Шовные материалы для соединения тканей

"Гораздо важнее различных способов накладывания шва вопрос о материале,
из которого он приготовляется"
Н.И. Пирогов

За 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с применением нитей растительного происхождения. Описание шовных материалов содержится в египетских папирусах. Однако планомерное использование двух шовных материалов - шелка и кетгута - в хирургии начато с XIX века. До середины XX века проблема нитей не вызывала особого интереса хирургов. Затем ситуация изменилась. Начиная с 50-х годов все больше работ посвящено проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал является по сути "минипротезом" или инородным телом (для подавляющего большинства операций единственным), которое остается в тканях. Закономерно, что от качества, химического состава, структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию, а в конечном счете нередко и итог операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования мы к нему предъявляем.

Требования к "идеальным" шовным материалам

Биосовместимость. Понятие биосовместимости включает в себя отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма. В идеале должна отсутствовать всякая реакция на шовный материал.
Биодеградация. Это способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца (исключение составляет шов протеза, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью). После этого он становится ненужным. Темп биодеградации не должен превышать скорость образования рубца.
Атравматичность шовного материала:
- поверхностные свойства нити. Все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью. При прохождении нити через ткань возникает "распиливающий" эффект, который приводит к травме ткани.

Образец кручёной нити.

Только мононити лишены этого свойства. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. Большинство современных нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити. Однако эти покрытия, как правило, снижают надежность узла;
- способ соединения нити с иглой . В настоящее время лучшими считаются атравматические иглы, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением. В микрохирургии, где требуются нити особо малых размеров, иглы иногда делают путем напыления металла на нить;
- манипуляционные свойства нити , к которым относят эластичность и гибкость нити. Эластичность является одним из важных свойств шовного материала. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее. Это приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, образование рубца всегда проходит стадию воспаления. При этом объем тканей, соединенных нитью, увеличивается. Неэластичная нить в данном случае может приводить к прорезыванию ткани. Излишняя эластичность нити тоже нежелательна, так как может произойти расхождение краев раны. С гибкостью нити в основном связаны манипуляционные удобства для хирурга. Считают, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (по манипуляционным свойствам шелк называют "золотым стандартом" в хирургии). Необходимо заметить, что удерживать, протягивать и завязывать нити малых диаметров сложно, это требует определенных навыков хирурга.
Прочность нити и ее сохранение до образования рубца. Чем тоньше нить, тем меньше по массе инородного шовного материала остается в тканях. Исследования показали, что применение нити № 4/0 вместо нити № 2/0 в 2-3 раза снижает реакцию тканей, поэтому во многих областях хирургии предпочтительно использовать нити малых диаметров. Основное препятствие при этом - снижение прочности нити, причем должна учитываться не только и не столько прочность самой нити, сколько прочность нити в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 20 до 50 %.
Для рассасывающихся шовных материалов необходимо, чтобы они сохраняли достаточную прочность до образования рубца. В различных тканях образование рубца идет с различной скоростью. Иногда до 10-20-го дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити. Если нить при этом быстро теряет прочность, то может произойти ее разрыв с расхождением краев раны. Снижение прочности нити не должно опережать процесса укрепления рубца.
Насколько важны атравматические свойства нити, можно понять по данным В.В. Юрлова и соавт., которые, перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу, снизили частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6 до 1,1 %, а летальность с 26 до 3 %.

Классификация шовных материалов

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы.

По способности к биодеструкции

Рассасывающиеся :

• кетгут,
• коллаген,
• материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон),
• материалы на основе полигликолидов (полисорб, викрил, дексон, максон), полидиоксанон, полиуретан.

Медленно рассасывающиеся :

• шелк,
• полиамид (капрон).

Нерассасывающиеся :

• полиэфиры (лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд),
• полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен),
• фторполимеры,
• металлическая проволока,
• металлические скобки.

По структуре нити

Мононить (монофиламентная) в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью.
Полинить (многофиламентная) в сечении состоит из множества нитей:

• крученая нить изготавливается путем скручивания нескольких филамент по оси;
• плетеная нить получается путем плетения многих филамент по типу каната;
• комплексная нить - это плетеная нить, пропитанная и(или) покрытая полимерными материалами.

В первую очередь необходимо сказать о таких широкоупотребляемых материалах, как кетгут и шелк. Кетгутовая нить вызывает наиболее выраженную реакцию тканей. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 1000 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы. Так, известно, что при ушивании желудка кетгут рассасывается в течение первых 2-3 дней. Кетгут теряет 50 % своей прочности в течение 2-10 дней после операции. К тому же прочность кетгута ниже, чем большинства синтетических нитей (при прочих равных условиях), что требует применения нити большего диаметра. Наконец, кетгут обладает большой абсорбционной способностью. Тем не менее некоторые хирурги считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. Это связано с тем, что кетгут, выпускаемый зарубежными фирмами, обладает менее выраженной реакционной способностью. Кроме того, в последнее время большинство хирургов перешли на применение хромированного кетгута. Импрегнация кетгутовой нити солями хрома приводит к удлинению сроков рассасывания и снижению реакции тканей. В настоящее время рекомендуется ограничить применение кетгута в качестве шовного материала и отдать предпочтение синтетическим и рассасывающимся нитям. При необходимости можно применять хромированный кетгут.
Шелк обладает манипуляционными качествами, делающими его применение удобным для хирурга (мягкий, гибкий, позволяет накладывать 2 узла). В то же время шелку присущ целый ряд отрицательных качеств:

• реакция тканей на шелк сравнима с реакцией на кетгут и значительно превосходит реакцию на синтетические шовные материалы. При использовании шелковой нити достаточно ввести 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение чистой раны;
• шелк обладает выраженной сорбционной способностью, фитильными свойствами, т. е. может служить резервуаром и проводником микробов;
• шелк относится к медленно рассасывающимся шовным материалам. Это делает невозможным его применение в некоторых областях хирургии (например, при пришивании клапанов сердца и т. д.).

В последние годы предприняты попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма "Этикон" выпускает шелк, пропитанный воском. Это резко снижает его фитильные свойства, однако пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Особенно много нареканий заслужили шелк и кетгут, выпускаемые отечественной промышленностью. Таким образом, целесообразно отказаться от применения кетгута и шелка в пользу синтетических шовных материалов.

Рассасывающиеся шовные материалы

Как уже говорилось, кетгут должен использоваться в хирургии крайне ограниченно. Не нашли широкого применения в хирургии нити на основе коллагена из-за высокой стоимости производства и отсутствия преимуществ по сравнению с кетгутом. Нити на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) сейчас промышленностью не выпускаются, поэтому на них останавливаться не будем.
К многофиламентным шовным материалам с достаточно быстрым сроком рассасывания относятся такие нити, как викрил фирмы "Этикон", дексон фирмы "Дейвис и Гек", дарвин фирмы "Эргон супрамед". Эти нити гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную воспалительную реакцию, обладают строго определенными сроками потери прочности и рассасывания (теряют до 80 % прочности в течение 21 дня, рассасываются через 2-3 мес).
До недавнего времени эти шовные материалы считались идеальными и рекомендовались к использованию во многих областях хирургии. Сейчас отношение к ним более сдержанное. Выяснилось, что их нельзя применять в областях, где шовный материал должен длительное время сохранять прочность (при шве апоневроза, наложении анастомозов с пищеводом, толстой кишкой).
Они менее эластичны, чем большинство нерассасывающихся, что приводит к излишней травме тканей. Этот недостаток частично устранен нанесением покрытия на нити, снижающего их "пилящие" свойства, однако это покрытие в то же время приводит к снижению надежности узла.
Несмотря на указанные недостатки, в настоящее время викрил и дексон широко применяются в различных областях хирургии.
Недавно разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы, такие как полидиоксанон (PDS) фирмы "Этикон" и максон фирмы "Дейвис и Гек". Это монофиламентные рассасывающиеся шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывания (так, PDS в первый месяц теряет лишь 30-50 % своей прочности, а полностью рассасывается в течение 6-9 мес). Эти материалы по сравнению с многофиламентными более эластичны. Созданная недавно фирмой "Этикон" нить PDS-2 отличается еще более выраженной эластичностью. Реакция воспаления вокруг этих нитей самая минимальная.
К недостаткам этих нитей, как, впрочем, и всех монофиламентных материалов, можно отнести необходимость применения узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности и большую потерю прочности нити в узле. Так, PDS теряет в узле до 40-50 % прочности, в то время как полипропилен - 20-30 %.
В 1991 г. появился рассасывающийся шовный материал нового поколения полисорб фирмы USSC. Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, примерно в 1,5 раза прочнее викрила. Известно, что усилие, необходимое для протягивания полисорба, по сравнению с таковым при протягивании полипропилена значительно ниже, чем усилие протягивания викрила. Кроме того, этот материал по сравнению с викрилом и дексоном более длительное время (до 3 нед) сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью узла. Можно сказать, что это наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Он сочетает свойства монофиламентной нити при прохождении через ткань, прочность плетеной нити и удобство "золотого стандарта" шелка при работе хирурга.
Большинство хирургов считают, что монофиламентные рассасывающиеся шовные материалы являются в настоящее время наиболее совершенными и могут применяться во всех областях. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказаны преимущества этих нитей по сравнению с нерассасываюшимися шовными материалами в таких областях, как шов апоневроза (кроме пластики грыжевых ворот), мышцы, желудочно-кишечного тракта, желчных протоков, мочевыводяших путей и т. д.
Таким образом, синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются "идеальными". Все же в настоящее время большое количество хирургов не пользуются этими нитями во время операций. Мы полагаем, что широкому внедрению синтетических рассасывающихся шовных материалов в хирургическую практику препятствует не в последнюю очередь консерватизм хирургов.

Нерассасываюшиеся шовные материалы

Эти материалы не удовлетворяют основному требованию - биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. В то же время они продолжают широко применяться в хирургии. Это связано с рядом причин:

• они в основном дешевы и удобны в производстве;
• как правило, обладают большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами по сравнению с рассасывающимися материалами (исключение среди рассасывающихся материалов составляет полисорб);
• незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительные сроки под натяжением.

Как уже говорилось, необходимо резко ограничить применение шелка. Другие нити природного происхождения (лен, хлопок) как шовные материалы сейчас используются край не редко.
Полиамидные (капроновые) нити обладают высокой прочностью и гибкостью. Однако из всех синтетических нитей полиамидные дают наиболее выраженную реакцию тканей. Так, при операциях на желудке применение полиамидов приводит к длительно текущему местному воспалению. При этом полиамиды достаточно быстро разрушаются и выводятся из организма (по различным данным, в течение 3 мес-2 лет). Считается, что капроновые нити хороши для шва кожи, подкожной клетчатки, мышц, трахеи, бронхов.
Полиамиды выпускаются в виде крученых, плетеных и мононитей. Наиболее выраженная реакция тканей наблюдается при применении крученого капрона. Большинство фирм выпускают полиамиды в виде плетеной или мононити (USSC, "Этикон", "Матуда", "Эргон супрамед", "Шарпойнт", "Дайвис и Гек" и др.). При этом реактогенность нити значительно снижается, уменьшаются ее сорбционные свойства.
Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен, лавсан и др.) широко применяются при шве апоневроза, мышцы, нерва. Однако они уступают полиамидам по эластичности, полиолефинам - по инертности, прочности и надежности узла, поэтому область их применения постоянно уменьшается.
Полиолефины полностью инертны к тканям организма. В настоящее время получили широкое распространение нити на основе полипропилена. К ним относятся суржипро (фирма USSC). пролен (фирма "Этикон"), полипропилен (фирма "Шарпойнт"), суржилен (фирма "Дайвис и Гек"). Полиолефины выпускают только в виде мононити. Эта нить обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Полипропилен имеет большую надежность узла. Существует огромное количество статей, посвященных преимуществам применения полипропилена перед другими нерассасываюшимися шовными материалами при протезировании сосудов, при шве апоневроза, кожи, желчных протоков, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта. Благодаря своим уникальным свойствам, нить из полипропилена может применяться даже на инфицированных тканях. Следует признать, что полипропилен является одним из наиболее перспективных среди нерассасывающихся шовных материалов, который рекомендуется к широкому применению в клинике.
Фторполимерные нити считаются еще более инертными, чем полиолефины. Нити из высокочистого политетрафторэтилена (гортекс) обладают высокой тромборезистентностью. В настоящее время эти нити используются в сердечно-сосудистой хирургии.
В последние годы появились новые шовные материалы на основе поливинилидена, например корале фирмы "Эргон супрамед". По представленным данньгм этот материал обладает большей прочностью, меньшей гигроскопичностью и реактогенностью, чем полипропилен. Его рекомендуется применять в хирурги сосудов. Уникальна нить эластик производства фирм "Матуда". Ее особенностью является высокая эластичность - нить может удлиняться в 3-4 раза. Эта нить специально создана для мягкого стягивания ткани вокруг катетера, введенного внутриартериально и внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.
Металлическая проволока имеет довольно ограгченное применение в хирургии. Используется в основном для шва грудины. В нашей стране для шва грудины применяется капрон или лавсан, что приводит увеличению частоты развития остеомиелита грудины.
В России разработана нихромовая проволока для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Некоторые склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.
Скобочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательствах на различных органах заметно облегчает технику операций. При этом благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скобок достигается полная надежность соединения тканей. Наиболее совершенные виды сшивающих аппаратов, производимые фирмой USSC. удобны в обращении и позволяют контролировать такие важнейшие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопоставление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тканей. Это позволяет полностью отказаться от перитонизации скобочных швов (так называемый открытый механический шов). Одной из наиболее важных проблем механического шва является выбор материала, из которого изготавливаются скобки. Ранее широко использовавшиеся танталовые скобки заменены титановыми, обеспечивающими большую прочность шва и не мешающими проведению в послеоперационном периоде КТ, ЯMP. Последним словом в технологии механического шва является применение синтетических рассасывающихся скобок (полисорб USSC), которые в сроки около 180 сут полностью растворяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скобками разный. Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для ушивания апоневроза, кожи. Самый современный аппарат SQS фирмы USSC позволяет наложить косметический внутрикожный шов рассасывающимися скобками.
Шовные материалы с антимикробными свойствами интенсивно разрабатываются в России. Однако, считается, что такие шовные материалы должны иметь очень ограниченное применение, так как включение антибиотика, антисептика в шовный материал наносит ущерб основным свойствам. Исключением является импрегнация шелка серебром, которая, давая антисептический эффект, одновременно повышает прочность нити. Применение антисептических нитей возможно в качестве лигатур.

Атравматические иглы

Говоря о шовных материалах, нельзя не сказать несколько слои и об иглах. Конечно, век неатравматических игл кончился и сейчас во всех областях хирургии необходимо применять атравматические иглы. Они делятся подлине, диаметру, форме. Диаметр иглы определяется, исходя из того, что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла. Так, бывают иглы № 1/4, 3/8, 1/2, 5/8.
По форме выделяют иглы колющие, режущие, колющие с режущим концом (применяются при необходимости прокалывать соединительную ткань), ланцетовидные, тупоконечные (для шва печени). В настоящее время атравматическая игла является сложным техническим устройством. Иглу затачивают вручную, ее колющую поверхность покрывают силиконом для лучшего прохождения через ткань. Отверстие для нити сверлят лучом лазера, при этом игла по диаметру лишь не намного толще нити. Считается, что лучшие нити выпускают американские фирмы USSC и "Шарпойнт". Основные характеристики нити и иглы зарубежные фирмы приводят на упаковке.
Итак, принципы применения шовных материалов можно сформулировать в следующих тезисах:

• Монофиламентные материалы, как правило, дают меньшую реакцию, не обладают фитильными свойствами и применение их предпочтительнее.
• Рассасывающиеся материалы почти во всех областях хирургии обладают преимуществами, так как основная задача шва — удерживать ткани до образования рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма.
• При имплантации алломатериала (протезы, клапаны) должны применяться только нерассасывающиеся шовные материалы, так как никогда не происходит срастания протеза и ткани организма.
• Необходимо стремиться использовать нить возможно меньшего диаметра, так как это значительно уменьшает реакцию ткани.
• Следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов, как шелк, кетгут, вызывающих наиболее выраженную реакцию тканей.
• Во всех областях хирургии следует максимально широко применять атравматические иглы.

Коротко остановимся на том, какие материалы обладают преимуществом в некоторых областях хирургии.

• Желудочно-кишечный тракт. Предпочтение следует отдать рассасывающимся материалам, таким как полисорб, викрил, дексон, максон, PDS. Возможно применение и нерассасывающегося шовного материала (полипропилен, монофиламентный полиамид). При операциях на толстой кишке и пищеводе лучше использовать полисорб. Хорошие результаты отмечаются при применении скобочного шва.
• Желчные протоки. Лучшим материалом следует признать полисорб, PDS. Из нерассасывающихся материалов возможно применение полиолефинов. Все другие материалы (особенно шелк, капрон, этибонд) могут служить причиной образования лигатурных камней.
• Поджелудочная железа. Возможно применение полиолефинов. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.
• Сердечно-сосудистая система. При шве и протезировании — полиолефины, пролен, полипропилен, гортекс.
• Мочевыводящая система. Лучше применять рассасывающиеся материалы (на нерассасывающихся возможно образование мочевых камней), такие как полисорб, PDS, викрил, дексон, максон.
• Апоневроз. При ушивании лапаротомной раны возможно применение непрерывного шва полисорбом. PDS. Чаще используются полипропилен, полиэфиры, полиамид. При шве грыжевых ворот предпочтительнее полипропилен.
• Кожа. Лучшие результаты наблюдаются при применении съемного шва полипропиленом, возможно, полиамидом.
• Нерв. Также целесообразно применение рассасывающихся материалов.

Итак, рассмотрены основные шовные материалы и области их применения, что должно помочь понять важность подбора хорошего шовного материала в исходе любого оперативного вмешательства. От того, какой материал используется, зависит частота осложнений после операции, а иногда и жизнь больного.

В настоящее время в арсенале хирургов имеется достаточный ассортимент различных шовных материалов.

Шовные материалы естественного происхождения . К ним относятся шелк, хлопчатобумажные нити, кетгут, конский волос и металлическая проволока.

Шелк различают натуральный и искусственный, крученый и плетеный. Толщина шелковых нитей разная. Ее обозначают на метках цифрами от 0 до 6 (чем больше номер, тем толще нить). В тканях организма шелковая натуральная нить рассасывается очень медленно, чаще инкапсулируется. Искусственный шелк не рассасывается. Так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. Реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и «фитильными» свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Хлопчатобумажные нити обладают в основном теми же свойствами, что и шелк. Для поверхностных швов применяют катушечные нити № 10 или 20, для погружных - № 30 или 40, иногда используют ремизные нити, особо скрученные белые. В настоящее время хлопчатобумажную нить применяют редко.

Кетгут изготовляют из подслизистого слоя кишечной стенки мелкого рогатого скота в виде различной толщины нитей: 0; 0,1; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8 (от 0,2 до 0,73 мм). Он способен легко рассасываться в тканях (10…24 сут) в зависимости от толщины и способа обработки. Кетгут выпускают в мотках, требующих стерилизации, или стерильным в запаянных ампулах. Наличие в кетгуте тромбокинетической субстанции придает ему гемостатические свойства. У некоторых животных он может вызвать аллергические реакции. В последнее время предложен аналог кетгута - серозофил, изготовленный из кишечника свиньи.

Конский волос эластичен, прочен, устойчив при стерилизации. Применяют при пластических операциях. В настоящее время используют редко.

Металлическую проволоку (бронзо-алюминиевую, меднолуженую, серебряную, титановую, магниевую) используют в основном в ортопедии и травматологии. Такие нити прочные, гибкие, не набухают, имеют гладкую поверхность. Бронзо-алюминиевая и серебряная проволока оказывает антисептическое действие, магниевая рассасывается в организме.

Классификация шовных материалов

В настоящее время в классификации шовного материала учитывают в основном два признака: способность к биодеструкции и структуру нити.

По способности к биодеструкции различают рассасывающиеся и не рассасывающиеся.

Рассасывающиеся материалы : кетгут, коллаген, материалы на основе целлюлозы - окцелон, кацелон, материалы на основе полигликоидов - викрил, дексон, максон, полисорб, а также полидиоксанон, полиуретан.

Нерассасывающиеся материалы : шелк, полиамады (капрон), полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибовд, сурджидак), полиолефины (пролей, полипропилен), а также фторполимеры металлическая проволока, металлические скрепки.

По структуре нитей и их конструктивным особенностям все шовные материалы подразделяют на монофиламентные (мононить), полифиламентные (полинить) и комплексные (комбинированные, псевдомонофиламентные) нити (В. Н. Егиев и др., 1993, 1998, 2000, 2001, 2002; Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Монофиламентные (моноволокнистые) нити (максон, полидиоксанон, монокрил и др.) имеют однородное волокно с гладкой поверхностью и обладают (рис. 7.1, поз. 4) значительно меньшим «пилящим» эффектом. К их положительным качествам относят также отсутствие «фитильных» свойств, выраженную эластичность и прочность. К основным недостаткам монофиламентных нитей относят ненадежность в узле из-за выраженного скольжения поверхности (рекомендуется использовать многоярусные узлы). Некоторые из них (максон, полидиоксанон) менее прочные, чем полифиламентные. Несмотря на то что монофиламентные нити менее реактогенные, чем полифиламентные, при вовлечении их в воспалительный процесс последний длится значительно дольше (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Полифиламентные нити состоят из множества волокон. Они могут быть: кручеными - несколько филамент скручивают по оси; плетеными - изготовляют путем плетения нескольких филаментов по типу каната; комплексными - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами. Положительными свойствами полифиламентных нитей являются хорошие манипуляционные качества, высокая прочность на разрыв и надежность в узле.

Виды шовного материала: 1 - нить, покрытая полимерным материалом; 2 - плетеная нить; 3 - кручена нить; 4 - мононить

Недостатки, присущие полифиламентным нитям, - это «пилящие» и «фитильные» свойства, разволокнение нити и разрывы отдельных волокон. Чтобы устранить эти недостатки, применяют полимерное покрытие, которое значительно уменьшает «пилящие» свойства ниш и позволяет легче протягивает ее через ткань. Поэтому в настоящее время практически все полифиламентные нити являются комплексными (В. Н. Егиев, С. С. Маскин, В. И. Егоров, П. К. Воскресенский, 2002).

Комплексные нити минимально травмируют и раздражают ткани и обладают четко прогнозируемыми сроками рассасывания. К их недостаткам можно отнести высокую себестоимость и вероятность разрушения наружной оболочки, в том числе при длительном хранении и неаккуратном использовании (М. Е. Шляпников, 1997; В. И. Кулагов, 1998; Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Требования предъявляемые к шовным материалам

Современные шовные материалы должны быть биосовместимыми, обладать способностью к биодеструкции и быть атравматичными.

Биосовместимость - это отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма.

Биодеструкция - это способность шовного материала распадаться и выводиться из организма; шовный материал должен удерживать ткани до тех пор, пока не образуется рубец, а затем он становится ненужным. При этом скорость биодеструкции не должна превышать темп образования рубца. Исключение составляет шов протеза, поскольку между протезом и собственной тканью никогда не образуется рубец.

Атравматичность обусловливается несколькими свойствами, присущими шовным материалам. Это поверхностные свойства нити, ее манипуляционные качества и прочность.

Поверхностные свойства нити зависят от ее вида. Все крученые и плетеные нити имеют неровную, шероховатую поверхность, что объясняет «пилящий» эффект при прохождении через ткань, вызывающий дополнительное повреждение. Этого недостатка лишены мононити. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. В настоящее время большинство нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает «пилящий» эффект и улучшает скольжение. Однако такое покрытие, как правило, снижает надежность узла, и хирург вынужден накладывать узлы сложной конфигурации.

Очень важны манипуляционные качества нити : ее эластичность и гибкость. Манипулировать жесткими нитями труднее, это приводит к дополнительному повреждению тканей. В процессе заживления раны всегда возникают воспаление и отек тканей, во время которых неэластичная нить может их прорезать. В то же время излишняя эластичность не всегда желательна, поскольку при использовании такой нити могут разойтись края раны или развязаться узел. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (так называемый золотой стандарт в хирургии).

Прочность нити должна сохраняться до образования рубца. Прочность шовного материала определяется несколькими факторами: толщиной, материалом и структурой нити. Естественно, что чем толще нить, тем она прочнее, однако при этом в тканях будет оставаться большее количество инородного материала. Поэтому начали изготовлять плетеные нити, превосходящие в несколько раз по прочности мононить, выполненную из такого же материала. Необходимо заметить, что удерживать, протягивать и завязывать нити малых диаметров сложно и от хирурга требуются определенные навыки.

Нерассасывающиеся нити не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам, - способности к биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, даже спустя годы, могут индуцировать воспалительные осложнения. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно сужается.

В настоящее время в передовых клиниках ограничивают применение шелка в связи с выраженной реакцией тканей на него. Что касается других нитей растительного происхождения (лен, хлопок), то как шовные материалы их в настоящее время применяют крайне редко. Современная медицинская промышленность шовных материалов резко отличается от текстильной, нити гораздо более очищенные химически, филаменты более тонкие, качество плетения лучше, нити дополнительно обрабатывают полимерным покрытием. Клинически показано, что применение текстильных хлопчатобумажных или льняных нитей при наложении несъемных швов может спровоцировать возникновения лигатурных свищей, несостоятельность кишечного шва.

Нити из полиамидов (капроновые) считаются самыми реактогенными среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально капрон производили кручением, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени реакции эти нити располагаются в следующем порядке: наименьшая реакция на монофиламентные нити, более выраженная - на плетеные и еще боле значительная на крученые.

Полиэфирные (лавсановые) нити в основном плетеные, отличаются исключительной прочностью, более инертны, чем полиамиды. Лавсаны применяют в тех случаях, когда необходимо сшить ткани, длительное время после операции находящиеся под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надежная нить. В то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они постепенно исчезают из арсенала хирургов. Связано это как с появлением новых синтетических рассасывающихся нитей, так и с тем, что изначально во всех областях кроме прочности полиэфирные материалы проигрывают полипропиленовым.

В настоящее время в абдоминальной хирургии следует отдавать предпочтение современным синтетическим нитям. При этом рассасывающиеся шовные материалы нового поколения могут быть использованы во всех областях хирургии, особенно для шва мышц, апоневрозов, стенок внутренних полых органов, желчных протоков и мочевых путей (Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Современные синтетические шовные материалы . В настоящее время в распоряжении хирургов находится много новых шовных материалов. При этом большинство зарубежных и отечественных клиницистов отдают предпочтение современным синтетическим шовным материалам В. Н. Егиев и др., 1993, 1998, 2000, 2001; Б. Бови и Ж. Дюпре, 1997; В. И. Оскретков, 1997; Л. П. Трояновская, 1998; В. Н. Видении, 2000; Ж. Хозгуд, и др., 2000; Н. А. Тонких, 2001; П. А. Тарасенко, 2001; Г. П. Дюльгер, 2002; X. Шебиц, В. Брасс, 2001; В. А. Черванев, Т. М. Емельянова, Л. П. Трояновская и Н. Г. Цветикова, 2004; Д. М. Розенгафт, 2004 и др.

В абдоминальной хирургии в качестве шовного материала желательно использовать монофиломинтные нити из полигликоната или полидиоксанона, которые не обладают «фитильностъю» и способны рассасываться. Рекомендуется применять нити «Русар-С» для наложения модернизированного одноэтажного шва Шмидена при руменотомии, абомазотомии. При этом некоторые хирурги рекомендуют в желудочно-кишечной хирургии отдавать предпочтение однорядным швам, выполненным полигликолидной нитью. Для наложения внутренних швов у собак (внутрикожных, на матку, влагалище рекомендуется применять синтетические рассасывающиеся нити: максон, викрил, дексон, полисорб. В желудочно-кишечной и урогенитальной хирургии синтетические рассасывающиеся материалы пришли на смену не рассасывающимся моноволокнистым материалам (полиамиды, полипропилены), хотя при использовании последних и не отмечали серьезных проблем, кроме редких случаев образования инфицированных гранулем. Для наложения швов на органы желудочно-кишечного тракта у собак и кошек с хорошими результатами применяют рассасывающиеся филаментные покрытые оболочкой материалы из полигликоната или полидиоксанона, а также мультиволокнистые, покрытые оболочкой материалы из полигликолевой кислоты либо из полигластина-910.

Предложена полиамидная нить из синтетического высокомодульного материала (СВМ), всестороннее изучение которого позволяет рекомендовать его для широкого использования не только в ветеринарной абдоминальной хирургии у животных всех видов, но для наложения швов на органы и ткани, испытывающие повышенные нагрузки, в частности при фиксации костных отломков плоских и трубчатых костей, для аллотрансплантантов различных грыж, при операциях на сухожильно-связочном аппарате, в целях коррекции деформации позвоночника и при любых других оперативных вмешательствах.

При операциях у щенков и котят рекомендуют использовать мягкий, не раздражающий шовный материал, такой как полиглактин 910, либо новый моноволокнистый медленно рассасывающийся шовный материал полиглекапрон 25. Для наружных швов (на кожу) у слабых животных, когда заживление идет медленно, целесообразно использовать нерассасывающиеся материалы, такие как полипропилен или нейлон. В последнее время врачи все больше предпочитают использовать синтетический материал на основе полигликоля, полилактата или полидиоксанона, который медленно рассасывается в тканях.

Из нерассасывающихся синтетических волокон предпочитают использовать нити на основе полиэстера и полипропилена. Полипропиленовые нити наиболее инертны к тканям организма, обладают высокой прочностью, эластичностью, их можно завязать в надежный узел, и допускается применять даже в условиях инфицированной раны без риска позднего формирования гнойных очагов и отторжения швов.

При анастомозировании желудка и тонкой кишки целесообразно применять абсорбирующиеся шовные материалы; поскольку заживление происходит очень быстро (в среднем за 14 сут), не требуется длительной кооптации краев раны. Применение данных материалов предпочтительнее еще и потому, что, рассасываясь, они позволяют восстановить диаметр кишки в месте анастомоза. В связи с этим многие хирурги настоятельно рекомендуют при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта отдавать предпочтение таким рассасывающимся шовным материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил, максон и полидиоксанон. При операциях на толстой кишке и пищеводе следует применять неабсорбирующиеся шовные материалы в тех случаях, когда реакция тканей на нить максимально нежелательна.

Основными монофиламентными абсорбирующимися нитями являются полидиоксанон (PDS, PDS II), максон (Maxson), монокрил (Monocryl), биосин (Biosyn).

Полидиоксанон PDS II - это монофиламентная медленно абсорбирующаяся нить. Полидиоксанон лишен антигенных и пирогенных свойств, поэтому в процессе рассасывания вызывает лишь легкую тканевую реакцию. Через 2 нед после имплантации в ткани нити PDS II сохраняют 70 % первоначальной прочности, через 4 нед - 50, а через 6 нед 25 %. Применяют его в тех случаях, когда ткани длительное время испытывают натяжение (при операциях на желудке, кишечнике, в урологии, ортопедии пластической хирургии). При этом рекомендуется накладывать не менее шести узлов.

Максон (Maxon CV, политриметиленкарбонат) начинает рассасываться в тканях примерно с 60-х суток после имплантации. При этом до 3 нед он сохраняет 50 % прочности и полностью распадается в течение 6 мес. Реакция тканей на нити максона минимальная. Его используют для наложения кожных и подкожных швов, анастомозов желудочно-кишечного тракта, в гинекологии и урологии.

Монокрил представляет собой монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, изготовленный из сополимера гликолида и эпсилонкапролактона. Это один из наименее реактогенных шовных материалов, который распадается в тканях путем гидролиза. Через 7 сут после имплантации в ткани этот материал сохраняет примерно 50…60 % исходной прочности на растяжение, а через 14 сут - 20…30 %. Исходная прочность нити полностью теряется в срок до 21-х суток после имплантации, а полное рассасывание основной массы нити происходит в сроки от 91 до 119 сут. Применяют при операциях на мягких тканях, для наложения лигатур. Не рекомендуется использовать на сердечнососудистых и нервных тканях, в микрохирургии и офтальмологии, а также при состояниях, предрасполагающих к замедленному течению регенеративных процессов в ранах в тканях со слабым кровообращением. При контакте с содержимым желчных и мочевых путей может вызывать образование камней.

Биосин - это монофиламентная синтетическая рассасывающаяся нить, состоящая из 60 % гликолида, 14 % диоксанона и 26 % карбоната триметилена; разработана в 1994 г. Нить «биосин» наиболее предпочтительна при наложении любых анастомозов кишки (В. Н. Егиев, С. С. Маскин, В. И. Егоров, П. К. Воскресенский, 2002). Ее можно применять во всех областях хирургии. При этом на протяжении 4 нед после имплантации она теряет 80 % прочности, а полностью рассасывается за 90…110 сут. Вяжут 2…4 узла.

Капроаг обладает антимикробными свойствами. Его изготовляют из капроновой нити, подвергнутой специальной кислотной обработке (смесь уксусной и серной кислот), и покрывают биосовместимым сополимером, содержащим антибактериальные препараты (диоксидин, хлоргексидин, диоксидин с хиноксидином, гентамицин). Нить не обладает «фитильностью». Антимикробная активность сохраняется до 2 нед. Полная деструкция происходит за 8…9 мес. Реактогенность менее выражена, чем у кетгута.

Ткани соединяют при помощи хирургической иглы и иглодержателя. Для сшивания кровеносных сосудов, а также кишечника, желудка в гуманной медицине иногда используют специальные аппараты. К вспомогательным инструментам при зашивании ран относят пинцет хирургический, а при операциях на внутренних органах - анатомический.

Хирургические иглы предназначены для проведения шовного материала через ткани. Они бывают изогнутые и прямые, круглые и трехгранные с прорезью в виде «ласточкиного хвоста» - «французское» ушко.

Хирургические иглы: а - изогнутая; б - полукруглая; в - прямая; г - кишечная; д - глазная; е - игла для шва с валиками; ж - лигатурная игла Дешана; з, и - атравматические иглы

Для сшивания кожи и плотных тканей применяют трехгранные изогнутые иглы. У них острые грани, и поэтому они легче проникают через ткани, разрезая их. Изогнутость игл облегчает сшивание тканей, особенно в глубине раны. Круглые иглы, как прямые, так и изогнутые, используют для наложения швов на стенки внутренних органов. Эти иглы раздвигают ткани, а не рассекают их, благодаря чему каналы шва имеют характер колотых ран и меньше кровоточат. На тупом (толстом) конце иглы имеется пружинящее (автоматическое) ушко, позволяющее вдеть в нее нить.

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент ее проведения через ткани и передачи движения руки хирурга на иглу. Наиболее распространены иглодержатели Троянова, Матье, Гегара, различающиеся конструкцией замка.

Иглодержатели: а - Матье; б - Троянова; в - Гегара

Иглу зажимают браншами иглодержателя в середине его уплощенной части. Иглу заряжают так, чтобы один конец нити был короче другого на 6…8 см. При введении нити в иглу иглодержатель удерживают в правой руке, прижав большим пальцем конец нити, а левой рукой проводят ее под иглой. Затем, перебросив нить через конец иглодержателя, проводят ее через прорезь ушка иглы.

В настоящее время почти все синтетические нити и некоторые виды кетгута выпускаются в виде стерильного шовного материала с прикрепленными атравматическими иглами. У атравматических игл шовный материал является их продолжением. В результате диаметр тела иглы и толщина нити совпадают либо основание иглы становится несколько толще нити, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей, которое наблюдается при использовании многозарядных игл. Применение атравматических шовных материалов особенно желательно в абдоминальной хирургии у мелких животных (собак, кошек, ягнят, козлят, котят и щенков), внутренние полые органы которых имеют малый диаметр и незначительную толщину стенок.

Наиболее распространенными абсорбирующимися комплексными (комбинированными, псевдофиламентными) шовными материалами являются викрил с покрытием (Coated VICRYL), быстрый викрил с покрытием (VICRYL Rapide), полисорб (Polysorb), дексон плюс (DEXON® PLUS), полигликолидная нить. В процессе рассасывания Викрил с покрытием вызывает лишь незначительную тканевую реакцию. Сроки биодеструкции таких нитей в тканях составляют 56…70 сут. При этом через 2 нед после имплантации Викрил сохраняет примерно 65 % прочности, через 3 нед - 40 %, а через 5 нед - подвергается биодеструкции (В. И. Оскретков, 1997).

Необходимо помнить, что при контакте нити с желудочным соком, желчью, панкреатическим соком и другими жидкостями организма сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться (М. А. Жердяев, 1998; В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001). Кроме того, риск возникновения недостаточности швов может быть у животных с тяжелым общим состоянием и недостаточным питанием, предрасполагающими к замедлению процессов регенерации.

Викрил с покрытием применяют при анастомозах желудочно-кишечного тракта (1-2-рядные швы брюшины, мышц, подкожный шов), при гистерэктомии и в офтальмологии. Комплексную нить викрила рекомендуют завязывать четырьмя узлами. Фирма-изготовитель Ethicon.

Быстрый викрил применяют в тех случаях, когда для сопоставления (кооптации, аппроксимации) краев раны требуется не более 10 сут (ротовая полость, стенка влагалища, кожа с подкожным слоем).

Полисорб (лактомер 9-1) разработан в 1991 г. Представляет собой полимер из полигликолевой кислоты и полиглактина. Применяют в желудочно-кишечной хирургии (в том числе колоректальной), урологии, гинекологии. Не рекомендуется использовать для шва фасции и апоневроза. Нити полисорба вяжут четырьмя узлами. Сроки биодеструкции полисорба составляют 56…70 сут. Через 1 нед после имплантации в ткани он сохраняет 35 % прочности, а через 3 нед - 20 % прочности (В. И. Оскретков, 1997).

Дексон плюс - это полифиламентный полигликолид с покрытием из поликапролита, разработанный в 1971 г. Нити выпускают как с покрытием, так и без него (Dexon S). Рассасываются за 60…90 сут. Применяют там, где требуются абсорбирующиеся нити. Не рекомендуется применять данный шовный материал для шва апоневроза, анастомозов с пищеводом и толстой кишкой. Вяжут четырьмя узлами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Фторэкс. Не рассасывающиеся плетеные или крученые лавсановые нити с фторполимерным покрытием, полностью устраняющим капиллярность фитильность, улучшающим биосовмевместимость, повышающим надежность хирургического узла, обеспечивающим атравматичность при проведении через ткани. Нити гибки, удобны в манипуляциях, у них полностью отсутствует взаимопоглощение, вследствие чего они не инфицируются. Реакция тканей - минимальна. Области применений: для швов мышц, фасций, кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, сухожилий, в сердечно-сосудистой, брюшной, грудной, пластической и косметической хирургии, ортопедии.

Фторлин. Капроновые плетеные или крученые нити с фторполимерным покрытием. По свойствам подобные нитям "ФТОРЭКС". Отличаются обратимым удлинением (пружинят) на 25-30% при приложении нагрузки, что позволяет создать постоянную компрессию тканей при отеке и избежать прорезания их швами. Области применения: для мягкого ушивания в ортопедии, брюшной, грудной и пластической хирургии.

Фторлан - нить крученая и плетеная полиэфирная с полимерным покрытием (аналог Этибонд), устраняющим капиллярность и фитильность, отличается высокой биологической инертностью, прочностью, эластичностью, надежно фиксируется хирургическим узлом. Цвет зеленый, нити не абсорбируются. Применяется для швов апоневроза, кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.

Полиэф-ПМД. Нити имеют высокую прочность, кр айне редко вызывают тканевую реакцию, обладают хорошими манипуляционными свойствами, требуют наложения 3-х узлов. Полиэфиры довольно часто применяются в эндохирургии и в ситуации, требующей использования плетеного нерассасывающегося шовного материала. Окрашен в цвет морской волны или салатово-зеленый.

КАПРОАГ. Материал изготовлен путем химической модификации полиамидного (капронового) волокна с последующим нанесением покрытия из биосовместимого полимера, содержащего 6% хлоргексина биглюконата, что обеспечивает местное антимикробное действие нитей в организме в течение 2 - 3 суток. Нити Капроаг предназначены для применения в качестве лигатурного и шовного материала при различных оперативных вмешательствах в акушерстве, гинекологии, онкоурологии, а также во всех случаях, когда показано применение как рассасывающихся, так и не рассасывающихся нитей. Применение Капроага значительно снижает частоту послеоперационных осложнений. Нити обладают высокой линейной и узелковой прочностью, в два раза превосходя прочность Кетгута. Через 30 дней после имплантации материал сохраняет не менее 40 % первоначальной прочности. Рассасывание нитей происходит на основе гидролиза, полная абсорбция материала завершается в течение 180-210 дней. Нити относительно инертны, практически не вызывают тканевой реакции при абсорбции, имеют белый цвет.

Никант. Нить с антимикробным действием. Новый вид шовного материала, обеспечивающий профилактику и лечение хирургического сепсиса и улучшающий условия заживления операционных ран. Нить применяется при операциях по поводу гнойно-септических заболеваний; в условиях бактериального загрязнения раневой поверхности; при снижении иммунологической активности организма; при любых операциях в целях профилактики гнойных осложнений; в условиях чрезвычайных ситуаций и т.п.

Капрогент. Не имеет ана логов по продолжительности и эффективности антимикробного действия. Это обусловлено пролонгированным выделением антибиотика - гентамицина, входящего в состав нити. Продолжительность антимикробного действия нитей "КАПРОГЕНТ" не менее 15 суток. Шовный материал выполнен в виде плетеных или крученых белых или окрашеных в синий цвет нитей. Они достаточно прочны, эластичны, легко и надежно вяжутся хирургическими узлами с использованием стандартной мануальной техники завязывания. Области применения: хирургические вмешательства на органы и ткани с повышенной микробной обсемененностью или в случае опасности вторичного инфицирования швов. Особенно целесообразно - в военно-полевой и экстренной хирургии, а также у онкологических и других больных с пониженным иммунологическим статусом или в случае комбинированных раневых и лучевых поражений и т.п.

Хирургический шовный материал - представляет собой нить, применяемую с целью соединения тканей с образованием рубца, или эпителизации.

История возникновения

Шовные материалы применяются уже несколько тысячелетий. Первое упоминание о шовном материале найдено за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине. Упоминался кишечный и кожный швы с использованием нитей растительного происхождения. В древние времена для швов использовали различные материалы: волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия.

В 175 году до нашей эры Гален впервые описал кетгут (кетгат - cat gut). Интересно, что дословный перевод этого слова с английского - «кишка кошки». В середине XIX века Джозеф Листер описал методы стерилизации кетгутовых нитей и с тех пор они вошли в широкую практику как единственный материал.Другой современный шовный материал - шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 году нашей эры. В 1924 году в Германии Херман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 году в Америке Коротес повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в западных лабораториях созданы ещё два синтетических шовных материала: капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х и 40-х годов эти материалы начали широко применяться в хирургии.

В 1956 году появился принципиально новый материал: полипропилен. В 1971 году впервые стали применяться синтетические рассасывающиеся нити.

Современный хирургический шовный материал

Хирургический шовный материал - это инородная нить, применяемая для соединения тканей с целью образования рубца. В 1965 году А.Щупинский сформулировал требования к современному хирургическому шовному материалу:

1-Простота стерилизации

2-Инертность

3-Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах её заживления

4-Надежность узла

5-Резистентность к инфекции

6-Рассасываемость

7-Удобство в руке, мягкость, пластичность, хорошие манипуляционные свойства, отсутствие памяти нити

8-Применимость для любых операций

9-Отсутствие электронной активности

10-Отсутствие аллергенных свойств

11-Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

12-Низкая стоимость

Классификация шовных материалов

По структуре нити мононить или одноволоконная - это нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность. Многоволоконная (Полифиламентная) бывает крученая или плетеная.

Эти нити могут бытьс покрытием и без него. Многоволоконные нити без покрытия обладают пилящим эффектом. При протягивании такой нити через ткань, за счёт своей шероховатой, неровной поверхности, она прорезает и травмирует ткань. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола. Такие нити с трудом протягиваются через ткань. Чтобы избежать этого эффекта, многие полинити покрывают специальным покрытием, которое придает нити гладкую поверхность. Такие нити называются комбинированными. У многоволоконных нитей существует так называемый фитильный эффект. Это когда между волокнами плетеной или крученой нити остаются микропустоты, которые заполняются тканевой жидкостью при нахождении такой нити в ране. Если эта рана инфицирована, то по этим микропораммикробы могут перемещаться на здоровую, неинфицированную часть ткани, вызывая там воспалительный или нагноительный процесс. Рассмотрев все выше изложенные пункты, можно сделать следующий вывод, что моно- и полинити обладают как положительными, так и отрицательными свойствами:

Прочность - более прочными на разрыв являются плетеные нити; они также сохраняют большую прочность в узле. Мононить становится менее прочной в области узла. При эндоскопических операциях используют многоволоконные нити. Это связано с тем, что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает завязывание нити с помощью инструментов. При этом, мононити в месте сдавливания инструментом, могут потерять прочность и порваться.

Манипуляционные свойства - к манипуляционным свойствам нитей относятся: эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных параметров нити. Манипулировать жёсткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Опять же при работе в небольшом операционном поле, жесткая нить, обладая повышенной памятью, клубком собирается в ране, создавая дополнительные трудности хирургу.

Многоволоконная нить намного мягче, пластичнее, обладает меньшей памятью. Плетеную нить вяжут меньшим количеством узлов. При протягивании через ткань, мононить проходит легче; при извлечении её из раны, допустим, внутрикожный шов, она не прирастает к тканям и легко извлекается. Плетеная нить за 5-6 дней успевает прирасти к ткани, поэтому извлекать её очень тяжело.

С поверхностными свойствами нитей связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел на ней. Поэтому на монофиламентных нитях вяжут больше узлов. Кстати, один из пунктов современных требований к шовному материалу - это минимальное количество узлов, необходимое для его надёжности. Ведь любой лишний узел - это инородный материал. Чем меньше узлов, тем меньше реакция воспаления тканей.

Биосовместимость или инертность - это способность нити вызывать раздражение тканей. Мононити обладают меньшим раздражительным эффектом. При всех равных условиях, многоволоконная нить будет вызывать большую воспалительную реакцию ткани, чем мононить.

Фитильный эффект - это способность нити впитывать в себя содержимое раны. Как мы уже знаем, многоволоконные нити обладают этим эффектом, а мононити - нет. Поэтому, находясь в инфицированной ране, мононити не поддерживают нагноительного процесса.

Свойства шовного материала

По способности к биодеструкции (рассасыванию в организме) шовный материал делится на:

рассасывающийся; условно рассасывающийся; нерассасывающийся. К рассасывающимся материалам относят: кетгуты; синтетические рассасывающиеся нити.

Кетгут простой и кетгут хромированный - это материал натурального происхождения из серозной ткани крупного рогатого или мелкого рогатого скота. У рассасывающихся нитей существуют две характеристики по срокам рассасывания. Это биологическая прочность или поддержка тканей - срок в течение которого рассасывающая нить находится в организме человека сохраняет ещё 10-20 % от своей первоначальной прочности.

Срок полного рассасывания - это то время, которое нужно рассасывающей нити, чтобы полностью раствориться в организме. Биологическая прочность простого кетгута составляет 7-10 дней; хромированного 15-20 дней. Срок полного рассасывания у простого кетгута 50-70 дней, а у хромированного 90-100 дней. Эти сроки очень условны, так как рассасывание кетгута в человеческом организме происходит путём его расщепления клеточными протеолитическими ферментами. Поэтому скорость рассасывания кетгута будет зависеть от состояния человека, а также от состояния здоровья того животного, из которого была сделана кетгутовая нить. Нередко встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался и через полгода. К рассасывающимся материалам искусственного происхождения относятся нити из полигликолиевой кислоты, полидиаксонона и полигликапрона. Они различаются по структуре: моно и полинить, по срокам сдерживания тканей и срокам полного рассасывания. Все фирмы, производящие хирургический шовный материал, делают его из одних и тех же полимеров. Поэтому за основу классификации синтетических рассасывающихся нитей мы возьмем их сроки сдерживания тканей и сроки полного рассасывания.

Синтетические рассасывающиеся нити короткого срока рассасывания. Это плетёные нити из полигликолиевой кислоты или полигликолдида.Биологическая прочность этих нитей, как и у простого кетгута 7-10 дней, срок полного рассасывания 40-45 дней. Эти нити используются в общей хирургии, в детской хирургии, пластической хирургии, урологии и в любой другой хирургии, где тканям для образования рубца достаточно 7-10 дней. Преимущество этих нитей в их малом сроке рассасывания 40-45 дней. Это достаточно короткий срок, чтобы на этих нитях не образовались мочевые или желчные камни, они очень хороши для рассасывающегося внутрикожного косметического шва, пациенту не нужно возвращаться к хирургу для удаления нитей. Синтетические рассасывающиеся нити среднего срока рассасывания: они могут быть плетеными и мононитями. Эта группа нитей чаще других используется в хирургии, так как сроки поддержки тканей у них составляют 21-28 дней - это тот срок за который образуется рубец у большинства человеческих тканей. Дальше необходимость в нитях отпадает и они через 60-90 дней рассасываются, не оставляя в организме никаких следов. Эти нити применяются в разных областях хирургии. К группе среднего срока рассасывания относятся и мононити из полигликапрона. Срок сдерживания тканей у этих нитей 18-21 день, полное рассасывание происходит через 90-120 дней. Эти нити можно использовать в любой хирургии. Их недостаток - в худших манипуляционных свойствах, чем у плетеных рассасывающихся нитей - на них нужно вязать больше узлов.Третью группу рассасывающихся синтетических нитей представляют нити с длительным сроком рассасывания из полидиаксанона. Срок поддержки тканей у них составляет около 40-50 дней. Полное рассасывание через 180-210дней. Эти нити применяются в общей, торакальной хирургии, в травматологии, вчелюстно-лицевой и онкохирургии, а также в любой другой хирургии, где нужна рассасывающаяся нить для поддержки тканей с длительным сроком образования рубца: это хрящевая ткань, апоневрозы, фасции, сухожилия.

В последнее время во всем мире кетгут заменяется синтетическими рассасывающимися нитями. Рассмотрим несколько причин, почему это происходит: кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей - это единственная нить, на которую описана реакция анафилактического шока. Применение кетгутовых нитей можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани, так как она сделана из чужеродного белка. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в неё 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение (обычно в норме необходимо сто тысяч). Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызвать асептический некроз тканей. Ранее говорилось о непредсказуемых сроках потери прочности рассасывания кетгута, к тому же, если сравнить нити одинакового диаметра, прочность кетгута меньше, чем синтетических нитей. Кетгут, находясь в ране, вызывает её раздражение, воспаление, что приводит к более длительному её заживлению. Ткань, зашитая синтетической рассасывающейся нитью, заживает быстрее. Давно замечено, что как только хирургическое отделение переходит в работе с кетгута на синтетическую нить, то процент послеоперационных осложнений снижается.Все выше сказанное, говорит о том, что в современной хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь, это связано с привычкой хирургов, отсутствие опыта применения синтетических рассасывающихся нитей.

К группе условно рассасывающихся нитей мы относим: шёлк; полиамиды или капрон; полиуретаны. Шёлк по своим физическим свойствам считается золотым стандартом в хирургии. Он мягкий, пластичный, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, в связи с тем, что он относится к материалам натурального происхождения, он по своим химическим свойствам сравним только с кетгутом и реакция воспаления на шелк лишь только несколько менее выражена, чем на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте, оказалось достаточно 10-ти микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженными сорбционными и фитильными свойствами, поэтому может служить проводником и резервуаром микробов в ране. Находясь в человеческом организме, шёлк рассасывается в течение 6-12 месяцев, что делает невозможным его применение при протезировании, в связи с чем рекомендуется заменять шёлковые нити другим материалом.

Группа полиамидов (капронов) рассасывается в организме в течение 2-5 лет. Полиамиды - это исторически первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех искусственных синтетических нитей, причём реакция тканей носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально, полиамид, или капрон, производили кручёным, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени воспалительной реакции тканей на эти нити, они располагаются следующим образом: наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше на плетеные, ещё больше на кручёные.

Из полиамидов, применяемых в хирургической практике, наиболее распространены монофиламентные нити; также нужно отметить, что стоимость этих нитей самая низкая. Эти нити чаще всего применяются для внутрикожного, съёмного, нерассасывающегося шва, для шва сосудов, бронхов, сухожилий, апоневроза, используется в оперативной офтальмологии. Последний полимер из группы условно рассасывающихся материалов - это полиуретановый эфир. Из всех мононитей он обладает самыми лучшими манипуляционными свойствами. Он очень пластичен, практически не обладает памятью нити, с ним удобно работать в ране. Это единственная мононить которую можно вязать тремя узлами. В отличие от полиамидов она не поддерживает в ране воспаления. При возникновении отека в ране она не даёт ей возможность не прорезать воспаленную ткань, а при исчезновении отека - эта нить приобретает свою первоначальную длину, что не позволяет краям раны разойтись. Бывает и с приспособлениями (бусинками),которые позволяют не вязать узлы. Эта нить применяется в общей, в пластической, сосудистой хирургиях, в травматологии, гинекологии.

Следующая группа - это нерассасывающиеся нити: полиэстэры (полиэфиры или лавсаны). Полиэфирные(полиэстэровые или лавсановые) нити более инертны чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити производятся в основном плетенные и отличаются исключительной прочностью, в то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связанно это как с появлением синтетических рассасывающих нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности полиэфиры проигрывают полипропиленам. В настоящее время полиэстеры (полиэфиры) применяются в 2-х случаях: когда необходимо сшить ткани, длительное время находящиеся после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надёжная нить; в тех случаях, когда нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии. Эти нити применяются в кардиохирургии, травматологии, ортопедии в общей хирургии и в любой другой хирургии где нужна прочная нерассасывающаяся нить.

Другая группа это полипропилены (полиолефины). Этот материал выпускается только в виде мононитей. Из всех выше перечисленных полимеров эти нити наиболее инертны к тканям человека, реакция тканей на полипропилены практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась. Кроме того их применяют в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна, а также у больных со склонностью образования коллоидного рубца. Применение этих нитей никогда не приводит к образованию лигатурных свищей. Нити этой группы обладают только двумя недостатками: они не рассасываются и обладают худшими манипуляционными свойствами, чем плетеные нити. Их вяжут большим количеством узлов. Область применения этих нитей - это кардиососудистая хирургия, общая хирургия, торакальная хирургия, онкология, травматология и ортопедия, оперативная офтальмология и любая другая хирургия, где нужна прочная не вызывающая воспалительную реакцию нерассасывающаяся мононить. К группе нерассасывающихся нитей относятся фторполимеры. Это последние научные разработки всех фирм в области полимеров, из которых делают хирургический шовный материал. Учеными было замечено, если к полимеру добавить фторсодержащий компонент, то материал приобретает большую прочность, становится более гибким, пластичным. Эти нити обладают теми же свойствами и применяются в тех же операциях, где и нити группы полипропиленов. Единственная разница, что эти нити более мягкие, пластичные, их можно вязать меньшим количеством узлов.

Последний материал из группы нерассасывающихся нитей это сталь и титан. Сталь может быть как в виде мононити, так и плетеной. Стальная мононить используется в общей хирургии, травматологии и ортопедии, плетеная в кардиохирургии для изготовления электрода для временной кардиостимуляции. Существует несколько способов соединения нити с иглой. Наиболее распространённый это когда иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы, и прочность соединения «игла-нить». Некоторые производители продолжают соединять нить с иглой по старинке: иглу в области основания просверливают, разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити завольцовывают, при этом вместе соединения «игла-нить» получается слабое место, в котором игла может изгибаться, ломаться, а также в месте соединения двух краев иглы иногда образуется заусенец, который будет травмировать ткань при прокалывании иглой. Прочность соединения «игла-нить» при такой технологии страдает. Это приводит к более частому отрыву нити от иглы при протягивании через ткань. В настоящее время все ещё существуют многоразовые травматичные иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При прохождении такой нити через ткань, создается грубый раневой канал, который значительно превышает диаметр нити. Из такого канала намного больше кровит, по нему чаще развивается воспаление тканей. Такие раны дольше заживают. Насколько важны атравматические свойства шовного материала, можно понять по данным Юрлова В. В., который, перейдя при наложении толстокишечных анастомозов от неатравматичной иглы и крученого капрона к атравматичному монофиламентному шовному материалу, снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с16,6 % до 1,1 %, а летальность с 26 % до 3 %.

Классификация игл для сшивания

Иглы по прокалывающим способностям делятся на: цилиндрические (колющие); цилиндрические с режущим наконечником (таперкат); цилиндрические с притупленным наконечником; треугольные (режущие); треугольные внутренней резки (обратнорежущие); треугольные с наконечником предельной точности. Классифицируются они по крутизне изгиба: 1/2 окр., 5/8 окр., 3/8 окр., 1/4 окр.

Стерильный хирургический шовный материал

Используя имеющиеся разработки и опыт производства стерильных изделий, в ЗАО НПП «МедИнж» организован выпуск стерильного шовного материала. Применяемый нами газовый метод стерилизации(окисью этилена) не влияет на прочность нити. Шовный материал, выпускаемый ЗАОНПП «МедИнж», гарантированно стерилен, сохранность стерильности в упаковке составляет 3-5 лет.

Оригинальная кассета

Многие отечественные и зарубежные производители выпускают стерильный шовный материал на катушке, с длиной намотки от 50 метров и выше, снижая себестоимость за счет упаковки. Это вызывает неудобства, связанные со сложностью извлечения нити. Оставшийся после операции неиспользованный материал необходимо стерилизовать повторно, что существенно влияет на прочность самой нити и на ее токсичность. Оригинальная кассета «МедИнж» выполнена из бумажно-полимерного материала. При правильном вскрытии, шовный материал легко извлекается из кассеты на необходимую длину без образования петель и узлов, при этом оставшаяся внутри кассеты нить надёжно закрыта и защищена от механических повреждений и микробных загрязнений. Кассеты выпускаются с шовным материалом длиной от 2,5, 3, 5, 8, 10, 20, 25 метров, либо в отрезках от 45 сантиметров до 2,5 метров. Проверка стерильности показала что, оставшийся шовный материал в кассете при правильном ее вскрытии и хранении в условиях операционной, сохраняет стерильность в течение 7 суток. Из-за дороговизны упаковки, длина нити в кассете оптимальна в соотношении удобство-цена.

После вскрытия кассеты на этикетке остаётся маркировка шовного материала, что снижает вероятность использования ошибочного наименования и типоразмера нити в ходе операции. Поставляемый с кассетами металлический кассетодержатель позволяет устойчиво и надёжно закрепить до 5 кассет с различными вариациями шовного материала, в результате чего при извлечении нити из кассеты задействуется только одна рука, что дополнительно создаёт удобство при отрезании нити необходимого размера без каких-либо затруднений. Кассетодержатель легко разбирается и стерилизуется любым способом. Кассеты могут комплектоваться многоразовой иглой по вашей заявке. Игла располагается в специальном отсеке кассеты и так же стерильна.

Для наложения швов и лигатур ограниченных размеров, нами выпускается шовная нить и хирургическая тесьма на бумажных носителях. Длина нити в этом случае соответствует общепринятым стандартам. Конструкция носителя обеспечивает плавный, без петель и узлов, сход нити и тесьмы (без разборки самого носителя).

ЗАО НПП «МедИнж» предлагает шовный материал, охватывающий весь диапазон хирургических операций:

Рассасывающийся шовный хирургический материал:

МедПГА (нить полигликолидная)

МедПГА–Р (нить на основе полиглактина-910 с коротким сроком рассасывания)

МедПГА- 910 (нить на основе полиглактина-910)

ПДО (нить полидиаксаноновая)

Нерассасывающийся шовный хирургический материал:

МедПропилен (нить полипропиленовая)

МПФ (нить полиэфирная/полиэстеровая с покрытием)

МедЛавсан (нить полиэфирная/полиэстеровая без покрытия)

МедКапрон (нить полиамидная)

Шовные материалы применяются уже несколько тысячелетий. Первое упоминание о шовном материале найдено за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине. Упоминался кишечный и кожный швы с использованием нитей растительного происхождения. В древние времена для швов использовали различные материалы: волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия.

В 175 году до нашей эры Гален впервые описал кетгут (кетгат - cat gut). Распространено заблуждение, что кетгут дословно переводится как "кишечник кошки", на самом деле название шовного материала означает "кишечник крупного рогатого скота" (cattle gut). Кетгут был получен из подслизистого слоя кишечника коровы. В середине XIX века Джозеф Листер описал методы стерилизации кетгутовых нитей и с тех пор они вошли в широкую практику как единственный материал. Другой современный шовный материал - шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 году нашей эры. В 1924 году в Германии Херман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 году в Америке Коротес повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в западных лабораториях созданы ещё два синтетических шовных материала: капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х и 40-х годов эти материалы начали широко применяться в хирургии.
В 1956 году появился принципиально новый материал: полипропилен .
В 1971 году впервые стали применяться синтетические рассасывающиеся нити.

Современный хирургический шовный материал

Хирургический шовный материал - это инородная нить, применяемая для соединения тканей с целью образования рубца. В 1965 году А.Щупинский сформулировал требования к современному хирургическому шовному материалу:

1. Простота стерилизации
2. Инертность
3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах её заживления
4. Надежность узла
5. Резистентность к инфекции
6. Рассасываемость
7. Удобство в руке, мягкость, пластичность, хорошие манипуляционные свойства, отсутствие памяти нити
8. Применимость для любых операций
9. Отсутствие электронной активности
10. Отсутствие аллергенных свойств
11. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити
12. Низкая стоимость

Классификация шовных материалов

По структуре нити

1. Мононить, или одноволоконная (монофиламентная) - это нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность.
2. Полинить, или многоволоконная (полифиламентная ), которая бывает:
   • крученая
   • плетеная

Эти нити могут быть с покрытием и без него. Многоволоконные нити без покрытия обладают пилящим эффектом.

При протягивании такой нити через ткань, за счёт своей шероховатой, неровной поверхности, она прорезает и травмирует ткань. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола. Такие нити с трудом протягиваются через ткань. Чтобы избежать этого эффекта, многие полинити покрывают специальным покрытием, которое придает нити гладкую поверхность. Такие нити называются комбинированными. У многоволоконных нитей существует так называемый фитильный эффект. Это когда между волокнами плетеной или крученой нити остаются микропустоты, которые заполняются тканевой жидкостью при нахождении такой нити в ране. Если эта рана инфицирована, то по этим микропорам микробы могут перемещаться на здоровую, неинфицированную часть ткани, вызывая там воспалительный или нагноительный процесс.

Рассмотрев все вышеизложенные пункты, можно сделать следующий вывод, что моно- и полинити обладают как положительными, так и отрицательными свойствами:

1. Прочность - более прочными на разрыв являются плетеные нити; они также сохраняют большую прочность в узле. Мононить становится менее прочной в области узла. При эндоскопических операциях используют Многоволоконные нити. Это связано с тем, что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает завязывание нити с помощью инструментов. При этом, мононити в месте сдавливания инструментом могут потерять прочность и порваться.
2. Манипуляционные свойства - к манипуляционным свойствам нитей относятся: эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных параметров нити. Манипулировать жёсткими нитями хирургу труднее, что приводит к большому повреждению тканей. Опять же при работе в небольшом операционном поле, жесткая нить, обладая повышенной памятью, клубком собирается в ране, создавая дополнительные трудности хирургу. Многоволоконная нить намного мягче, пластичнее, обладает меньшей памятью. Плетеную нить вяжут меньшим количеством узлов. При протягивании через ткань, мононить проходит легче; при извлечении её из раны, допустим, внутрикожный шов, она не прирастает к тканям и легко извлекается. Плетеная нить за 5-6 дней успевает прирасти к ткани, поэтому извлекать её очень тяжело.
3. С поверхностными свойствами нитей связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел на ней. Поэтому на монофиламентных нитях вяжут больше узлов. Кстати, один из пунктов современных требований к шовному материалу - это минимальное количество узлов, необходимое для его надёжности. Ведь любой лишний узел - это инородный материал. Чем меньше узлов, тем меньше реакция воспаления тканей.
4. Биосовместимость или инертность - это способность нити вызывать раздражение тканей. Мононити обладают меньшим раздражительным эффектом. При всех равных условиях, многоволоконная нить будет вызывать большую воспалительную реакцию ткани, чем мононить.
5. Фитильный эффект - это способность нити впитывать в себя содержимое раны. Как мы уже знаем, многоволоконные нити обладают этим эффектом, а мононити - нет. Поэтому, находясь в инфицированной ране, мононити не поддерживают нагноительного процесса.

Свойства шовного материала

По способности к биодеструкции (рассасыванию в организме) шовный материал делится на:

• рассасывающийся;
• условно рассасывающийся;
• нерассасывающийся.

К рассасывающимся материалам относят:

• синтетические рассасывающиеся нити.

Кетгут простой и кетгут хромированный - это материал натурального происхождения из серозной ткани крупного рогатого или мелкого рогатого скота. У рассасывающихся нитей существуют две характеристики по срокам рассасывания. Это:

1. Биологическая прочность или поддержка тканей - срок в течение которого рассасывающая нить находится в организме человека сохраняет ещё 10-20 % от своей первоначальной прочности.
2. Срок полного рассасывания - это то время, которое нужно рассасывающей нити, чтобы полностью раствориться в организме.

Биологическая прочность простого кетгута составляет 7-10 дней; хромированного 15-20 дней. Срок полного рассасывания у простого кетгута 50-70 дней, а у хромированного 90-100 дней.

Эти сроки очень условны, так как рассасывание кетгута в человеческом организме происходит путём его расщепления клеточными протеолитическими ферментами. Поэтому скорость рассасывания кетгута будет зависеть от состояния человека, а также от состояния здоровья того животного, из которого была сделана кетгутовая нить. Нередко встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался и через полгода.

К рассасывающимся материалам искусственного происхождения относятся нити из полигликолиевой кислоты, полидиаксонона и полигликапрона. Они различаются по структуре: моно и полинить, по срокам сдерживания тканей и срокам полного рассасывания.

Все фирмы, производящие хирургический шовный материал, делают его из одних и тех же полимеров. Поэтому за основу классификации синтетических рассасывающихся нитей мы возьмем их сроки сдерживания тканей и сроки полного рассасывания:

• Синтетические рассасывающиеся нити короткого срока рассасывания . Это плетёные нити из полигликолиевой кислоты или полигликолида.

Биологическая прочность этих нитей, как и у простого кетгута 7-10 дней, срок полного рассасывания 40-45 дней. Эти нити используются в общей хирургии, в детской хирургии, пластической хирургии, урологии и в любой другой хирургии, где тканям для образования рубца достаточно 7-10 дней. Преимущество этих нитей в их малом сроке рассасывания 40-45 дней. Это достаточно короткий срок, чтобы на этих нитях не образовались мочевые или желчные камни , они очень хороши для рассасывающегося внутрикожного косметического шва, пациенту не нужно возвращаться к хирургу для удаления нитей.

• Синтетические рассасывающиеся нити среднего срока рассасывания : они могут быть плетеными и мононитями.

Эта группа нитей чаще других используется в хирургии, так как сроки поддержки тканей у них составляют 21-28 дней - это тот срок за который образуется рубец у большинства человеческих тканей. Дальше необходимость в нитях отпадает и они через 60-90 дней рассасываются, не оставляя в организме никаких следов. Эти нити применяются в разных областях хирургии.

К группе среднего срока рассасывания относятся и мононити из полигликапрона. Срок сдерживания тканей у этих нитей 18-21 день, полное рассасывание происходит через 90-120 дней. Эти нити можно использовать в любой хирургии. Их недостаток - в худших манипуляционных свойствах, чем у плетеных рассасывающихся нитей - на них нужно вязать больше узлов.

• Третью группу рассасывающихся синтетических нитей представляют нити с длительным сроком рассасывания из полидиаксанона.

Срок поддержки тканей у них составляет около 40-50 дней. Полное рассасывание через 180-210 дней. Эти нити применяются в общей, торакальной хирургии, в травматологии, в челюстно-лицевой и онкохирургии, а также в любой другой хирургии, где нужна рассасывающаяся нить для поддержки тканей с длительным сроком образования рубца: это хрящевая ткань, апоневрозы, фасции, сухожилия. В последнее время во всем мире кетгут заменяется синтетическими рассасывающимися нитями. Рассмотрим несколько причин, почему это происходит: кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей - это единственная нить, на которую описана реакция анафилактического шока. Применение кетгутовых нитей можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани, так как она сделана из чужеродного белка. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в неё 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение (обычно в норме необходимо сто тысяч). Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызвать асептический некроз тканей. Ранее говорилось о непредсказуемых сроках потери прочности рассасывания кетгута, к тому же, если сравнить нити одинакового диаметра, прочность кетгута меньше, чем синтетических нитей. Кетгут, находясь в ране, вызывает её раздражение, воспаление, что приводит к более длительному её заживлению. Ткань, зашитая синтетической рассасывающейся нитью, заживает быстрее. Давно замечено, что как только хирургическое отделение переходит в работе с кетгута на синтетическую нить, то процент послеоперационных осложнений снижается. Все вышесказанное, говорит о том, что в современной хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь, это связано с привычкой хирургов, отсутствие опыта применения синтетических рассасывающихся нитей.

К группе условно рассасывающихся нитей мы относим:

• полиамиды или капрон ;
• полиуретаны .

Шёлк по своим физическим свойствам считается золотым стандартом в хирургии. Он мягкий, пластичный, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, в связи с тем, что он относится к материалам натурального происхождения, он по своим химическим свойствам сравним только с кетгутом и реакция воспаления на шелк лишь только несколько менее выражена, чем на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте, оказалось достаточно 10-ти микробных тел стафилококка , чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженными сорбционными и фитильными свойствами, поэтому может служить проводником и резервуаром микробов в ране. Находясь в человеческом организме, шёлк рассасывается в течение 6-12 месяцев, что делает невозможным его применение при протезировании, в связи с чем рекомендуется заменять шёлковые нити другим материалом.

Группа полиамидов (капронов) рассасывается в организме в течение 2-5 лет.

Полиамиды - это исторически первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех искусственных синтетических нитей, причём реакция тканей носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально, полиамид, или капрон, производили кручёным, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени воспалительной реакции тканей на эти нити, они располагаются следующим образом: наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше на плетеные, ещё больше на кручёные. Из полиамидов, применяемых в хирургической практике, наиболее распространены монофиламентные нити; также нужно отметить, что стоимость этих нитей самая низкая.

Эти нити чаще всего применяются для внутрикожного, съёмного, нерассасывающегося шва, для шва сосудов, бронхов, сухожилий, апоневроза, используется в оперативной офтальмологии.

Последний полимер из группы условно рассасывающихся материалов - это полиуретановый эфир. Из всех мононитей он обладает самыми лучшими манипуляционными свойствами. Он очень пластичен, практически не обладает памятью нити, с ним удобно работать в ране. Это единственная мононить которую можно вязать тремя узлами. В отличие от полиамидов она не поддерживает в ране воспаления. При возникновении отека в ране пластичность нити даёт ей возможность не прорезать воспаленную ткань, а при исчезновении отека - эта нить приобретает свою первоначальную длину, что не позволяет краям раны разойтись. Бывает и с приспособлениями (бусинками), которые позволяют не вязать узлы. Эта нить применяется в общей, в пластической, сосудистой хирургиях, в травматологии, гинекологии.

• третья группа - это нерассасывающиеся нити:
  • полиэстэры (полиэфиры или лавсаны).
  • полипропиленовые (полиолефины)
  • группа фторполимерных материалов.
  • сталь , титан .

Полиэфирные (полиэстэровые или лавсановые) нити более инертны чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити производятся в основном плетенные и отличаются исключительной прочностью, в то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связанно это как с появлением синтетических рассасывающих нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности полиэфиры проигрывают полипропиленам. В настоящее время полиэстеры (полиэфиры) применяются в 2-х случаях:

1. когда необходимо сшить ткани, длительное время находящиеся после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надёжная нить;
2. в тех случаях, когда нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии.

Эти нити применяются в кардиохирургии, травматологии, ортопедии в общей хирургии и в любой другой хирургии где нужна прочная нерассасывающаяся нить. Вторая группа это полипропилены (полиолефины). Этот материал выпускается только в виде мононитей из всех вышеперечисленных полимеров эти нити наиболее инертны к тканям человека, реакция тканей на полипропилены практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась, кроме того их применяют в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна, а также у больных со склонностью образования коллоидного рубца. Применение этих нитей никогда не приводит к образованию лигатурных свищей. Нити этой группы обладают только двумя недостатками: - они не рассасываются - они обладают худшими манипуляционными свойствами, чем плетеные нити; их вяжут большим количеством узлов. Область применения этих нитей это кардиососудистая хирургия, общая хирургия, торакальная хирургия, онкология, травматология и ортопедия, оперативная офтальмология и любая другая хирургия, где нужна прочная не вызывающая воспалительную реакцию не рассасывающаяся мононить. К третьей группе нерассасывающихся нитей относятся фторполимеры. Это последние научные разработки всех фирм в области полимеров, из которых делают хирургический шовный материал. Учеными было замечено, если к полимеру добавить фторсодержащий компонент, то материал приобретает большую прочность, становится более гибким, пластичным. Эти нити обладают теми же свойствами и применяются в тех же операциях, где и нити группы полипропиленов. Единственная разница, что эти нити более мягкие, пластичные, их можно вязать меньшим количеством узлов. Последний материал из группы нерассасывающихся нитей это СТАЛЬ и ТИТАН. Сталь может быть как в виде мононити, так и плетеной. Стальная мононить используется в общей хирургии, травматологии и ортопедии, плетеная в кардиохирургии для изготовления электрода для временной кардиостимуляции. Существует несколько способов соединения нити с иглой. Наиболее распространённый это когда иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы, и прочность соединения «игла-нить». Некоторые производители продолжают соединять нить с иглой по старинке: иглу в области основания просверливают, разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити завальцовывают, при этом в месте соединения «игла-нить» получается слабое место, в котором игла может изгибаться ломаться, а также в месте соединения двух краев иглы, иногда образуется заусенец, который будет травмировать ткань при прокалывании иглой. Прочность соединения «игла-нить» при такой технологии страдает. Это приводит к более частому отрыву нити от иглы при протягивании через ткань. В настоящее время все ещё существуют многоразовые травматичные иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При прохождении такой нити через ткань, создается грубый раневой канал, который значительно превышает диаметр нити. Из такого канала намного больше кровит, по нему чаще развивается воспаление тканей. Такие раны дольше заживают. Насколько важны атравматические свойства шовного материала, можно понять по данным Юрлова В. В., который, перейдя при наложении толстокишечных анастомозов от неатравматичной иглы и крученого капрона к атравматичному монофиламентному шовному материалу, снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6 % до 1,1 %, а летальность с 26 % до 3 %.