Рак кожи может развиваться из придатков кожи (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов), однако встречается значительно реже. Характеризуется агрессивным течением с быстрым метастазированием.

Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи

Среди всех злокачественных опухолей кожи базальноклеточный рак (базалиома) и плоскоклеточный рак являются наиболее часто встречаемыми и составляют в общей структуре около 90%.

• Базалиома не является истинно злокачественной опухолью, поскольку имеет ряд морфологических и клинических черт злокачественной опухоли: упорный инфильтративный рост с разрушением нижележащих тканей и склонность к рецидивированию даже после радикального иссечения. Однако эта опухоль крайне редко метастазирует. Базалиому в настоящее время рассматривают как полузлокачественную опухоль с местно-деструирующим ростом.
• Плоскоклеточный рак кожи характеризуется не только агрессивным местным ростом, но и способностью к диссеминации (лимфогенному и гематогенному метастазированию). Рак кожи возникает чаще всего на открытых участках тела – кожа лица, головы, шеи (до80%) и преимущественно у пожилых людей (возраст старше 50 лет). При чем в 10% случаев могут возникать 2 и более очагов злокачественного роста.
• Меланома в структуре злокачественных опухолей кожи составляет 6-7%, однако ввиду очень агрессивного течения заболевания занимает первое место в структуре смертности. Развивается меланома на неизмененной коже или на месте пигментного невуса. Наиболее часто локализуется на туловище (у мужчин) и на голени (у женщин). Характеризуется ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием.
• Рак кожи из клеток Меркеля - редкая, крайне злокачественная опухоль кожи, имеющая нейроэндокринное происхождение и относящаяся к низкодифференцированному раку. Возникает, как правило, на коже лица, головы, реже – на коже бедра, голени, плеча и преимущественно у пожилых людей (возраст старше 50 лет) У 50-70% пациентов возникают регионарные метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы развиваются у 30-50%.
• Саркомы кожи - редкие опухоли, составляющие в структуре всех злокачественных новообразований кожи около 0,5%. Развиваются из элементов соединительной ткани кожи и ее придатков. Чаще всего локализуются на ногах и туловище, реже – на лице. Из разнообразных гистологических вариантов наиболее часто встречается саркома Капоши и выбухающая дерматофибросаркома.

В последнее время отмечена стойкая тенденция к росту злокачественных опухолей кожи. Это связано прежде всего с увеличением средней продолжительности жизни. В результате чего эта патология занимает первое место в структуре всех злокачественных новообразований. Опухоли кожи располагаются на доступных для осмотрах участках тела, в связи с чем возможна их ранняя диагностика и лечение на I-II стадиях, что способствует полному излечению в 90-100% случаев.

Причины развития рака кожи

Основными факторами, способствующими возникновению рака кожи, являются ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, снижение иммунитета, хроническая травма кожных покровов, воздействие на кожу химических веществ.

Основным канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение, которое вызывает ряд мутации в некоторых генах, контролирующих процесс образования опухоли. Чаще всего рак кожи развивается у людей, длительное время находящихся на солнце. Частота возникновения этой патологии у людей с белым цветом кожи нарастает по мере приближения к экватору. Отрицательную роль в росте заболеваемости играет истончение озонового слоя. Установлено, что истончение озонового слоя на 1% приводит к увеличению заболеваемости на 3-4%.

Доказательством канцерогенного эффекта воздействия ионизирующей радиации на кожные покровы являются случаи возникновения раковой опухоли у рентгенологов при отсутствии у них средств защиты.

Рак кожи может возникать при иммунодефицитных состояниях. Например, при приеме иммунодепрессантов пациентами, перенесших операцию по пересадке органов.

Хроническая травматизация кожных покровов особенно термическими или химическими факторами может приводить к появлению раковых опухолей кожи.

Очень часто возникновению рака, особенно плоскоклеточного, предшествуют предраковые заболевания кожи . Эти состояния можно разделить на две группы: облигатные и факультативные. Облигатные – это заболевания кожи, итогом развития которых является раковая трансформация, к ним относится пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и болезнь Педжета . К факультативному предраку относятся состояния, на фоне которых в ряде случаев может возникнуть рак. Это актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, рубцы, хронические язвы и воспалительные заболевания кожи.

Установлена роль вируса папилломы человека в возникновении плоскоклеточного рака кожи следующих локализаций: вульвы, полового члена, заднепроходного отверстия и ногтевых валиков.

Классификация и стадии рака кожи

В настоящее время опухоли кожи классифицируются по гистологической принадлежности и в зависимости от стадии опухолевого процесса(TNM классификация). К злокачественным опухолям кожи относят следующие гистологические типы: плоскоклеточные опухоли, базальноклеточные опухоли, опухоли придатков кожи и другие опухоли (Болезнь Педжета).

TNM классификация используется для рака кожи, исключая вульву, половой член, веко, а также меланому кожи. Где Т отражает размер первичной опухоли, N – наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, М – наличие отдаленных метастазов.

• К I стадии относятся опухоли кожи до 2 см в наибольшем измерении.
• Ко II стадии – опухоли размером более 2 см, но не прорастающие глубжележащие ткани (мышцы, кости).
• К III стадии относятся опухоли, прорастающие глубжележащие ткани или опухоли любых размеров при наличии поражения регионарных лимфатических узлов.
• К IV стадии относятся опухоли кожи с установленными отдаленными метастазами.

Симптомы рака кожи

Симптомы базальноклеточного рака кожи.

Заболевание начинается с появления на коже пятна . бляшки или узелка с четкими контурами, желтовато-серого или восковидного цвета. Иногда могут появляться несколько близко расположенных узелков. Пациенты могут жаловаться на зуд в области этих образований. Зачастую опухоль развивается на фоне предопухолевых процессов, при этом больные отмечают изменение длительно существовавшего образования на коже (увеличение в размерах, изменение окраски, уплотнение, изъязвление) и неэффективность применяемых консервативных методов лечения.

Основными симптомами развившегося базальноклеточного рака являются: поверхностная, узловая, язвенная и склерозирующая формы.

По мере развития заболевания опухолевое поражение может распространяться на нижележащие ткани (мышцы, связки, кости, хрящи), что может приводить к смерти больного, особенно при локализации базальноклеточного рака на голове.

Симптомы плоскоклеточного рака кожи

Течение этого заболевания также разнообразно. Одни опухоли могут медленно расти, не беспокоя при этом больного, другие могут быстро изъязвляться, увеличиваться в размерах, прорастая подлежащие ткани (мышцы, хрящи, кости), причиняя больному много страданий. Стремительно развивающиеся опухоли зачастую метастазируют в регионарные лимфатические узлы и, сравнительно редко, во внутренние органы (печень, легкие) и кости скелета.

Заболевание начинается с появления бугорка на коже, покрытого корочками.

Основными симптомами развившегося плоскоклеточного рака являются папиллярная и язвенно-инфильтративная. Папиллярная форма выглядит как большой узел на широком основании, располагающийся над поверхностью кожи. Инфильтративная форма рака кожи представляется собой неправильных очертаний язву с подрытыми плотными краями, а в центре ее находятся некротически измененные ткани. При этой форме часто развиваются лимфогенные метастазы.

Диагностика рака кожи

Больные раком кожи при обращении к врачу предъявляют жалобы на появление или изменение уже существующих опухолей кожи, при этом болевого синдрома, как правило, нет. Пациенты отмечают длительное существование опухоли и отсутствие эффекта от применения мазевых повязок.

Диагностика рака кожи состоит в тщательном осмотре кожных покровов и лимфатических узлов с последующей цитологической или гистологической биопсией. Гистологическая биопсии может быть выполнена либо путем взятия фрагмента опухоли, либо путем иссечения всей опухоли.

Лечение при раке кожи

Основными применяемыми в настоящее время методами лечения рака кожи являются хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. Они могут применяться как в самостоятельном виде, так и в комбинации друг с другом. Хирургическое лечение и лучевая терапия являются альтернативными методами. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина).

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение раковых опухолей кожи является наиболее эффективным методом лечения локализованных форм этой патологии. Операцию выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией.

В случае если опухоль имеет небольшие размеры, хирург иссекает участок кожи с образованием в центре, отступя от его краев 2см. При локализации опухоли на коже лица, пальцев, ушной раковины возможно более экономное иссечение (но не менее 0,5 см). При базальноклеточном раке допустимо выполнять разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от краев опухоли.

Устранение дефекта кожи после иссечения опухоли выполняется в большинстве случаев путем простого сшивания краев раны. Если это выполнить невозможно, используется тот или иной вид пластики, что существенно увеличивает объем и продолжительность операции, а также риск развития осложнений и период реабилитации.

Большое значение имеет радикальность выполненной операции, поскольку рецидив опухолевого роста значительно ухудшает прогноз на полное выздоровление. Поэтому обязательным является исследование краев отсечения опухоли.

Рецидивы при размерах опухоли менее 2 см, как правило, не возникают, при размерах опухоли более 2 см частота возобновления опухолевого роста может достигать 15%. При адекватно выполненном хирургическом вмешательстве вероятность полного излечения составляет 98% .

Лимфодиссекция (удаление лимфатического коллектора) выполняется только при доказанном морфологически наличии метастатического поражения лимфатического узла. С профилактической целью проведение этих операций не оправдано. Удаление лимфатического коллектора – травматичная операция, сопровождающаяся в послеоперационном периоде длительной лимфореей (выделение лимфы в полость раны). Для оттока этой жидкости во время операции устанавливает дренажная трубка.

При массивном опухолевом распространении на конечностях выполняются ампутации и экзартикуляции. Хирургическое лечение отдаленных метастазов рака кожи носит исключительно паллиативный или симптоматический характер, что позволяет улучшить качество жизни пациента, но не приводит к излечению.

Луечвая терапия (излучение лазером)

В последнее время широкое распространение получил метод лазерной деструкции злокачественных опухолей кожи. Лазерная аппаратура постоянно совершенствуется и на сегодняшний день позволяет эффективно лечить начальные стадии рака кожи. Лазерное излучение не только способствует достижению лучшего по сравнению с хирургическим иссечением косметического результата, но и обладает противоопухолевым воздействием за счет образования в тканях атомарного кислорода. Метод лазерной деструкции показан прежде всего пациентам с повышенной кровоточивостью, так как лазерное излучение эффективно коагулирует кровеносные сосуды.

Криодеструкция является альтернативой к хирургическому лечению небольших по размеру опухолей, располагающихся преимущественно на туловище. В основе метода лежит использование жидкого азота (температура кипения азота составляет -195®С). Так как при использовании этого метода лечения невозможно исследовать края отсечения, перед процедурой необходимо выполнить биопсию, подтверждающую поверхностный характер роста и низкую степень злокачественности. Полное заживление происходит примерно через 1 месяц – формируется гладкий слабопигментированный рубец. Нередки осложнения, когда криовоздействию подвергаются глубжележащие ткани.

Близкофокусное рентгеновское излучение может использоваться в лечении плоскоклеточного рака кожи небольших размеров, хотя, в целом, лучевая терапия редко применяется в лечении первичных опухолей. Эффективность этой методики обусловлена относительно высокой чувствительностью опухолевых клеток к ионизирующей радиации.

При начальных стадиях рака кожи (размер опухоли до 5 см) эффективность лучевой терапии может достигать 97%. При более распространенных процессах лучевая терапия применяется в пред- или послеоперационном периоде как дополнение к хирургическому этапу лечения. Лучевая терапия наиболее эффективна в лечении глубоко инвазивных опухолей кожи. Также обязательно проводится после хирургического вмешательства, если по тем или иным причинам имеются сомнения в его радикальности.

Показанием к лучевой терапии является невозможность выполнения хирургического лечения. К главным недостаткам лучевой терапии можно отнести развитие местных реакции тканей на ионизирующее излучение, которые проявляются в виде лучевого дерматита, конъюнктивита, перихондрита. Частота этих осложнений составляет 17-20%. Окончательный косметический результат в большинстве случаев расценивается как хороший, хотя иногда со временем он может ухудшаться в результате развития хронического постлучевого дерматита.

В последнее время широкое распространение получил метод фотодинамической терапии . В основе его лежит способность опухолевых клеток поглощать фотосесибилизатор (химическое вещество, способное под воздействием лазерного излучения распадаться на ряд соединений, вызывающих гибель раковых клеток). В качестве фотосенсибилизатора применяют препарат Фотолон . Основным преимуществом этого метода является избирательное воздействие на опухоль, быстрое заживление и хороший косметический эффект, а также возможность повторного применения.

Химиотерапия

Местное применение химиотерапевтических препаратов заключается в нанесении крема, содержащего цитостатик 5-фторурацил, или использование метода электрохимиотерпии, позволяющего доставить лекарственное средство глубоко в опухоль.

Прогноз при раке кожи

Больные с ранними стадиями рака кожи (I-II стадии) излечиваются в 85-95% случаев . Особенно высоки цифры выздоровления при базальноклеточном раке. Рецидивы опухолевого роста развиваются в первые 3 года после лечения. Чаще всего рецидивируют опухоли, располагающиеся на лице и имеющие размеры более 2 см в диаметре. Гораздо хуже прогноз при плоскоклеточном раке кожи с наличием регионарных или отдаленных метастазов. В таких случаях только четверть пациентов переживает пятилетний рубеж.

Базалиомой, или раком кожи называют злокачественное образование, которое может возникать из клеток кожи (эпителий). Выделяют три типа рака кожи:

базалиома или базальноклеточный рак (около 75 % случаев); плоскоклеточный рак (около 20 % случаев); другие виды рака (около 5 % случаев).

Базалиома - самый распространенный тип рака кожи . Он не дает отдаленных метастазов. Его также называют пограничной опухолью кожи из-за доброкачественного протекания болезни. Среди медиков считается, что от базалиомы нельзя умереть. Однако как и при плоскоклеточном раке, все зависит от степени запущенности и скорости течения заболевания.

Особенность базалиомы, которую отмечают все онкологи, - это высокий риск рецидива. Ни один метод лечения базалиомы кожи, даже глубокое иссечение, не дает гарантии, что онкология не появится вновь. С другой стороны базалиома кожи может не появиться вновь и при небольших по объему вмешательствах.

Базалиома кожи небольших размеров - это почти всегда успешное лечение. Если же вы упустили время, наверняка базалиома кожи уже превратилась в зловонную язву размером около 10 см. Она начинает прорастать в сосуды, ткани и нервы. В большинстве случаев пациент умирает от осложнений, которые вызваны заболеванием. 90 % случаев базалиомы кожи располагаются на лице.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи также называют истинным раком . Он часто рецидивирует, дает метастазы в региональные лимфоузлы, служит причиной появления отделенных метастазов в различных органах.

Причинами появления плоскоклеточного рака и базалиомы являются:

ионизирующие излучения радиации; термические и механические травмы; рубцы; воздействие всевозможных химических соединений: деготь, мышьяк, горюче-смазочные материалы.

Внешне плоскоклеточный рак и базалиома кожи могут представлять собой язву или опухолевое образование (узелок, бляшка, «цветная капуста»).

Диагностика рака кожи

Диагноз выставляется пациенту после осмотра и ряда анализов, включающих в себя гистологическое или цитологическое исследование. Для гистологического исследования необходима операционная биопсия опухоли, а для цитологического достаточно соскоба или мазка.

При обнаружении плоскоклеточного рака и увеличенных лимфатических узлах может потребоваться биопсия этих самых лимфаузлов с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Также в формате планового обследования при данной форме рака проводят УЗИ региональных лимфатических узлов, печени и легких.

Принципы лечения

Если у вас обнаружена базалиома кожи или плоскоклеточный рак, то лечение может быть разным - все зависит от стадии болезни. В большинстве случаев, плоскоклеточный рак кожи, какие бы симптомы он ни вызывал, предполагает хирургическое вмешательство. Так, нередко применяют метод иссечения кожи в пределах здоровых тканей: отступ от границы должен составлять около 5 мм. Это процедура проводится под местной анестезией. Если рак кожи достиг серьезных стадий и метастазировал, то лечение предполагает иссечение региональных лимфаузлов.

При базалиоме кожи лечение может проходить с применением методов пластической хирургии. Это оправдано в случае наличия опухолей больших размеров.

Еще один метод лечения - хирургия по Мохсу. Это техника предполагает иссечение опухоли до границ окончания раковой ткани. Лучевая терапия применяется, когда опухоль имеет совсем небольшие размеры или, напротив, на поздних стадиях. В некоторых случаях актуально применение лазеродеструкции, криодеструкции и фотодинамической терапии. Метастатические, или распространенные формы рака предполагают лечение химиотерапией.

У этого заболевания названий много – это базалиома , базальноклеточная эпителиома , ulcusrodens или epitheliomabasocellulare. Оно относится к болезням, которые часто встречаются среди больных. В основном, в нашей стране в специальной литературе больше встречается термин «базилома». Так как опухоль на коже имеет явный дестабилизирующий рост, регулярно рецидивирующий. Но метастаз при данном раке не бывает.

Из-за чего появляется базалиома кожи?

Многие специалисты считают, что причины кроются в индивидуальном развитии организма. В этом случае плоскоклеточный рак начинает свое зарождение в плюрипотентных эпителиоцитах. А они продолжают свое продвижение в любом направлении. При вырабатывании раковых клеток большую роль играет фактор генетики, также различного рода нарушения в иммунной системе.

Влияют на развитие опухоли сильное облучение, или контактирование с вредными химическими веществами, которые могут вызывать злокачественные новообразования.

Базалиома также способна образовываться на коже, которая не имеет каких-либо изменений. И кожный покров, имеющий различные кожные болезни (посриаз, старческий кератоз, волчанка туберкулезного типа, радиодерматит и многие другие) будет хорошей площадкой для развития рака.

В базальноклеточной эпителиоме все процессы протекают очень медленно, поэтому они не переходят в плоскоклеточный рак, осложненный метастазами. Зачастую болезнь начинает зарождаться в верхнем слое кожи, в луковицах волос, так как клетки их похожи на базальный эпидермис.

Это заболевание врачи трактуют как специфическое опухолевое образование с местным деструктивным ростом. А не как злокачественную или доброкачественную опухоли. Бывают случаи, когда пациент подвергался к примеру, сильному воздействию вредных лучей рентгеновского аппарата. Тогда базалиома способна перерастать в базальноклеточную карциному.

По поводу гистогенеза, когда выполняется развитие тканей живого организма, исследователи еще не могут ничего сказать.

Одни думают, что плоскоклеточный рак начинает свое зарождение в первичном кожном зачатке. Некоторые считают, что образование будет происходить из всех частей эпителий структуры кожи. Даже из зачатка эмбриона и пороков развития.

Факторы риска заболевания

Если человек часто контактирует с мышьяком, получает ожоги, облучается рентгеновскими лучами и ультрафиолетом, то риск развития базалиомы очень велик. Такой вид рака часто встречается у людей, имеющих первый и второй тип кожного покрова, а также у альбиносов. Причем все они долгое время испытывали на себе действие радиационного облучения. Если даже в детском возрасте человек часто подвергался инсоляции, то опухоль может появиться, спустя десятки лет.

Зарождение и развитие болезни

Наружный слой кожи у больных немного уменьшен в размерах, бывает изъявленным. Клетки базофильные начинают разрастаться, опухоль становится единым слоем. Анаплазия почти не видна, онтогенез слегка выражен. Метастазы при плоскоклеточном раке отсутствуют, потому что клетки новообразований, попадая в кровяные протоки, не могут размножаться. Так как у них нет факторов для роста, которую должна вырабатывать строма опухоли.

ВИДЕО

Признаки кожной базалиомы

Базальноклеточная эпителиома кожного покрова представляет собой одиночное образование. Форма похожа на половинку шара, вид больше округлый. Новообразование может слегка выступать над кожным покровом. Цвет больше розовый или серовато-красный, имеющий оттенок перламутра. В некоторых случаях базилиому вообще не отличишь от обычной кожи.

На ощупь опухоль гладкая, в ее середине имеется небольшая впадинка, которое затянуто тоненькой, немного рыхлой коркой сукровичной. Если ее убрать, то под ней вы найдете маленькую эрозию. По краям у новообразования имеется утолщение в виде валика, который состоит из маленьких беловатых узелков. Они имеют вид жемчужинок, по которым и определяется базилиома. Такая опухоль может быть у человека много лет, только немного становясь больше.

Такие новообразования на теле больного могут быть в большом количестве. Еще в 1979 году ученые К.В. Даниель-Бек и А.А. Колобяков выяснили, что первично-множественный вид можно встретить у 10% больных. Когда очагов опухоли бывает десятки и больше. А это затем выявляется в невобазоцеллюлярного синдроме Горлина-Гольца.

Все признаки такого рака кожи, даже синдром Горлина-Гольца, дают возможность разделить его на такие формы:

узловато-язвенную (ulcusrodens); поверхностную; склеродермоподобную (тип морфеа); пигментную; фиброэпителиальную.

Если у больного человека имеется большое количество очагов, то формы могут быть нескольких видов.

Виды базалиомы

Поверхностный тип проявляет себя появлением на коже розовых пятен, немного шелушащихся. Со временем пятно становится более четкое, приобретая овальную или округлую форму. По его краям можно увидеть меленькие узелки слегка блестящие. Они затем сливаются в плотное кольцо, похожее на валик. В середине пятна впадина, которая становится темной, почти коричневым цветом. Оно может быть одиночным или множественным. А также по всей поверхности очага высыпание плотных, маленьких частичек. Почти всегда характер высыпания множественный, а протекает базилиома постоянно. Рост ее происходит очень медленно. Клинические признаки сильно похожи на болезнь Боуэна.

Пигментный тип базалиомы напоминает узловую меланому, но только плотность сильнее. Пораженные места имеют сине-фиолетовый или темный коричневый оттенок. Для точного диагноза проводят дерматоскопические исследования пятен.

Опухолевый тип начинается с того, что появляется маленький узелок. Потом он становится все больше и больше. Диаметр его становится около трех сантиметров. А выглядит как круглое пятнышко застоявшейся розовой краски. На гладкой поверхности опухоли четко видны расширенные мелкие сосудики, некоторые бывают покрываются сероватым налетом. Центральная часть пораженного участка может иметь плотную корку. Над кожным покровом нарост не выступает, и ножки у нее нет. Различают две формы такого типа: с мелкими и крупными узелками. Это зависит от размера новообразований.

Язвенный тип появляется как разновидность первичного варианта. А также как результат проявления поверхностной или опухолевой базилиомы. Типичным признаком такой формы заболевания считается изъявление в виде воронки. Она выглядит массивно, ее ткань как бы склеена с нижними слоями, их границы проявляются не четко. Величина скоплений по размеру намного больше, чем язва. В данном варианте заметна склонность к сильным изъявлениям, из-за которых начинается разрушаться нижняя часть ткани. Бывают случаи, когда язвенный вид усложняется разрастаниями в виде папиллом и бородавок.

Склеродермоподобный или рубцово-атрофический тип имеет маленький четко выраженный очаг заражения, уплотненный в основании, но не выступающий над кожным покровом. Цветовой оттенок ближе к желтовато-белесому. В середине пятна происходят атрофированные преобразования или дисхромия. Иногда проявляются эрозивные очаги разной величины. На них имеется корка, которую очень просто удалить. Это положительный момент при проведении цитологических исследований.

Фиброэпителиальная опухоль Пинкуса– это одна из видов плоскоклеточного рака, но протекает она довольно легко. Наружно она выглядит как узелок или бляшка под цвет кожного покрова человека. Консистенция у такого пятна плотная и эластичная, эрозии на ней не наблюдаются.

Базальноклеточная эпителиома лечится консервативным путем. Врачи хирургическим путем удаляют очаги поражения по границе здоровой кожи. Еще практикуется криодеструкция. Такое лечение применяют, если после хирургического вмешательства может быть косметический дефект. Мазать пятна можно проспидиновой и колхаминовой мазями.

Базалиома (син. базально‑клеточный рак) – самое частое злокачественное эпителиальное новообразование кожи (80%), возникающее из эпидермиса или волосяного фолликула, состоящее из базалоидных клеток и характеризующиеся местнодеструирующим ростом; метастазирует чрезвычайно редко.

Обычно развивается после 40 лет в связи с длительной инсоляцией, воздействием химических канцерогенов или ионизирующей радиации. Чаще встречается у мужчин. В 80% случаев локализуется на коже головы и шеи, в 20% – носит множественный характер.

Клинически различают следующие формы базалиомы:

поверхностная – характеризуется шелушащимся пятном розового цвета, округлой или овальной формы с нитевидным краем, состоящим из мелких блестящих узелков перла, мутрово‑розового цвета;

Опухолевая начинается с узелка куполообразной формы, в течение нескольких лет достигающего диаметра 1,5–3,0 см,

язвенная развивается первично или путем изъязвления других форм; базалиома с воронкообразным изъязвлением относительно небольшого размера называется ulcus rodeus («разъедающая»), а распространяющаяся вглубь (вплоть до фасции и кости) и по периферии – ulcus terebrans(«проникающая»);

склеродермоподобная базалиомы имеет вид плотной белесоватой бляшки с приподнятым краем и телеангиэктазиями на поверхности.

Гистологически наиболее распространенный (50–70%) тип структуры, состоящей из различных формы и величины тяжей и ячеек компактно расположенных базалоидных клеток, напоминающих синцитий. Они имеют округлые или овальные гиперхромные ядра и скудную базофильную цитоплазму, по периферии тяжей – «частокол» из призматических клеток с овальными или слегка вытянутыми ядрами – характерный признак базалиомы. Нередко встречаются митозы, клеточно‑волокнистая соединительнотканная строма формирует пучковые структуры, содержит мукоидную субстанцию и инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Течение базалиом длительное. Рецидивы возникают после неадекватного лечения, чаще при диаметре опухоли более 5 см, при низкодифференцированных и инвазивных базалиомах.

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных (цитологических, гистологических) данных.

Лечение солитарных базалиом хирургическое, а также с помощью углекислого лазера, криодеструкции; при диаметре опухоли менее 2 см эффективно внутриочаговое введение интрона А (по 1 500 000 ЕД через день № 9, курс состоит из двух циклов). При множественных базалиомах проводят криодеструкцию, фотодинамическую терапию, химиотерапию (проспидином по 0,1 г внутримышечно или внутривенно ежедневно, на курс 3,0 г). Рентгенотерапию (чаще близкофокусную) используют при лечении опухолей, располагающихся вблизи естественных отверстий, а также в случаях, когда другие методы неэффективны.

Рак кожи плоскоклеточный (син.: рак спиноцеллюлярный, эпителиома плоскоклеточная) – злокачественная эпителиальная опухоль кожи с плоскоклеточной дифференцировкой.

Поражает преимущественно лиц пожилого возраста. Может развиться на любом участке кожи, но чаще на открытых местах (верхняя часть лица, нос, нижняя губа, тыл кисти) или на слизистых оболочках рта (язык, половой член и т. д.). Как правило, развивается на фоне предрака кожи. Метастазирует лимфогенно с частотой от 0,5% при озлокачествлении солнечного кератоза до 60–70% при плоскоклеточном раке языка (в среднем 16%). Очаги плоскоклеточного рака кожи бывают солитарными или первично‑множественными.

Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы рака кожи.

Опухолевый тип , вначале характеризующийся плотной папулой, окруженной венчиком гиперемии, которая превращается в течение нескольких месяцев в плотный (хрящевой консистенции) спаянный с подкожной жировой клетчаткой малоподвижный узел (или бляшку) красно‑розового цвета диаметром от 2 см и более с чешуйками или бородавчатыми разрастаниями на поверхности (бородавчатая разновидность), легко кровоточащий при малейшем прикосновении, некротизирующийся и изъязвляющийся; его папилломатозная разновидность отличается более бурным ростом, отдельными губкообразными элементами на широком основании, которые иногда имеют форму цветной капусты или помидора. Изъязвляется на 3–4‑м месяце существования опухоли.

Язвенный тип , характеризующийся поверхностной язвой неправильной формы с четкими краями, распространяющейся не в глубину, а по периферии, покрытой коричневатой коркой (поверхностная разновидность); глубокая разновидность (распространяющаяся по периферии и в подлежащие ткани) представляет собой язву с желтовато‑красного цвета («сальным») основанием, крутыми краями и бугристым с желто‑белым налетом дном. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают на 3–4‑м месяце существования опухоли.

Гистологически плоскоклеточный рак кожи характеризуется пролиферирующими в дерму тяжами клеток шиповатого слоя эпидермиса. Опухолевые массы содержат нормальные и атипичные элементы (полиморфные и анапластические). Атипия проявляется различными по величине и форме клетками, гиперплазией и гиперхроматозом их ядер, отсутствием межклеточных мостков. Встречается много патологических митозов. Различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак. Высокодифференцированные опухоли демонстрируют выраженное ороговение с появлением «роговых жемчужин» и отдельных ороговевших клеток. Низкодифференцированные опухоли не имеют выраженных признаков кератинизации, в них обнаруживают тяжи резко полиморфных эпителиальных клеток, границы которых определяются с трудом. Клетки имеют различные форму и величину, мелкие гиперхромные ядра, встречаются бледные ядра‑тени и ядра в состоянии распада, часто выявляются патологические митозы. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы является проявлением выраженности противоопухолевой иммунной реакции.

Течение неуклонно прогрессирующее, с прорастанием в подлежащие ткани, болезненностью, нарушением функции соответствующего органа.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, а также результатов цитологического и гистологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с базалиомой, кератоакантомой, солнечным кератозом, болезнью Боуэна, кожным рогом и др.

Лечение проводится путем хирургического удаления опухоли в пределах здоровых тканей (иногда в сочетании с рентгено– или радиотерапией), также применяются химиохирургическое лечение, криодеструкция, фотодинамическая терапия и др. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, распространенности процесса, характера гистологической картины, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного. Так, при локализации опухоли в области носа, век, губ, а также пожилым лицам, неспособным перенести хирургическое лечение, чаще проводят рентгенотерапию. Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается прежде всего в своевременном и активном лечении предраковых дерматозов. Важна роль санитарной пропаганды среди населения знаний о клинических проявлениях плоскоклеточного рака кожи, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении. Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях избыточной инсоляции, особенно для блондинов со светлой кожей. Важное значение имеет также соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Рабочие, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим профосмотрам.

Базальноклеточный рак - самая распространенная злокачественная опухоль кожи . Ба­зальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию во­лосяных фолликулов, поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных поло­вых органах. Для опухоли характерен местный инвазивный рост с разрушением окружаю­щих тканей. Дело в том, что опухолевые клетки, разносимые с кровотоком по всему телу, оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли.

Базальноклеточный рак (БКР) представляет серьезную опасность только при локализации вокруг глаз, в носогубных складках, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины. В этих случаях опухоль глубоко прорастает в подлежащие ткани, разрушая мышцы и кости, и иногда достигает твердой мозговой оболочки. Смерть наступает от крово­течений из разрушенных крупных сосудов или от инфекционных осложнений (менингит).

Провоцирующие факторы. Длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей и у альбиносов. Предше­ствующая рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице, даже у хорошо загорающих людей. Описаны случаи развития по­верхностной формы базальноклеточного ра­ка через 30-40 лет после отравления или длительного лечения препаратами мышья­ка. В настоящее время считается, что при базальноклеточном раке, так же как и при меланоме, интенсивное солнечное облуче­ние в детстве и юности способно через мно­го лет привести к развитию опухоли.

Классификация:

Нодулярная форма

Классической, наиболее часто встречающейся ее разновидностью, является микронодулярная (узелковая) разновидность , составляющая до 75% всех случаев заболевания. Она характеризуется образованием первичных элементов опухоли – плотных узелков диаметром 2-5 мм, которые в результате длительного времени существования сливаются между собой. И формируют таким образом опухолевый очаг диаметром до 2 см. Микронодулярная форма базальноклеточного рака может быть язвенной или пигментной.

Макронодулярная (узловатая) форма базальноклеточного рака также встречается часто, составляя от 17 до 70%. Характеризуется большими размерами узелковых образований. При этом весь опухолевый узел может быть солитарным или несколькими слившимися узлами. Изъязвление может быть глубоким, с неровным кровоточащим дном.

Поверхностная форма

Наименее агрессивная форма БКР, характеризуется округлым поверхностным очагом диаметром от 1 до нескольких сантиметров. При многолетнем течении на поверхности бляшки могут появляться папилломатозные разрастания, изъязвления. Количество очагов варьирует от единичных до нескольких десятков. Локализуется чаще на туловище, конечностях.

Склеродермоподобная (морфеаподобная, склерозирующая)

Редкая агрессивная форма БКР. Отличается эндофитным ростом, в начале плоский, слегка приподнятый очаг становится вдавленным наподобие грубого рубца. В поздних стадиях возможно изъязвление. Опухоль часто рецидивирует.

Фиброэпителиальная форма (фиброэпителиома Пинкуса)

Встречается очень редко, протекает доброкачественно. Клинически- это солитарный, плоский или полушаровидный узел плотноэластической консистенции, диаметром 1-2,5 см. Локализуется обычно на туловище, чаще в области спины и пояснично-крестцовой зоны.

Диагностика:

Базируется на клинической картине и в основном на цитологическом или гистологическом исследованиях. Базальноклеточный рак кожи развивается из базальных кератиноцитов или герментативного эпителия придатков кожи.

Плоскоклеточный рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов и способна вырабатывать кератин. На его долю приходится до 20% всех злокачественных новообразований кожи. Почти в каждом случае плоскоклеточный рак кожи развивается на фоне предраковых дерматозов. Чаще развивается после 50 лет. Различают плоскоклеточный рак кожи с ороговением и без ороговения.

Течение плоскоклеточного рака кожи неуклонно прогрессирующее с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции.

Диагноз плоскоклеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение имеет гистологическое исследование. Дифференциальный диагноз проводится с солнечным кератозом, базальноклеточным раком, кератоакантомой, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния пациента.

Таблица 1. Группировка по стадиям рака кожи, исключая веко, вульву, половой член

Стадия III

Таблица 2. Критерий “Т” и «N» первичной опухоли

Лечение

Хирургический метод лечения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи является ведущим. Так, при T1N0M0 хирургический метод применяется в 16,4%, T2N0M0 – 26,5%, T3N0M0 – 41,8%, T4N0M0 – 15,1%. Рецидивов опухоли при T1N0M0 после иссечения опухоли не отмечено. Частота рецидивов при T2N0M0 - T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели пятилетней выживаемости составляют при T1N0M0 – 86,1%, T2N0M0 – 81,9%. Неудовлетворительными следует признать показатели пятилетней выживаемости при Т3-Т4, которые составляют 48,1% и 23,1% соответственно.

Метод микрографической хирургии разработан доктором Фредериком Мохсом в 1936 г. в настоящее время заслуживает особого внимания. Данный метод обеспечивает контролируемое серийное микроскопическое исследование ткани. Применение метода Мохса требует больших затрат времени и средств, кроме того, необходим подготовленный персонал и специалист для проведения морфологического исследования. Несмотря на это, микрографическая хирургия по Мохсу является самым аккуратным методом удаления злокачественной опухоли. Она в настоящее время считается более эффективной при лечении опухолей лица, т.е. важных в косметическом отношении локализациях, поскольку с его помощью можно удалить опухоль с минимальным ущербом для окружающей здоровой кожи. Этот метод идеально подходит для лечения рецидивирующих опухолей кожи. Показатель излечения чрезвычайно высок - 97,9%.

Одним из ведущих методов в хирургии опухолей кожи по праву является криогенный . Этот метод лечения более оптимален для лечения базальноклеточного рака Лечение небольших по размерам и поверхностно расположенных форм рака кожи (Т1) обычно проводится способом криоаппликации с одного или нескольких полей, как правило амбулаторно. Выполняется не менее трех циклов замораживания-оттаивания опухоли. Граница планируемой зоны криодеструкции должна выходить не менее чем на 0,5-1,0 см за границы опухоли, т.е. захватывать прилежащие здоровые ткани. Криогенный способ лечения позволяет максимально сберегать местные ткани и органы, что особенно важно при локализации опухоли на лице. Эффективность этого метода при T1N0M0 и T2N0M0 составляет 97% при сроках наблюдения от 1 до 10 лет. Одним из важнейших критериев для определения показаний и противопоказаний к криогенному лечению является локализация опухоли. Частота применения криогенного метода при локализации опухолей в области головы и шеи, по данным различных авторов, может достигать 86%. При локализации опухолей на верхних, нижних конечностях, туловище, криогенный метод применяется соответственно в 7,0%, 3,7%, 3,2% наблюдений. Для лечения распространенных форм рака кожи, соответствующих критериям Т3 – Т4, применяется криолучевое воздействие. Данный способ лечения включает замораживание опухоли до температур, не вызывающих непосредственной гибели опухолевых клеток, но приводящих к изменениям, повышающим радиочувствительность опухоли. Лучевая терапия проводится на электронном ускорителе, реже применяется гамма-терапия. Разовая очаговая доза составляет 2-3 Гр, суммарная – 60-65 Гр. Наиболее часто криолучевой метод применяется для лечения опухолей головы и шеи. Полная регрессия опухоли, при применении данного метода, отмечена в 90% случаев.

Лучевая терапия может применяться для лечения рака кожи и как самостоятельный метод. По данным различных авторов плоскоклеточный рак кожи следует относить к категории опухолей с относительно высокой чувствительностью к лучевому лечению. После радикального лучевого лечения рака кожи при Т1-Т2- стадии пятилетние показатели выживаемости могут достигать 97%. Лучевая терапия, как самостоятельный метод, применялась при Т1-Т2 стадиях заболевания, по данным различных авторов, в 70% наблюдений. Лучевая терапия при Т3 и Т4 стадии чаще использовалась в качестве пред- и послеоперационного лечения в 20,3% случаев. Однако, в последующем, в течение первых 12 месяцев, у 21,4% больных наблюдались рецидивы рака, независимо от гистологического строения опухоли. Следует подчеркнуть, что рецидивы были резистентны к повторным курсам лучевой терапии.

Фотодинамическая терапия является принципиально новым методом в лечении злокачественных опухолей кожи, основана на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синглетного кислорода и оказывать цитотоксическое действие. Достоинством метода является возможность сочетания в одной процедуре лечения и флюоресцентной диагностики. В качестве фотосенсибилизаторов применяются производные гематопорфирина. В качестве источника лазерного излучения могут применяться гелий - неоновый лазер, криптоновый лазер /длина волны 647-675 нм/, лазер с электронно - лучевой накачкой /длина волны 670-674 нм/. Доза лазерного облучения за один сеанс составляет не менее 100 ДЖ/см2 при плотности мощности 120-300 мВт/см2. Полная регрессии наблюдалась в 75% случаев, частичная – до 25% наблюдений. Отсутствие эффекта было отмечено в 6% наблюдений.

Лекарственное лечение злокачественных новообразований и, в частности, плоскоклеточного рака кожи в последнее время приобретает большую значимость, т.к. это заболевание относится к химиорезистентным опухолям.

Наиболее активно применяемыми препаратами при лечении плоскоклеточного рака кожи являются цисплатин, 5-фторурацил и блеомицин, которые используются в различных сочетаниях.

Противоопухолевый антибиотик блеомицин является одним из самых высокоэффективных препаратов для лечения плоскоклеточного рака кожи, впервые был использован японскими авторами. В результате применения блеомицина можно добиться полного излечения от 24%, до 72,4% больных с хорошим клиническим эффектом.

Применяя препараты цисплатины, адриамицина и блеомицина при лечении плоскоклеточного рака кожи можно получить непосредственный эффект (полная + частичная регрессия) в 55% случаев с длительностью ремиссии для общей группы больных - 6 месяцев, при этом полная регрессия опухоли отмечалась в 33% случаев. Эта схема обладает высокой эффективностью в смысле непосредственного эффекта, а также субъективных ощущений после применения этой схемы: уменьшение болей, улучшение самочувствия.

Многие авторы указывают на успешное лечение больных распространёнными формами плоскоклеточного рака кожи различных локализаций производными цисплатины, как отдельно, так и в сочетании с адриамицином, блеомицином, интерферонами, 5-фторурацилом.

Использование цисплатины в дозе 100 мг/м2 (I день), 5-фторурацила 650 мг/м2 (I-V дни), блеомицина 15 мг/м2 (I день) у пациентов с плоскоклеточным раком кожи туловища позволяет получить эффект, по данным различных авторов, до 64,6% из них полных регрессий – до 25%.

Актуальной задачей является лечение местно-распространенных форм особенно плоскоклеточного рака кожи.

В период с 2000 по 2004 год в хирургическом отделении общей онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН находилось 20 пациентов с местно-распространенной формой рака кожи Т3-4N0-2M0. Неороговевающий плоскоклеточный рак кожи наблюдался в 55,0% случаев – 11 пациентов. Плоскоклеточный рак кожи с ороговением выявлен в 45,0% наблюдений или у 9 пациентов. До 60% случаев опухоль локализовалась на верхних или нижних конечностях.

На первом этапе всем пациентам проводилась химиотерапия по новой схеме: 5-фторурацил 500 мг/м2 и цисплатина по 20 мг/м2 в течение 5 дней внутривенно. Через 3 недели проводился второй курс химиотерапии на фоне проведения лучевой терапии. Проведение химиотерапии осуществлялось по следующей схеме: за 30 минут до проведения лучевой терапии осуществлялось введение 5-фторурацила, цисплатина вводилась через 3 часа после ее проведения.Лучевая терапия проводилась на первичную опухоль до 44 Гр.

Полной регрессии опухоли мы не наблюдали ни в одном случае. Регрессия опухоли до 75% наблюдалась нами у 4(20%) пациентов; до 50% - у 5(25%); стабилизация отмечена у 8(40%) пациентов. Прогрессирование отмечено у 3(15%) пациентов.

Следующим этапом было хирургическое лечение по одной из следующих методик:

1. Иссечение опухоли с замещением дефекта торакодорзальным лоскутом на микроанастомозах применена у 5(25%) пациентов;
2. Пластика дефекта свободным кожным лоскутом использовалась в 7(35%) случаях.
3. Закрытие дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке – в 8(40%) случаях;

Рецидивы выявлены в 7 случаях (35%): до 6 месяцев – 2 случая (10,0%); в сроки от 6 до 12 месяцев – 5 наблюдения (25%)

Метастазы выявлены у 7(35%) пациентов (43,7%): в регионарные л/узлы – 5 наблюдений (25,0%); в легкие – у 2 больных (10,0%).

Улучшение результатов лечения местно-распространенного рака кожи связано не только с совершенствованием хирургической техники, режимов лучевой терапии, но и поиском новых схем химиотерапии.

Изучение опыта различных авторов показало, что единого взгляда на проблему лечения рака кожи нет. В последние годы для лечения рака кожи исследователями предлагаются различные режимы, в том числе препаратов влияющих на дифференцировку опухолевых клеток. Применение интерферона a, 13-cis-ретиноевой кислоты (13cRA) и цисплатина в лечении локализованного плоскоклеточного рака показало высокую эффективность этой схемы. Больные получали интерферон a 5 млн.ед. в виде подкожной инъекции, три раза в неделю, 13cRA (1 мг/кг, перорально, ежедневно) и цисплатин (20 мг/м2), внутривенно, еженедельно). При применении этой схемы полные регрессии были в 38% при локализованном плоскоклеточном раке кожи.

Особое значение придается изучению эпидермальных факторов роста, таких как эпидермальный фактор роста (EGFR), HER2, HER3 и HER4 в патогенезе злокачественных неоплазий . Исследование показало, что изолированное выражение HER2 и EGFR/HER2 были выявлены в нормальной коже, в то время как HER2/HER3 и тройное выражение EGFR/HER2/HER3 были выявлены более часто в злокачественных опухолях. Активация HER3, в дополнение к EGFR и HER2, может быть связана со злокачественным фенотипом.

Таким образом, подводя итоги, можно сказать, что плоскоклеточный рак кожи на ранних стадиях развития успешно лечится как хирургическим, криогенным, так и лучевым методами, а базальноклеточный – хирургическим, криогенным способами. При запущенных формах опухоли, (Т3 и Т4), наиболее эффективным является комбинированный метод, сочетающий лекарственное лечение, лучевую терапию с последующим применением реконструктивно-пластических операций.. Метод микрографической хирургии разработанный Фредериком Мохсом является самым аккуратным методом удаления злокачественных опухолей лица, обеспечивает контролируемое серийное микроскопическое исследование ткани. Однако этот метод требует больших затрат времени, средств, что является сдерживающим фактором. Фотодинамическая терапия является новым методом в лечении злокачественных опухолей кожи и требует дальнейшего изучения. Прогресс в молекулярной биологии и биотехнологии открыл огромные возможности для развития новых подходов. Использование моноклональных антител позволит целенаправлено уничтожать опухолевые клетки. Роль препаратов, созданных на этой основе будет возрастать.

20.04.2018

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

В этой статье я отвечу на многие животрепещущие вопросы: «как распознать у себя рак кожи?», «опасен ли рак кожи?», «какие варианты лечения рака кожи существуют?» и другие.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать .

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Симптомы и признаки

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:

1. Узловая форма (синоним нодулярная ). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

1. Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.

1. Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.

1. Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.

1. может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.

Фото в начальной стадии

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Базалиомы с высоким и низким риском рецидива (NCCN, 2018)

Примечания

1. Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
2. Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
3. Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
4. Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли

Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно только одного из факторов из правого или левого столбца.

Лечение базалиомы

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:

• 5-фторурациловая мазь;
• мазь «Имиквимод» («Алдара», «Кераворт»);
• фотодинамическая терапия;
• криодеструкция.

Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Что нужно знать о базалиоме?

• В подавляющем большинстве случаев базалиома не представляет угрозы для жизни.
• Если при гистологическом исследовании удаленного образования получен ответ базальноклеточный рак – ничего страшного в этом нет. Важно убедиться, что образование удалено полностью – обязательно проконсультируйтесь с онкологом.
• Если после удаления базалиомы в гистологическом исследовании есть фраза «в крае резекции опухолевые клетки» или что-то похожее – необходимо дальнейшее лечение с целью полного удаления опухоли.
• Настоятельно не рекомендую удалять базалиому без гистологического исследования, т. к. даже очень типично выглядящее образование может быть вовсе не тем, чем кажется на первый взгляд.
• Базалиому нужно лечить . Наблюдение – плохой вариант при подобном диагнозе. Лечение запущенных форм (см. фото язвенной формы) крайне трудное и дорогостоящее.
• Если у вас уже удалили базалиому, необходимо регулярно проходить осмотр всей кожи у онколога с целью возможного выявления еще одной такой опухоли.
• Вероятность метастазирования у метатипического (базосквамозного) гистологического типа выше, чем у остальных видов.

Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев . У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % .

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

Симптомы и признаки

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Фото в начальной стадии

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела.

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью .

Лечение плоскоклеточного рака кожи (NCCN, 2018)

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания

1. Ободок гиперемии должен быть учитываться при измерении размера.
2. Эксцизионная биопсия более предпочтительна, чем инцизионная.
3. Модифицированное измерение толщины по Бреслоу должно исключать паракератоз и «корочку», должно проводиться от основания язвы, если таковая имеется.
4. Локализация независимо от размеров может быть признаком высокого риска.
5. Область H подразумевает высокий риск вне зависимости от размера.

Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества. Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования. Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета .

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Список литературы

1. Ганцев Ш. Х., Юсупов А. С. Плоскоклеточный рак кожи. Практическая онкология. 2012; 2: 80-91.
2. Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med. 2006; 355:51-65.
3. И. А. Ламоткин. Клиническая дерматоонкология: атлас / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.

Базалиома (basalioma)

В Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак». Она представляет собой медленно развивающуюся опухоль, обладающую способностью к местноинвазивному и деструирующему росту, практически, не метастазирующую (или в очень редких случаях) и возникающую в эпидермисе либо в придатках кожи.

Базалиома может возникнуть у лиц обоего пола, в молодом и старческом возрасте, на любом участке кожного покрова. Однако наиболее часто она развивается у лиц старше 40 лет, а преимуще­ственной локализацией ее является лицо (периорбитальная область, нос, носогубные складки), а также височная, околоушная область, кожа черепа, шеи. Базалиома может возникнуть на неизмененной коже или на фоне предшествовавших ей патологических процессов: позднего рентгеновского дерматита, очагов рубцовой атрофии, раз­вившихся при туберкулезной и красной волчанке, а также некото­рых соединительнотканных опухолей (гистиоцитома и др.).

По клинической картине различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную и склеродермоподобную формы базалиомы.

Поверхностная форма базалиомы характеризуется появлением вначале ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. В дальнейшем постепенно пятно приобретает четкие контуры, оваль­ную, округлую или неправильную форму. По периферии его появ­ляются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом освещении узелки, сливающиеся между собой и образующие приподнятый над уровнем кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Опухоль приобретает темно-розовую, коричневатую, сероватую, а при пигментной форме синеватую, фиолетовую или темно-коричневую окраску. Подобные очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Множественная форма поверх­ностной базалиомы чаще возникает у блондинов, проживающих в климатической зоне с повышенной инсоляцией, и может соче­таться с веснушками, невусоклеточным невусом, множественными очагами себорейного кератоза и болезнью Боуэна (рис. 77). Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся, или педжетоидную, базалиому, которая характеризуется периферическим ростом очага поражения, в центре которого формируется зона атрофии, а по периферии - цепочки мелких, плотных, опалесцирующих узелков. Такие бляшки могут достигать значительной величины (диаметр до 5-7 см и более).

Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением узелка, который постепенно (в течение нескольких лет) увеличива­ется в размерах, достигая 1,5-3 см и более в диаметре, приобретает округлую форму, бледно-розовую или застойно-розовую окраску. Поверхность такой сформировавшейся опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками, или центральная часть ее изъязвляется и покрывается кровянистыми плотными корками (рис. 78). Иногда опухоль зна­чительно выступает над уровнем кожи, может иметь ножку (так называемый фиброэпителиальный тип). В зависимости от величины опухоли различают мелко- и крупноузелковую формы базалиомы. При слиянии узлов может образоваться конгломерат опухоли (конглобированная форма базалиомы).

Язвенная форма базалиомы может сформироваться как первич­ный вариант опухоли либо являться следствием поверхностной или опухолевой формы новообразования (рис. 79). Характерными кли­ническими признаками язвенной формы базалиомы как первичного варианта опухоли являются воронкоподобное изъязвление относи­тельно небольших размеров и массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат (опухолевая пролиферация) с нечеткими гра­ницами, которые по размерам значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базалиомы выделяют под названием «ulcus rodens» (рис. 79). В ряде случаев опухоль изъязвляется особенно ин­тенсивно, разрушает подлежащие ткани, растет вглубь и по пери­ферии (ulcus terebrans). Иногда язвенная форма базалиомы сопро­вождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (яз­венно-папиллярная форма), характеризуется особенно интенсив­ным эндофитным и экзофитным ростом и при «опасной» локализа­ции (угол глаза, веко, околоушная, височная область) может при­вести к летальному исходу.

Склеродермоподобная форма базалиом является редкой клини­ческой разновидностью. В этом случае опухоль имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями. Обычно такая форма базалиомы развивается очень медленно, растет по периферии, в ее центральной части могут быть телеангиэктазии.

Гистологические признаки базалиомы еще более разнообразны, чем ее клинические особенности. Основным патоморфологическим критерием, общим для всех многообразных форм базалиомы, явля­ется наличие опухолевых клеток, имитирующих базальные клетки эпидермиса. Это сходство особенно выражено в периферической зоне опухолевых пролифератов, где клетки располагаются наподо­бие частокола и отличаются от обычных базальных клеток эпидер­миса отсутствием межклеточных отростков и крупными, интенсивно окрашенными ядрами.

Многие авторы приводят различные гистологические классифи­кации базалиомы. Общая суть их сводится к выделению солидного, кистозного, аденоидного типов опухоли и различной степени дифференцировки гистологической картины базалиомы в направлении волосяного фолликула (трихобазалиома), элементов сальных же­лез, потовых желез, сложного строения и т. п. При этом следует подчеркнуть, что различные клинические формы опухоли практи­чески не отличаются друг от друга гистологически. Выделяют лишь поверхностный, мультицентрический, склеродермоподобный и фиброэпителиальный гистологические типы базалиомы, имеющие характерные клинические особенности.

Дифференциальную диагностику базалиомы не­обходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования: поверхностной, пигментной, склеродермоподобной, опухолевой и язвенной.

Поверхностную солитарную форму базалиомы следует диффе­ренцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, бо­лезни Боуэна, себорейного кератоза.

При красном плоском лишае в отличие от поверхностной солитарной базалиомы почти никогда не возникает один очаг пораже­ния, тем более только на лице, где чаще всего наблюдается базалиома. Однако в случаях локализации сформированного очага по­верхностной формы базалиомы на шее или на коже туловища он может напоминать атрофическую форму красного плоского лишая. Последний отличается от базалиомы небольшими сроками разви­тия, темно-коричневой, сиреневой опалесцирующей окраской. По периферии его имеется блестящий валик, в котором нельзя разли­чить отдельных узелков (жемчужин), столь характерных для ба­залиомы. Решающим диагностическим признаком, свидетельствую­щим в пользу красного плоского лишая, является наличие специ­фических полигональных папул с пупкообразным вдавливанием в центре на других участках кожного покрова и нередко на слизи­стой оболочке полости рта. В сомнительных случаях цитологиче­ское исследование, а в особенности гистологическое позволяет легко отличить красный плоский лишай (дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, размытого клетками полосовидного инфильтрата) от базалиомы (опухолевые гнезда, как бы подве­шенные к базальному слою эпидермиса).

Красная волчанка при наличии ограниченного сформирован­ного очага небольших размеров с атрофией в центре может иметь внешнее сходство с поверхностной базалиомой. Отличить от нее красную волчанку помогают анамнестические данные (рецидивы красной волчанки в весенне-летнее время года), а также клини­ческие особенности очага поражения при красной волчанке, харак­теризующиеся периферической зоной эритемы, в центре которой на фоне атрофии могут наблюдаться остатки фолликулярного гиперкератоза. Кроме того, при красной волчанке редко наблюда­ется только один очаг поражения небольших размеров. В боль­шинстве случаев имеются аналогичные очаги поражения на носу с переходом на щеки (в виде бабочки), на ушных раковинах, в области красной каймы губ, что нехарактерно для базалиомы. При подозрении на базалиому необходимо провести цитологиче­ское или гистологическое исследование; которое при базалиоме в отличие от красной волчанки позволяет выявить опухолевые клетки.

Болезнь Боуэна иногда клинически трудно отличить от поверх­ностной формы базалиомы, особенно в тех случаях, когда послед­няя представлена крупной бляшкой, на поверхности которой име­ются серозно-корковые наслоения. В отличие от поверхностной базалиомы очаг поражения при болезни Боуэна имеет неровные очертания и пеструю картину: участки рубцовой атрофии сочета­ются с выраженным гиперкератозом и эрозивно-язвенными изме­нениями. Кроме того, периферическая зона бляшки при болезни Боуэна как бы приподнята над окружающей кожей, в отличие от поверхностной базалиомы в краевой зоне отсутствуют узелковые элементы, формирующие валикообразный край. В дифференциаль­ной диагностике решающее значение имеют результаты цитологи­ческого (при базалиоме пласты мелких опухолевых базалиомоподобных клеток, при болезни Боуэна элементы с плоскоклеточной дифференцировкой) и гистологического (при базалиоме опухоле­вые пролифераты в виде гнезд, подвешенные к эпидермису, при болезни Боуэна акантоз с участками дискомплексации клеток, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток, т. е. гистологическая картина внутриэпидермального рака) иссле­дований.

Поверхностную множественную форму базалиомы следует так­же дифференцировать от диссеминированной формы липоидного некробиоза и синдромом. Гольтца-Горлина.

Диссеминированная форма липоидного некробиоза в отличие от поверхностной множественной базалиомы характеризуется плоскими бляшками округлой или овальной формы, розовато-жел­товатой окраски с зоной эритемы по периферии и легким уплотне­нием или атрофией в центре. Нередко у таких больных или их родственников обнаруживают сахарных диабет. Заболевание мо­жет возникнуть в молодом и зрелом возрасте, в то время как мно­жественная поверхностная базалиома - чаще в пожилом. Гисто­логическая картина липоидного некробиоза в отличие от поверх­ностной множественной базалиомы характеризуется гранулематозными и некробиотическими процессами в дерме и отсутствием изменений (в том числе атрофии) эпидермиса.

Синдром Гольтца-Горлина - наследственно обусловленное заболевание, в отличие от поверхностной множественной формы базалиомы характеризуется множестенными базалиомами невоидного характера, возникающими у молодых людей или существую­щими с рождения. Такие базалиомы сочетаются с различными пороками развития - кистозными образованиями в костях челю­стей и ребрах, а также с пигментными сосудистыми невусами, Та­ким образом, отличить эти два заболевания можно только на основании анамнестических данных и дополнительных клинических симптомов, характерных для синдрома Гольтца-Горлина, так как клинические и гистологические особенности очагов поражения идентичны.

Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференци­ровать от ограниченной склеродермии, атрофодермии Пазини- Пьерини, склероатрофического лихена.

Ограниченная склеродермия в отличие от склеродермоподобной базалиомы характеризуется крупными (иногда диаметр 10 см и более) очагами поражения в виде плотных бляшек восковидной или розовато-лиловой окраски с правильными очертаниями и зо­ной застойной эритемы по периферии. В случае полного разреше­ния склеродермии на месте бывшего очага поражения остается атрофия с гипер- или депигментацией. Склеродермоподобная базалиома характеризуется более поверхностно расположенным очагом небольших размеров, белесоватого цвета, без перифери­ческой зоны эритемы. В ряде случаев в зоне опухоли можно обна­ружить едва возвышающийся валик, чего никогда не бывало при бляшечной склеродермии. Гистологические исследования позволяют выявить при склеродермоподобной базалиоме характерные гнезда и тяжи опухолевых клеток, окруженные рубцовой стромой (тип Марфеа), в то время как при ограниченной склеродермии имеются гомогенизация коллагеновых волокон и умеренная атрофия эпи­дермиса.

Атрофодермия Пазини-Пьерини в отличие от склеродермо­подобной базалиомы характеризуется возникновением, чаще у жещин, пятен округлых или неправильных очертаний различных размеров застойно-розовой, цианотической окраски с лиловой зо­ной по периферии. В дальнейшем в центральной части пятен мо­жет развиться поверхностная рубцовая атрофия. Гистологически атрофодермию Пазини-Пьерини легко отличить от склеродермо­подобной базалиомы на основании гомогенизации коллагеновых волокон, отека соединительной ткани и атрофии эпидермиса.

Склероатрофический лихен (син.: белый лихен Цумбуша) мо­жет иметь некоторое сходство со склеродермоподобной базалиомой, если рассматривать изолированный элемент. Однако в боль­шинстве случаев в отличие от склеродермоподобной базалиомы очаги поражения при этом дерматозе множественные, поверхность их западает и имеет белесоватый вид сморщенной папиросной бума­ги, что нехарактерно для базалиомы.

Пигментированную форму базалиомы следует дифференциро­вать от предракового меланоза Дюбрея и злокачественной меланомы.

Предраковый меланоз Дюбрея отличается от пигментирован­ной базалиомы клинической картиной - неравномерно окрашен­ная (от светло-коричневого цвета до черного) бляшка с полици­клическими очертаниями и гистологическими особенностями. По­следние заключаются в том, что очаги предракового меланоза ха­рактеризуются скоплением в эпидермисе атипичных меланоцитов, в то время, как при пигментированной базалиоме, несмотря на скопления неизмененных меланоцитов между клетками опухоли и содержание большого количества меланина, в строме, имеются ти­пичные для этого новообразования вытянутые призматические клетки, окружающие наподобие частокола опухолевые пролифе-раты, чего не наблюдается при меланозе Дюбрея.

Злокачественная меланома отличается от пигментированной базалиомы клиническими особенностями, которые заключаются в развитии гладкой куполообразной или бугристой темно-коричне­вой либо черной бляшки, иногда больших размеров, легко трав­мируемой и кровоточащей. Опухоль чаще развивается из предше­ствовавшего ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса или гигантского бородавчатого пигментного невуса. В связи с этим в дифференциальной диагностике злокачественной меланомы и пигментированной базалиомы важную роль играет анамнез. Определенное значение имеет также локализация очагов пораже­ния, поскольку очаги пигментированной базалиомы располагаются преимущественно на лице, а злокачественная меланома - на любых участках кожного покрова. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике иногда имеют результаты гистологического исследования. Следует подчеркнуть, что при подозрении на злокачественную меланому биопсию с целью получить материал для гистологического исследования необходимо осуществлять только после тотального, в широких пределах иссечения опухоли или одновременно с ним. Ориентировочным дифференциально-диагностическим критерием злокачественной меланомы и пигмен­тированной базалиомы является использование изотопного метода с радиоактивным фосфором (34 Р). Накопление изотопа в очаге поражения более чем на 200% по сравнению с симметричным участком неизмененной кожи (в сопоставлении с клиническими особенностями патологического процесса и анамнестическими дан­ными) свидетельствует в пользу злокачественной меланомы.

Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифферен­цировать от некротизирующейся (обызввествленной) эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, фибропапилломатозного поро­ка развития, атеромы, аденомы сальных желез, ороговевающего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы, кератоакантомы.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба отличается от опухолевой формы базалиомы прежде всего каме­нистой плотностью, большими размерами (несколько сантиметров в диаметре), а также тем, что возникает не только у лиц зрелого возраста, но также у детей и юношей. Гистологическое исследо­вание позволяет установить, что эпителиома Малерба в отличие от опухолевой формы базалиомы располагается в глубоких от­делах дермы или в подкожной жировой клетчатке, окружена кап­сулой, не связана с эпидермисом, а исходит из волосяного матрикса. Кроме того, для этой опухоли характерны наличие клеток-теней с дегенерирующими, распадающимися ядрами и от­ложение солей кальция как в цитоплазме клеток, так и в очагах некроза.

Эккринная спираденома клинически отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что развивается в большинстве случаев у лиц молодого возраста, локализуется не только на лице, но и час­то на передней поверхности туловища, имеет вид выбухающего, плотного, болезненного при пальпации узла. При этом эпидермис над опухолью не изменен, рисунок его не сглажен. В отличие от базалиомы эккринная спираденома может самопроизвольно раз­решаться. Гистологически она отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что расположена в глубоких отделах дермы, не связана с эпидермисом, имеет дольчатое строение, железистые и кистозные структуры и в ней отсутствуют палисадообразно расположенные призматические клетки по периферии опухолевых пролифератов, столь характерных для базалиомы.

Фибропапилломатозный порок развития имеет некоторое сход­ство с фиброэпителиальным типом опухолевой солитарной база­лиомы. Обе опухоли возвышаются над уровнем кожи, могут быть на ножке, имеют розовато-матовую окраску. Различия заключа­ются в том, что при базалиоме очаг поражения плотный, кожа над ним напряжена, часто пронизана телеангиэктазиями, а фибропапилломатозный порок развития мягкотестоватой консис­тенции, хотя может быть более плотным, подвижен, кожа над ним истончена, может собираться в складку, и в отличие от базалиомы он возникает в детском или юношеском возрасте. Гистологически фибропапилломатозный порок развития отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что основу его составляет соединительная ткань с фиброзом и гиалинозом, покрытая истонченным эпидер­мисом.

Атерома в отличие от опухолевой формы солитарной базали­омы имеет вытянуто-округлую форму в виде шишки и плотную консистенцию, спаяна с подлежащими тканями, может нагнаи­ваться, и тогда поверхность ее становится мягкой, эпидермис истончается, прорывается и происходит эвакуация содержимого атеромы. Гистологическая атерома отличается от опухолевой фор­мы базалиомы тем, что представляет собой кисту, выстланную эпителием, в которой отсутствуют опухолевые базалоидные клетки.

Аденома сальной железы, так же как и опухолевая форма базалиомы, чаще локализуется на лице, имеет округлую, шаро­образную форму, плотнотестоватую консистенцию, желтовато-ро­зовую окраску, диаметр ее 0,3-1 см. В отличие от опухолевой формы базалиомы аденома сальной железы возникает у молодых лиц и детей, на ее поверхности отсутствуют телеангиэктизии и в течение длительного времени она практически не изменяется. Гистологически аденома сальных желез имеет дольчатое строение, располагается в дерме, не связана с эпидермисом, который не изменен или истончен. По периферии долек сальной железы имеются разрастания базалоидных клеток, но они отличаются от опу­холевых клеток при базалиоме, так как склонны к плоскоклеточ­ной дифференцировке. Гистологическая картина опухолевой фор­мы базалиомы с сальной дифференцировкой отличается от приве­денной выше гистологической картины аденомы сальной железы тем, что среди опухолевых пролифератов, типичных для базали­омы, имеются клетки со светлой, пенистой протоплазмой, в которой обнаруживают нейтральный жир

Ороговевающий плоскоклеточный рак (экзофитная форма) мо­жет иметь клиническое сходство с опухолевой формой базалиомы в тех случаях, когда ее поверхность изъязвлена или покрыта корковыми наслоениями. Различие между ними заключается в том, что у базалиомы даже при длительном существовании и изъязв­лении в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при плоскоклеточном раке в случае экзофитного роста на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к кото­рым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Основание бляшки при плоскоклеточном paке часто увеличивается в размерах, а при распаде центральной части и образовании изъязв­лений по периферии его остается эпителиальный плотный валик. Опухоль приобретает неровные очертания, болезненна. Гистологи­чески ороговевающий плоскоклеточный рак кожи отличается от опухолевой формы базалиомы пролиферацией клеток шиповатого слоя эпидермиса, в результате чего формируются пласты опухоле­вых клеток с дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, выра­женной анаплазией и образованием «жемчужин» - результат оро­говения отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса. По пери­ферии комплексов опухолевых пролифератов имеются мелкие тем­ные элементы, но отсутствует столь характерное для базалиомы палисадообразное расположение высоких призматических клеток. В отличие от опухолевой формы базалиомы ороговевающий плоскоклеточный рак метастазирует.

Лимфоцитома кожи в случае локализации одиночного очага на лице может иметь клиническое сходство с солитарной, опухоле­вой формой базалиомы. В отличие от нее лимфоцитома харак­теризуется насыщенно-розовой или застойно-красной окраской, ее поверхность не сферическая, как при базалиоме, а более уплощен­ная и на ней отсутствуют телеангиэктазии, часто наблюдаемые при опухолевых формах базалиомы. Для дифференциальной диаг­ностики рассматриваемых опухолей имеют значение и анамнетические данные. Обычно базалиома развивается постепенно и существует длительное время (иногда на протяжении многих лет), а лимфоцитома возникает внезапно. При цитологическом исследо­вании лимфоцитомы не удается обнаружить скопление опухолевых базалиомоподобных клеток, а при гистологическом исследовании в дерме обнаруживают диффузный (лимфоцитарная инфильтра­ция Джеснера - Канафа) или фолликулярный (лимфоцитома Шпиглера - Фендта) инфильтрат, сострящий из лимфоцитов и гистиоцитов.

Эозинофильная гранулема в тех случаях, когда она представ­лена не уплощенными, инфильтрированными бляшками, наиболее характерными для данной опухоли, а ограниченным опухолевид­ным, узловатым элементом, может клинически напоминать опухо­левую форму базалиомы. Однако эозинофильную гранулему легко отличить от нее на основании буровато-синюшной окраски и вне­запного возникновения очага поражения, нередко после травмы или укуса. В сомнительных случаях установить правильный диаг­ноз помогает гистологическое исследование: эозинофильная грану­лема характеризуется полиморфным инфильтратом в дерме с присутствием эозинофилов, отделенным от неизмененного эпидер­миса зоной нормального коллагена, в то время как при базалиоме отмечается пролиферация опухолевых клеток, исходящих из эпи­дермиса или придатков кожи.

Опухолевую множественную форму базалиомы следует диф­ференцировать от аденридно-кистозной эпителиомы Брука, цилиндромы, трихоэпитеЛиомы.

Аденоидно-кистозная эпителиома Брука в отличие от опухоле­вой множественной формы базалиомы чаще встречается у женщин молодого возраста и детей. Очаги, поражения множественные, мономорфные, не изъязвляются, имеют тенденцию к группировке или располагаются симметрично, чего никогда не бывает при опу­холевой множественной базалиоме. Гистологически аденоидно-кистозная эпителиома Брука отличается от базалиомы наличием кист с не полностью сформированным волосом, тяжей базалоидных клеток и протоков эккринных потовых желез.

Язвенную форму базалиомы следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака, болезни Боуэна.

Дифференциальную диагностику с плоскоклеточным раком кожи необходимо проводить с учетом его основных клинических форм: экзофитно-язвенной, в том числе папиллярной, и эндофитно-язвенной.

Экзофитно-язвенная форма плоскоклеточного рака , а также его папиллярная форма имеют сходство с язвенно-папиллярной формой базалиомы. Различия заключаются в том, что опухоль при экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака может раз­виться на любом участке кожного покрова, в то время как излюбленной локализацией базалиомы является кожа черепа, век в углах глаз. Нередко плоскоклеточный рак развивается на рубцово-измененной коже, в то время как язвенно-папиллярная форма базалиомы чаще возникает на внешне не измененной коже. Рост плоскоклеточного рака гораздо более активный, чем базалиомы. В сформированном очаге экзофитно-язвенной формы плоскокле­точного рака хорошо выражена периферическая зона в виде эпителиального вала, в то время как папиллярно-язвенная форма базалиомы представлена диффузными папиллярным разрастания­ми в области очага поражения без признаков валикообразной краевой зоны. При экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака в некоторых случаях обнаруживают метастазы в регионар­ных лимфатических узлах, а при язвенно-папиллярной форме ба­залиомы регионарные лимфатические узлы могут быть лишь реак­тивно изменены в случае присоединения вторичной инфекции.

В ряде случаев клиническая картина при этих формах ново­образований настолько схожа, что установить окончательный диаг­ноз возможно только на основании результатов гистологического исследования. Оно позволяет при плоскоклеточном раке выявить комплексы опухолевых пролифератов, состоящие из шиповатых клеток с явлением анаплазии, дискомплексации и индивиуальным ороговением отдельных клеток («жемчужины»). В то же вре­мя при язвенно-папиллярной форме базалиомы независимо от направления дифференцировки опухолевых клеток всегда можно обнаружить типичное для данной опухоли палисадообразное расположение высоких призматических клеток по периферии опухолевых комплексов.

Эндофитно-язвенную форму плоскоклеточного рака необходи­мо дифференцировать от ulcus rodens и ulcus terebrans.

Ulcus rodens отличается от эндофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака излюбленной локализацией очагов поражения в области подбородка, основания носа, углов глаз. Характерной клинической особенностью этого вида язвенной формы базалиомы в отличие от плоскоклеточного рака является выраженная инфиль­трация ткани, далеко выходящая за пределы самой язвы, в связи с чем весь конгломерат опухоли как бы втянут в подлежащие ткани, неподвижен. При этом сама язва может быть небольших размеров (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусооб­разной формы, проникает в глубь кожи. При эндофито-язвенной форме плоскоклеточного рака в краевой зоне всегда можно обна­ружить возвышение - эпителиальный валик, величина язвы чаще соответствует границам опухоли, нередко наблюдается отделяемое со зловонным запахом, которого нет при ulcus rodens.

Отличие плоскоклеточного рака от ulcus terebrans состоит в основном в том же что и от ulcus rodens. Однако этот вид язвен­ной формы базалиомы характеризуется не только инвазивно-деструктивным ростом в подлежащие ткани, но и распростране­нием опухоли по периферии, в связи с чем она нередко занимает обширные пространства (височную и глазную области, лоб, череп, и др.). Опухоль может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличатся интенсивным ростом и в зависимости, от локали­зации может привести к летальному исходу.

Гистологически особенно важно отличить язвенную форму базиомы от малодифференцированного плоскоклеточного рака, комплексы которого могут состоять из мелких темных клеток, напоминающих базалоидные. В этом случае основным гистоло­гическим дифференциально-диагностическим критерием является палисадообразное расположение высоких призматических клеток вокруг опухолевых гнезд при базалиоме.

Метатипический рак отличается от язвенной формы базалиомы клинической картиной. При метатипическом раке обычно возникает довольно крупная бляшка (диаметр 3-5 см и более) неправильных очертаний, по периферии которой нередко просле­живается типичный для базалиомы валик, состоящий из отдель­ных узелков («жемчужины»), а поверхность опухоли может быть покрыта плотными серозно-кровянистыми корками с участками изъязвления.

Локализация подобных очагов поражения при метатипическом раке может быть различной, но чаще они располагаются в области плечевого пояса, на шее, в заушных складках.

Гистологически язвенная форма базалиомы отличается от метатипического рака тем, что наряду с типичными опухолевыми гнездами, состоящими из мелких темных клеток, окруженных призматическими клетками, характерными для базалиомы, при метатипическом раке наблюдается выраженная плоскоклеточная дифференцировка. Что касается таких критериев дифференциаль­ной диагностики метатипического рака и язвенной формы базали­омы, как митотическая активность, частота и спектр патологи­ческих митозов [Богатырева И. И„ 1983], то их нельзя считать абсолютно надежными, так как на разных участках одного и того же очага поражения при метатипическом раке эти показатели могут быть разными. В связи с этим наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих новообразований является сопоставление клинической картины опухоли с результатом гисто­логического исследования серийных срезов с разных участков ново­образования.

Болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базалиомы тем, что является раком in situ. Клинически болезнь Боуэна чаще проявляется солитарной бляшкой с приподнятыми краями, повер­хность которой экземоподобна или имеет гиперкератотический характер. Нередко при болезни Боуэна наблюдается пестрая поверхность очагов поражения: участки рубцовой атрофии сочета­ются с поверхностными эрозиями и чешуйко-корковыми наслое­ниями. При этом бляшки не спаяны с подлежащими тканями и редко превращаются в язву, за исключением случаев, когда бо­лезнь Боуэна трансформируется в плоскоклеточный рак. Гисто­логически болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базали­омы тем, что является внутриэпидермальным раком и характе­ризуется акантотическими разрастаниями эпидермиса, в пределах которого выражены дискомплексация клеток шиповатого слоя, ядерный полиморфизм и участки дискератоза.

В отличие от болезни Боуэна для язвенной формы базалиомы характерна пролиферация мелких опухолевых базалоидных элемен­тов, гнезда которых окружены высокими призматическими клет­ками.