Подготовка детей к операции с урологической патологией. Предоперационная подготовка. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
Желание родителей присутствовать во время вводного наркоза общеизвестно. Врачи приветствуют их участие в этом процессе (обычно ограничиваясь одним родителем), поскольку иногда присутствие родителя и возможность избежать расставания позволяет пренебречь премедикацией. Не следует заменять премедикацию присутствием родителей, если она необходима ребенку. В других ситуациях присутствие родителей уменьшает беспокойство настолько эффективно, что ребенку достаточно легкой премедикации. Принятие решения об участии родителя в индукции должно учитывать уровень развития ребенка и повод его присутствия. Нет никакого смысла в участии родителя во время вводной анестезии у 6-месячного ребенка, который полностью доверяет незнакомому человеку (анестезиологу). Аналогичным образом, вряд ли есть какие-то преимущества у ребенка, получившего мощную премедикацию. Конечно, родители не должны присутствовать при проведении быстрой индукции при наличии полного желудка. Присутствие родителей должно быть на пользу ребенку, и если у него нет потребности в родителях или они смущают врача, они не должны присутствовать. Приоритетным моментом являются безопасность и забота о ребенке. Иногда приходится даже объяснять родителям, что их участие в этом процессе – привилегия, а не право. Каждый врач и каждое учреждение вправе определять, какая тактика наиболее приемлема для них. Если принимается решение разрешить родителям присутствовать, обязательно следует объяснить им, что они могут увидеть, чтобы для них это не было сюрпризом. Следует объяснить, что «когда кто-то засыпает, его глаза закатываются». Это нормальная реакция, и они могут неоднократно наблюдать такую реакцию у своего ребенка. Родителей уверяют, что если они заметят это, не стоит беспокоиться, что что-то не так. Затем обращают внимание на то, что когда дети засыпают, «они часто издают шум из ротоглотки» (например, храп), и что это нормально, и они могут услышать подобное от своих детей, пока они будут засыпать. В-третьих, нужно акцентировать внимание родителей на том, что «перед сном мозг обычно возбуждается, таким образом, после вдыхания ингаляционного анестетика в течение 15-30 с, зачастую ребенок внезапно становится беспокойным и двигает руками и ногами». Эта двигательная реакция ожидаема, и быстро проходит после того, как ребенок полностью погрузится в наркоз. Далее объясняют, что, несмотря на кажущееся ясное сознание, ребенок ничего не запомнит. Таким образом, закатывание глаз, возможная обструкция дыхательных путей и возбуждение объяснены, и родителя не испугает ничего из происходящего в операционной. Также стоит обратить внимание на то, что родитель должен сидеть в кресле, и объяснить, что как только мы просим его покинуть операционную, он должен это сделать, так как в этом момент мы должны будем сконцентрировать все внимание на его ребенке.
Что касается маленьких детей, то можно начинать им анестезию на руках у родителей. Усаживают ребенка лицом вперед, родители обхватывают ребенка руками и помогают удерживать его руки для того, чтобы он не поднимал их и не хватал маску. Стоит объяснить родителям, что они должны быть готовы крепко обнять своего ребенка, когда он засыпает. Также объясняют им, что ребенок станет вялым, обмякшим и может упасть, если они не будут его крепко держать. В дальнейшем, когда их ребенок потеряет сознание, малышаперекладывают на операционный стол.
Ректальная вводная анестезия
Множество препаратов могут быть назначены ректально для индукции и премедикации (метогекситал, тиопентал, кетамин, мидазолам). Главное преимущество этого подхода в том, что ребенок засыпает у родителей на руках или, в случае мидазолама, может быть безболезненно разлучен с ними. Эта методика не более устрашающая, чем установка ректального термометра, но зачастую применяется у детей, использующих памперсы. Манипуляция должна быть выполнена так, чтобы ребенок не видел катетер и шприц, которые могут показаться ребенку очень большими. Ректальное введение 10% метогекситала (20-30 мг/кг) обеспечивает оптимальную индукцию в течение 8-10 минут у 85% детей и дошкольников. Десатурация обычно не происходит, если не допускать сгибания головы ребенка вперед, приводящего к обструкции дыхательных путей. Основной недостаток этого метода в том, что может быть как отсроченная, так и очень быстрая абсорбция препарата. Другие препараты, назначаемые ректально, включают 10% тиопентал (20-30 мг/кг), мидазолам (1 мг/кг, до 20 мг) и кетамин (6 мг/кг).
Внутримышечная вводная анестезия
Многие препараты, такие как метогекситал (10 мг/кг), кетамин (2-10 мг/кг в комбинации с атропином 0,02 мг/кг и мидазоламом 0,5 мг/кг) или один мидазолам (0,15-0,2 мг/ кг) назначаются внутримышечно для премедикации или индукции анестезии. Основное преимущество этого пути назначения препаратов - надежность; а главный недостаток – болезненность.
Внутривенная вводная анестезия
Внутривенная индукция в анестезию - наиболее надежная и быстрая методика. Главными недостатками этой техники является болезненность и страх ребенка в момент постановки катетера. Внутривенная индукция предпочтительна в случаях, когда масочный вводный наркоз противопоказан (например, у пациентов с полным желудком). Техника двух игл подразумевает использование катетеров типа «бабочка» размером 25G для индукции в анестезию с последующей постановкой венозного катетера необходимого диаметра, когда ребенок находится уже без сознания. Старшие дети часто позволяют установить внутривенный катетер после ингаляции 50% закиси азота и аппликации местного анестетика; также эффективно применяются кремы для местного обезболивания (например, EMLA, ELA-Max). Важно сделать акцент на том, что эта процедура не будет сильно болезненной. Иногда дети начинают плакать при инфильтрации местного анестетика и при виде внутривенного катетера. Два приема помогут минимизировать эту реакцию:
не допускать, чтобы ребенок увидел катетер;
попросить ребенка смотреть на иглу во время пункции анестезированной области и спросить, испытывает ли он какие-либо ощущения.
Зачастую дети поражаются отсутствию боли и перестают кричать.
Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей
Эндотрахеальные трубки
Для большинства детей подходящий размер интубационной трубки и глубина постановки относительно альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти относительно постоянны. Имеющиеся формулы расчетные, что требует некоторой модификации с учетом данных осмотра или необычного размера ребенка. Ранее у детей до 6 лет традиционно использовались эндотрахеальные трубки без манжеты. Новые эндотрахеальные трубки с манжетой, могут иметь определенные преимущества перед традиционными трубками. Если используется эндотрахеальная трубка с манжетой, следует выбрать трубку на полразмера меньше и давление в манжете подобрать таким образом, чтобы при пиковом давлении 20-30 см вод. ст. была небольшая утечка мимо манжетки. В ходе анестезии следует периодически проверять давление в манжете, особенно при использовании закиси азота. При использовании трубок без манжеты оптимальный размер допускает небольшую утечку газа при пиковом давлении 20-30 см вод. ст. Если при использовании трубки без манжеты (или трубки с не надутой манжетой) нет утечки при давлении 40 см вод. ст., переставлют трубку на полразмера меньше и повторно проверю утечку. Очень важно проводить такую проверку на утечку для определения размера гортани. В среднем за год проходит несколько детей с не диагностированным подсвязочным стенозом гортани, выявляемым анестезиологом во время интубации.
Клинки ларингоскопа
Любая клиника, оказывающая помощь детям, должна иметь полный набор клинков ларингоскопа, чтобы всегда был доступен размер, наиболее подходящий ребенку. В большинстве случаев у детей грудного и дошкольного возраста используется прямой клинок, ввиду анатомических отличий от более старших детей. Клинок Wis-Hippel 1,5 является универсальным, так как его поверхность плоская. Старших детей можно интубировать как прямым, так и изогнутым клинком. У некоторых детей с гипоплазией средней зоны лица или другими анатомическими деформациями использование прямого клинка имеет ряд преимуществ перед изогнутым. Клинок ларингоскопа со встроенным каналом для подачи кислорода доступен только 0 и 1 размера и обладает преимуществами для интубации новорожденных детей в сознании или седированных.
При постановке эндотрахеальной трубки на это расстояние от альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, дистальный конец трубы располагается в средней трети трахеи.
Ребенок с полным желудком
Подход к обеспечению анестезиологического пособия у ребенка с полным желудком подобен таковому у взрослого; т.е. обоим показано выполнение быстрой последовательной индукции анестезии с давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика). Ввиду большей потребности в кислороде, десатурация гемоглобина развивается более быстро у грудных детей, нежели у детей старшего возраста и взрослых. Кроме того, ребенок может быть неконтактным и отказаться от преоксигенации до индукции анестезии. В этом случае лучшее, что можно сделать, это обогатить атмосферу кислородом с использованием высокого потока, поскольку расстраивать ребенка не желательно. Дополнительное оборудование, которое должно быть доступно, включает два санационных катетера (на случай, если один перестанет функционировать) и два подходящих клинка ларингоскопа (например, Макинтош 2 и Миллер 2) с двумя ручками (если лампочка, контакт или батарейка откажут, второй должен быть доступен немедленно). Пока ребенок дышит кислородом, внутривенно вводится атропин (0,02 мг/кг) для предупреждения рефлекторной, сукцинилхолин-индуцированной или спровоцированной гипоксемией брадикардии. Ввиду быстрого начала своего действия, сукцинилхолин остается миорелаксантом выбора в этом ситуации и назначается в дозе 1-2 мг/кг сразу же после введения тиопентала (5-6 мг/кг) или пропофола (3 мг/кг). Давление на перстневидный хрящ осуществляют очень аккуратно, после того, как ребенок потерял сознание. Детям следует сказать, что они «могут чувствовать, что кто-то трогает их за шею», когда они уснут, и что это «нормально». У детей позиция с приподнятой головой не приводит к значительному увеличению защиты от аспирации кислого желудочного содержимого. Если сукцинилхолин противопоказан, рокуроний (1,2 мг/кг) обеспечит такие же условия для интубации, как и сукцинилхолин через 30 с после введения. Однако продолжительность нейромышечной блокады составит 60-90 мин. У пациентов с гиповолемией для индукции может быть использован кетамин (2 мг/кг), между тем как у детей с нестабильной гемодинамикой (например, кардиомиопатия) препаратом выбора может быть этомидат (0,2-0,3 мг/ кг).
Трудные дыхательные пути
Подход к трудным дыхательным путям зависит отчасти от того, известно ли об этих проблемах заранее и доступны ли записи в предшествующих медицинских документах, или данная ситуация обнаруживается внезапно. В первом случае в операционную заранее привозят столик для трудной интубации, с подходящим по размеру и возрасту оборудованием, для обеспечения проходимости дыхательных путей, а также в качестве помощника приглашают коллегу, имеющего опыт обеспечения проходимости дыхательных путей у детей. Во втором случае может потребоваться наличие подобного столика и квалифицированной помощи. Наиболее частые ошибки, которые я наблюдал в большом количестве халатных случаев, это недостаток оборудования, отсутствие необходимых размеров специальных приспособлений, недостаточно квалифицированная помощь, невозможность и задержка вызова помощи неудачные попытки выполнить своевременную крикотиреотомию. Соответственно, трудно переоценить важность наличия столика для трудной интубации у детей, необходимость ознакомления с его содержимым и умение пользоваться этим оборудованием.
Ребенку, которому предстоит выполнение потенциально сложных ларингоскопических манипуляций, лучше всего до индукции анестезии провести легкую масочную седацию с сохранением спонтанного дыхания. Важно сохранить возможность спонтанных вдохов до «сжигания мостов» путем назначения миорелаксантов. Также проведение спонтанных вдохов по легочным полям может служить ориентиром удачной интубации трахеи. Когда анатомия дыхательных путей не позволяет визуализировать голосовые связки, можно провести эндотрахеальную трубку по средней линии сразу за надгортанник, предварительно установив в нее стилет и изогнув конец под углом около 90 о. В это время помощник выполняет аускультацию, и, когда дыхательные шумы хорошо проводятся по всем полям, эндотрахеальную трубку проводят глубже по стилету (стилет глубже не проводится). Такая техника позволяет продвигать эндотрахеальную трубку под острым углом, не травмируя анатомические структуры. При отсутствии спонтанного дыхания выполнение такой техники может быть невозможно. Другим вариантом является фиброоптическая интубация через лицевую маску. Опытный ассистент также может улучшить визуалиацию голосовой щели путем вытягивания языка вперед с помощью сухой салфетки или пластикового ретрактора. Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску требует использования двух интубационных трубок, надетых на фиброскоп (вторая удерживает первую при удалении ларингеальной маски). Ларингеальная маска, возможно, наиболее важное вспомогательное устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей, так как оно может быть установлено еще до того, как проходимость будет окончательно восстановлена при помощи эндотрахеальной трубки или крикотиреотомии. У новорожденных с трудными дыхательными путями, как, например, при синдромах Goldenhar, Treacher-Collins или Пьера-Робена, аппликационная анестезия в сознании 1% спреем лидокаина (во избежание передозировки) с последующей установкой ларингеальной маски весьма практична при проведении фиброоптической интубации в сознании или с легкой седацией. Опытный ассистент, который может удерживать голову в нужном положении и помогать работе, является залогом успеха при работе с трудными дыхательными путями. Следует заметить, что у детей ларингеальная маска LMA ProSeal позволит проводить вентиляцию со значительно более высоким пиковым давлением (25 см вод. ст.), чем это возможно при использовании классической ларингеальной маски LMA (15 см вод. ст.). Таким образом, это устройство может быть предпочтительным в ситуации с трудными дыхательными путями, особенно до тех пор, пока не проведена декомпрессия желудка.
Если развивается ситуация, когда невозможно ни вентилировать, ни выполнить интубацию трахеи, необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей хирургическим путем. Жизненно важно правильно уложить ребенка в правильную позицию с валиком под плечами для выведения вперед гортани, что обеспечит наилучший доступ к ней. Также важно иметь в арсенале различные инструменты для крикотиреотомии, так как некоторые из них подходят только грудным детям, в то время как другие – детям старшего возраста и взрослым. Устройства, подходящие старшим детям, включают наборы, использующие технику Сельдингера (пункция крикотиреоидной мембраны, введение проводника, разрез кожи, введение дилятатора/катетера по проводнику) (например, наборы Arndt и Melker, Cook Critical Care, Inc., Bloomington IN) или армированный транстрахеальный катетер (Cook Critical Care). Простейшее устройство для крикотиреотомии, которое можно использовать у детей любого возраста, включая грудных детей – внутривенный катетер, соединенный посредством 15 мм коннектора с эндотрахеальной трубкой с внутренним диаметром 3 мм. В качестве альтернативы доступны устройства, очень похожие на внутривенные катетеры, но со встроенным 15 мм коннектором. Эти приспособления доступны в трех размерах (18, 14 и 13G) и также имеют соединение Luer-Loсk, позволяющее проводить транстрахеальную струйную вентиляцию (Ventilation-Catheter, VBMMedical, Noblesville, IN). Также для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей используются обменные катетеры (заменители эндотрахеальных трубок) со стилетом (используемые в качестве бужа), имеющие два разъема (15 мм и соединение Luer-Lok) (Cook, Inc., Bloomington, IN). Простым способом подачи кислорода через соединение Luer-Loсk без высокого давления струйного вентилятора является использование стандартной кислородной трубки с вырезанным боковым отверстием; открытие и закрытие этого отверстия будет приводить к подаче кислорода (1-5 л/мин) через катетер. Следует заметить, что какая бы техника ни использовалась, важно удостовериться, что катетер находится в правильном положении в трахее для предупреждения баротравмы и что грудная клетка опускается во время выдоха.
Ребенок со стридором
Для ребенка с обструкцией внутригрудных дыхательных путей характерны – экспираторный стридор и удлиненный выдох (бронхиолит, астма, инородное тело). Напротив, ребенок с обструкцией внегрудных дыхательных путей имеет инспираторный стридор (эпиглоттит, ларинготрахеобронхит, инородное тело гортани или подсвязочного пространства). Во время беспокойства или плача у таких детей происходит динамическое закрытие дыхательных путей, которое может значительно ухудшать обструкцию дыхательных путей и приводить к дыхательной недостаточности и гипоксемии. Поэтому события, которые могут расстроить ребенка (забор крови, разлучение с родителями), должны быть минимизированы. Также в наличии должен быть столик для трудной интубации. Хирургической команде следует мобилизоваться и быть готовой к выполнению экстренной трахеостомии при возникновении полной обструкции дыхательных путей и невозможности проведения масочной вентиляции или интубации трахеи.
Следующая процедура является весьма эффективной для индукции анестезии у детей со стридором. Ребенок приходит в операционную с папой или мамой, которые держат его на руках в ходе индукции, что существенно уменьшает беспокойство. Предпочтение отдается вводному масочному наркозу дыхательной смесью галотана или севофлурана с кислородом, так как важно сохранять спонтанное дыхание. Как только ребенок теряет сознание, родители покидают операционную. В условиях легкой седации после инфильтрации местным анестетиком ребенку выполняется постановка венозного катетера. При необходимости можно выполнить забор крови. Инфузионная терапия начинается с введения раствора Рингера лактата (15-30 мл/кг) и атропина (0,02 мг/кг). С этого момента углубление анестезии можно проводить с более высокой долей безопасности. При усилении стридора или развитии ларингоспазма производится закрытие клапана выдоха для создания ПДКВ 10-15 см. вод. ст. В большинстве случаев эта процедура смягчает проявления обструкции дыхательных путей, вызванной динамическим коллапсом и потерей мышечного тонуса глотки, при попытке ребенка выполнить вдох через обтурированные дыхательные пути. При углублении уровня анестезии порой необходимо проводить аккуратную вспомогательную вентиляцию; однако по возможности лучше сохранять попытки спонтанного дыхания.
У любого ребенка с обструкцией дыхательных путей индукция анестезии будет медленной и продолжительной до момента, когда можно будет провести ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию. Многие специалисты выбирают галотан в этой ситуации, поскольку галотановый испаритель позволяет обеспечить более высокую концентрацию анестетика (до 5-6 МАК), в то время как севофлурановый всего 2,5-3 МАК. Более того, медленная элиминация галотана также обеспечивает лучшие условия для манипуляций на дыхательных путях в течение более продолжительного периода времени. Проблема полного желудка вторична по отношению к дыхательным путям; быстрая индукция противопоказана таким детям. Ребенку с ларинготрахеобронхитом или эпиглоттитом обычно требуется эндотрахеальная трубка без манжеты на 0,5-1 размера меньше; использование стилета улучшает условия ее постановки.
Инфузионная и траисфузиоичая терапия
Инфузионная терапия
Подход к инфузионной терапии у детей должен рассматриваться с учетом их высоких метаболических потребностей и высокого отношения площади поверхности тела к весу. Расчет жидкости поддержания берет свое начало от рекомендаций Holliday и Segar, которые выявили прямую зависимость суточной потребности в жидкости от метаболических потребностей – проще говоря, на каждые потраченные 100 ккал энергии требуется 100 мл воды. Связывая это соотношение с весом, можно рассчитать часовую потребность в жидкости, которая составляет 4 мл/кг для детей до 10 кг, дополнительно 2 мл/кг на каждый кг свыше 10 кг и до 20 кг, и дополнительно 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Таким образом, 25 кг ребенок будет получать 65 мл/ч – иначе говоря, (10 х 4) + (10 х 2) + (5 х 1) = 65 мл. Это количество не включает дефицит жидкости, потери в третье пространство, изменения за счет гипо- или гипертермии или требования в зависимости от метаболических потребностей. В большинстве случаев дефицит, вызванный недостаточным потреблением пищи или жидкости, подсчитывается умножением часовой потребности на продолжительность (в часах) голодания; 50% от полученного объема возмещается в первый час и по 25% в последующие два часа. Потери в третье пространство восполняются в соответствии с травматичностью хирургического вмешательства и могут варьировать от 1 мл/кг/ч при малых вмешательствах до 15 мл/кг/ч при больших абдоминальных процедурах (например, хирургическая коррекция гастрошизиса).
Состав инфузионной терапии также является предметом споров. Ввиду более тяжелого гипоксического повреждения мозга, которое обнаружено у животных на фоне повышенного содержания глюкозы в крови, более не может быть рекомендовано рутинное использование глюкозосодержащих растворов, особенно при кратковременных оперативных вмешательствах. Однако беспокойства, касающиеся нераспознанной гипогликемии, были основным движущим фактором рутинного использования глюкозосодержащих растворов у детей, особенно у имеющих недостаточные запасы гликогена и тех, кто не получал питания и жидкости более продолжительное время, чем обычно. Данные о полном исключении глюкозы можно считать некорректными, так как результаты исследований на животных неуместно проецировать на детей, а реальная частота гипогликемии во всех популяциях детей, не получающих пищи, неизвестна. Этот момент также тяжело оценивать, так как для каждого возраста используются разные уровни глюкозы для определения гипогликемии.
Несмотря на ограниченное количество данных для восполнения любого дефицита и потерь в третье пространство следует использовать сбалансированные солевые растворы (например, раствор Рингера лактата). Если ребенок имеет риск гипогликемии, для поддержания жидкостного баланса следует использовать инфузию 5% глюкозы в 0,45% растворе NaCl титрованием отдельной линией со скоростью жидкости поддержания. Это минимизирует вероятность болюса глюкозы и удовлетворяет потребность в глюкозе, предупреждая развитие нераспознанной гипо- или гипергликемии. В настоящее время не рекомендуется рутинное применение 5% глюкозы или 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида как стартового раствора для возмещения дефицита жидкости, потерь в третье пространство и кровопотери. Для большинства детей требуется только лишь раствор лактата Рингера.
Особую проблему представляют дети, получающие парентеральное питание. Во избежание интраоперационной гипергликемии у таких детей рекомендуется переход на инфузию 10% глюкозы с продолжением введения текущего парентерального питания во избежание гипогликемии, при резком прекращении ее титрования. Тем не менее, этот переход на 10% глюкозу не изучен достаточно. Многие специалисты сокращают темп введения парентерального питания до 33-40% (учитывая снижение темпа метаболизма на фоне общей анестезии) и периодически контролируют уровень глюкозы. Такие дети не остаются полностью без питательных растворов за исключением небольших изменений в скорости инфузии. Дети с митохондриальными заболеваниями составляют особую группу пациентов, требующую специфической инфузионной терапии. В большинстве случаев в качестве жидкости поддержания назначаются глюкозо-содержащие растворы и исключаются растворы, содержащие лактат. У некоторых детей с митохондриальными заболеваниями имеется повышенная потребность в глюкозе, что порой требует назначения 10% раствора глюкозы. Ведение таких пациентов должно быть индивидуальным.
Инфузионная терапия у доношенных и недоношенных детей должна проводиться с учетом других факторов. Количество неощутимых потерь жидкости обратно пропорционально гестационному возрасту. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше проницаемость кожи, отношение площади поверхности тела к весу и метаболические потребности. Кроме того, использование источников лучистого тепла и проведение фототерапии увеличивает неощутимые потери жидкости. С другой стороны, поддержание температуры тела устройствами для обогрева уменьшает эти потери.
Следует учитывать тот факт, что почки новорожденного ребенка неспособны экскретировать большое количество избыточной воды или электролитов. Как описывалось ранее, объем экстрацеллюлярной жидкости у новорожденного ребенка достаточно большой. В течение первых дней этот избыток отчасти экскретируется. Поэтому доношенный ребенок получает ограниченное количество жидкости в первую неделю жизни. Суточная потребность в жидкости для доношенного новорожденного ребенка составляет 70 мл/кг в первый день, 80 мл/кг на третий день, 90 мл/кг на 5 день и 120 мл/кг на 7 день. Для недоношенных детей суточная потребность в жидкости несколько выше. Концентрация натрия и калия обычно поддерживается на уровне 2-3 ммоль/100 мл раствора. Инфузионная терапия у новорожденных обычно начинается с 10% глюкозы для предупреждения гипогликемии. Этот базовый раствор на протяжении нескольких первых дней до стабилизации уровня гликемии. Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом или получающие большие количества глюкозы сразу после рождения, могут потребовать более высоких концентраций глюкозы для предотвращения развития рикошетной гипогликемии. Грудные дети с несостоятельным энтеральным питанием могут продолжать получать 10% раствор глюкозы и даже требовать проведения частичного или полного парентерального питания. Эти растворы следует титровать специальными устройствами с контролем скорости введения и осторожно использовать у детей, требующих хирургического вмешательства; не следует делать болюсов глюкозы. Периодически необходимо контролировать плазменный уровень глюкозы, а инфузионный раствор должен вводиться только со скоростью жидкости поддержания.
Свежезамороженная плазма
Свежезамороженная плазма (СЗП) назначается для восстановления дефицита факторов свертывания, потерянных при массивном кровотечении (обычно определяется как потеря, превышающая ОЦК), при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или при врожденном дефиците факторов свертывания. Анестезиолог проводит трансфузию СЗП при массивной кровопотере, в то время как за советом гематолога обращаются при развитии двух других состояний.
Дети с известным дефицитом факторов свертывания, как, например, с массивной ожоговой травмой или коагулопатией, могут потребовать трансфузии СЗП до того, как кровопотеря превысит один ОЦК. Напротив, здоровые дети, не имеющие дефицита факторов свертывания на момент начала операции, не нуждаются в трансфузии СЗП, пока объем кровопотери не превысит 1, а иногда и 1,5 ОЦК. Это обобщение относится к детям, получающим эритромассу. Дети, получившие цельную кровь, не нуждаются в трансфузии СЗП, даже когда объем кровопотери превышает несколько ОЦК. Несмотря на кровопотерю в объеме ОЦК, удлинение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) будет совсем небольшим.
Кровопотеря, превышающая 1-1,5 ОЦК (возмещенная эритроцитарной массой и кристаллоидами, альбумином или другими растворами, не относящимся к препаратам крови), часто требует трансфузии СЗП. Впрочем, принимать решение о назначении СЗП следует на основании выявления коагулопатии и подтвержденного документально удлинения ПВ и АЧТВ. Получение результатов этих тестов от лаборатории занимает времени больше, чем хотелось бы. В этой связи обратите внимание, что следует сделать запись в истории болезни о том, что объем кровопотери превышал ОЦК и имела место диффузная кровоточивость из операционной раны. Никогда не следует назначать ребенку СЗП для коррекции кровотечения, причиной которого является хирургическая проблема.
До сих пор нет исследований у детей, которые четко бы определили, какой уровень ПВ и АЧТВ сопровождается патологическим кровотечением, требующим трансфузии СЗП для возмещения факторов свертывания. Однако если диффузная кровоточивость сопровождается увеличением ПВ свыше 15 с (МНО>1,4) или АЧТВ более 60 с (более 1,5 раз от нормы), то требуется коррекция. Если при таких лабораторных нарушениях отсутствует кровоточивость и возможное формирование гематомы в операционной ране относительно безопасно (например, ортопедическая операция, а не нейрохирургическая), в такой ситуации следует наблюдать за ребенком без проведения трансфузии СЗП.
Объем СЗП, требуемый для коррекции удлиненного ПВ и АЧТВ, зависит от степени дефицита факторов свертывания и наличия или отсутствия коагулопатии потребления. Обычно трансфузия СЗП может потребовать возмещения 30% или более ОЦК. Трансфузия СЗП со скоростью, превышающей 1 мп/кг/мин, иногда может привести к тяжелой гипокальциемии и кардиодепрессии с гипотензией, особенно если трансфузия проводится во время анестезии сильнодействующими ингаляционными анестетиками. Поэтому при быстрой трансфузии СЗП следует назначать экзогенный хлорид кальция (2,5-5 мг/кг) или глюконат кальция (7,5-15 мг/кг). Очень часто гипокальциемия развивается у новорожденных детей, получающих СЗП, возможно, ввиду их сниженной способности мобилизировать кальций и метаболизировать цитрат. Дети, перенесшие трансплантацию печени или имеющие компрометированную функцию или перфузию печени, могут также иметь повышенный риск из-за сниженной способности метаболизировать цитрат.
Тромбоциты
Тромбоцитопения может возникать в результате заболевания:
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
химиотерапия;
инфекция;
диссеминированное внутрисосудистое свертывания;
или разведения в ходе массивной кровопотери.
Дети, у которых уровень тромбоцитов снизился в результате идиопатической тромбоцитопенической пурпуры или химиотерапии, обычно переносят тромбоцитопению до 15 тыс/мм 3 без трансфузии тромбоцитов. Напротив, дети, у которых количество тромбоцитов снизилось в результате разведения (массивная кровопотеря) обычно требуют трансфузии тромбоцитов при снижении до 50 тыс/мм 3 или меньше. Причина такого несоответствия непонятна. Тем не менее, предоперационный уровень тромбоцитов является фактором, предсказывающим необходимость интраоперационной трансфузии тромбоцитов. Дети, у которых операция начинается на фоне повышенного уровня тромбоцитов, могут не потребовать трансфузии, несмотря на кровопотерю четырех и более ОЦК. Напротив, дети, у которых операция начинается на фоне низкого уровня тромбоцитов (около 100 тыс/мм 3), могут нуждаться в трансфузии тромбоцитов при кровопотере 1-2 ОЦК. У детей с нормальным уровнем тромбоцитов (120-300 тыс/мм 3) обычно не требуется трансфузии тромбоцитов при кровопотери до двух и более ОЦК.
Во всех случаях назначения тромбоконцентрата в анестезиологических документах следует указывать показания к трансфузии и по возможности необходимо определить уровень тромбоцитов перед трансфузией. Диффузное кровотечение является типичным показанием для трансфузии тромбоцитов, не считая тех случаев, когда потенциальное кровотечение будет жизнеугрожающим, как, например, в нейрохирургии, кардиохирургии и трансплантологии. Начальный объем трансфузии тромбоконцентрата составляет примерно 0,1-0,3 Ед/кг; увеличение количества тромбоцитов при трансфузии такого объема значительно варьирует в зависимости от наличия или отсутствия антител против тромбоцитов и скорости разрушения тромбоцитов.
Подогреватели трансфузионных сред
Подогреватели растворов/крови крайне важны для любого ребенка, требующего быстрой коррекции внутрисосудистого объема. Нет никаких преимуществ использования такого оборудования при проведении поддерживающей инфузионной терапии, так как темп введения раствора очень низкий и вводимая жидкость успевает остыть до комнатной температуры при прохождении по магистрали от подогревателя до ребенка. Современные подогреватели, которые используют противоточную систему или подогрев микроволнами, превосходят более старые устройства, работающие по принципу водяной бани. Пассивный ток жидкости при прохождении через устройства низкой мощности, такие как Hot Line, полезен, но недостаточен для оптимального согревания инфузии, проводимой со скоростью жидкости поддержания. Исключением может быть нагреватель жидкости Belmont Buddy. Производитель заявляет мощность согревания от «холодной жидкости до 38°С со скоростью от минимальной, позволяющей предупреждать окклюзию вены, до максимальной 100 мл/мин». Системы высокой мощности, такие как Level 1 System 1000, которые используют противоточную технологию, способны нагревать кровь от 5-6С до 33С со скоростью до 250 мл/мин. Другие высокомощные нагреватели крови, Belmont FMS, использующие технологию микроволнового нагрева, способны доставлять жидкость со скоростью от 10 до 750 мл/мин. Эти устройства очень просты в эксплуатации. Сравнение нескольких устройств, использующихся с детскими венозными катетерами, выявило, что технология Belmont FMS превосходила Level 1 System в плане поддержания температуры и высокообъемных трансфузий через внутривенные катетеры размером более 18G. Таким образом, Hot Line или Belmont Buddy можно считать подходящими для новорожденных и грудных детей, Level 1 пригоден для быстрой массивной трансфузии у детей более 30 кг, но Belmont FMS больше подходит для использования у старших детей.
Очень часто наркоз пугает людей даже больше, чем сама операция. Страшат неизвестность, возможные неприятные ощущения при засыпании и пробуждении, да и многочисленные разговоры о вредных для здоровья последствиях наркоза. Тем более если все это касается вашего ребенка. Что такое современный наркоз? И насколько он безопасен для детского организма?
В большинстве случаев о наркозе мы знаем только то, что операция под его воздействием проходит безболезненно. Но в жизни может случиться так, что этих знаний окажется недостаточно, например если решен вопрос об операции для вашего ребенка. Что же нужно знать о наркозе?
Наркоз , или общее обезболивание , - это ограниченное во времени медикаментозное воздействие на организм, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, когда ему вводятся обезболивающие препараты, с последующим восстановлением сознания, без болевых ощущений в области операции. Наркоз может включать в себя проведение больному искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, постановку капельниц с целью поддержания постоянства внутренней среды организма при помощи инфузионных растворов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все действия направлены на то, чтобы больной перенес оперативное вмешательство и "проснулся" после операции, не испытывая состояния дискомфорта.
Виды наркоза
В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т.п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного.
Наркоз условно делится на "маленький" и "большой", все зависит от количества и сочетания препаратов различных групп.
К "маленьким" наркозам можно отнести ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз и внутримышечный наркоз. При аппаратно-масочном наркозе ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками (Фторотан, Изофлюран, Севофлюран). Этот вид общего обезболивания применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях, а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка. В настоящее время ингаляционный наркоз чаще всего сочетается с местной (регионарной) анестезией, так как в виде мононаркоза недостаточно эффективен. Внутримышечный наркоз сейчас практически не применяется и уходит в прошлое, так как действием на организм пациента этого вида наркоза анестезиолог абсолютно не может управлять. Кроме того, препарат, который в основном используется для внутримышечного вида наркоза - Кетамин, - по последним данным не так уж безвреден для больного: он выключает на длительный срок (практически на шесть месяцев) долговременную память, мешая полноценному .
"Большой" наркоз - это многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Включает в себя применение таких лекарственных групп, как наркотические анальгетики (не надо путать с наркотиками), мышечные релаксанты (препараты, временно расслабляющие скелетную мускулатуру), снотворные препараты, местные анестетики, комплекс инфузионных растворов и по необходимости препаратов крови. Лекарственные средства вводятся как внутривенно, так и ингаляционно через легкие. Больному во время операции проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Есть ли противопоказания?
Противопоказаний к наркозу нет, кроме отказа больного или его родственников от наркоза. При этом многие оперативные вмешательства можно провести без наркоза, под местной анестезией (обезболиванием). Но когда мы говорим о комфортном состоянии пациента во время операции, когда важно избежать психо-эмоционального и физического стресса, - необходим наркоз, то есть нужны знания и умения врача-анестезиолога. И совсем не обязательно наркоз у детей используется только во время операций. Наркоз может потребоваться при множестве диагностических и лечебных мероприятий, где необходимо убрать беспокойство, выключить сознание, дать возможность ребенку не помнить о неприятных ощущениях, об отсутствии родителей, о длительном вынужденном положении, о стоматологе с блестящими инструментами и бормашиной. Везде, где нужно спокойствие ребенка, нужен анестезиолог - врач, в задачу которого входит защита больного от операционного стресса.
Перед плановой операцией важно учесть и такой момент: если у ребенка имеется сопутствующая патология, то желательно, чтобы заболевание было вне обострения. Если ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), то период восстановления составляет минимум две недели, и желательно в этот промежуток времени не проводить плановых операций, так как значительно повышается риск послеоперационных осложнений и во время операции могут возникнуть проблемы с дыханием, ведь респираторная инфекция в первую очередь поражает дыхательные пути.
Перед операцией врач-анестизиолог обязательно побеседует с вами на отвлеченные темы: где родился ребенок, как родился, сделаны ли прививки и когда, как рос, как развивался, чем болел, есть ли аллергия, осмотрит ребенка, ознакомится с историей болезни, скрупулезно изучит все анализы. Он расскажет, что будет происходить с вашим ребенком до операции, во время операции и в ближайший послеоперационный период.
Немного терминологии
Премедикация - психоэмоциональная и медикаментозная подготовка больного к предстоящей операции, начинается за несколько дней до хирургического вмешательства и завершается непосредственно перед операцией. Основная задача перемедикации - снять страх, снизить риск развития аллергических реакций, подготовить организм к предстоящему стрессу, успокоить ребенка. Лекарства могут вводиться через рот в виде сиропа, в виде спрея в нос, внутримышечно, внутривенно, а также в виде микроклизм.
Катетеризация вены - постановка катетера в периферическую или центральную вену для неоднократного введения внутривенных медицинских препаратов во время операции. Эта манипуляция производится перед операцией.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - способ доставки кислорода к легким и далее ко всем тканям организма при помощи аппарата искусственной вентиляции. Во время операции временно расслабляющих скелетную мускулатуру, что необходимо для интубации. Интубация - введение в просвет трахеи инкубационной трубки для проведения искусственной вентиляции легких во время операции. Эта манипуляция анестезиолога направлена на обеспечение доставки кислорода к легким и защиту дыхательных путей пациента.
Инфузионная терапия - внутривенное введение стерильных растворов для поддержания постоянства водно-электролитного баланса организма объема циркулирующей крови по сосудам, для уменьшения последствий операционной кровопотери.
Трансфузионная терапия - внутривенное введение препаратов, изготовленных из крови больного или крови донора (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и пр.) для возмещения невосполнимой кровопотери. Трансфузионная терапия - это операция по вынужденному внедрению в организм чужеродной материи, применяется она по строгим жизненным показаниям.
Регионарная (местная) анестезия - метод обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика (обезболивающего препарата) к крупным нервным стволам. Одним из вариантов регионарной анестезии является эпидуральная анестезия, когда раствор местного анестетика вводится в околопозвоночное пространство. Это одна из самых сложных в техническом исполнении манипуляций в анестезиологии. Самые простые и известные местные анестетики - это Новокаин и Лидокаин, а современный, безопасный и обладающий наиболее длительным действием, - Ропивакаин.
Готовим ребенка к наркозу
Самое важное - эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться.
Самое неприятное для родителей - это голодная пауза, т.е. за шесть часов до наркоза нельзя кормить ребенка, за четыре часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. , находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за четыре часа до наркоза, а для ребенка, находящегося на , этот срок удлиняется до шести часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза, как аспирация, т.е. попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее).
Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за три дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург.
В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза. Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, - то есть все для комфортного засыпания ребенка. Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).
Во время операции
После того как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой "хирургической стадии", при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции "сила" наркоза уменьшается, ребенок просыпается.
Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически - по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка, используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.
Выход из наркоза
Период выхода из наркоза длится не более 1,5-2 часов, пока действуют препараты, вводимые для наркоза (не стоит путать с послеоперационным периодом, который длится 7-10 дней). Современные препараты позволяют сократить период выхода из наркоза до 15-20 минут, тем не менее по сложившейся традиции ребенок должен находиться под наблюдением анестезиолога в течение 2 часов после наркоза. Этот период может осложниться головокружением, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в области послеоперационной раны. У детей первого года жизни может нарушиться привычный режим сна и бодрствования, который восстанавливается в течение 1-2 недель.
Тактика современной анестезиологии и хирургии диктует раннюю активизацию больного после операции: как можно раньше вставать с постели, как можно раньше начинать пить и есть - в течение часа после непродолжительной, малотравматичной, неосложненной операции и в течение трех-четырех часов после более серьезной операции. Если ребенок после операции переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, то дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка берет на себя врач-реаниматолог, и здесь важна преемственность в передаче больного от врача к врачу.
Как и чем обезболивать после операции? В нашей стране назначение обезболивающих препаратов проводит лечащий хирург. Это могут быть наркотические анальгетики (Промедол), ненаркотические анальгетики (Трамал, Морадол, Анальгин, Баралгин), нестероидные противовоспалительные (Кеторол, Кеторолак, Ибупрофен) и жаропонижающие препараты (Панадол, Нурофен).
Возможные осложнения
Современная анестезиология стремится свести к минимуму свою фармакологическую агрессию, уменьшая время действия препаратов, их количество, выводя препарат из организма практически в неизменном виде (Севофлюран) или полностью разрушая его ферментами самого организма (Ремифентанил). Но, к сожалению, риск все равно остается. Хотя он и минимален, осложнения все же возможны.
Неизбежен вопрос: какие осложнения могут возникнуть во время наркоза и к каким последствиям они могут привести?
Анафилактический шок - аллергическая реакция на введение препаратов для наркоза, на переливание препаратов крови, при введении антибиотиков и пр. Самое грозное и непредсказуемое осложнение, способное развиться мгновенно, может возникнуть в ответ на введение любого препарата у любого человека. Встречается с частотой 1 на 10 000 наркозов. Характеризуется резким снижением артериального давления, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия могут быть самыми фатальными. К большому сожалению, избежать этого осложнения можно только в том случае, если раньше у больного или у его ближайших родственников была подобная реакция на данный препарат и его просто исключают из наркоза. Анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу составляют гормональные препараты (например, Адреналин, Преднизолон, Дексаметазон).
Еще одним грозным осложнением, которое практически невозможно предупредить и предотвратить, является злокачественная гипертермия - состояние, при котором в ответ на введение ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов значительно повышается температура тела (до 43° С). Чаще всего это врожденная предрасположенность. Утешает то, что развитие злокачественной гипертермии - крайне редкая ситуация, 1 на 100 000 общих анестезий.
Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Развитие этого осложнения чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двустороннего воспаления легких и ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка.
Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся при нарушении доставки кислорода к легким и газообмена в легких, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Современное мониторное оборудование и тщательное наблюдение помогают избежать или вовремя диагностировать это осложнение.
Сердечно-сосудистая недостаточность - патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Как самостоятельное осложнение у детей встречается крайне редко, чаще всего как результат других осложнений, таких, как анафилактический шок, массивная кровопотеря, недостаточное обезболивание. Проводится комплекс реанимационных мероприятий с последующей длительной реабилитацией.
Механические повреждения - осложнения, которые могут возникать в ходе манипуляций, проводимых анестезиологом, будь то интубация трахеи, катетеризация вены, постановка желудочного зонда или мочевого катетера. У более опытного анестезиолога этих осложнений возникает меньше.
Современные препараты для наркоза прошли многочисленные доклинические и клинические испытания - сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их разрешают в детской практике. Основная особенность современных препаратов для наркоза - это отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия от введенной дозы. Исходя из этого наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий и может повторяться неоднократно.
Без сомнения, на анестезиологе лежит огромная ответственность за жизнь пациента. Совместно с хирургом он стремится помочь вашему ребенку справиться с недугом, порой единолично отвечая за сохранение жизни.
Владимир Кочкин
Анестезиолог-реаниматолог,
заведующий отделением анестезиологии-реанимации и операционным блоком
Российской детской клинической больницы
26.06.2006 12:26:48, Михаил
В целом информационно хорошая статья, очень жалко, что в больницах не дают такой подробной информации. Моей дочки в первые 9 месяцев жизни дали около 10 наркозов. Был длиныый наркоз в возрасте 3 дней от роду, потом много массочных и внутримышечных. Обошлось слава Богу без осложнений. Сейчас ей 3 года, развивыается нормально, читает стихи, считает до 10.Но все равно страшно как все эти наркозы повлияли на психическое состояние ребенка.Об этом нигде почти ничего не сказано. Как говорится "спасая главное, не до мелочей".
У меня было предложением нашим врачам, давать справку о всех манипуляциях над детьми, чтобы родители могли спокойно прочитать и понять, а то все на ходу, мимолетные фразы. Спасибо за статью.
Сама дважды переносила наркоз и оба раза было ощущение что очень сильно замерзла, просыпалась и начинала стучать зубами, да еще начиналась сильнейшая аллергия в виде крапивницы, пятна потом увеличивались и сливались в единое целое (я так понимаю начинался отек). Почему то в статье о таких реакциях организма не сказано, может это индивидуально. И голова в порядок приходила несколько месяцев, память заметно снижалась. А как это влияет на детей и если у ребенка неврологичекие проблемы, какие последствия наркоза у таких детишек?
13.04.2006 15:34:26, РыбкаМой ребенок перенес три наркоза и я очень хочу узнать, как это повлияет на его развитие и психику. Но никто мне не может ответить на этот вопрос. Надеялась узнть в этой статье. Но только общие фразы, что ничего вредного в наркозе нет. Но в общем статья полезная для общего развития и для родителей.
Замечание "по ведению". Почему эта статья помещена в рубрику "Автомобиль" ? Конечно связь можно проследить некоторую, но после "встречи" с автомобилем к наркозу готовить по три дня, как правило, довольно проблематично;-(
Почему-то в статье, да и в большинстве материалах на эту тему, не рассказывается о влиянии наркоза на психику человека, и тем более - ребенка. Очень многие люди говорят, что наркоз- это не только "упал-очнулся", а довольно неприятные "глюки" - полет по коридору, голоса разные, ощущение умирания и т.д. А знакомая анестезистка сказала, что эти побочные явления не возникают при использовании препаратов последнего поколения, например, рекофола.
«СМ-Доктор» – сеть многопрофильных клиник, оказывающих услуги по диагностике и лечению заболеванию у детей и подростков от рождения и до 18 лет. Одно из направлений нашей деятельности – проведение хирургических операций различного профиля (лечение грыж, урологических и заболеваний ЛОР-органов и т.д.). Любое оперативное вмешательство, если оно будет проводиться с использованием общего наркоза, требует обязательной предоперационной подготовки. В чем же суть этих мероприятий и почему без них нельзя обойтись?
Стоимость программы предоперационной подготовки в клинике «СМ-Доктор»
Мы предлагаем две программы стандартной предоперационной подготовки: для детей до 2 лет и для детей 2–18 лет. Каждая программа включает в себя полный комплекс лабораторных и инструментальных обследований и консультаций в соответствии с возрастом ребенка.- Комплексное предоперационное обследование для детей до 2 лет – 13 870 руб.
- Комплексное предоперационное обследование для детей старше 2 лет – 14 500 руб.
Что входит в программу предоперационной подготовки
Стандартная предоперационная подготовка включает в себя:Операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.
Показания к операции у детей
Показания к операции могут быть абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции проводятся в любом возрасте, новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.
Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в проведении операций и послеоперационного выхаживания больных, необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.
Противопоказания к операции у детей
Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и атональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.
К относительным противопоказаниям относятся заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.
Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжело больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.
Оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2- 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.
Обследование и подготовка ребенка к операции.
В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клетки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований (о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антнсвертывающей систем и другие показатели.
Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.
Подготовка я операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-ровать имеющиеся сдвиги дыхания,^ гемодинамики, биохимических констант и других функций.
Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.
Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).
Общие особенности хирургической техники и тактикиНеобходимым условием техники детского хирурга является стремление к минимальной травматизации тканей. Ткани ребенка, особенно младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные и тонкие. Они склонны с отеку, разрывам, размозжениям, образованиям гематом. Все это способствует последующему инфицированию, плохому заживлению и возникновению других осложнений. Для уменьшения травматизации необходимо исключительно нежное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наиболее простого метода операции, при необходимости гидравлическая препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не применять для этого пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Весьма существенное значение в атравматичном оперировании имеет применение специальных инструментов для детской хирургии. О нежном и бережном отношении к тканям детские хирурги должны постоянно помнить, ибо больные во время операции в большинстве случаев находятся под наркозом и это несколько ослабляет «бдительность» оператора в плане атравматичности своих манипуляций.
Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок, а также педантичным и своевременным возмещением кровопотери.
Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укрывания внутренних органов теплыми влажными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, укладывают ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений.
У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрослого.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.