Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Синдром взаимного отягощения

Синдром взаимного отягощения – это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она составляет 2%; при наличии двух тяжелых изолированных повреждений – 4,9%; при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма (например, перелом костей таза и закрытый перелом костей предплечья), летальность составляет 30,6%; при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тяжелых повреждения (например, перелом костей свода черепа с ушибом головного мозга и перелом костей таза), летальность составляет 61,3%; при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4%.

Следовательно, феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения функциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным патофизиологическим процессом.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов:

Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре, когда частота летальных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемической и тканевой гипоксии: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и респираторная поддержка, окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, адекватное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) с восстановлением тканевой перфузии. Именно в этот период при своевременной диагностике возможно радикальное устранение внутричерепных гематом, полостных кровотечений, пневмо- и гемоторакса.

Третий пик смертности возникает через несколько дней или недель после травмы и обычно происходит от сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Прогресс в возможностях интенсивной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности. Несмотря на адекватное оказание специализированной помощи, смертность на этом этапе достигает 70% из числа поступивших.

Концепция травматической болезни

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели.

Основным этиологическим фактором травматической болезни является механическая травма большой силы. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Cтадии развития ССВО

I. Стадия локальной продукции медиаторов в ответ на травму, чем осуществляется защитная функция – защита клеток от патогенных микроорганизмов, заживление ран;

II. Стадия выброса малого количества медиаторов в кровоток для поддержания гомеостаза; III. Стадия генерализации воспалительной реакции, при которой регулирующие системы не способны обеспечить гомеостаз; медиаторы воспаления приобретают деструктивные качества, развивается синдром полиорганной недостаточности.

Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни

I. Период острой реакции на травму, соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

II. Период ранних проявлений травматической болезни – начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

III. Период поздних проявлений травматической болезни – развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

IV. Период реабилитации – при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением. Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетически связанные звенья единого процесса – травматической болезни.

Периоды травматической болезни

Первый период – травматический шок – синдром перфузионного дефицита (острых расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

Существует понятие критического резерва ткани, который выражается в процентах объема ткани, необходимой для выживания. Он составляет:

для печени – 15 %

для почек – 25 %

для эритроцитов – 35 %

для легких – 45 %

для объема плазмы – 70 %

Таким образом, выживание определяется не потерей глобулярного объема, а потерей жидкой части крови; даже глубокая анемия гемоглобин 50-70 г/л) относительно удовлетворительно компенсируется больными. Непосредственно после кровотечения дефицит эритроцитов и плазмы пропорционален (гематокрит в пределах нормы). Далее объем плазмы со временем увеличивается, благодаря поступлению жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гематокрит прогрессивно снижается). Это транскапиллярное замещение осуществляется благодаря мобилизации альбумина из его депо (главным образом из печени), поступления его в кровь и повышения коллоидно-осмотического давления. Перемещение жидкости с целью удержания центральной гемодинамики приводит к дефициту воды в интерстициальном секторе.

Типичные ключевые моменты патофизиологии шока Дефицит эффективно циркулирующего объема крови, реальный или только относительный, всегда сочетающийся с первичным или вторичным снижением дебита сердца и с повышением ОПСС; катехоламиновое звено Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы:

воплощает эти факторы в большой гемодинамический самоухудшающийся круг.

Главные стимуляторы выделения катехоламинов – гиповолемия, гипоксия, гипотония, лактат-ацидоз являются постоянными патогенетическими факторами состояния шока. Реодинамические расстройства в области микроциркуляции. Клеточная гипоксия направляет энзиматические цепи в сторону катаболических процессов, следствием этого является несовершенный энергогенез по анаэробному пути, в условиях повышенной нагрузки, которой подвергается макросистема и чрезмерное накопление «метаболических отбросов», что приводит к развитию ацидоза.

Наличие во внеклеточном пространстве вазоактивных аминов, активация калликреин-кининовой системы, гиперкатехоламинемия, ацидемия оказывают токсическое действие, главным образом, на миокард.

Прогрессирующий ацидоз, достигающий критической точки, прекращение жизни клеток, обуславливает возникновение очагов некроза, которые в дальнейшем сливаются и в конце-концов становятся генерализованными. Гипотония, как симптом имеет вторичное значение: состояние шока, кажущегося компенсированным, согласно критериям артериального давления, все равно сопровождается недостаточной перфузией тканей. Предпочтительнее иметь дело с пониженным АД, если обеспечивается адекватная перфузия клеток. Независимо от причины и течения шока, положение доходит до возникновения клеточных поражений, нарушаются внутриклеточные органелльные взаимодействия, энзиматические цепи цитоплазмы и, наконец, клеточной оболочки, исчезновение их архитектоники и появление необратимой дезорганизации клетки.

Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОН – нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болезни ПОН является результатом генерализованного системного ответа на повреждение. Степень ее выраженности коррелирует со степенью тяжести травмы. СПОН следует рассматривать как тяжелую степень ССВО.

Стадии течения ПОН

Индукционная (синтез ряда гуморальных факторов, которые запускают ССВО);

Каскадная (развитие острого легочного повреждения, активация каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и др.);

Вторичной аутоагрессии (максимально выраженная органная дисфункция и гиперметаболизм, потеря организмом способностей к самостоятельной регуляции гомеостаза).

Суммарные эффекты, инициированные медиаторами воспаления и повреждения, формируют генерализованный системный воспалительный ответ.

Клинические критерии ССВО:

ССВО – симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции прежде всего в системе эндотелиоцитов, а значит и определяющий направленность воспалительного ответа на повреждение.

СПОН– самая тяжелая степень ССВО.

Механизмы развития СПОН:

− медиаторный и аутоиммунный;

− ишемии – реперфузии;

− инфекционно – токсический;

− «феномен двойного удара».

Проводимые в этом периоде оперативные вмешательства и анестезиологические пособия, транспортировки, необходимо рассматривать как ятрогенные факторы, которые могут привести к прогрессированию СПОН и летальному исходу.

Более или менее выраженное восстановление функции органов и систем наступает лишь к концу этого периода (14-30-е сутки), и то не всегда в полном объеме.

Два остальные периода течения травматической болезни обычно протекают вне поля зрения врача анестезиолога, так как при благоприятном исходе, характеризуются стабилизацией функций систем жизнеобеспечения.

Третий период травматической болезни – период поздних проявлений травматической болезни при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных в этом периоде наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис. Этот период может продолжаться месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление исходных (до травмы) показателей гемоглобина может расцениваться как один из признаков завершения позднего периода проявлений травматической болезни.

Четвертый период травматической болезни – период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением (инвалидизации).

Гепатоспланхнитический регион при политравме

Гепатоспланхнитическая система одной из первых страдает при централизации кровообращения, так как потеря объема циркулирующей крови пределах 20-40% приводит к снижению систолического артериального давления до 75-60 мм рт.ст., что в свою очередь ведет к уменьшению кровотока в области чревного ствола на 33%, причем, слизистая проксимального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки является наиболее чувствительной к ишемии из-за наибольшей плотности α-адренорецепторов, а также уменьшения кровотока в верхней брыжеечной артерии на 35%. Если кровоток в указанных артериальных магистралях снижается на 20-30%, оксигенация тканей уменьшается на 40-60%.

Поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с политравмой наблюдают в 24-89% случаев, осложнения острых язв кровотечениями – от 13,8% до 86,3% случаев.

Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) – это нарушения целостности слизистой (острое эрозивно-язвенное поражение), нарушения моторики (гастростаз, нарушение антродуоденальной координации, дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюкс), отек слизистой и подслизистого слоя.

Кровотечения осложняют синдром острого поражения желудка в 14% случаев, а летальность при этом составляет 64%. Максимальный пик развития кровотечений соответствует разгару СПОН при травматической болезни, то есть на 5-7-е сутки.

Верхний отдел желудочно-кишечного тракта представляет собой одну из первых мишеней для медиаторов повреждения при ССВО в силу:

Особой чувствительности к ишемическо-реперфузионным повреждениям из-за архитектоники сосудистого русла;

Резкой катаболической ориентации метаболизма;

Энергетического и пластического дефицита;

Сокращения периода жизни клеток слизистой желудочно-кишечного тракта, составляющего в физиологических условиях около 1-3 суток.

При травматической болезни в структуре СПОН выделяют 3 стадии поражения желудочно-кишечного тракта:

1. дисфункция: проявляется парезом кишечника и развитием синдрома мальабсорбции;

2. недостаточность: манифестирует в клинике острым эрозивно- язвенным поражением слизистой ЖКТ или же явлениями динамической паралитической кишечной непроходимости;

3. несостоятельность: проявляется желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией острой язвы, перитонитом.

Особенности метаболизма при голодании

Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновьгх депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно невелик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозозависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим работы и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10-12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов – катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием, как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из-под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход на использование жира в качестве источника энергии и в топке критического состояния, особенно при выраженной лихорадке, политравме, ожогах может сгорать до 300 г структурного белка в сутки! Недаром такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150 %. Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии таким образом, но запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

Метаболический стресс при критическом состоянии

Ограничение потребления нутриентов у индивидов без стресса приводит к снижению уровня метаболизма и обеспечивает их выживание в течение месяца. Глюконеогенез – биосинтез глюкозы из аминокислот, пирувата, лактата, глицерола является универсальным механизмом для обеспечения энергосубстратами у животных, микробов и грибов.

При критическом состоянии прямые повреждающие эффекты IL-1, TNF и других цитокинов, направленные на деградацию мышечных протеинов, были выявлены во многих исследованиях в эксперименте. Моделирование протеолиза у нормальных животных путём введения цитокинов не подтверждает их прямого действия, что предполагает механизм комплексной регуляции протеолиза вследствие взаимодействия цитокинов и эссенциальньк кофакторов, в частности, кортикостероидов. В регуляцию протеолиза вовлекаются также простагландины, свободные кислородные радикалы и оксид азота, которые взаимодействуют между собой и в комплексе с цитокинами ингибируют анаболические факторы. Одним из таких факторов может быть IGF-1 (insulin-like grouth factor), ограничивающий протеолиз и стимулирующий синтез белка.

Clowes et al. обнаружили в плазме крови активный фактор, который они назвали фактором, инициирующим протеолиз - proteolysis inducing factor (PIF), представляющий собой олигопептид с молекулярной массой 4200 Д, предположительно продукт расщепления IL-1.

Циркулирующие в крови цитокины, интегрины, селектины, прoтеины острой фазы воспаления, гормоны, регулирующие клеточный гомеостаз, по определению Y.E. Fischer, являются маркерами метаболического стресса.

Пусковыми факторами развития гиперметаболизма становятся изменения в организме, которые возникают в ответ на влияние маркеров метаболического стресса с повышением толерантности клеток к глюкозе, мобилизацией аминокислот для глюконеогенеза, активацией липолиза, снижением утилизации жирных кислот и триглицеридов. Возникают повышенная потребность в субстратах наряду с увеличенными их затратами и толерантностью тканей к этим субстратам. Гипердинамическое состояние кровообращения обеспечивает повышение доставки кислорода (D02), при этом уровень метаболизма в тканях может быть таким высоким, что даже сверхнормальные величины потребления кислорода (V02) не могут его удовлетворить в полной мере.

Метаболический стресс характеризуется заметным увеличением уровней адреналина, норадреналина, глюкагона, гормона роста и кортикостероидов, повышенной резистентностью тканей к инсулину, повышением основного обмена на 10-100 %, потерей азота с мочой в 2-3 раза выше, чем при простом голодании.

Катаболический индекс по Y.T. Fischer более 3 г/сутки, тяжесть состояния больного более 15 баллов по шкале АРАСНЕ II, функциональная недостаточность двух и более систем организма, повышение уровня глюкозы выше 7 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета, повышение лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л – явно свидетельствуют о наличии метаболического стресса.

Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта, так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса. Централизация кровообращения происходит в первую очередь за счет уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненноважных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, новсе же ее перфузия уменьшается.

Микробная транслокация – это проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном это Escherichia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизистый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (дисбактериоз), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника.

Исследования последних лет убедительно показывают, что нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки. Для исследования проницаемости используют растворимые вещества, для которых в норме кишечный барьер непроницаем, например лактулозо-маннитоловый тест. Для предотвращения атрофии слизистой был показан также благоприятный эффект раннего энтерального питания в первые 6 часов от поступления.

При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Как упоминалось выше, GALT играет ключевую роль в защите от проникновения микроорганизмов кишечника в системный кровоток. Кроме того, именно здесь происходит выработка лимфоцитов, секретирующих IgА и отвечающих за защиту слизистых всего организма. В настоящее время считается доказанным, что простое поддержание нормального питании через кишечник будет способствовать поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии, даже если не принимать во внимание нарушение выработки иммуноглобулинови лейкоцитов при белковом голодании.

Существует также значительное количество исследований, доказывающих, что у критических больных имеет место микробная транслокация, усиливающаяся при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т. д.) и часто являющаяся причиной инфекционных поражений у критических больных. Теоретическое обоснование раннего энтерального питания представлено в таблице.

Показаниями к целенаправленной противоязвенной терапии при политравме являются:

2. гипотензия или необходимость в вазопрессорной поддержке;

3. коагулопатия (снижение протромбинового индекса ниже 76%);

4. наличие маркеров ССВО или сепсис; лечение глюкокортикоидами.

Теоретическое обоснование раннего энтерального питания

Отсутствие энтерального питания ведет к:
Атрофии слизистой	Доказано в экспериментах на животных
Избыточной колонизациитонкой кишки	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте
Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и критических состояниях
Полное парентеральное питание ведет к:
Атрофии ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (GALT)	Энтеральное питание поддерживает GALT
Ишемия и реперфузионные поражения кишечника часто встречаются при критических состояниях	Энтеральное питание усиливает мезентериальныи кровоток и может защищать от реперфузионных поражений

Критерии опасности желудочно-кишечного кровотечения в порядке убывания значимости показателей:

Мочевина более 24,3 ммоль/л;

Лейкоцитарный индекс нейтрофилов более 9;

РН интрамукозное менее 6,9;

Креатинин более 1,2 мг/дл;

DO2 более 600 мл/мин;

Время свертывания крови более 7,1 мин.

У лиц с развившимся желудочно-кишечным кровотечением один или несколько этих показателей наблюдались в 94,6% случаев. При апробировании программы чувствительность ее оказалась ровно 80,2%.

Интенсивная терапия политравмы. Программа первой помощи по поддержанию жизни

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

Первоочередные задачи догоспитального этапа

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной

4. Реанимационное пособие должно включать:

При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо

носовой катетер.

При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.

Катетеризация периферической/центральной вены.

Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

Преднизолон 1-2 мг/кг

Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Первоочередные задачи госпитального этапа

Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей.

Срочный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функции внутренних органов.

Лечение локальных повреждений органов опоры и движения.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на раннем госпитальном этапе

1. Обеспечение/коррекция проходимости дыхательных путей.

2. Обеспечение адекватного периферического/центрального венозного доступа.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды и коллоиды, в зависимости от дефицита ОЦК.

4. Бальная оценка тяжести состояния больного: ЧСС, АД, ШИ, SaO2, ЦВД, уровень сознания по шкале ком Глазго, пересмотренная шкала травм (ПШТ), расчет дефицита ОЦК.

5. Обезболивание: наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС.

6. Устранение напряженного пневмо/гидроторакса (торакоцентез с дренированием).

7. Катетеризация мочевого пузыря и оценка минутного/часового диуреза.

8. Оро/назогастральная декомпрессия.

9. Консультации смежных специалистов и лечебно-диагностические манипуляции.

Основные направления противоязвенной терапии

1. После стабилизации гемодинамики применение ганглиоблокаторов, антагонистов симпатомиметиков для уменьшения симпатических влияний на сосуды спланхнитической зоны.

2. Устранение пептического фактора, применением Н2-гистаминоблокаторов, блокаторов протонного насоса, антацидов.

3. Улучшение моторно-эвакуаторной функции с помощью прокинетиков (метаклопрамид, мотиллиум).

4. Стабилизация клеточных мембран блокаторами перекисного окисления

липидов, антиоксидантами (препараты селена, токоферол, PGE1).

5. Раннее энтеральное питание В периоде острой реакции на травму развиваются гиперметаболизм, выраженные нарушения основных видов обмена, угнетение иммунного ответа, предпосылки к инфекционным осложнениям.

Раннее энтеральное питание

Эффективным методом коррекции указанных нарушений является раннее энтеральноепитание (РЭП).

РЭП способствует:

Предупреждению атрофии кишечных ворсинок;

Коррекции нарушенного баланса рН кишечника;

Редукции выраженности феномена избыточной колонизации кишечника;

Редукции феномена транслокации кишечной флоры;

Предупреждению развития дистрофических процессов в лимфоидной ткани кишечника;

Профилактике возникновения стрессовых язв;

Снижению выраженности синдрома гиперкатаболизма;

Положительной динамике показателей общего белка, мочевины, уровней Т-хелперов и лимфоцитов.

Проблемы РЭП:

Снижение моторики;

Замедление пристеночного всасывания;

Замедление переваривания питательных веществ;

Изменение микробного пейзажа кишечника;

Дефицит ферментов кишечных ворсинок.

Отмеченное требует особой подготовки ЖКТ к РЭП.

Алгоритм подготовки ЖКТ к РЭП:

1. Оптимизация спланхнитического кровотока после стабилизации гемодинамических показателей, препаратом выбора является добутамин (добутрекс) в дозе 1-4 мкг/кг/мин.

2. Улучшение реологических свойств крови (при отсутствии опасности кровотечения) путем введения реополиглюкина, реосорбилакта, рефортана, пентоксифиллина, дипиридамола.

3. Установка назогастрального зонда, а при наличии дуоденогастрального рефлюкса – назоинтестинального зонда.

4. Лаваж желудочно-кишечного тракта 4 литрами физиологического расствора.

5. Стимуляция перистальтики путем введения прозерина в дозе 0,015 мг/кг/сутки до появления отчетливых кишечных шумов.

6. Введение внутрижелудочно гиперосмолярных растворов: сорбилакта в дозе 500-700 мл/сутки, способствующему улучшению моторики кишечника.

7. Введение ферментных препаратов.

8. Введение культур эубиотиков – бифидобактерий, которые вытесняют патогенную грамм-отрицательную кишечную флору, обладают иммунностимулирующим эффектом.

9. Введение глутамина в дозе 20 г/сутки, являющегося основным нутриентом для ворсин кишечника.

Подготовка к РЭП считается удовлетворительной, если

При контрольном кормлении всасывается более 50% введенной смеси,

Нет явлений дисмоторики желудочно-кишечного тракта.

Литература

1. Цыбуляк Г.Н., Насонкин О.С., Чечеткин Л.В. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и аутогемодилюция при тяжелых травмах и шоке// Вестник хирургии. – 1992.-№4-6.-С.192-199.

Бондаренко В.В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена

взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме.

Проблеми військової охорони здоров’я. – 2002.-С.15-22.

5. Пашковский Э.В., Гончаров А.В., Гайдук С.В. Характер и причины изменений центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Санки-Петербург. 2001. – С.91-92.

6. Синагевский А.Б., Малих И.Ю. Летальность при различных видах тяжелой сочетанной травмы. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Санкт-Петербург. 2001. – С.106-107.

7. Усенко Л.В., Панченко Г.В., Куликов С.Б. Опыт организации и тактики оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой политравмой. Проблеми військової охорони здоров’я. – 2002.-С.207-211.

8. Калинкин О.Г., Калинкин А.О. К патогенезу травматической болезни. Проблеми військової охорони здоров’я. – 2002.-С.34-43.

9. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. Httr://www. Medi.ru/ «Периодика» Вестник интенсивной терапии. – 1999.-№2-3.

10. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь А.: Ылым, 1984, - 224 с.

11. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мртынов А.Н. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях./Вестник интенсивной терапии. – 2002. -№4.-С.20-24.

Заведующий кафедрой

П. И. БЕСПАЛЬЧУК

ПОЛИТРАВМА

(лекция для студентов всех факультетов)

Продолжительность лекции - 2 час.

План лекции:

1. Введение.

2. Определение понятия «политравма».

3. Характеристика различных видов политравмы.

4. Оказание мед.помощи на догоспитальном этапе.

5. Оказание квалифицированной и специализированной врачебной помощи в стационаре.

6. Срочность оказания оперативного пособия.

7. Хирургическая тактика.

8. Осложнения.

9. Заключение.

Введение

По данным Б.С. Преображенского (1983), у 9-15% пострадавших с травмами имеются множественные и сочетанные повреждения, в том числе у 70-75% лац молодого и среднего возраста. Среди получивших политравму у 2/3 наблюдались множественные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. При ка­тастрофах частота политравмы значительно выше.

До недавнего времени случаи множественных и сочетанных травм рассматривались как сумма одиночных повреждений. Однако, если ус­ловно проанализировать каждое повреждение отдельно, как одно из слагаемых политравмы, то хотя многие из них могут считаться не опасными для жизни, их суммарное воздействие нередко приводит к резкому нарушению функции жизненно важных систем и гибели пострадавшего. В настоящее время политравма признана новым видом патоло­гии, с присущими ей специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и развитием длительно текущей травматичес­кой болезни.

Течение политравмы отличается особой тяжестью: если при изо­лированных повреждениях тяжелый шок наблюдается у 1%пострадавших, то при множественных: переломах - у 21%,а при сочетанных травмах -у 57% пострадавших. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения.

2. Определение понятия «политравма»

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловлен­ный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягоще­ния, проявляющийся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой сис­теме, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой системах. В 30% случаев множественные повреждения вызваны транспортными происшест­виями.

Характеристика различных видов политравмы.

Различают:

а) доминирующее повреждение - наиболее тяжелое,

б) конкурентное - равноценное или незначительно уступающее доминирующей травме,

и) сопутствующее - повреждение менее тяжелое.

В ранний период политравмы нередки жировые эмболии, отек лег­ких, тромбоэмболические осложнения, СОН.

При политравме отмечается высокая ранняя смертность: более 60% пострадавших погибают в первые 6 часов и более 70% - в 1-е сутки. Летальность при изолированных повреждениях - до 2%, при множест­венной скелетной травме - 17%, при сочетаниях повреждениях - 45-55%,

Причины увеличения политравмы:

1) резкое увеличение количества автомашин,

2) увеличение скорости их движения,

3) увеличение числа выживших с политравмой (раньше это был объ-ект патологоанатомов, теперь - травматологов),

4) потеря боязни высоты (катотравма) и высотное строительство.

Политравму можно разделить на 5 групп:

1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших - 27,5% (кисть, стопа, ключи­ца, лопатка). Прогноз благоприятный.

2. Множественные переломы длинных трубчатых костей - 38,7% (у 11% наблюдается травматический шок, летальность - 2,3%).

3„ Множественные переломы + доминирующий очаг внутренние органы - 23,7% (травматический шок - 28%, летальность - 18%).

4. Политравма, когда ведущий очаг требует (доля - 10%) экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям, например переломы ели отрывы конечностей, разрывы внутренних органов (из них 86% поступают в состояний шока, летальность - 38,1%).

5. Травма несовместимая с жизнью - 1,2%:

а) тяжелый ушиб головного мозга или тяжелая рана черепа с обширным разрушением вещества мозга и выраженным нарушением
жизненных функций;

б) повреждения груди - закрытая травма или ранения груди с мно­жественными, двусторонними переломами ребер, выраженной деформацией грудной клетки, с двусторонним открытым или напряженным
пневмотораксом либо большим гематораксом;

в) повреждения живота - открытая или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, часто с обширным разрушением брюшной стенки и эвентрацией поврежденных органов;

г) повреждения таза и тазовых органов: обширная закрытая травма
или ранение теза с тяжелым повреждением его органов;

д) длительное (более 7-8 часов) сдавленна обеих нижних конечнос­тей на всем протяжении; множественные открытые переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся тяжелым травматическим
шоком; повреждения шейного отдела позвоночника с синдромом
полного нарушения проводимости спинного мозга у пострадавших,
находящихся в состоянии тяжелого шока.

Оказание медицинской помощи при политравме отличается опреде­ленным своеобразием. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым стремлением окру­жающих, включая и медработников, является немедленная транспорти­ровка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При политрав­ме мероприятия первой медицинской помощи на месте осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, производство новокаиновых блокад мест переломов, на­ложение асептических повязок на раны и транспортная иммобилизация осуществляются лишь в отдельных случаях. По мнению многих медицинских работников, эвакуация пострадавших на стандартных носилках без иммобилизаций поврежденных сегментов большой опасности не представ­ляет, а риск развития и усугубления шока оправдывается выигрышем времени доставки их в лечебное учреждение.

Такая неоправданная тактика доказывает отсутствие у медицинс­кого персонала необходимой готовности к оказанию медицинской помо­щи пострадавшим с множественными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (повязка, транспортная иммобилизация).

По данным ряда авторов, 1/3 пострадавших при катастрофах, ко­торые были признаны умирающими, погибели медленно и могли быть спа­сены при своевременном применении реанимационных мероприятий. Среди них 40% не умерли бы, если бы бригады неотложной помощи провели реанимационные мероприятия в течение 6 часов с момента травмы. Око­ло 50% смертей от травм при катастрофах происходили в течение нес­кольких минут в результате повреждений и нарушений проходимости дыхательных путей.

Трудности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе связаны со следующими факторам:

1. сложностями при оценке степени тяжести каждого повреждения;

2. опасностью возникновения дополнительных повреждений при лечебно-
диагностических мероприятиях и транспортировке;

3. нередкой необходимостью оказания неотложной помощи одновременно
не скольким тяжело пострадавшим.

Время от повреждения до начала лечения определяет шансы как на выживание больного, так и на качество его здоровья после лече­ния. Поэтому определяющим является оптимальная организация спаса­тельной службы и компетенция врачей.

Догоспитальное лечение больных с политравмой должно базировать­ся на универсальной схеме, годной на все случаи жизни и включающей 4 этапа:

1. Реанимация и общая оценка ситуации;

2. Замещение или поддержка функций жизненно важных органов и систем;

3. Стабилизация жизненно важных функций и достижение транспортабель­ности;

4. Транспортировка.

Медицинское обследование начинается с проверки жизненно важных функций, т. е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, соответствующие имеющимся на­рушениям.

Приоритет по срочности имеют восстановление легочной вентиля­ции и кровообращения, затем необходимо обеспечить надежный сосудис­тый доступ и провести медикаментозную терапию и лишь затем транспор­тировать больного. После того, как непосредственная угроза жизни устранена и смерть в ближайшие секунды не грозит больному, начина­ют его полное детальное обследование.

В первую очередь определяют неврологический статус: глубину комы по шкале Глазго-Питтсбурга: открытие глаз, двигательные реакции, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепно-мозговых нервов, судороги, спонтанное дыхание, т.е. 7 признаков по 5 бальной шкале = 35 - комы нет; 7 - смерть мозга.

После оценки неврологического статуса проводят полный осмотр от головы до конечностей, на который отводится не более 3 минут.

Цель этого этапа - обеспечить успешное лечение циркуляторного шока.

При политравме для этого необходимо следующее:

1. лечение гиповолемии восполнением ОЦК;

3. эффективная аналгезия.

Для восполнения ОЦК необходимы катетеризация нескольких (чаще двух-четырех) сосудов, в том числе не менее одной центральной вены, хорошая фиксация катетеров.

Адекватная вентиляция и ИВЛ возможны при условии интубации трахеи.

3 этапа предусматривает осуществление следующих мер:

· остановку кровотечения;

· адекватное замещение ОЦК;

· ИВЛ (по показаниям);

· проведение медикаментозной терапии, анальгезии и седативные;

· выполнение небольших жизненно важных хирургических вмешательств.

Рассмотрим их более подробно:

I. Остановку кровотечения производят с помощью мер, которые определяются его характером и локализацией. Это могут быть:

· пальцевое прижатие артерии,

· наложение жгута на поврежденную конечность,

· тампонада носа и т.д 0

2. Восполнение ОЦК проводят растворами как кристаллоидов, так и коллоидов (в основном - декстранов). Объем инфузии зависит от тя­жести повреждения; диурез поддерживают на уровне 30 мл/час, осуще­ствляют постоянный мониторинг, включая оксиметрию.

Восполнение ОКЦ начинают с введения раствора Рингера в дозе 20-30 мл/кг массы тела, при отсутствии эффекта добавляют 500,0 мл раствора коллоида. В крайне тяжелых случаях вводят раствор Рингера и I л раствора коллоида.

3. ИВЛ или борьба - с ОДН другими способами - очень важная проблема, так как почта все случаи политравмы сопровождаются выра­женной гипоксемией. Чем раньше начать ИВЛ, тем благополучнее прогноз.

4. Медикаментозная терапия предусматривает, в первую очередь, введение аналгетиков и седативных средств.

5. Малые хирургические вмешательства , например, репозиция при переломах конечностей со смещением отломков или дренирование плевральной полости по Белау при пневмотораксе, проводятся по показаниям и в зависимости от квалификации врача.

После достижения стабилизации жизненно важных функций и транс­портабельности пациента доставляют в клинику с адекватным медицинс­ким снабжением и оснащением. Медицинский транспорт должен быть приспособлен для проведения сердечно-легочной реанимации и ИВЛ.

После доставки в стационар все диагностические мероприятия при политравме должны быть простыми к атравматичными. Например, лапароцентез, плевральные пункции, рентгенография без изменения положения пострадавшего.

Последовательность проведения диагностических приемов осуще­ствляется бригадой специалистов следующим образом:

· оценка частоты и глубины дыхания , осмотр дыхательных путей;
при резких нарушениях дыхания - интубация, реже - трахеостомия;

· определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока (отношение частоты пульса к максимальному АД - I и больше)
свидетельствует о наличии шока и значительной кровопотере; вместе с проведением действенных противошоковых мероприятий немедленно на­чинают заместительную трансфузионную терапию;

· осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки ; обзорная
рентгенография, диагностическая пункция плевральной полости (при получении крови и воздуха - торакоцентез, дренирование, отсасыва­ние воздуха и крови, расправление легкого;

· осмотр, пальпация, перкуссия органов живота ; обзорная рентгенография, лапароцентез и "шарящий катетер", микролапаротомия с
перитонеалъньм ловажем (при наличии в брюшной полости крови, Кишечного содержимого, желчи, мочи - показана лапаротомия);

· пальпация и оценка качества пульса на периферических арте­риях конечностей с целью исключения повреждений магистральных со­судов; при подозрении на повреждение - одномоментная пункционная
ангиография, при подтверждении - операция по восстановлению проходимости сосуда (временное шунтирование поврежденного сосуда, сосу­дистая аутопластика, сосудистый шов);

· оценка функции центральной нервной системы , состояния головного мозга и его оболочек с целью постановки показаний к трепанации
черепа (характеристика пульса на периферии, состояние зрачков, глазного дна, сосков зрительных нервов, спинномозговая пункция и изме­рение давления ликвора) при подозрений на наличие синдрома повышения внутричерепного давления;

· пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочево­го пузыря ("пустой" мочевой пузырь - один из признаков его разрыва, кровь и затруднение проведения катетера - повреждение уретры - по­казания к операции), нисходящая пиелоурография, уретро- и цистография при подозрении повреждения этих органов;

· определение кровопотери по удельному весу крови методом Ван-Слайка-Барашкова, гемоглобину, гематокриту или таблице Б.Г.. Апанасенко.

Естественно, что этот диагностический комплекс дополняется необходимыми лабораторными исследованиями, способствующими выполнению задач экстренной диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПО СРОЧНОСТИ ОКАЗАНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

Множественные и сочетанные травмы

Требующие экстренной оперативной помощи	Не требующие экстренной оперативной помощи
Ведущие повреждения:	Ведущие повреждения:
магистральных сосудов;	открытые и закрытые переломы костей;
сдавление и нарастающий отек головного мозга;	упшбы грудной клетки и живота без признаков повреждения внутренних органов
открытый и напряженный гемопневмоторакс;	раны и ушибы мягких тканей всех локализаций
паренхиматозных и полых органов живота	вывихи
мочевого пузыря, уретры и прямой кишки;
спинного мозга с признаками его сдавления и обильной ликвореей при повреждении шейного отдела позвоночника;
отрывы и размозжения конечностей.
Показаны экстренные вмешательства в том числе и у больных в состоянии шока, одновременно с реанимационными и противошоковые мероприятия.	Показаны реанимационные и противошоковые мероприятия; операции после выведения из шока.

При лечении больных с множественными и сочетанными травмами должна избираться тактика максимального щажения сил больного с ограничением числа оперативных вмешательств. Дополнительная трав­ма, которую несет оперативное пособие, оправдана только в том случае, если она имеет своей целью спасение жизни пострадавшего. Все другие вмешательства целесообразно отсрочить и выполнять в плановом порядке, спустя дни и далее недели (кроме новокаиновых блокад переломов, лечебной иммобилизации, хирургической обработ­ки ран, устранения вывихов).

Из изложенного следует, что при множественных и сочетанных травмах хирургическое лечение приобретает характер последователь­ных этапов, срок выполнения которых определяется состоянием пост­радавшего:

I этап - экстренная помощь по жизненным показаниям;

П этап - срочные вмешательства по выведению из шока;

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Множественные травмы неуточненные (T07)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем .

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни - с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели .

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

Если пострадавшего выбросило из автомобиля;

Если деформация транспортного средства превышает 50 см;

При сдавлении;

При аварии на высокой скорости;

При наезде на пешехода или велосипедиста;

При падении с высоты более 3 м;

При взрыве;

При завале сыпучими материалами.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола - Политравма

Код протокола:

Коды по МКБ-10:

Т 02 - Переломы, захватывающие несколько областей тела

T02.1 - Переломы в области грудной клетки, нижней части спины и таза

Т 02.2 - Переломы захватывающие несколько областей одной верхней конечности

Т 02.3 - Переломы захватывающие несколько областей одной нижней конечности

Т 02.4 - Переломы захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей

Т 02.5 - Переломы захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей

Т 02.6 - Переломы захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей

T02.7 - Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность(ти)

T02.8 - Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела

T02.9 - Множественные переломы неуточненные

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

T06 - Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках

T06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела

T06.5 - Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза

T06.8 - Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела

T07 - Множественные травмы неуточненные

Т06 - другие травмы, охватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках.

Т06.3 - Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких обалстей тела

Т06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела

Т06.5 - травмы органов груднйо клетки в сочетании с травмами брюшной полости и таза

Т06.8 - другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела

Т07 - Множественные травмы неуточненные

S31 - Открытая рана живота, нижней части спины и таза

S36 - Травма органов брюшной полости

S37 - Травма тазовых органов

S37.7 - Травма нескольких тазовых органов

S37.0 - Травма почки

S36.8 - Травма других внутрибрюшных органов

S36.3 - Травма желудка

S36.2 - Травма поджелудочной железы

S37.6 - Травма матки

S36.7 - Травма нескольких внутрибрюшных органов

S36.5 - Травма ободочной кишки

S36.4 - Травма тонкого кишечника

S36.1 - Травма печени или желчного пузыря

S36.0 - Травма селезенки

S31.8 - Открытая рана другой и неуточненной части живота

S 39.6 - Сочетанная травма внутрибрюшных и тазовых органов

S 39.9 - Травма живота.нижней части спины и таза неуточненная

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Сокращения, используемые в протоколе:

АНФ - аппарат наружной фиксации

АФО - анатомо-физиологическая область

ВДП - верхние дыхательные пути

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия

КОС - кислотно-основное состояние

КТ - компьютерная томография

ЛМ - ларингеальная маска

МИА - местная инфильтрационная анестезия

СМП - сочетанные механические повреждения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТДП - трудный дыхательный путь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНАБ - центральные нейроаксиальные блокады

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШИ - шоковый индекс

ЗБИОС - закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез

СО2 - углекислый газ

SpO2 - сатурация

Дата разработки протокола : 2013 год

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Классификация

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Патогенетическая классификация течения травматической болезни:

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН - характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН - если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса - травматической болезни .

Схема 1. Классификация травм

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования

1. Анамнез

2. Физикальное исследование

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

5. Гемостазиограмма

6. Электрокардиография

7. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

8. УЗИ плевральных полостей

9. Эхоэнцефалоскопия

10. Рентгенография черепа

11. Рентгенография органов грудной клетки

12. Рентгенография шейного отдела позвоночника

13. Рентгенография грудного отдела позвоночника

14. Рентгенография таза

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза - по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Дополнительные исследования

1. КОС и газы крови

2. Осмолярность сыворотки крови

3. Определение уровня лактата

4. Магнитно-резонансная томография

5. Ангиография сосудов таза

6. УЗИ суставов (в области повреждений)

7. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)

8. иммунограмма (по показаниям)

9. цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)

10. маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям)

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)

Вероятность выживания больного определяется по формуле:

Где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - вероятность выживания;

E - Константа, равная 2,718282

А - балл возраста пострадавшего:

Возраст до 55 лет - 0 баллов

55 лет и более - 1 балл

B0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II .

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

А. Физиологическое состояние здоровья

С. Коррекция хроническими заболеваниями

Для каждого случая:

Цирроз печени, подтвержденный биопсией

Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA

Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

Хронический диализ

Иммунодефицит

2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов - для экстренной хирургии

Расчет APACHE II

A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья

B. Коррекция возрастом

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Диагностические критерии

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

Физикальное обследование:

Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Особое внимание необходимо уделить шейному отделу позвоночника.

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок - грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

«Опасные» зоны ранения сердца:

Сверху - II ребро;

Снизу - край реберной дуги;

Справа - среднеключичная линия;

Слева - среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа - «инструментального».

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).

Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме

Показания для консультации специалистов:

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов - в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Тактика лечения

Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

Основные направления терапии

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

4. Лечение органных дисфункций.

5. Оперативное лечение повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

1. Отсутствие дыхания

2. Отсутствие сердечной деятельности

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин

2. Неритмичный характер дыхания

3. PO2/FiO2 коэффициент <300

4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспирация крови, желудочного содержимого

8. Наличие повреждений лицевого скелета

9. Наличие ожогов головы и шеи

10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника

11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.

12. Существование ранее хронической легочной болезни

13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов

14. Судорожный синдром

15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств

16. Значительные сопутсвующие повреждения

17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей

Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:

1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки

2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0

3. Ручная коаксиальная стабилизация

4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника

5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации

6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.

8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме

9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника

Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.

2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2= MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),

Где MOC — минутный объем сердца,

Hb — уровень гемоглобина,

SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO, можно достичь:

Повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);

Улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);

Коррекцией анемии.

Программа первой помощи по поддержанию жизни (Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)) .

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений*.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:

1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.

2 сортировочная группа (красная маркировка) - тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.

3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.

4 сортировочная группа (зеленая маркировка) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.

Первоочередные задачи догоспитального этапа:

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

При SaO2 < 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Катетеризация периферической/центральной вены.

Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

Преднизолон 1-2 мг/кг

Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!

4. Восстановление транспорта кислорода:

Восполнение ОЦК

Улучшение реологических свойств крови

Стабилизация макро- и микродинамики

Восстановление переносчиков кислорода

Респираторная поддержка

5. Нутритивная поддержка

6. Антибактериальная терапия

7. Профилактика полиорганной недостаточности

Мероприятия первой очереди

1. Катетеризация магистральной или периферической вены

2. Ингаляция кислорода или ИВЛ

3. Катетеризация мочевого пузыря

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .

Контроль повреждений - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).


Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.

Критерии адекватности проводимой терапии:

1. Стабилизация АД с уменьшением тахикардии

2. Повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.

3. Повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч)

4. Повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л

5. Повышение общего белка и альбуминов крови

6. Повышение и стабилизация VO2

Хирургическое лечение:

79.69 - хирургическая обработка места открытого перелома другой уточненной кости

79.39- открытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

79.19- закрытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

78.19- применение внешнего фиксирующего устроиства на прочие кости.

77.60 - локальное исссечение пораженного участка или ткани кости неуточненой локализации

77.69 - локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей

77.65 - локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости.

78.15 - применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость.

78.45 - другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости.

78.55 - внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома.

79.15 - закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.25 - открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации.

79.35 - открытая репозиция обломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.45 - закрытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.55 - открытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.85 - открытая репозиция вывиха бедра.

79.95 - неуточненная манипуляция по поводу костной травмы бедра

79.151 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.152 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;

79.351 - Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.65 - Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.

81.51 - Полная замена тазобедренного сустава;

81.52 - Частичная замена тазобедренного сустава.

81.40 - восстановление бедра, не классифицируемое в других рубриках

79.34 - открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.

79.37 - открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.

78.19 - применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
45.62 - Резекция тонкой кишки
45.91 - Тонкокишечный анастомоз
45.71-79 Резекция толстой кишки
45.94 - Толстокишечный анастомоз
46.71 - Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки
44.61 - Ушивание разрыва желудка
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Прочие манипуляций на кишечнике
41.20 - Спленэктомия
50.61- Закрытие разрыва печени
51.22 - Холецистэктомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частичная нефрэктомия
54.11 - Лапаротомия диогностическая
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефрэктомия
55.81 - Ушивание разрыва почки
57.18 - Другая надлобковая цистостомия
57.81 - Ушивание разрыва мочевого пузыря
52.95 - Другие восстановительные манипуляции на поджелудочной железе
31.21 - Медиастинальная трахеостомия
33.43 - Торакотомия.Ушивание разрыва легкого
34.02 - диагностическая торакотомия
34.04 - Дренирование плевральной полости
34.82 - ушивание разрыва диафрагмы
33.99 - Другие манипуляции на легком
34.99 - Другие манипуляции на грудной клетке

Профилактическием мероприятия:

Основное мероприятие - профилактика травматизма.

Реабилитация:

ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.

Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.

В облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),

Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;

Изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;

Формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.

Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:

Ультрафиолетовое облучение,

Ингаляции с лекарственными препаратами,

Криотерапия,

Низкочастотное магнитное поле,

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином « политравма », имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

– это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

МКБ-10

T00-T07

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

• Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь .
• Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
• Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
• Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

• Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
• Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
• Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
• Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра ; множественные переломы ребер и т. д.
• Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки ; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
• Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника ; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

• Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
• Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
• Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря , контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки , рентгенография костей конечностей, рентгенография таза , рентгенография черепа , эхоэнцефалография , диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург , хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости . При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы , являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки , смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери , в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий , пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.