Кишечный шов — большая медицинская энциклопедия. Список использованной литературы. образование микроабсцессов

КИШЕЧНЫЙ ШОВ - метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов жел.-киш. тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).

Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).

Независимо от метода наложения К. ш. после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу к-рого оперирован больной.

Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (П КС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.

Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.- см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.

Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.

Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис.З). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии жел.-киш. тракта - необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.

Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15-30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.

Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.

В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы , причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.

Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.

Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.

Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.

Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.

В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.

Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.

Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; P ы ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и д р. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; L e m b e г t А. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.

В. Д. Федоров.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта существует необходимость накладывания так называемого кишечного шва - метод соединения двух частей полых стенок. Процесс является одним из важнейших этапов операции. Термином кишечного шва называют все виды соединений, которыми пользуются при сшивании стенок кишечника, толстой и тонкой кишки, и при накладывании на органы желудочно-кишечного тракта.

Кишечные швы - особый метод оперирования, который имеет специфические требования к проведению.

Используются при повреждениях или полном разрыве стенок органов пищеварительной системы или при нарушении серозно-мышечных слоев. При этом происходит природное соединение двух полых стенок естественным путем склеивания. Две серозные поверхности, которые плотно прикасаются, под воздействием серозно-фибринозного экссудата образовывают соединительную ткань. Процесс сшивки занимает до 8 часов. Крепкое соединение тканей обусловлено количественным показателем шовного ряда. При необходимости процесс повторяют 2 раза. Первый ряд отвечает за прочность и герметичность, а второй ряд способствует склеиванию двух частей полых стенок.

При накладывании шва в первую очередь учитывают специфическое строение стенок органов пищеварительной системы. Они состоят из 4-х оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Наиболее крепкая оболочка - подслизистая, самая слабая - серозно-мышечная.

Требования

Правильное соединение стенок кишки имеет следующие характеристики:

• безопасное (атравматичное);
• прочное;
• герметичное;
• непроницаемое;
• асептичное (дезинфицированный и негниющий шов);
• должно иметь здоровый гемостаз (остановка и отсутствие кровотечения).

Для обеспечивания асептичности место соединения кишечных стенок окружают марлевой тканью. Край кишки все время удерживается в приподнятом виде для обеспечения отсутствия содержимого внутри. Медицинские инструменты используются только 1 раз, после чего меняются на новые. Удерживается кишечник или полые органы только специальными пинцетами. Для наложения шва используются безопасные шовные нити. При необходимости выполнения пережима кишки пользуются жомами. Натяжение в кишечнике должно быть несильным. Запрещено края трогать руками. Гемостаз создается при перевязке краев. Стежки, наложенный на слизистую оболочку, должен быть крепким. Непроницаемость обеспечивается природными функциями серозной оболочки. Она выделяет фибрин, который склеивает поверхность и способствует быстрому срастанию краев.

Техника наложения кишечных швов должна минимизировать инфицирование и расхождение.

Виды и техника наложения швов на кишечник

Чаще хирурги используют так называемый узловое серозно-мышечное соединение. Метод кишечной сшивки изобретен доктором Ламбером в 1826 г. Шов, выполненный по этой технике, считается одним из самых крепких и безопасных в хирургии. Необходимо помнить, что все внутренние швы попадают под риск инфицирования. Для избежания такого результата всегда накладывают наружный шов, который может быть разного вида и принадлежать любой из ниже перечисленных групп.

Узловое сквозное соединение, когда при накладывании проникновение происходит сквозь все 4 оболочки, но не захватывается только слизистая. Чаще пользуются техникой для соединения первого ряда. К этой группе относят стежок Матешука, накладываемый сквозным способом, а его узел затягивается в просвете кишки. Есть еще другая техника соединения, когда не захватывается одна слизистая оболочка, а узел находится снаружи. Техника называется швом Жобера. Существует шов Пирогова - он захватывает все оболочки кроме слизистой. Узел также находится снаружи.

Обвивные соединения - непрерывные, создающие собой спиралевидные стежки, которые перпендикулярны к соединительной линии. Такие характеристики имеют швы Шмидена, которые накладываются на все слои. Они довольно сложны по технике исполнения и требуют определенной практики. При неаккуратном наложении возможны осложнения в виде выбухания оболочки и потери непроницаемости. Швы Мультановского исполняются сплошными петельными стежками. Во время затягивания сдавливаются сосуды, которые находятся в стенках, что предупреждает кровотечение.

Серозно-мышечные узловые виды выполняют при использовании швов второго ряда. В большинстве используется разновидность соединения Ламбера. При их выполнении соединяют серозный и мышечный слои. Вкол исполняется в 0,5-0,7 см от края среза по перпендикуляру к линии соприкосновения тканей. Z-образное соединение относят также к группе серозно-мышечных узловых. Он представляет собой 4 стежка, что наложены 1-й нитью. Кисетный шов или Дуайена - накладывается вокруг условного центра. Во время затягивания центральная окружность помещается внутрь. Иногда используются полукисетные соединения. Они накладываются при необходимости 2 раза. Многорядные швы Альберта - стандартный вид двухрядных соединений. При выполнении сначала накладывается непрерывный либо используют сквозной, который продевает все 4 оболочки кишки. При выполнении второго ряда соединяют 2 слоя - серозный и мышечный с помощью техники Ламбера.

Глава 6. МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ.

Показания: важную роль играет малая потеря крови при использовании сшивающих аппаратов , повышение асептичности операции и значительное сокращение времени наложение шва.

Скрепочный шов.

Скрепочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательстве на различных органах заметно облегчает технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скрепок, достигается достаточная надежность соединения тканей. Наиболее совершенные виды сшивающих аппаратов, производимых фирмой «USSC», удобны в обращении и позволяют контролировать такие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопоставление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тканей. Это дает возможность полностью отказаться от перитонизации швов (так называемый открытый механический шов). Использование наиболее распространенных отечественных сшивающих аппаратов (УКЛ, ПКС, УО, УДО), работающих на принципе затягивания винтового механизма, требует дополнительной перитонизации шва. Принцип скрепочного шва заключается в наложении двух рядов скрепок, которые плотно соединяют сшиваемые ткани. Скрепки обычно

накладываются в шахматном порядке (рис.44). Скрепки инертны к тканям организма, не рассасываются и сохраняются в течение всей жизни.

Одной из наиболее важных проблем механического шва является выбор материала, из которого изготовляются скрепки. Ранее широко использовавшиеся танталовые скрепки, заменяются более прочными титановыми. К тому же, последние не мешают выполнению в послеоперационном периоде таких исследований, как компьютерная томография.

Последним словом в технологии механического шва является применении синтетических рассасывающихся скрепок (Polysorb) которые в сроки около 180 суток полностью растворяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скрепками разный (рис. 45).

Скрепки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но для лигирования (клипирования) сосудов, бронхов, протоков, ушивания апоневроза, кожи.

Рис. 44. Скрепочный шов заключается в наложении двух рядов

скрепок в шахматном порядке.

Рис.45. 1) вид металлической скрепки и принцип соединения ткани

2) синтетическая рассасывающаяся скрепка соединяет

ткани по-другому.
44

Рис.46. Наложение скобок Мишеля
Наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля показано на рис.46.

Глава 7. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций является несостоятельность кишечного шва. Адекватность выполнения шва имеет большое значение как для непосредственного исхода операции, так и для отдаленных результатов ее.

Кишечные швы - понятие собирательное, относящееся к соединению тканей любого отдела пищеварительного тракта, начиная с пищевода и закачивая прямой кишкой. Это связано с тем, что особенности, свойственные различным отделам желудочно – кишечного тракта, не оказывают решающего влияния на характер заживления соустий. Процесс заживления хирургических ран на различных отделах пищеварительного тракта в своих основных чертах идентичен.
45

Показания: травматизация отделов желудочно-кишечного тракта, опухоли, ранения.

Требования:

Накладывать с помощью круглых игл;

- сопоставлять однородные ткани;

Полностью совмещать одинаковые сегменты кишечной стенки;

Обеспечивать полную герметичность;

Обеспечивать достаточную механическую прочность;

Сближать абсолютно свободные поверхности, не спаянные с соседними тканями (шов, наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-ый день после операции), сохранять васкуляризацию соединенных поверхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника);

Обеспечивать безукоризненный гемостаз сшиваемых поверхностей;

Минимально сужать просвет кишки.

Хирургические инструменты: общехирургические наборы для операции, ранорасширители, элекрокоагуляторы, дренажные трубки.

Шовный материал: для наложения сквозных и непрерывных швов используют рассасывающийся материал как для внутреннего, так и для наружного ряда. Для узловых швов может быть использован как рассасывающийся шовный материал, так и нерассасывающийся (капрон).
Классификация кишечных швов.

I. По используемым средствам:

Ручные швы;

Механические швы (с использованием сшивающих аппаратов).

II. По отношению к просвету кишки:

1) непроникающие (асептические) - нить не проникает в просвет кишки:

Серозный – захватывается только серозная оболочка;

Серозно-мышечный - захватываются серозная и мышечная оболочки:

Серозно-мышечно-подслизистый - без захвата слизистойоболочки.

2) проникающие (инфицированные) - нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки:

• 
  сквозные - прошивание через все слои ;
• 
  мышечно-подслизисто-слизистый шов;
• 
  подслизисто-слизистый шов;
• 
  шов слизистой оболочки

III. По количеству рядов:

- однорядные с использованием рассасывающихся нитей;

Многорядные (двух-, трех- и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе.

IV . П o методике наложения:

Отдельные узловые;

П-образные;

Непрерывные (накладывают одной длинной нитью) швы;

Непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел) швы.

V . По сопоставлению тканей после затягивания шва:

Краевые швы - в шов проходит край разреза стенки кишки;

Вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;

Выворачивающие швы, обеспечивающие соприкоснове ние сшиваемых участков слизистыми оболочками;

- комбинированные вворачивающиеся-выворачивающиеся швы.

VI. По используемому шовному материалу:

- кетгутовые;

- шелковые;

- синтетические;

а) монофильные;

б) полифильные;

- вязаные;

- крученые.

VII . П o используемым иглам:

Обычные;

Атравматические.

VIII. По способам наложения швов и формирования анастомозов:

Открытый способ, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа;

Закрытый способ, при котором швы накладывают до вскрытия просвета пищеварительного тракта.
Анатомические стенки кишки.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.

Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула покрыта брюшиной со всех сторон.

Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, ее стенки, распологающуюся на тонкой субсерозной основе.

Толстая кишка по-разному покрыта брюшиной: интраперитонеально расположены петля сигмовидной кишки, слепая, поперечная ободочная кишки; остальные части (восходящая, нисходящая ободочные, прямая кишка) сращены с задней брюшной стенкой и не покрыты брюшиной.

На покрытые брюшиной указанные отрезки тонкой и толстой кишок можно наложить серозно-мышечные швы, препятствуя тем самым проникновению инфекции из просвета кишки в брюшную полость. При наложении кишечных швов на части кишки, покрытых серозной оболочкой, может произойти прорезывание этих швов и нарушение герметичности.

Основные принципы наложения кишечных швов:

Строгое соблюдение широкого серо-серозногосоприкос-
49

новения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;

Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварительного канала;

• 
  методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;

- сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерии;

• 
  принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формировании соустья);

- размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносится слизистой оболочке травма);

Сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);

- направление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степени способствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);

- количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен , чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).

Для оценки качества кишечного шва необходимо исполь зоватьследующие его характеристики:

- механическая прочность;

- проницаемость для микроорганизмов;

- адаптация слоев кишечной трубки;

- соприкосновение слизистых оболочек;

- образование вала из ушитых тканей;

- степень сужения соустья сразу после наложения швов;

- фитильность лигатур;

- интенсивность воспалительной инфильтрации в зоне швов;

- ригидность анастомоза в первые дни после операции;

- образование микроабсцессов;

- степень спаечного процесса;

- продолжительность регенерации тканей в зоне шва;

- функциональная полноценность анастомоза;

- частота несостоятельности шва;

- течение послеоперационного периода.

Выбор вида шва базируется, в основном, на результатах экспериментов, анализе клинического материала, традиционно сложившихся представлениях.
Непрерывный шов.

Сведения об узловом и непрерывном кишечном шве противоречивы. Сторонники непрерывного шва (рис.47) относят к достоинствам его большую герметичность, лучший гемостаз, экономию времени при формировании анастомоза, меньшую вероятность выпадения слизистой оболочки между швами. Недостатки непрерывного шва состоят в невозможности быстрого прорезывания шва в просвет кишки, а вследствие длительной задержки лигатур в стенке кишечной трубки в области операционной раны возникают нагноительные процессы, что способствует удлинению сроков регенерации. Кроме того, возникновению

анастомозитов и перианастомозитов способствует ухудшение кровоснабжения, что наблюдается при применении непрерывного шва. Важно отметить также то, что стягивание краев раны непрерывным швом травмирует железы и вызывает сужение просвета кишки в области анастомоза.
Узловой шов.

Преимуществом узлового шва (рис.48) является возможность сохранения герметичности при развязывании одного узла за счет держащих соседних швов; узловые швы оказывают равномерное и незначительное натяжение нитей по периметру анастомоза, в меньшей степени нарушают кровообращение в линии соустья, незначительно деформируют просвет анастомоза.

Рис.47. Непрерывный шов.

Рис.48. Узловой шов.
52

Двухрядный шов.

Рис. 49. Двухрядный шов
Однорядный шов.

Рис. 50. Однорядный шов.
Классифицируя швы (в частности дву хрядные) по глубине захвата тканей стенки кишки можно выделить три разновидности, представленные на рис.51: а - серозно-серозные – в шов захвачена только брюшина; б - серозно-мышечные – захвачены брюшина и мышечная оболочка; в - сквозные – в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой.

Рис.51. Разновидности кишечных швов.
Краевой узловой шов Жобера.

Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стор оны серозной оболочки и выкалывают у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края (рис.52). При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.

Рис.52. Сквозной краевой кишечный шов Жобера.
Сквозной краевой шов Гамби ( Gambee ) .

Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.

Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 1,5-2 см от края. Проведя нить через все слои , иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки и выкалывают на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболочки и подслизистого слоя и выкалывают со стороны слизистой оболочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную оболочку (рис.53).

Рис.53. Сквозной краевой непрерывный шов Гамби ( Gambee ) .
Краевой непрерывный шов Альберта.

Это внутренний краевой непрерывный шов, который накладывают через все слои кишки. Всегда является швом первого ряда.

Шов Микулича-Радецкого.

Непрерывный обвивной вворачивающий шов.

Лигатуру прошивают через оба кишечных края, но при этом после наложения каждого стежка нить затягивают со стороны просвета полого органа, что приводит к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения серозных поверхностей. При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу слизистая-серозная, серозная, слизистая (рис.54).

Рис.54. Непрерывный вворачивающий кишечный шов.
Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета

становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание другим швом.
Шов Шмидена (скорняжный шов).

Непрерывный переменный обвивной (сквозной)

вворачивающий ш ов.

При использовании данного шва достигаются идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя.

Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Иглу вкалывают со стороны сл изистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной об олочке. Вначале прошивают один край со стороны слизистой оболочки кнаружи, затем – также со стороны слизистой об олочки кнаружи, другой стороны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной стороны (рис.55).

Рис.55. Шов Шмидена
Шов Коннеля.

Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов.

Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии0,5-0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на слизистой оболочке с той же стороны (рис.56). При таком проведении лигатуры происходит хорошее вправление внутрь. Ширина стежка не должна превышать 1,2-1,3 см, т.е. стежок должен располагаться параллельно краю раны. При этом

место для иглы на одном краю раны должно строго соответствовать месту её вкола на другом краю. При несоблюдении этого условиястенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется исобирается в складки. Нить затягивают после прошивания обоих стенок. Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении.

Рис.56. Шов Коннеля

Шов Ревердена-Мультановского.

Непрерывный сквозной обвивной шов взахлестку.

Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаще применяется для сшиваниязадних губ анастомоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью, которую проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем после прошивания обоих стенок иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образуется захлестка, сдавливающая ткани. Ширина стежка не должна превышать 0,6-0,8 см (рис.57).

Рис.57. Шов Ревердена-Мультановского.

Шов Ламбера.

Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки.

Расстояние между местами вкола и выкола иглы не должно превышать 0,5 см. После прошивания обоих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенки органа (рис.58). Серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.

Рис.58. Кишечный шов Ламбера.

Шов Пирогова.

Отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подсли-зистый шов с узелком, расположенным на серозной оболочке. При завязывании узла соприкасаются однородные ткани.

Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем

и слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью.

Рис.59. Шов Пирогова.
Шов Пирогова-Матеш ука.

Отдельный краевой однорядный серозно-мышечно- подслизистый шов, отличающийся от шва Пирогова тем, что концы нитей завязывают со стороны просвета кишки, а срезают после наложения следующего шва. Шов показан при использовании нерассасывающего шовного материала (рис.60).

Рис.60. Кишечный шов Пирогова-Матешука
Шов Момбурга.

Комбинация швов Ламбера и Пирогова.

Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки , отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на

расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис.61). После завязывания узла происходит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек.

Рис.61. Кишечный шов Момбурга.
Непрерывные швы.

Русский шов.

Непрерывный вворачивающийся шов, при котором обвивную нить проводят через серозный, мышечный и подслизистый слои, не проникая через слизистую оболочку.

На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис.62). Вначале затягивают нитьиз просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны безвыворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность.

Рис.62. Русский шов.
Шов Кушинга.

Непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов.

Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают через серозную оболочку. Нить проводят через серозную,мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкола. Затем также прошивают другой край раны, причем место вкола иглы на этом краю должно находиться напротив места вкола её на противоположном краю (рис.63). При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.

Рис.63. Шов Кушинга.
Кисетные швы.

Простой кисетный шов.

Это - непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутой иглой.

Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности (рис.64).

Рис.64. Кисетный шов.

Двойной полукисетный шов.
Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис.65).

Рис.65. Двойной полукисетный кишечный шов.

Шов Рус анова.

Z -образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить пер екидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66).

Рис.66. Шов Русанова. Z -образный шов.

Шов Альберта.

Двухрядный шов, первый ряд которого (внутре нний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта используется при ушивании задней стенки анастомоза (рис.67).

Рис.67. Шов Альберта.

Шов Черни.

Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз.

Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный – узлового шва Ламбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем - серозно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками (рис. 68).

Рис.68. Шов Черни.
66

Шов Кирпатовского.

Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис.69).

Рис.69. Шов Кирпатовского.
Шов Вольфлера.

Суть шва заключается в первоначальном наложении слиз исто – слизистого шва с последующим наложением серозно-мышечно - подслизистого слоя. Этим достигают сближе ние края к краю всех слоев кишки поочередно (рис.71).

Рис.70. Кишечный шов Вольфлера.
Для достижения наибольшей герметичности кишечных швов длительное время применялись различные методики 2-3-рядного шва. При этом для наложения первого ряда шва испол ьзовался вворачивающий шов Шмидена (рис.71) или шов с захл естом по Ревердену (рис.72), а для второго ряда - серозно-мышечный шов (рис.73). Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол - со стороны серозного покрова органа .
67

Рис.71. Вворачивающий кишечный шов Шмидена.

Рис.72. Кишечный шов по Ревердену.

Рис.73. Второй ряд серозно-мышечных швов.
Однако герметичность шва отнюдь не служит гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен

биологической проницаемости герметичного шва , которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, прохождению микробов из просвета кишки наружу могут способствовать фитильные свойства нити. Наряду с излишним травмированием кишки при зашивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности швов кишки.

В настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего примен яется внутриузелковый шов Матешука (рис.74). Этот шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая - сероза с одной стороны, сероза -подслизистая -с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если Вы используете нерассасывающиеся шовные материалы.

Рис.74. Однорядный внутриузелковый шов Матеш ука.
Для ушивания раны кишки может быть использован и шов Пирогова (рис.75), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза – подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой - сероза – с другой.

Рис.75. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов

Пирогова.

Рис.76. Однорядный серозно-мышечный шов Ламбера.
Когда происходит воспаление тканей вокруг шва, то расположение узла внутри облегчает отторжение нити в просвет кишки. При использовании рассасывающихся нитей вопрос о расположении узла не принципиален. И в первом и во втором случае следует избегать прокалывания всех слоев кишечной стенки, лучше проводить нить в подслизистом слое. Для наложения кишечного шва используется и одн орядный серозно-мышечный шов Ламбера (рис.76).

В последнее время для шва кишки наиболее широко применяется однорядный непрерывный шов (рис.77). При его применении вкол и выкол иглы располагаются на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. Такое же расстояние и между стежками.

70

Рис.77. Однорядный непрерывный серозно-мышечно-

подслизистый шов
К сожалению, несмотря на явные преимущества однорядного шва, до сих пор большинство хирургов пользуются двух- и трехрядным швом.

Герметичность закрываемого отверстия и сращение сшитых кишечных стенок достигается наложением общепринятого двухрядного, или двухъярусного, кишечного шва Альберта (рис.78), представляющего сочетание двух видов кишечных швов: через все слои и серо-серозного.

Рис.78. Кишечный шов.

1 – шов Ламбера; 2 – глубокий (сквозной) шов;

3 – двухрядный шов Альберта.

На схеме поперечного сечения кишки:

а – серозная оболочка; б – мышечная оболочка;

в – слизистая оболочка.

При серо-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинный покров; при завязывании такой шов приводит в соприкосновение брюшинные покровы стенок. Для механической прочности вместе с брюшиной при швах Ламбера захватывают и мышечный слой кишечной стенки, почему его принято называть еще серозно - мышечным.

При накладывании глубокого шва вкол на каждой из сшиваемых стенок делают в брюшину, а выкол - через слизистую (или обратно); при этом шов проходит все три оболочки: серозную, мышечную и слизистую, и при завязывании приводит в соприкосновение каждую из них; образующийся валик из сшитых стенок обращен в просвет кишки.

Глубокие швы Альберта и Черни называют внутренними; эти швы, как правило, накладывают из рассасывающегося материала – кетгутовых ниток. Шов Ламбера называют наружным; его накладывают из нерассасывающегося мат ериала - шелковых или капроновых ниток.

Внутренние швы Альберта в ходе их выполнения загрязняются, а создаваемые ими в стенке кишки сквозные каналы могут служить путями проникновения кишечной флоры наружу. Поэтому назначение наружного шва Ламбера заключается в том, чтобы закрыть «грязный» шов и полностью изолировать его от полости брюшины.
7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.
Ушивание раны кишки.

Доступ - срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее
72

кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечныхузловых швов в поперечной к оси кишки направлении.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедре нием краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2-3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.

Формирование культи кишки

При создании боковых соустий предварительным эт апом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.

Существует несколько методов формирования кишечных культей:

1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов:

- раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;

- перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;

Накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки;

Пересечение кишки между двумя зажимами;

Выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;

Прижигание культи йодной настойкой;

Погружение культи с затягиванием кисетного шва;

Накладывание Z – образного шва (необязательно).

Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену:

1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;

2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи;

4 – формирование культи закончено.
2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следу ющих этапов:

Кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;

- окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;

- накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;

Последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;

- накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры.

Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену.

3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом.

Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу.

Состоит из следующих этапов:

Пересечение кишки между двух зажимов (скользя н ожом по краю зажима);

-внедрение зажима в просвет кишки;

Серозно-мышечный шов над зажимом по возможн ости на большей протяженности поперечного сечения кишки;

Снятие зажима;

Ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.

При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.

4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.

Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.

5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.

Состоит из следующих этапов:

Пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;

- ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом;

- погружение скорняжного шва с помощью погру жного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком.

Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.
Формирование анастомозов.
Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец (рис.90,1) – прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза , кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок (рис.90.2) – наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок (рис.90,3) применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в

боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок – конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец – образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки с концом поперечной ободочной кишки.

Рис.90: 1 – конец в конец; 2 – бок в бок; 3 – конец в бок.
В клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии ИГМА внедрен однорядный серо-серозномышечно-подслизистый шов (патент РФ № 2180531).

Рис.91. Схема

однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва.
Формирование термино-терминальных

желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов

однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом

Анастомозируемые сегменты предварительно прошиваются аппаратами УО-40 или на них накладываются кишечные жомы. Под жомом или линией скрепочного шва производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя и смещение выделенного серозно-мышечного футляра на 4-5 мм. (Рис.92).

Рис.92. Рассечение и смещение серозно-мышечного футляра.
Двумя краевыми серозно-мышечными швами-держалками выполняется фиксация сегментов пищеварительной трубки. Производится наложение одного ряда узловых серо-cерозно-мышечноподслизистых швов на заднюю губу анастомоза с захватыванием интрамуральных сосудов подслизистого слоя и расположением узлов на серозной оболочке без вскрытия просвета полых органов.

Отступив на 0,8-0,9 см прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см. Через 0,3-0,4 см той же нитью дополнительным вколом захватывается серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя.

После этого нить проводится в обратном порядке через заднюю стенку противолежащего анастомозируемого сегмента: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в край подслизистого слоя со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования задней губы, после чего поочередно затягиваются (Рис.93).

Рис.93. Формирование задней губы анастомоза.
Аналогично накладываются узловые серо-серозномышеч-ноподслизистые швы на переднюю стенку анастомоза: отступив на 0,8-0,9 см от края передней стенки прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края культи на 0,3-0,4 см прошивается серозный, мышечный и подслизистый слои, в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя. После этого нить проводится в обратном порядке через противолежащую анастомозируемую переднюю стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования передней губы анастомоза. Следующим этапом производится отсечение дистальной и проксимальной культей в пределах подслизисто-слизистого футляра и при необходимости иссечение избытка пролабируемой слизистой оболочки. Последовательным затягиванием швов передней губы завершается формирование анастомоза (Рис.94.).

Рис.94. Формирование передней губы анастомоза.
При плановых операциях швы накладываются по всей окружности желудочно-кишечного анастомоза через 0,8-1,0см, межкишечного через 0,6-0,7 см. В экстренных ситуациях расстояние между швами не превышает 0,5-0,6 см.
Глава 8. ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ .

В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брю шина прекрасно заживает и без ее точной адаптации.

Рис.91. При наложении шва на глубокую рану

возможно аспирационное дренирование остаточной полости.
При невыраженной клетчатке сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости (рис.91). Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный съемный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов ее прошивают швами из рассасывающегося материала. Общий вид лапаротомной раны при ее ушивании с использованием съемных швов представлен на рис.92.

Рис.92. Вид многоэтажного съемного шва.

Наложены непрерывные швы на кожу, подкожную клетчатку, апоневроз.

Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают через серозную оболочку. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкола. Затем также прошивают другой край раны, причем место вкола иглы на этом краю должно находиться напротив места вкола её на противоположном краю (рис.63). При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.

Рис.63. Шов Кушинга.

Кисетные швы.

Простой кисетный шов.

Это - непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутой иглой.

Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности (рис.64).

Рис.64. Кисетный шов.

Двойной полукисетный шов.

Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке двенадцатиперстной кишки . Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис.65).

Рис.65. Двойной полукисетный кишечный шов.

Шов Русанова.

Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66).

Рис.66. Шов Русанова. Z-образный шов.

Шов Альберта.

Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта используется при ушивании задней стенки анастомоза (рис.67).

Рис.67. Шов Альберта.

Шов Черни.

Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз.

Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный – узлового шва Ламбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем - серозно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками (рис. 68).

Рис.68. Шов Черни.

Шов Кирпатовского.

Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис.69).

Рис.69. Шов Кирпатовского.

Шов Вольфлера.

Суть шва заключается в первоначальном наложении слизисто – слизистого шва с последующим наложением серозно-мышечно - подслизистого слоя. Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки поочередно (рис.71).

Рис.70. Кишечный шов Вольфлера.

Для достижения наибольшей герметичности кишечных швов длительное время применялись различные методики 2-3-рядного шва. При этом для наложения первого ряда шва использовался вворачивающий шов Шмидена (рис.71) или шов с захлестом по Ревердену (рис.72), а для второго ряда - серозно-мышечный шов (рис.73). Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол - со стороны серозного покрова органа .

Рис.71. Вворачивающий кишечный шов Шмидена.

Рис.72. Кишечный шов по Ревердену.

Рис.73. Второй ряд серозно-мышечных швов.

Однако герметичность шва отнюдь не служит гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен

биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, прохождению микробов из просвета кишки наружу могут способствовать фитильные свойства нити. Наряду с излишним травмированием кишки при зашивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности швов кишки.

В настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (рис.74). Этот шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая - сероза с одной стороны, сероза -подслизистая -с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если Вы используете нерассасывающиеся шовные материалы.

Рис.74. Однорядный внутриузелковый шов Матешука.

Для ушивания раны кишки может быть использован и шов Пирогова (рис.75), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза – подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой - сероза – с другой.

Рис.75. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов

Пирогова.

Рис.76. Однорядный серозно-мышечный шов Ламбера.

Когда происходит воспаление тканей вокруг шва, то расположение узла внутри облегчает отторжение нити в просвет кишки. При использовании рассасывающихся нитей вопрос о расположении узла не принципиален. И в первом и во втором случае следует избегать прокалывания всех слоев кишечной стенки, лучше проводить нить в подслизистом слое. Для наложения кишечного шва используется и однорядный серозно-мышечный шов Ламбера (рис.76).

В последнее время для шва кишки наиболее широко применяется однорядный непрерывный шов (рис.77). При его применении вкол и выкол иглы располагаются на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. Такое же расстояние и между стежками.

Рис.77. Однорядный непрерывный серозно-мышечно-

подслизистый шов

К сожалению, несмотря на явные преимущества однорядного шва, до сих пор большинство хирургов пользуются двух- и трехрядным швом.

Герметичность закрываемого отверстия и сращение сшитых кишечных стенок достигается наложением общепринятого двухрядного, или двухъярусного, кишечного шва Альберта (рис.78), представляющего сочетание двух видов кишечных швов: через все слои и серо-серозного.

Рис.78. Кишечный шов.

1 – шов Ламбера; 2 – глубокий (сквозной) шов;

3 – двухрядный шов Альберта.

На схеме поперечного сечения кишки:

а – серозная оболочка; б – мышечная оболочка;

в – слизистая оболочка.

При серо-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинный покров; при завязывании такой шов приводит в соприкосновение брюшинные покровы стенок. Для механической прочности вместе с брюшиной при швах Ламбера захватывают и мышечный слой кишечной стенки, почему его принято называть еще серозно - мышечным.

При накладывании глубокого шва вкол на каждой из сшиваемых стенок делают в брюшину, а выкол - через слизистую (или обратно); при этом шов проходит все три оболочки: серозную, мышечную и слизистую, и при завязывании приводит в соприкосновение каждую из них; образующийся валик из сшитых стенок обращен в просвет кишки.

Глубокие швы Альберта и Черни называют внутренними; эти швы, как правило, накладывают из рассасывающегося материала – кетгутовых ниток. Шов Ламбера называют наружным; его накладывают из нерассасывающегося материала - шелковых или капроновых ниток.

Внутренние швы Альберта в ходе их выполнения загрязняются, а создаваемые ими в стенке кишки сквозные каналы могут служить путями проникновения кишечной флоры наружу. Поэтому назначение наружного шва Ламбера заключается в том, чтобы закрыть «грязный» шов и полностью изолировать его от полости брюшины.

7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.

Ушивание раны кишки.

Доступ - срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее

кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2-3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.

Формирование культи кишки

При создании боковых соустий предварительным этапом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.

Существует несколько методов формирования кишечных культей:

1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов:

Раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;

Перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;

Накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки;

Пересечение кишки между двумя зажимами;

Выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;

Прижигание культи йодной настойкой;

Погружение культи с затягиванием кисетного шва;

Накладывание Z – образного шва (необязательно).

Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену:

1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;

2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи;

4 – формирование культи закончено.

2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов:

Кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;

Окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;

Накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;

Последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;

Накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры.

Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу.

Состоит из следующих этапов:

Пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);

Внедрение зажима в просвет кишки;

Серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки;

Снятие зажима;

Ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.

При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.

4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.

Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.

5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.

Состоит из следующих этапов:

Пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;

Ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом;

Погружение скорняжного шва с помощью погружного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком.

Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.

Формирование анастомозов.

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец (рис.90,1) – прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок (рис.90.2) – наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок (рис.90,3) применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в

боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок – конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец – образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки с концом поперечной ободочной кишки.

Рис.90: 1 – конец в конец; 2 – бок в бок; 3 – конец в бок.

В клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии ИГМА внедрен однорядный серо-серозномышечно-подслизистый шов (патент РФ № 2180531).

Рис.91. Схема

однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва.

Формирование термино-терминальных

желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов

однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом

Анастомозируемые сегменты предварительно прошиваются аппаратами УО-40 или на них накладываются кишечные жомы. Под жомом или линией скрепочного шва производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя и смещение выделенного серозно-мышечного футляра на 4-5 мм. (Рис.92).

Рис.92. Рассечение и смещение серозно-мышечного футляра.

Двумя краевыми серозно-мышечными швами-держалками выполняется фиксация сегментов пищеварительной трубки. Производится наложение одного ряда узловых серо-cерозно-мышечноподслизистых швов на заднюю губу анастомоза с захватыванием интрамуральных сосудов подслизистого слоя и расположением узлов на серозной оболочке без вскрытия просвета полых органов.

Отступив на 0,8-0,9 см прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см. Через 0,3-0,4 см той же нитью дополнительным вколом захватывается серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя.

После этого нить проводится в обратном порядке через заднюю стенку противолежащего анастомозируемого сегмента: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в край подслизистого слоя со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования задней губы, после чего поочередно затягиваются (Рис.93).

Рис.93. Формирование задней губы анастомоза.

Аналогично накладываются узловые серо-серозномышеч-ноподслизистые швы на переднюю стенку анастомоза: отступив на 0,8-0,9 см от края передней стенки прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края культи на 0,3-0,4 см прошивается серозный, мышечный и подслизистый слои, в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя. После этого нить проводится в обратном порядке через противолежащую анастомозируемую переднюю стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования передней губы анастомоза. Следующим этапом производится отсечение дистальной и проксимальной культей в пределах подслизисто-слизистого футляра и при необходимости иссечение избытка пролабируемой слизистой оболочки. Последовательным затягиванием швов передней губы завершается формирование анастомоза (Рис.94.).

Рис.94. Формирование передней губы анастомоза.

При плановых операциях швы накладываются по всей окружности желудочно-кишечного анастомоза через 0,8-1,0см, межкишечного через 0,6-0,7 см. В экстренных ситуациях расстояние между швами не превышает 0,5-0,6 см.

Глава 8. ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ.

В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации.

Рис.91. При наложении шва на глубокую рану

возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

При невыраженной клетчатке сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости (рис.91). Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный съемный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов ее прошивают швами из рассасывающегося материала. Общий вид лапаротомной раны при ее ушивании с использованием съемных швов представлен на рис.92.

Рис.92. Вид многоэтажного съемного шва.

Наложены непрерывные швы на кожу, подкожную клетчатку, апоневроз.

Понятие "кишечный шов" является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивания полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган. На протяжении многих лет предлагались всё новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность данной проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов. Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике накладывания швов.

Основные требования к кишечному шву

В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:

1. В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением данного свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
2. Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя достаточно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
3. Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
4. Значительная прочность на всем протяжении раны.
5. Заживление краев первичным натяжением.
6. Минимальная травматизация органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Это подразумевает отказ от обвивных швов, использование атравматичных игл, а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
7. Предупреждение некроза оболочек.
8. Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
9. Использование рассасывающего материала.

Строение стенки кишечника

Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой - слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором в определенных участках имеются ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится рыхлый подслизистый слой. Затем идет плотный мышечный слой. Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике - продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность друг относительно друга. Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.

Свойства серозной оболочки

Полезным для хирургии свойством серозной (т. е. наружной) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются. Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки достаточно часто, не менее четырех на одном сантиметре.

Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нити. Как правило, к серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а значит, способность растягиваться при прохождении пищевого комка. Захват подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки по может распространиться по всей брюшной полости.

Наружный и внутренний футляр пищеварительного канала

Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют наружный и внутренний футляры. Наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек, а внутренний - из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В разных отделах кишечной трубки смещение их при повреждении отличается. Так, например, на уровне пищевода сокращается больше внутренний футляр, а при повреждении желудка - наружный. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно.

Когда хирург зашивает стенку пищевода, то вкалывает иглу в косо-латеральном направлении (в бок). А прободение стенки желудка будет ушиваться уже в обратном, косо-медиальном, направлении. Тонкий и толстый кишечник прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не меньше четырех миллиметров. Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение - к несостоятельности и кровотечению.

Краевые швы и прикраевые швы

Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, делятся на краевые, прикраевые и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые отступают от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа.

Краевые швы бывают однофутлярными и двухфутлярными. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно. Шов по Биру с узлами по наружной стенке и шов Матешука (с узлами вовнутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку. А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только наружный футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели являются двухфутлярными.

В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узлового, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций:

Обвивной;
- матрацный;
- шов Ревердена;
- шов Шмидена.

Прикраевые тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковый узловой шов. Его накладывают на наружный (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетный, П-образный и Z-образный.

Комбинированные швы

Как понятно из названия, комбинированные швы сочетают в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:

1. Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
2. Шов Кирпатовского - это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
3. Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
4. Шов Тупе начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.

Классификация по количеству рядов

Существует также разделение швов не только по авторам, но и по количеству рядов, накладываемых один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивания ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей.

Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичные иглы. Такое оборудование есть не во всякой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы. Они хорошо фиксируют края раны и являются золотым стандартом в полостной хирургии.

Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезывать ее. Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются операции на толстом кишечнике, например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку. Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивающим гемостаз.

Сравнение кишечных швов

Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее.

1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; достаточно непрочный; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами.

2. Краевые одно- и двухрядные швы достаточно прочны, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но имеют они и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей около него.

3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, отвечают принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа. Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным. Данная модификация имеет и отрицательные качества:
- ригидная линия соединения тканей;
- увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления.

4. Комбинированные швы надежны, просты в исполнении, гемостатичны, герметичны и прочны. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки:
- воспаление по линии соединения тканей;
- медленное заживление;
- формирование некроза;
- высокая вероятность спаек;
- инфицирование нитей при прохождении через слизистую.

5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза. Из недостатков этого метода можно назвать:
- инфицирование нитей за счет прошивания двух футляров одновременно;
- замедление регенерации тканей в месте раны;
- высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;
- ишемию тканей в месте наложения шва.

Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы - чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект должен всегда превалировать над отрицательным, но последний полностью нивелировать не удастся.

Прорезывание швов

Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта. Они проходят через слизистую, которая легко травмируется. Ко второй группе принадлежат швы, располагаемые около просвета органа. Это шов Матешука и шов Бира. К третьей группе относятся швы, которые не соприкасаются с просветом кишки. Например, Ламбера.

Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа.

Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывание в результате местной реакции поврежденных тканей.

Современные рассасывающиеся материалы

На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, - это рассасывающиеся синтетические нити. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов. Особое внимание уделяют механизму удаления нитей из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза. Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то предпочтительнее использовать искусственные материалы.

Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезывают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются. Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду. Это значит, что шов не будет деформироваться и кишечная флора, которая может также не попадет из просвета органа на его наружную поверхность.

Выбирая шов и материал, которым будет ушиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих срастание тканей. Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированные нити не должно быть целью. В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, уменьшение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.