не выявлено, что число или размер пузырьков, найденных в легких, могут быть использованы для прогнозирования рецидива.

Напряженный пневмоторакс

Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса, как правило, более впечатляющие, чем при простой форме, а корректная клиническая интерпретация имеет решающее значение для диагностики и лечения. Напряженный пневмоторакс классически характеризуется гипотонией и гипоксией. При осмотре звуки дыхания отсутствуют, наблюдается отклонение трахеи от пораженной стороны. Грудная клетка может быть раздута, набухание яремной вены и тахикардия являются частыми симптомами.

Симптомы напряженного пневмоторакса могут включать:

• Боль в груди (у 90% пациентов).
• Одышку (80%).
• Беспокойство.
• Усталость.
• Острую или тупую боль в эпигастрии (редко).

Менструальной пневмоторакс

Женщины в возрасте 30-40 лет, которые обращаются за помощью с характерной симптоматикой правого пневмоторакса в течение 48 часов после начала менструации, дают повод подозревать менструальный пневмоторакс.

Пневмомедиастинума

Пневмомедиастинум необходимо дифференцировать от спонтанного пневмоторакса. Пациенты могут иметь или не иметь симптомов, так как данная разновидность легко переносится, хотя смертность в случае разрыва пищевода очень высока. Это, как правило, происходит, когда внутригрудное давление значительно повышается, например, при обострении бронхиальной астмы, кашля, рвоты, родов, судорог. У многих пациентов, страдающих пневмомедиастинумом, разрыв пищевода возможен в результате эндоскопии.

Другие симптомы могут включать в себя боль за грудиной, как правило, с иррадиацией в шею, спину, плечи, усугубляющиеся при глубоком вдохе, кашле или положении на спине. Кроме того, часто встречаются одышка, боли в области шеи или челюсти, дисфагия, дисфония и боли в животе. Травматизм средостения, хотя присутствует у 6% больных, не дает серьезные его повреждения.

Клинические признаки пневмоторакса могут варьироваться от абсолютно бессимптомной формы до угрожающих жизни дыхательной недостаточности. Симптомы могут включать:

• Потоотделение.
• Шинирование стенки грудной клетки с целью облегчения болевых ощущений.
• Цианоз (в случае напряженного пневмоторакса).

Пострадавшие пациенты могут также иметь изменения психического состояния, включая снижение бдительности и редко потерю сознания.

Респираторные симптомы могут включать в себя следующее:

• Дыхательная недостаточность считается универсальным признаком. Возможна остановка дыхания.
• Тахипноэ или брадипноэ как претерминальное явление.
• Асимметричное расширение легких: смещение средостения и трахеи к противоположной стороне может произойти с большой вероятностью при напряженном пневмотораксе.
• Поверхностное дыхание.
• Звуки дыхания в легких слышны только в непораженной половине грудной клетки.
• Гиперсоннанс при перкуссии: редкий симптом, который может отсутствовать даже на поздней стадии заболевания.
• Снижение тактильной чувствительности.
• Патологические шумы в легких - влажные хрипы, одышка.

Сердечно-сосудистые показатели могут проявляться следующим образом:

• Тахикардия встречается наиболее часто. Если ЧСС быстрее, чем 135 ударов в минуту, это может свидетельствовать о напряженном пневмотораксе.
• Парадоксальный пульс.
• Гипотензию следует рассматривать как неспецифический симптом, хотя, как правило, она считается ключевым признаком напряженного пневмоторакса.
• Набухание яремных вен.

Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения

Лекарства могут быть необходимы для лечения легочного расстройства, которое вызывает пневмоторакс. Например, внутривенное введение антибиотиков включено в терапию пневмоторакса, при наличии осложнения в виде стафилококковой пневмонии. Кроме того, исследования показывают, что введение антибиотиков с профилактической целью в период вставки грудной трубки может уменьшить частоту осложнений, таких как эмфизема.

Очевидно, что использование анальгетиков может обеспечить комфорт пациента до тех пор, пока дренирование плевральной полости трубкой не будет исключено. Некоторые авторы выступают за использование блокировки межреберных нервов для повышения комфорта пациента и снижении потребности в наркотических анальгетиках.

У пациентов с повторным пневмотораксом, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, склеротерапия с тальком или доксициклином может быть весьма актуальной.

На принятие решения о наблюдении или лечении с немедленным вмешательством, влияет оценка риска в соотношении помощи пациенту и вероятности возможного спонтанного разрешения или рецидива.

Ниже приведено возможное поведение специалиста в зависимости от состояния больного с пневмотораксом:

• Бессимптомное течение - решение о лечении руководствуется оценкой долгосрочного риска рецидива.
• Симптоматика присутствует, но течение клинически стабильное - простая аспирация и отсроченная госпитализация при спонтанном пневмотораксе, если пациент стабилен. Кроме того, рекомендуется небольшой катетер или грудная трубка для отвода воздуха.
• Сложное течение с характерной симптоматикой, в том числе и болевыми ощущениями - установка грудной трубки и наблюдение в условиях госпитализации.
• Течение, угрожающее жизни - пневмоторакс, вызывающий нестабильность гемодинамики является опасным для жизни, что требует немедленной установки дренажной трубки.

Если пациент имел повторные эпизоды пневмоторакса, или если легкое остается нераскрытым через 5 дней после установки дренажной трубки, может быть необходимо оперативное лечение. Хирург может использовать варианты лечения, такие как торакоскопия, электрокоагуляция, лазерная обработка, резекция пузырьков или открытую торакотомии.

Другие признаки, требующие немедленного хирургического вмешательства:

• Стойкая утечка воздуха в плевру дольше, чем 7 дней.
• Периодические проявления ипсилатерального пневмоторакса.
• Контралатеральный пневмоторакс.
• Двусторонний пневмоторакс.
• Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Ошибочный диагноз является наиболее распространенным осложнением. Простой пневмоторакс может перейти в напряженный. Кроме того, если пневмоторакса не существует, у больного он может развиться после декомпрессии иглой инструмента. Игла может повредить легкое, хотя это происходит достаточно редко. И это может вызвать значительное повреждение легких или гемоторакс. Если игла изначально находится слишком медиально к грудине, инструмент может привести к гемотораксу от разрывая нижнего набора межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

Повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка и паренхимы легких может возникнуть после дренирования плевральной полости трубкой, особенно если применяется троакары. Коме того, повышенный риск послеоперационного кровотечения обусловлен процессом трансплантации легких в целях медицинского плевродеза и хирургии.

Осложнения пневмоторакса включают следующие:

• Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
• Остановка дыхания или сердечной деятельности.
• Гемопневмоторакс.
• Бронхолегочные свищи.
• Отек легких.
• Эмпиема.
• Пневмомедиастинум.
• Пневмоперикардиум.
• Пневмоперитонеум.
• Пиопневмоторакс.

Осложнения хирургических процедур включают:

• Острый респираторный дистресс.
• Заражение плевральной полости.
• Кожная или системная инфекция.
(1 оценок, среднее: 1,00 из 5)

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс — застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

1. Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
2. Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
3. Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

• Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
• Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

• Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный — самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

1. Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
2. Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
3. Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

1. Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
2. Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

• Неэффективность дренирования плевральной полости,
• Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
• Гемопневмоторакс,
• Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

1. Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,
2. Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,
3. Хирургическое удаление источника заболевания,
4. Борьба с курением,
5. Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

Классификация пневмотораксов.

1. Спонтанный пневмоторакс:

Первичный;

Вторичный.

2. Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки;

Вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

Вследствие постановки подключичного катетера;

Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

Вследствие баротравмы.

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

ЭТИОЛОГИЯ.

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей:

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Инфекционные заболевания легких:

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

ПАТОГЕНЕЗ.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

Возможно развитие подкожной эмфиземы;

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

Лабораторные исследования:

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .

Рентгенография органов грудной клетки.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Компьютерная томография.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели лечения:

Разрешение пневмоторакса.

Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

Наблюдение и кислородотерапия;

Простая аспирация;

Установка дренажной трубки;

Химический плевродез;

Хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

контралатеральный пневмоторакс;

спонтанный гемопневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия . Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента:

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

ПРОГНОЗ.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости в результате ее сообщения с воздухоносными путями или внешней средой. Данная патология является достаточно распространенной и встречается чаще у мужчин, чем у женщин.

Механизмы развития

Пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости (на рисунке слева).

У здорового человека воздух в плевральной полости отсутствует. Попасть он туда может тремя способами:

• через прямое сообщение между полостью плевры и альвеолами при сохранении целостности грудной клетки;
• через сообщение с атмосферой при ранениях и повреждениях грудной клетки;
• в результате размножения там газообразующих микроорганизмов.

В зависимости от типа этого сообщения выделяют следующие виды пневмоторакса:

• открытый;
• закрытый;
• клапанный.

При открытом варианте данной патологии воздух свободно поступает из внешней среды до тех пор, пока давление в плевральной полости не сравняется с атмосферным. Так при вдохе он поступает в нее, а на выдохе – перемещается в обратном направлении.

В том случае если воздух передвигается только в одном направлении, внутрь заходит, а обратно не выходит, говорят о клапанном или напряженном пневмотораксе, при котором давление в полости плевры может намного превышать атмосферное, что приводит к смещению органов средостения и компрессии легочной ткани на здоровой стороне. Последствиями такого процесса является гипоксемия и острая недостаточность кровообращения.

Основные симптомы

Клиническая картина пневмоторакса зависит от его вида, размеров, состояния функции легких и наличия заболеваний.
В типичных случаях таких больных беспокоит:

• боль в грудной клетке;
• стеснение в груди;
• одышка.

Нередко вследствие усиления болевых ощущений пациент не может сделать глубокий вдох.

При физикальном обследовании врач выявляет патологические признаки заболевания различной степени выраженности. Это может быть:

• сглаженность реберных промежутков в зоне над очагом поражения;
• отставание больной половины в акте дыхания;
• у больных астенического телосложения может выявляться смещение верхушечного толчка и набухание шейных вен;
• при пальпации в зоне патологического очага может определяться подкожная эмфизема в виде крепитации, ослабление голосового дрожания;
• при перкуссии – звук с тимпаническим оттенком;
• при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов.

Кроме того, выявляется смещение границ сердечной тупости, приглушенность сердечных тонов, повышение частоты пульса и снижение артериального давления.

Дальнейшее прогрессирование болезни при отсутствии лечения может привести к развитию дыхательной недостаточности и осложнений:

• кровохарканья;
• эмфиземы средостения;
• разрыва висцеральной плевры и т. д.

У части пациентов при небольших размерах пневмоторакса он может протекать бессимптомно.

Виды пневмоторакса

В зависимости от причины можно выделить следующие виды данной патологии:

• спонтанный (не связанный с какой-либо конкретной причиной);
• травматический;
• ятрогенный (возникший в результате врачебных манипуляций).

В свою очередь спонтанный пневмоторакс разделяется на:

• первичный;
• вторичный;
• рецидивирующий.

Первичный спонтанный пневмоторакс

Данная патология развивается у практически здоровых лиц, чаще у мужчин астенического телосложения. Наиболее частой ее причиной является резкое повышение внутригрудного давления, связанное с:

сильным натуживанием,

силовыми упражнениями.

После этого у пациента возникают резкие боли в одной половине грудной клетки и затруднение дыхания. При этом общее состояние больных может оставаться удовлетворительным. Через некоторое время (30-60 минут) болевые ощущения уменьшаются, жалобы появляются лишь при физической нагрузке.

У некоторых больных имеет место латентное течение спонтанного пневмоторакса, при котором симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют. Характерной особенностью этого варианта болезни является склонность к рецидивирующему течению.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Заболевание возникает на фоне заболеваний бронхолегочной системы и имеет более серьезный прогноз. Его причинами могут быть:

• или ;
• инфаркт легкого;
• злокачественные новообразования;
• синдром Марфана;
• лучевая терапия или прием цитостатиков и др.

Клинические проявления при вторичном пневмотораксе являются более выраженными, чем при первичном, и рецидивы возникают чаще.

Травматический пневмоторакс

Травма грудной клетки способствует проникновению воздуха в плевральную полость через наружные повреждения или через разрыв висцеральной плевры из дыхательных путей.

Следует отметить, что разрыв внутреннего листка плевры может наблюдаться и при тупой травме груди вследствие повышения внутриальвеолярного давления или ее ранения сломанными ребрами.

При этом клинические проявления пневмоторакса могут скрываться под симптомами самой травмы и ее последствий и быть не замечены врачом. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, имеющие риск развития пневмоторакса.

Ятрогенный пневмоторакс

Данный вид пневмоторакса встречается довольно часто, он может быть связан с:

• проведением ИВЛ;
• биопсией тканей;
• пункцией подключичной вены;
• межреберными новокаиновыми блокадами;
• торакальными операциями и т. д.

Принципы диагностики

Подтвердить диагноз «пневмоторакс» поможет обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Диагноз «пневмоторакс» выставляется врачом на основании:

• клинической картины заболевания;
• истории его возникновения;
• результатов объективного обследования.

Подтверждают его данные (в вертикальном положении и при необходимости в латеропозиции на боку) или компьютерной томографии, которые позволяют уточнить размер и локализацию патологического процесса.

Лечение и оказание неотложной помощи

Главной целью лечения пневмоторакса является удаление воздуха из плевральной полости и предупреждение рецидивов болезни. При этом тактика ведения больных может существенно отличаться. Она зависит:

• от вида и размера пневмоторакса;
• тяжести его течения;
• наличия плеврального выпота и сопутствующей патологии.

Основными методами лечения данного патологического состояния являются:

1. Наблюдение и оксигенотерапия.

Обычно применяется у больных с первичным спонтанным или простым ятрогенным пневмотораксом, не имеющим выраженной клинической симптоматики. За такими пациентами некоторое время наблюдают и проводят рентгенологический контроль, оценивая скорость рассасывания воздуха в полости плевры. Для ускорения этого процесса применяется оксигенотерапия. Если пневмоторакс не рассасывается в течение недели, то необходимо активное вмешательство.

Процедура проводится при отсутствии подозрения на продолжающееся поступление воздуха в полость плевры. Для ее выполнения проводится прокол во втором межреберье по среднеключичной линии и шприцом удаляется воздух.

1. Дренирование.

Дренирование плевральной полости может осуществляться при помощи тонкого катетера (3-6 мм) или простого дренажа (9 мм). Первый вариант считается менее травматичным, однако такой катетер не может справиться с продолжающимся массивным поступлением воздуха или значительным накоплением жидкости.

Дренаж устанавливается в третьем-четвертом межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии. При этом рекомендуется создавать подкожный тоннель на одно межреберье вверх с целью осуществления контроля направления трубки и предотвращения попадания воздуха в плевральную полость после удаления дренажей.

После установления дренажа проводится пассивное или активное дренирование с использованием клапанных систем.

1. Химический плевродез.

Данная процедура применяется у больных с вторичным спонтанным или рецидивирующим пневмотораксом. Суть ее заключается во введении в плевральную полость специальных веществ, которые вызывают асептическое воспаление и адгезию париетального и висцерального листков плевры с облитерацией ее полости. С этой целью могут использоваться препараты из группы тетрациклина или взвесь талька.

1. Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство при пневмотораксе может осуществляться двумя путями:

• торакоскопическая операция,
• открытая торакотомия.

Предпочтение отдается первому методу, так он считается менее травматичным и достаточно эффективным. Его проведение показано в следующих случаях:

• отсутствие эффекта от менее инвазивного вмешательства;
• спонтанный гемопневмоторакс;
• двустороннее или контрлатеральное поражение;
• пневмоторакс у людей некоторых профессий, связанных с воздушными перелетами или дайвингом.

При наличии продолжающегося кровотечения, пневмоторакса в результате разрыва части дыхательных путей, повреждения пищевода или сочетанной травмы грудной клетки проводится открытая торакотомия.

После выписки из стационара таким больным рекомендуется отказаться от курения, а также в течение 2 недель избегать физических нагрузок и авиаперелетов.

Заключение

Любой вид пневмоторакса может представлять угрозу для жизни пациента. Он может привести к развитию дыхательной недостаточности или осложниться разрывом висцеральной плевры, то есть переходом в напряженный пневмоторакс. Поэтому его выявление требует принятия неотложных мер на основе точной диагностики и незамедлительного лечебного воздействия, что существенно снижает риск неблагоприятного исхода.

Медицинская анимация на тему «Пневмоторакс»:

О пневмотораксе в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 34:05 мин.):