Клинические признаки гипогонадизма у мальчиков. Гипогонадотропный гипогонадизм

Недостаток половых гормонов называют гипогонадизмом. У мужчин это заболевание связано с недостаточной секрецией андрогенов, а у женщин – эстрогенов. При гипогонадизме проявления болезни касаются в первую очередь сексуальной сферы и репродуктивных способностей. Также недостаток половых гормонов провоцирует изменения в обмене веществ и функциональные расстройства разных органов и систем.

Половые гормоны

Половые стероиды у взрослых образуются преимущественно в гонадах. У женщин источником эстрогенов являются яичники, у мужчин источником андрогенов – тестикулы.

Активность синтеза половых стероидов регулируется центральными областями эндокринной системы. В гипофизе выделяются стимулирующие гонадотропины.

К ним относят:

• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;
• ЛГ – лютеинизирующий гормон.

Оба гормона поддерживают нормальную работу репродуктивной системы у взрослых и способствуют правильному ее развитию у детей.

Фолликулостимулирующий гонадотропин вызывает:

• ускоряет созревание яйцеклеток у женщин;
• запускает у мужчин сперматогенез.

Лютеинизирующий гонадотропин:

• стимулирует синтез эстрогенов в яичниках;
• отвечает за овуляцию (выход созревшей яйцеклетки);
• активирует выработку тестостерона в яичках.

Деятельность гипофиза подчиняется регуляции гипоталамуса. В этом отделе эндокринной системы вырабатываются рилизинг-гормоны для ЛГ и ФСГ. Эти вещества повышают синтез гонадотропинов.

Гипоталамус выделяет:

• люлиберин;
• фоллилиберин.

Первый из них стимулирует преимущественно синтез ЛГ, второй – ФСГ.

Классификация гипогонадизма

Недостаток половых стероидов в организме может быть обусловлен поражением гипоталамуса, гипофиза, яичников или яичек.

В зависимости от уровня поражения выделяют 3 формы заболевания:

• первичный гипогонадизм;
• вторичный гипогонадизм;
• третичный гипогонадизм.

Третичная форма заболевания связана с поражением гипоталамуса. При такой патологии перестают в достаточном количестве вырабатываться рилизинг-гормоны (люлиберин и фоллилиберин).

Вторичный гипогонадизм ассоциируется с нарушением работы гипофиза. При этом перестают синтезироваться гонадотропины (ЛГ и ФСГ).

Первичный гипогонадизм – это заболевание, связанное с патологией гонад. При этой форме яички (яичники) не могут ответить на стимулирующее влияние ЛГ и ФСГ.

Другая классификация недостатка андрогенов и эстрогенов:

• гипогонадотропный гипогонадизм;
• гипергонадотропный гипогонадизм;
• нормогонадотропный гипогонадизм.

Нормогонадотропный гипогонадизм наблюдается при ожирении, метаболическом синдроме, гиперпролактинемии. По данным лабораторной диагностики при этой форме заболевания наблюдают нормальный уровень ЛГ и ФСГ, снижение эстрогенов или андрогенов.

Гипергонадотропный гипогонадизм развивается при поражении яичек (яичников). В этом случае гипофиз и гипоталамус выделяют повышенное количество гормонов, стараясь активировать синтез половых стероидов. В результате в анализах фиксируется повышенная концентрация гонадотропинов и низкий уровень андрогенов (эстрогенов).

Гипогонадотропный гипогонадизм проявляется одновременным падением в анализах крови уровней гонадотропинов и половых стероидов. Эта форма заболевания наблюдается при поражении центральных отделов эндокринной системы (гипофиза и/или гипоталамуса).

Таким образом, первичный гипогонадизм является гипергонадотропным, а вторичный и третичный – гипергонадотропным.

Первичный и вторичный гипогонадизм могут быть врожденным или приобретенным состоянием.

Этиология гипогонадотропного гипогонадизма

Вторичный гипогонадизм может развиваться по целому ряду причин.

Врожденные формы связаны с:

• синдромом Каллмена (гипогонадизм и нарушение обоняния);
• синдром Прадера-Вилли (генетическая патология, сочетающая ожирение, гипогонадизм и низкий интеллект);
• синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля (генетическая патология, сочетающая ожирение, гипогонадизм, пигментную дегенерацию сетчатки и низкий интеллект);
• синдром Мэддока (выпадение гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза);
• адипозогенитальная дистрофия (сочетание ожирения и гипогонадизма);
• идиопатический гипогонадизм (причина неизвестна).

Изолированный идиопатический гипогонадизм может быть связан с неблагоприятным воздействием на плод в момент внутриутробного развития. Избыток хорионического гонадотропина в крови матери, нарушения функции плаценты, интоксикация, воздействие лекарственных средств может негативно сказаться на формирующихся гипофизе и гипоталамусе. Впоследствии это может привести к гипогонадотропному гипогонадизму. Иногда наблюдается резкое снижение синтеза только одного из гормонов (ЛГ или ФСГ).

Приобретенный вторичный гипогонадизм может быть вызван:

• сильными стрессами;
• недостатком питания;
• опухолью (злокачественной или доброкачественной);
• энцефалитом;
• травмой;
• операцией (например, удалением аденомы гипофиза);
• облучением головы и шеи;
• системными заболеваниями соединительной ткани;
• сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Проявления заболевания

Врожденный гипогонадизм провоцирует нарушения формирования половых органов и отсутствие полового созревания. У мальчиков и девочек заболевание проявляется по-разному.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин приводит к:

• недоразвитости половых органов;
• отсутствию сперматогенеза;
• евнухоидизму;
• гинекомастии;
• отложению жировой ткани по женскому типу;
• отсутствию вторичных половых признаков.

У девочек:

• наружные половые органы развиты правильно;
• вторичные половые признаки не развиваются;
• наблюдается первичная аменорея и бесплодие.

У взрослых выпадение секреции ЛГ и ФСГ может приводить к частичному регрессу вторичных половых признаков и формированию бесплодия.

Диагностика заболевания

Вторичный гипогонадизм можно заподозрить у детей и взрослых с характерными нарушениями в репродуктивной системе.

Для подтверждения диагноза проводят:

• наружный осмотр;
• УЗИ яичек у мужчин;
• УЗИ малого таза у женщин;
• анализ крови на ЛГ и ФСГ;
• анализ на рилизинг-гормоны (люлиберин);
• анализ крови на андрогены или эстрогены.

У мужчин может быть исследована сперма (с оценкой количества и морфологии гамет). У женщин отслеживают созревание яйцеклеток (например, с помощью тестов на овуляцию).

Вторичный гипогонадизм ставят, если выявляется низкий уровень ФСГ, ЛГ, андрогенов (эстрогенов).

Лечение гипогонадизма

Лечение проводят врачи разных специальностей: педиатры, эндокринологи, урологи, гинекологи, репродуктологи.

У мальчиков лечение необходимо начинать сразу же, как только выявлено заболевание. У девочек гипогонадизм корректируют с 13–14 лет (после достижения костного возраста 11–11,5 лет).

Гипогонадизм у мужчин корректируют с помощью препаратов с гонадотропной активностью. Терапия экзогенным тестостероном не восстанавливает собственный сперматогенез и синтез половых стероидов.

Выбор конкретного медикамента для защиты от формы дефицита. Чаще всего применяют препараты хорионического гонадотропина. Это вещество эффективно в лечении недостатка ЛГ или сочетанного снижения двух гонадотропинов. Хорионический гонадотропин применяют при идиопатическом вторичном гипогонадизме, синдромах Мэддока и Каллмена, адипозогенитальной дистрофии.

Если у больного преобладает дефицит ФСГ, то ему показано лечение другими препаратами – менопаузальным гонадотропином, сывороточным гонадотропином, пергоналом и проч.

У женщин лечение проводят:

• хорионическим гонадотропином;
• кломифеном;
• менопаузальным гонадотропином;
• пергоналом;
• эстрогенами и прогестероном.

Кломифен стимулирует в гипофизе синтез гонадотропинов. Хорионический гормон, менопаузальный гонадотропин и пергонал замещают ЛГ и ФСГ. Эстрогены и прогестерон используют с осторожностью. Эти гормоны подавляюще действуют на гипофиз. Но они с успехом замещают естественные гормоны яичников.

Заболевания органов репродуктивной системы, проявляющиеся в детстве, оказывают влияние на формирование организма в целом. В период полового созревания ключевую роль в развитии играют гормоны - вещества, вырабатываемые железами. Всего насчитывается около двух десятков компонентов эндокринной системы - продукты их деятельности влияют на системы организма в комплексе. У мальчиков главную роль в выработке половых гормонов играют яички. При их травмах или недостаточном развитии формируется гипогонадизм.

Симптомы заболевания

Выделяют два основных подвида патологии - первичную и вторичную. Они различаются локализаций первоисточника проблемы - органом, сбой в котором вызывает гипогонадизм. Первичный подтип заболевания связан непосредственно с дисфункцией половых желез, расположенных в яичках. Вторичная патология обусловливается нарушениями в работе головного мозга - в гипофизе и гипоталамусе. Гипогонадизм у мальчиков проявляется такими симптомами:

• ожирение;
• снижение физической и умственной активности;
• нарушения сна;
• отставание в развитии;
• патологии развития половых органов;
• позднее опускание яичек в мошонку.

Проблемы с лишним весом оказывают негативное влияние практически на все системы организма - от опорно-двигательной до сердечно-сосудистой. Патологии развития половых органов в будущем могут привести к импотенции и бесплодию.

Заболевание может иметь как врожденную, так и приобретенную природу. Обычно оно не является изолированной проблемой, а возникает на фоне других патологий, а также провоцирует появление новых. Гипогонадизм чаще всего проявляется в возрасте 10-13 лет. К причинам, которые способны вызвать врожденные нарушения, относятся:

• синдром Кляйнфельтера;
• гормональные сбои у матери;
• аномалии внутриутробного развития;
• патологии формирования головного мозга;
• радиационное облучение.

Причинами гипогонадотропного гипогонадизма у мальчиков вторичного характера чаще всего являются внешние факторы или приобретенные заболевания. К их числу относятся травмы паховой области, химические отравления, прием некоторых лекарств.

К какому врачу обратиться?

Чем раньше будет обнаружена проблема, тем выше вероятность того, что воздействие на нее даст желаемые результаты. Своевременное лечение позволит ребенку избавиться от патологий развития и проблем с репродуктивной функцией в будущем. Лечением гипогонадизма занимаются врачи:

Эти специалисты помогают решить проблемы с гормональным обменом в организме и с нарушениями работы мужской половой системы. Перед обследованием врачам необходимо будет прояснить клиническую картину. Они зададут родителям ребенка такие вопросы:

1. Какие именно симптомы вызывают беспокойство?
2. Насколько давно они проявляются?
3. Какие еще проблемы со здоровьем есть у ребенка?
4. Не было ли у него травм в области таза?
5. Не была ли беременность матери патологической?
6. Проводилось ли какое-либо симптоматическое лечение?

В качестве диагностических процедур чаще всего используют лабораторные анализы крови для определения уровня гормонов, УЗИ половых органов, МРТ головного мозга. Дополнительно назначают консультации с другими узкими специалистами.

Лечение гипогонадизма у мальчиков

Терапевтическая схема подбирается доктором в соответствии с причинами и проявлениями заболевания. Для каждого пациента комплекс лекарств и их дозировка будет индивидуальной. Важное значение имеют возраст ребенка и форма гипогонадизма. Консервативное лечение проводят при помощи применения таких препаратов.

Мужской гипогонадизм - это снижение продукции тестостерона, сперматозоидов или и того, и другого или редко пониженный ответ на тестостерон, что приводит к позднему половому созреванию, недостаточности репродуктивной функции или их сочетанию. Диагноз ставят на основании определения тестостерона, лютеини-зирующего гормона и фолликулости мулирующего гормона в сыворотке крови, а также тестов со стимуляцией человеческим хорионическим гонадо-тропином или гонадолиберином. Лечение зависит от причины.

Гипогонадизм у мальчиков — классификация

Существуют 3 типа гипогонадизма: первичный, вторичный, а также тип, связанный с нарушенным действием андрогенов, прежде всего из-за дефектной активности рецепторов андрогенов.

При первичном гипогонадизме поражение клеток Лейдига ведет к нарушению продукции тестостерона, повреждению семявыносящих протоков или их сочетанию; в результате развиваются олигоспермия или азооспермия и повышение уровня гонадотропинов. Самая распространенная причина - синдром Кляйн-фельтера; другие причины включают го-надальный дисгенез, криптор-хизм, билатеральную анорхию, аплазию клеток Лейдига, синдром Нунан и миото-ническую дистрофию. Редкие причины включают орхит при эпидемическом паротите, который становится даже еще более редким благодаря распространению вакцинации; перекрут яичка и травмы.

Синдром Кляйнфельтера - это дис-генезия семявыносящих протоков, связанная с кариотипом 47 XXX, при котором у ребенка присутствует лишняя Х-хромо-сома, полученная им при нарушении расхождения хромосом в мейозе у матери, или в меньшем числе случаев у отца. Этот синдром обычно диагностируют в пубертатном периоде, когда отмечается нарушение полового развития, или позже при обследовании по поводу бесплодия. Диагноз ставится на основании повышенного уровня гона-дотропина и низкого или на нижней границе нормы уровня тестостерона.

Гонадальный дисгенез отмечается при гермафродитизме, который встречается редко. При крипторхизме одно или оба яичка не опущены в мошонку. Этиология обычно неизвестна. Число сперматозоидов может быть слегка снижено, если крипторхизм односторонний, но практически всегда оно очень низкое, если оба яичка не опущены в мошонку.

При билатеральной анорхии яички, вероятно, изначально закладываются, однако затем резорбируются до или после рождения. Наружные половые органы и структуры вольфова протока нормальные, однако структуры мюллерова протока отсутствуют. Таким образом, тестикулярная ткань должна была присутствовать в течение первых 12 недель эмбриогенеза, так как произошла тестикулярная дифференци-ровка и вырабатывались тестостерон и мюллеров-ингибирующий фактор.

Некоторые острые и хронические системные заболевания могут приводить к развитию гипогонадотропического гипогонадизма, который исчезает после устранения причины. Относительный гипогонадизм становится более распространенным в связи с удлинением жизни пациентов с перенесенным в детстве злокачественным новообразованием, лечившихся с использованием краниоспинального облучения. Химиотерапия алкилирующими агентами может вести к повреждению яичек и относительному гипогонадизму.

Пангипопитуитаризм

Пангипопитуитаризм может быть врожденным или анатомическим, вызывая дефицит гипоталамических рилизинг-факторов или гипофизарных гормонов. Приобретенный гипопитуитаризм может быть следствием опухолей, неоплазии, их лечения, сосудистых заболеваний, ин-фильтративных заболеваний, инфекций или травмы. Гипопитуитаризм в детстве может вызвать задержку роста, гипотиреоз, несахарный диабет, гипофункцию надпочечников и отсутствие полового созревания в ожидаемый период пубертата. Дефицит гормонов как переднего, так и заднего гипофиза может варьировать и быть множественным.

Синдром Кальмана характеризуется аносмией из-за аплазии или гипоплазии обонятельных долей головного мозга и гипогонадизмом из-за дефицита гипо-таламического гонадолиберина. Он развивается, когда фетальные нейросекре-торные нейроны, вырабатывающие гона-долиберин,немигрируютизобонятельной плакоды в гипоталамус. Генетический дефект известен; наследование, как правило, Х-сцепленное. Другие проявления включают микропенис, крипторхизм и одностороннюю агенезию почки.

Синдром Лоуренса-Муна характеризуется ожирением, задержкой умственного развития, пигментным ретинитом и полидактилией.

Вызывает развитие мужского псевдогермафродитизма с интерсексуальными наружными половыми органами. Хотя вольфовы протоки развиваются до некоторой степени, продукция тестостерона недостаточна для того, чтобы вызвать нормальную дифференцировку наружных половых органов по мужскому типу. Мюллеровы протоки отсутствуют в связи с нормальной продукцией мюллеров-ингибирую-щего фактора клетками Сертоли. Уровень гонадотропина высокий при низком уровне тестостерона.

Синдром Нунан может быть спорадическим или наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Фенотипические особенности включают гиперэластичность кожи, гипертелоризм, птоз, низкое расположение ушных раковин, низкий рост, короткие четвертые пястные кости, готическое нёбо и пороки прежде всего правых отделов сердца. Яички часто маленькие и не опущены в мошонку. Уровень тестостерона может быть низким при высоком уровне гонадотропина.

Нарушение синтеза андрогенов происходит при дефекте ферментов, который может нарушать синтез гормонов на любом из путей, ведущих от холестерина до дигидротестостерона. Эти врожденные проблемы могут возникать при врожденной гиперплазии коры надпочечников, когда в надпочечнике и яичках отмечается один и тот же энзимный дефект, что приводит к нарушению активности андрогенов и формированию интерсексуальных наружных половых органов различной степени.

Причины вторичного гипогонадизма

В него включают пангипопитуитаризм, опухоли гипоталамо-гипофизарной области, изолированный дефицит гонадотропина, синдром Кальмана, синдром Лоуренса- Муна, конституциональную задержку полового созревания, изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, синдром Прадера-Вилли и функциональные и приобретенные нарушения ЦНС.

Конституциональная задержка полового развития - это отсутствие полового развития у мальчиков старше 14 лет. У многих отмечается семейный анамнез позднего полового развития у родителей или сибса. У большинства мальчиков при конституциональной задержке полового развития к 18 годам отмечаются некоторые признаки полового созревания или костный возраст как минимум 12 лет. Как правило, в течение детства и подросткового периода или их обоих рост у ребенка низкий, но в конечном счете он достигает нормальных значений. Скорость роста практически нормальная, и кривая роста параллельна нижней линии на соматог-рамме; пубертатный скачок роста, как правило, задерживается. Диагностика основывается на исключении дефицита гормона роста, гипотиреоза и гипогона-дизма.

Синдром Прадера-Вилли

Изолированный дефицит лютеини-зирующего гормона - это монотроп-ная потеря секреции Л Г у мальчиков; уровень фолликулостимулирующего гормона нормальный. В пубертатном периоде рост яичек не нарушен, так как большую часть объема яичек занимают семя-выносящие канальцы, которые чувствительны к ФСГ. С продолжением развития канальцев может происходить сперматогенез. В то же время отсутствие Л Г приводит к атрофии клеток Лейдига и дефициту тестостерона. Поэтому у пациентов не развиваются нормальные вторичные половые признаки, однако они продолжают расти, достигая евнухоидных пропорций, так как зоны роста остаются открытыми.

Синдром Прадера-Вилли характеризуется ограничением активности плода, низкими прибавками массы тела в первые годы жизни, ожирением, развивающимся в детстве и подростковом периоде, мышечной гипотонией, задержкой умственного развития и гипогонадотро-пическим гипогонадизмом. Синдром вызывается делецией или разрывом гена или генов, расположенных проксимально на длинном плече хромосомы 15 отца, или унипарентальной дисомией хромосомы 15 материнского происхождения. Низкие прибавки массы тела из-за гипотонии и сложностей при кормлении на первом году жизни обычно нормализуются после 6-12 месячного возраста. С 12 по 18 мес неконтролируемая гиперфагия вызывает избыточные прибавки массы тела и психологические проблемы; ожирение становится наиболее яркой чертой. Быстрое увеличение веса продолжается и во взрослой жизни; рост остается низким. Характерные черты включают эмоциональную неустойчивость, бедность моторных навыков, лицевые аномалии и скелетные аномалии. Ладони и ступни маленькие. Другие признаки включают крипторхизм и гипоплазию пениса и мошонки.

Клинические проявления зависят от того, отмечалось ли нарушение продукции тестостерона и сперматозоидов, и если отмечалось, то когда и как оно происходило.

Дефицит андрогенов

Если дефицит андрогенов или дефекты его активности отмечаются в течение 1 -го триместра беременности, дифференцировка внутренних воль-фовых протоков и наружных половых органов происходит неполноценно. Проявле-ниямогутварьироватьотинтерсексуальных наружных половых органов до нормально выглядящих сформированных по женскому типу наружных половых органов. Дефицит андрогенов в течение 2-го и 3-го триместра беременности может вызвать развитие микропениса и частичное или полное неопущение яичек.

Дефицит андрогенов, развивающийся в раннем детстве, не имеет большого числа последствий, но, если он возникает в ожидаемый период полового созревания, происходит нарушение вторичного полового развития. У таких пациентов отмечаются слабо развитая мускулатура, высокий голос, неполноценный рост полового члена и яичек, маленькая мошонка, редкие лобковые и подмышечные волосы и отсутствие волос на теле. У них может развиться гинекомастия, в процессе роста они достигают евнухоидных пропорций тела, так как закрытие зон роста наступает позже, и продолжается рост длинных костей.

Дефицит андрогенов — Диагноз

Данную патологию часто включают в круг диагностического поиска на основании отклонений в развитии или задержки полового развития, однако при этом все равно требуется подтверждение диагноза путем определения уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ. Уровень ЛГ и ФСГ более чувствителен, чем уровень тестостерона, особенно для диагностики первичного ги-погонадизма.

Уровень ЛГ и ФСГ также помогает определить, является ли гипогонадизм первичным или вторичным. Высокий уровень, даже при уровне тестостерона на нижней границе нормы, указывает на первичный гипогонадизм, а уровень, который является низким или ниже, чем ожидалось по уровню тестостерона, указывает на вторичный гипогонадизм. У мальчиков с низким ростом, задержкой полового развития, низким уровнем тестостерона и низким уровнем Л Г и ФСГ можно думать о конституциональной задержке. Повышенный уровень ФСГ при нормальном уровне тестостерона и ЛГ обычно указывает на нарушение сперматогенеза, но ненарушенную продукцию тестостерона. При первичном гипогонадизме важно исследовать кариотип для выявления синдрома Кляйнфельтера.

Определение уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ для диагностики гипогонадизма требует понимания того, как изменяется их нормальное значение. До пубертата уровень тестостерона сыворотки крови ниже 20 нг/дл, у взрослого же мужчины он выше 300- 1200 мг/дл. Секреция тестостерона прежде всего носит циркадный характер. Во 2-й половине пубертата уровень тестостерона выше ночью, чем в течение дня. По отдельной пробе крови можно лишь установить, что уровень циркулирующего тестостерона нормальный. Поскольку 98 % тестостерона в сыворотке находится в связанном с белком состоянии, изменение уровня этого белка изменяет уровень общего тестостерона.

Для определения уровня ЛГ и ФСГ должны быть взяты 3 образца крови с интервалом 20 минут. Такой подход максимизирует вероятность обнаружения пульсаций ЛГ, которые происходят с интервалами в 90-120 минут. Уровень Л Г и ФСГ в сыворотке крови обычно менее 5 мМЕ/ мл до пубертата и колеблется между 5 и 20 мМЕ/мл во время 2-й половины пубертата и у взрослого мужчины.

Тест стимуляции человеческим хорионическим гонадотропином

Тест стимуляции человеческим хорио-ническим гонадотропином проводят, чтобы оценить наличие и секреторную способность тестикулярной ткани; детям назначают по 100 МЕ/кг ХГЧ. ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, как это делает Л Г, с которой он делит структурную субъединицу, и стимулирует продукцию тестостерона яичками. Уровень тестостерона должен удвоиться через 3-4 дня.

Тест стимуляции гонадолиберином выполняется у мальчиков для того, чтобы различить гипоталамическую и гипофи-зарную дисфункцию как причины гипого-надотропического гипогонадизма. Гона-долиберин 2,5 мкг/кг или лейпролида ацетат 500 мкг вводят внутривенно быстро. Инъекция непосредственно стимулирует гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, уровень которых измеряется каждые 20- 30 минут в течение 2 часов. У детей любого возраста до наступления пубертата и в раннем пубертате ответ на гонадоли-берин заключается в преобладающем повышении уровня ФСГ при небольшом повышении ЛГ. Во время пубертата Л Г и ФСГ отвечают более или менее одинаково. Неадекватное или отсутствующее повышение ЛГ и ФСГ могут указывать на гипопитуитаризм.

Лечение

При крипторхизме следует рано провести хирургическую коррекцию, чтобы устранить беспокойство о возможности малигнизации в более позднем периоде, когда пациент становится взрослым, и предотвратить перекрут яичка.

При вторичном гипогонадизме подлежит лечению любое заболевание гипофиза или гипоталамуса. В целом цель состоит в том, чтобы замещать дефицит андрогенов, начиная с низкой дозы и прогрессивно увеличивая дозу в течение 18-24 месяцев.

Подросткам с дефицитом андрогенов следует назначить длительного действия тестостерон-энантат или ципионат по 50 мг каждые 2-4 недели; доза увеличивается до 200 мг в течение 18-24 месяцев. Вместо этого можно использовать трансдермальный пластырь или гель.

ХГЧ при лечении синдрома Кальмана может скорригировать крипторхизм и восстановить фертильность. Парентеральная терапия гонадолиберином, которая проводится подкожно с помощью портативного инфузионного насоса, ведет к эндогенной секреции половых стероидов, прогрессирующей вирилизации и даже фертильности.

При изолированном дефиците ЛГ тестостерон через превращение ароматазой в эстроген индуцирует нормальное закрытие зон роста.

Гипогонадизмом называется синдром, возникающий вследствие дефицита половых гормонов в организме, связанного с функциональной недостаточностью половых желёз - гонад. Развиваться данная патология может как у мужчин, так и у женщин. В ряде случаев проявления синдрома обнаруживаются в детском и подростковом возрасте. Патология сопровождается не только недоразвитием органов половой сферы, но и крайне негативно влияет на состояние жизненно важных систем и органов, скелета, белково-жирового метаболизма и т.д.

Что представляет собой заболевание и каковы его виды

Снижение производства половых гормонов в организме в силу различных обстоятельств может происходить как у женщин, так и у мужчин, но при этом проявления заболевания будут существенно отличаться.

Эндокринологи различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первый вариант недуга провоцируется патологиями, связанными непосредственно с состоянием ткани половых желёз - яичек у мужчин и яичников у женщин. В этом случае секрета, вырабатываемого половыми железами, недостаточно для нормального формирования и функционирования внутренних и наружных половых органов.

Что же касается вторичного гипогонадизма, то в данном случае развитие заболевания связано либо со структурными патологиями гипофиза, негативно влияющими на его функции, либо с нарушением работы гипоталамуса, управляющего работой гипофиза. Обе формы заболевания могут быть как врождёнными, так и приобретёнными.

Первичная форма заболевания, проявляющаяся в детском возрасте, обращает на себя внимание развитием у ребёнка психического инфантилизма, а вторичная может привести к расстройствам психики.

Кроме того, эндокринологи различают следующие виды гипогонадизма:

• гипогонадотропный - развивается вследствие нарушений работы гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющихся в снижении выработки гонадотропинов - гормонов гипофиза, что приводит в результате к уменьшению секреции андрогенов в тестикулах у мужчин и эстрогена в яичниках у женщин;
• нормогонадотропный - является результатом тех же нарушений, что и гипогонадотропный, но уменьшение секреторной активности тестикул и яичников происходит на фоне нормального количества гонадотропинов;
• гипергонадотропный, сопровождающийся поражением железистой ткани тестикул и яичников на фоне повышенной секреции гормонов гипофизом.

В зависимости от возраста, в котором развилась гормональная недостаточность, гипогонадизм подразделяют на такие виды:

• эмбриональный (зародышевый период);
• допубертатный (от рождения до 12 лет, когда начинается активное половое созревание);
• постпубертатный (от 12 лет);
• возрастной (климактерический) у мужчин и женщин, происходящий вследствие снижения выработки половых гормонов.

Причины развития патологии у детей и взрослых

Врождённый первичный гипогонадизм может быть вызван следующими причинами:

• аплазия тестикул (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке);
• недоразвитие тестикул, сопровождающееся увеличением грудных желёз у мужчин, отсутствием сперматозоидов и снижением секреции тестостерона (синдром Клайнфелтера);
• дефекты хромосом, вызывающие низкорослость и сбои в развитии половой системы (синдром Шершевского - Тернера);
• полное отсутствие выработки сперматозоидов, вызывающее бесплодие, при прочей общей норме (синдром дель Кастильо);
• отсутствие восприятия организмом андрогенов (ложный мужской гермафродитизм).

Врождённый вторичный гипогонадизм развивается в следующих случаях:

• повреждения гипоталамуса;
• низкий уровень гонадотропинов - синдром Каллмана, включающий в себя внешние уродства («заячья губа», лицевая асимметрия, лишние пальцы и т.п.), евнухоидизм, недоразвитие тестикул;
• карликовость гипофизарной природы;
• врождённые опухоли головного мозга;
• недостаточность гипофизарных функций, следствием чего становится бесплодие, недоразвитие органов половой сферы, евнухоидизм (синдром Мэддока).

Приобретённый первичный гипогонадизм возникает как результат изменений тестикул и яичников под влиянием внешних и внутренних факторов, произошедших после рождения. Среди таких факторов можно упомянуть:

• повреждения и новообразования тестикул и яичников;
• недостаточное развитие эпителия, образующего поверхностный слой яичников и тестикул, проявляющееся высоким ростом, увеличением грудных желёз (у мужчин) и слаборазвитыми наружными половыми органами;
• функциональная недостаточность тестикул и яичников, развившаяся по причине медицинских процедур, например, лучевой терапии, и хирургических операций на органах мошонки, яичниках, при грыжесечении и т.п.

Приобретённый вторичный гипогонадизм может развиться вследствие следующих факторов:

• гипофизарная недостаточность, провоцирующая развитие ожирения;
• гипофизарно-гипоталамусная недостаточность, т.е. снижение выработки гонадотропинов и андрогенов (синдром ЛМББ);
• черепно-мозговые травмы и опухоли гипофизарно-гипоталамусной области, в частности, аденомы гипофиза;
• избыток пролактина, секретируемого гипофизом (гиперпролактинемический синдром).

Кроме того, в развитии гипогонадизма роль катализатора могут играть такие факторы:

• воздействие на организм токсических веществ;
• длительный приём антибактериальных и стероидных препаратов;
• злоупотребление алкоголем;
• перенесённые инфекции.

Симптомы и признаки

Симптоматическая картина гипогонадизма у мужчин обуславливается степенью дефицита андрогенов. При развитии патологии в эмбриональный период ребёнок может родиться гермафродитом, т.е. одновременно иметь и женские, и мужские половые органы. Если заболевание начало развиваться до периода полового созревания мальчика, происходит торможение его полового развития и формируются характерные признаки евнухоидизма - несоразмерно высокий рост при слабом костяке, недоразвитая мускулатура, узкая грудная клетка, длинные руки и ноги, писклявый голос. В иных случаях, напротив, может происходить формирование тела по женскому типу, наблюдаться увеличение грудных желёз и ожирение. Половой член и предстательная железа недоразвиты, не происходит роста волос на лобке и лице, потенция и либидо отсутствуют.

В тех случаях, когда гипогонадизм развивается в постпубертатный период, его клинические проявления менее выражены. Притом при всех видах заболевания обязательно присутствуют симптомы уменьшения тестикул в размерах, снижения эрекции, снижения выработки спермы, бесплодия и отсутствия полового влечения. Кроме того, пациент жалуется на мышечную слабость и быструю утомляемость.

У женщин, страдающих гипогонадизмом, основными симптомами можно считать:

• нарушение менструаций или их полное отсутствие;
• недоразвитие половых органов и молочных желёз;
• отсутствие волос или скудное оволосение лобка и подмышек;
• узкий уплощённый таз.

Если патология развилась у девочки после наступления пубертатного периода, её половые признаки подвергаются регрессу - гениталии постепенно атрофируются, а менструации прекращаются.

Не говоря уже о явных признаках гипогонадизма, таких как гермафродитизм, у новорождённых доказательством присутствия патологии может служить факт нахождения тестикул в таком положении, из которого они не смогут впоследствии опуститься в мошонку - им, например, может препятствовать соединительнотканный барьер. В норме яичко пальпируется либо в нижней части пахового канала, либо в области пахового кольца и его легко вручную можно опустить в мошонку. Кроме того, о наличии патологии свидетельствует дефицит половых гормонов.

Основные методы диагностики

Основная диагностическая задача состоит в дифференцировании гипогонадизма с гипотиреозом, тиреотоксикозом, болезнью Кушинга и рядом других.

Диагностика гипогонадизма, в первую очередь, проводится на основании жалоб больного, анализа его антропометрических показателей, в том числе гениталий, а также соответствия уровня полового созревания возрасту пациента.

Кроме того проводится целый ряд лабораторных и аппаратных исследований:

• рентгенография скелета - позволяет определить стадию окостенения зон роста костей, на основании чего делается вывод о соответствии их состояния биологическому возрасту больного;
• спермограмма для мужчин - анализ качественного состава спермы, если её удаётся получить, поскольку в некоторых случаях это не представляется возможным;
• денситометрия - определение минерального состава костей, позволяющая выявить отклонения от нормы и, в частности, остеопороз;
• УЗИ матки для женщин - выявление недоразвития (гипоплазии) матки и яичников;
• МРТ головного мозга для определения состояния гипоталамо-гипофизарной системы;
• анализы крови и мочи на содержание гормонов - при наличии патологии у мужчин обнаруживается дефицит тестостерона и избыток эстрадиола (при тенденции к феминизации), а у женщин - снижение уровня эстрогенов и повышение содержания гонадотропинов.

Лечение патологии

Для лечения гипогонадизма не существует общих терапевтических приёмов - стратегия подбирается врачом сугубо индивидуально и будет зависеть от вида заболевания, характера функциональных нарушений, возраста пациента, в котором была выявлена патология и т.п.

Важно знать, что применение средств народной медицины для лечения гипогонадизма в лучшем случае бесполезно, а в худшем - вредно, поскольку будет упущено время, необходимое для эффективного лечения патологии.

Консервативная терапия

Врождённые формы заболевания, как и гипогонадизм, развившийся до наступления периода полового созревания, излечению не подлежат. Терапия в данном случае будет состоять в коррекции состояния больного с помощью пожизненного гормонозамещения, но бесплодие при этом излечить, как правило, не удаётся.

При вторичных формах гипогонадизма проводится стимулирующая лекарственная терапия гонадотропинами в сочетании с половыми гормонами - тестостероном и эстрогеном. Помимо гормонозамещения пациенту могут быть рекомендованы препараты, подавляющие синтез нежелательных гормонов. В качестве примера можно привести Анастрозол, который ингибирует (тормозит) синтез эстрогена в организме.

В медикаментозной терапии гипогонадизма у женщин помимо специальных гормональных препаратов успешно применяются оральные контрацептивы, включающие в себя комбинацию двух типов гормонов - эстрогенов и гестагенов. После 45 лет пациенткам рекомендуется приём Эстрадиола, Ципротерона и Норэтистерона.

Важно знать, что гормонозамещение противопоказано при раковых заболеваниях молочных желёз и органов половой сферы, при сердечно-сосудистых патологиях, заболеваниях почек, печёночной недостаточности и т.д.

Помимо этого, пациенту также показаны витамино- и иммунотерапия, занятия лечебной гимнастикой, плавание в бассейне и физическая активность. Особых рекомендаций относительно диеты нет, но рацион больного должен быть сбалансирован, особенно важно ограничить употребление продуктов, содержащих животные жиры и лёгкие углеводы.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения могут быть использованы для компенсации отсутствующих тестикул. Это происходит либо методом трансплантации (пересадки) органа, либо с помощью имплантации искусственного яичка в косметических целях. Кроме того, хирургическим способом возможно низвести в мошонку яичко, находящееся в брюшной полости. Огромный психологический ущерб больному наносит недоразвитие полового члена, которое также можно устранить при помощи пластической операции.

Подобные хирургические вмешательства выполняются с применением методов микрохирургии с последующим обязательным контролем трансплантированного органа и гормонального состояния больного. Комплексный подход в использовании хирургических методов терапии позволяет возобновить развитие органов половой сферы, восстановить потенцию и даже в некоторых случаях излечить бесплодие. Для лечения женского гипогонадизма хирургические методы не используются.

Прогноз и возможные осложнения

Своевременное адекватное гормонозамещение может существенно повлиять на состояние пациента. С помощью такой терапии возможно добиться роста полового члена у мужчин и восстановления сперматогенеза, возвращения менструального цикла у женщин, нормализации состояния костных тканей и т.д. Хирургические методы помогают устранению не только косметических дефектов, но и добиться восстановления функций органов половой системы. Что касается профилактики заболевания, то таковой, к сожалению, не существует.

Негативными последствиями заболевания можно считать серьёзные функциональные нарушения, которые становятся существенными препятствиями в процессе адаптации человека в обществе, особенно остро это проявляется в подростковой среде, где осознание своего отличия от сверсников причиняет ребёнку моральные страдания. Больной гипогонадизмом не может строить нормальные сексуальные отношения с партнёром, часто лишён возможности иметь семью.

Елена Малышева о мужском гипогонадизме - видео

Заметив у себя или своего ребёнка признаки, которые могут свидетельствовать о развитии гипогонадизма, следует немедленно поспешить к эндокринологу. Даже в тех случаях, когда заболевание невозможно вылечить, состяние больного вполне удаётся компенсировать при помощи адекватной терапии и улучшить качество его жизни.

ГИПОФУНКЦИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ У МАЛЬЧИКОВ

7.3.1. Гипогонадизм у лиц мужского пола развивается в результате стойкого, часто необратимого снижения секреции тестостерона. Общие причины гипогонадизма у детей могут быть связаны с внутриутробным или постнатальным поражением гонад - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм; изолированным или в сочетании с другими тропными гормонами нарушением секреции гонадотропинов в результате врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм ) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм ). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов и их иногда объединяют под названием гипогонадотропный гипогонадизм. Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм), или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический гипогонадизм (глава 9).Причины и клинические особенности наиболее распространенных форм гипогонадизма приведены в таблице 7.12.

Таблица 7.12.

Классификация и характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков.

Название формы	Этиология
1.Врожденная анорхия (синдром анорхизма).	Внутриутробное, возможно, генетически детерминированное поражение семенников.
2.Первичная гипоплазия яичек	Этиология неизвестна. Предполагают возможность врожденной и приобретенной формы.
	Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром Жозефа) или мозаицизм. Встречается с частотой 1:500 лиц мужского пола.
	Генетически обусловленные дефекты биосинтеза тестостерона.
5.Синдром Нунан	Частота 1:16000 лиц мужского пола. Аутосомно-доминантный тип наследования, но кариотип нормальный.
	Предполагается сцепленное с Х-хромосомой наследование.
	Развивается вследствие хирургической или травматической кастрации, вирусного орхита (эпидемический паротит, Коксаки В, ЕСНО и др.), лучевого или медикаментозного поражения гонад..
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
	Наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще обусловлен нарушением секреции ГРГ в результате блокирующих мутаций ГРГ-рецепторного гена, приводящих к нарушению связывания ГРГ с рецептором на гонадотропинсекретирующих клетках гипофиза. Возможно, у части больных имеется вариант синдрома Kallmann.
б) с пониженной продукцией ЛГ (синдром Paskuliany, синдром фертильных евнухов)	Обусловлен недостаточностью ЛГ гипофиза вследствие мутации в гене b -субъединицы ЛГ.
	Обусловлен недостаточностью ФСГ гипофиза вследствие мутации в гене b -субъединицы ФСГ, приводящей к неспособности связываться с a -субъединицей и образовывать активный гормон.
2. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм
3. Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха)	Развивается в результате инфекционного, травматического, в том числе хирургического, лучевого поражения ЦНС, но чаще причиной бывает опухоль гипоталамо-гипофизарных отделов мозга, гистиоцитоз X. Может развиваться у больных гемохроматозом и большой талассемией.
4. Синдром Kallmann I, II и III.	I тип обусловлен мутациями в гене KALIG1(Xp22.3). Тип наследования - аутосомно-рецессивный. При II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе - Х-сцепленнный рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. При всех вариантах нарушена миграция гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и далее в гипоталамус. Дефекта гена ГРГ нет.
5. Синдром Prader- Willi	У большинства обнаруживают делецию 15q 11.2-q13 отцовской хромосомы или дисомию того же фрагмента 15 хромосомы материнского происхождения. Частота – 1:25000.
6. Синдром Laurence- Moon.	Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
7. Синдром Bardet- Biedl.	Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p.
8. Гипопитуитаризм	Один из наследственных вариантов обусловлен мутациями гена PROP1, приводящими к нарушению дифференцировки клеток аденогипофиза, в том числе гонадотрофов (глава 1).
9. Синдром Rod	Сцепленный с полом рецессивный или доминантный тип наследования.
10. Синдром Meddok.	Мутации гена DAXI, контролирующего эмбриональное развитие аркуатных ядер гипоталамуса и надпочечников.
11. Другие формы гипогонадизма.	Гипогонадизм при гермафродитизме и др.
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
	У мальчиков встречается редко.

Клиника разных форм гипогонадизма достаточно однообразна и зависит от возраста больного и времени начала заболевания. Объем яичек у мальчиков уменьшен, они могут быть расположены в мошонке, но чаще первым симптомом врожденного гипогонадизма является внемошоночное расположение семенников (одно- или двусторонний крипторхизм). Иногда яички аплазированы, часто имеют плотную или дряблую консистенцию, в пубертатном возрасте не происходит их увеличения. Половой член уменьшен в размерах, мошонка без складок, подтянута, вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют или выражены слабо.

Недостаточность андрогенов приводит к постепенному формированию экстрагенитальных симптомов гипогонадизма: евнухоидизма, ожирения, уменьшения костной и мышечной массы, нередко высокорослости. Евнухоидные пропорции тела характеризуются удлинением конечностей при относительно коротком туловище, преобладанием ширины таза над шириной плеч. Ожирение может возникнуть еще в допубертатном возрасте, но чаще небольшой степени, поскольку увеличение жировой массы сочетается со слабым развитием мышц и уменьшением костной массы. Типично перераспределение жировой ткани по феминному типу с преимущественным отложением в области бедер, живота, груди (ложная гинекомастия), иногда бывает истинная гинекомастия. Как правило, в детстве больные растут нормально, но в связи с задержкой формирования костной ткани и отставанием дифференцировки скелета, рост продолжается дольше обычного и их окончательный рост может быть высоким. Мышцы слабые, дряблые. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма обычно начинают формироваться в 9-12 лет и становятся очевидными у подростков старше 13-14 лет, редко в более раннем возрасте.

Симптоматический гипогонадизм чаще диагностируют в раннем возрасте, и основанием для диагностики заболевания обычно бывает сочетание ряда фенотипических признаков, пороков развития и симптомов, не обусловленных гипогонадизмом. Клинические особенности разных форм гипогонадизма приведены в таблицах 7.13., 7.14.

Таблица 7.13.

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков.

	Симптомы
Младенческий	· Крипторхизм · Микропенис · Гипоплазия мошонки · Некоторые стигмы дисэмбриогенеза и пороки развития, характерные для симптоматического гипогонадизма.
Допубертатный	· Ускоренный (реже замедленный или средний) рост · Ожирение · Некоторые стигмы дисэмбриогенеза, задержка психо-моторного развития и пороки развития, характерные для симптоматического гипогонадизма.
Пубертатный	· Крипторхизм, микрогенитализм · Отсутствие увеличения яичек и наружных гениталий · Отсутствие вторичных половых признаков · Диспропорциональное (чаще евнухоидное) телосложение. · Гинекомастия
Взрослые	· Уменьшение размеров яичек · Инволюция вторичных половых признаков · Ожирение с феминным типом отложения жира · Гинекомастия · Отсутствие эрекций

Таблица 7.14.

Характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков.

Название формы	Размеры и расположение гонад	Наружные половые органы	Вторичные половые признаки	Другие симптомы
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1.Врожденная анорхия (синдром анорхизма)	Яички в мошонке и паховых каналах отсутствуют с рождения.	При рождении наружные половые органы сформированы правильно, обычных размеров, но иногда размеры полового члена и мошонки уменьшены.	Половое созревание в пубертатном возрасте отсутствует, но иногда появляется скудное половое оволосение	В допубертатном возрасте рост средний, телосложение маскулинное. В препубертатном и пубертатом возрасте появляется ожирение, ускорение роста, формируются евнухоидный тип телосложения. Интеллект нормальный.
2.Первичная гипоплазия яичек	При рождении яички в мошонке. Иногда в раннем возрасте бывает водянка яичек. В допубертатном возрасте типична псевдоретенция яичек при нормальных или уменьшенных их размерах. Гипоплазия семенников становится очевидной в пубертатном возрасте.	Наружные половые органы сформированы правильно. В допубертатном возрасте их размеры нормальные или уменьшенные, но отсутствует их увеличение в пубертатном возрасте.
3.Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы	В пубертатном возрасте наиболее типичный признак - уменьшенные и плотные яички. Иногда при рождении имеется крипторхизм.	В большинстве случаев развитие полового члена и мошонки нормальное и имеются их пубертатные изменения. Иногда возможен микрогенитализм.	Вторичные половые признаки могут быть нормальными, слабо развитыми или отсутствовать. В пубертатном возрасте типичны высокорослость, ожирение, гинекомастия и евнухоидизм.	В допубертатном возрасте обращает внимание ускоренный рост и нарушения поведения. У взрослых мужчин почти всегда обнаруживают бесплодие.
4.Первичная недостаточность клеток Лейдига	Яички уменьшены, возможен крипторхизм.	При рождении наружные гениталии сформированы правильно, отсутствует их пубертатное увеличение.	Клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием половых органов, отсутствием полового оволосения формируется в пубертатном возрасте.
5.Синдром Нунан	У части мальчиков может быть крипторхизм.	Может быть микропенис и гипоплазия мошонки.	У части больных клиника евнухоидизма формируется в пубертатном возрасте.	Крыловидные складки на шее, треугольное лицо, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца, умственная отсталость.
6. Первичная недостаточность канальцев (Сертоли-клеточный синдром дель-Кастильо)	Заболевание в детском возрасте не диагностируют, поскольку в половом и физическом развитии отклонений нет. У подростков и взрослых отмечают уменьшение размеров яичек при нормальном развитии наружных гениталий и вторичных половых признаков. Крипторхизм бывает редко. Диагностируют у взрослых с бесплодием.
7.Приобретенные формы анорхизма или гипоплазии яичек	При возникновении в допубертатном возрасте - отсутствуют признаки полового созревания. У взрослых происходит инволюция вторичных половых признаков, формируется ожирение и евнухоидизм
1.Изолированный (идиопатический) гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ) а) с пониженной продукцией ЛГ и ФСГ б) с пониженной продукцией ЛГ (синдром Paskuliany, синдром фертильных евнухов) в) с пониженной продукцией ФСГ	Чаще всего выявляют одно- или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только уменьшение размеров яичек, а при изолированном дефиците ЛГ размеры яичек могут быть нормальными.		В препубертатном возрасте типично ожирение, в дальнейшем - евнухоидизм, отсутствие полового созревания.	Больные чаще высокого роста, интеллект нормальный.
2.Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха)	Яички при рождении в мошонке, у подростков их размеры уменьшены, возможна псевдоретенция.	У подростков нет пубертатных изменений, у взрослых обычно отсутствуют эрекции, исчезает складчатость и пигментация мошонки.	Или исчезают	Гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях.
3.Синдром Kallmann I, II и III.	Чаще всего выявляют одно- или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек. В ряде случаев имеется только гипоплазия яичек.	При рождении выявляют микропенис и недоразвитие мошонки. В пубертатном возрасте отсутствует их увеличение.	При всех вариантах синдрома отсутствуют вторичные половые признаки и имеется аносмия в результате агенезии обонятельных центров мозга. Кроме того , при I типе бывают билатеральная синкинезия, атаксия, агенезия почки; при II типе - умственная отсталость, атрезия хоан, нейросенсорная глухота, пороки сердца, низкий рост; при III типе - расщелины губы и неба, гипотелоризм, агенезия почки.
4.Синдром Prader- Willi	Двусторонний крипторхизм и гипоплазия яичек с рождения.		Вторичные половые признаки отсутствуют	В раннем возрасте имеется мышечная гипотония вплоть до атонии, снижение рефлексов. С 2-3 месяцев появляется полифагия, высокий болевой порог, олигофрения. С 1-1,5 лет развивается диэнцефальное ожирение, а в подростковом возрасте - сахарный диабет.
5.Синдром Laurence- Moon.		Половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют	Типичные признаки проявляются в первые годы жизни - олигофрения, спастическая параплегия, пигментная ретинопатия.
6.Синдром Bardet- Biedl.	Двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения.	Половой член и мошонка резко гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют	Типичны ожирение, олигофрения, полидактилия, пигментная ретинопатия.
7.Гипопитуитаризм	При врожденных формах иногда бывает крипторхизм и микроорхидизм. В пубертатном возрасте нет увеличения яичек.	При врожденных формах обычно бывает микропенис и гипоплазия мошонки. Пубертатные изменения отсутствуют.		Обязательные симптомы в детском возрасте - задержка роста с отставанием костного возраста. У подростков и взрослых клиника адипозо-генитальной дистрофии.
8. Синдром Rod	У части больных двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения.		У большинства мальчиков клиника гипогонадизма появляется только в пубертатном возрасте. Вторичные половые признаки отсутствуют или скудные.	Постоянный симптом - врожденный ихтиоз. Может быть умственная отсталость и эпилепсия.
9. Синдром Meddok.	Двусторонний крипторхизм и микроорхидизм с рождения. У части больных крипторхизма нет.	Половой член и мошонка гипоплазированы, отсутствуют их пубертатные изменения.	Вторичные половые признаки отсутствуют или скудные.	Симптомы первичной врожденной недостаточности надпочечников (см. главу 4).
10.Другие формы симптоматического гипогонадизма.	Клиническая картина определяется основным заболеванием.
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
1.Микро- или макропролактинома.	У мальчиков симптомы гиперпролактинемического гипогонадизма разнообразны. В части случаев имеется задержка роста, микрогенитализм, отсутствие признаков полового развития пубертатном возрасте. У некоторых подростков микрогенитализм сочетается с ранним половым оволосением, средним или высоким ростом, евнухоидностью, гинекомастией. Возможно сочетание гипогонадзма, ожирения с распределением жира по кушингоидному типу и розовыми стриями. Большинство больных жалуются на слабость, избыточные прибавки массы тела, сонливость. К моменту установления диагноза более 80% пациентов имеют неврологические и зрительные нарушения.

Лабораторные критерии различных форм гипогонадизма представлены в таблице 7.15.

Таблица 7.15.

Лабораторная диагностика гипогонадизма

Форма гипогонадизма	Кариотип	Базальные уровни гормонов в крови				Результаты функциональных проб с ХГ
		ЛГ	ФСГ	ПРЛ		с 1-кратным введением	с 3-5-кратным введением
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1. Синдром анорхизма*	46,XY				¯¯	отр.
2.Первичная гипоплазия яичек	46,XY			N или ­	¯¯		отр.
3.Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы	47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY или мозаицизм	N, ¯ или ­			Nили ¯	отр.	+ или ±
4.Первичная недостаточность клеток Лейдига	46,XY		N , или ­		¯¯	отр.	отр.
5.Синдром Нунан	46,XY				¯¯		отр.
6. Первичная недостаточность канальцев (Сертоли-клеточный синдром дель-Кастильо)	46,XY	N,или ­			N или ¯	+ или ±	+ или ±
7.Приобретенные формы анорхизма или гипоплазии яичек	46,XY				¯¯
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ
1.Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ)
а) с пониженной продукцией ЛГ и ФСГ	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯		+ или ±
б) с пониженной продукцией ЛГ	46,XY	¯¯		N или ¯	¯¯		+ или ±
в) с пониженной продукцией ФСГ	46,XY		¯¯	N или ¯	¯¯		отр. или ±
2.Адипозо-генитальная дистрофия	46,XY	¯¯	¯¯	N , ­ или ¯	¯¯		+ или ±
3.Синдром Kallmann I, II и III.	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯	Отр.	+ или ±
4.Симптоматический гипогонадизм.	46,XY	¯¯	¯¯	N или ¯	¯¯		отр. или ±
5.Гипопитуитаризм	46,XY	¯¯	¯¯	N , ­ или ¯	¯¯		+ или ±
III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОГОНАДИЗМ
1.Микро- или макропролактинома.	46,XY

· У мальчиков допубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов могут быть повышены незначительно.

Алгоритм дифференциальной диагностики гипогонадизма

7.3.2. Задержку полового развития (ЗПР) определяют как функциональное, темповое запаздывание появления признаков полового созревания более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками, т.е. ЗПР характеризуется временной, только в периоде полового созревания, недостаточностью андрогенов. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) - позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. У части мальчиков причиной ЗПР может быть тяжелая хроническая соматическая (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, крови и т.д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет и т.д.) патология, а так же заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание причин.

ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5-14 до 16-17 лет, хотя предполагать возможность ретардированного пубертата (угрожаемый по ЗПР) можно у детей 9-11 лет. Нередко один или оба родителя в семье или старшие сибсы имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков. Основные симптомы и лабораторные данные при различных формах ЗПР у мальчиков приведены в таблице 7.16.

Таблица 7.16.

Классификация и характеристика основных форм задержки полового развития у мальчиков

Название формы	Характеристика	Лабораторные данные
1.Конституциональная.	Семейная форма ЗПР, обычно сочетающаяся с задержкой роста, но иногда рост может быть средним. Масса тела нормальная или низкая. Телосложение маскулинное, соматической патологии нет. Наружные гениталии сформированы правильно, но соответствуют допубертатным. Часто у мальчиков старше 9-11 лет сохраняется псевдоретенция яичек. Вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют.	Уровни гонадотропных гормонов и тестостерона в крови соответствуют допубертатным значениям. Тесты с одно- и трехкратным введением хорионического гонадотропина положительные. Половое созревание начинается в 15-17 лет или позже, темпы его обычные. "Костный" возраст отстает от паспортного на 2-3 года.
2.Соматогенная.	Развивается на фоне тяжелой соматической или эндокринной патологии. Клинику определяет основное заболевание. Всегда следует иметь в виду возможность недоедания, гиповитаминоза, дефицита минералов и микроэлементов. Типично правильное строение наружных гениталий и отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте.	То же. Степень отставания "костного возраста" от паспортного зависит от тяжести и продолжительности заболевания.
3.Ложная адипозо-генитальная дистрофия.	Развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникшего в любом возрасте, но чаще в перинатальном периоде. В отличие от адипозо-генитальной дистрофии, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы имеют преходящий характер и обычно сочетаются с хроническими инфекциями (тонзиллит) и ожирением. Характеризуется ожирением с феминным типом отложения жира, ускоренным ростом, микрогенитализмом, псевдоретенцией яичек, отсутствием вторичных половых признаков в пубертатном возрасте.	Снижен уровень тестостерона и гонадотропных гормонов. Тесты с одно- и трехкратным введением хорионического гонадотропина положительные. Половое созревание начинается после 15-16 лет.
4. Синдром неправильного пубертата.	Характеризуется появлением раннего или своевременного полового оволосения в результате надпочечниковой гиперандрогении при инфантильных размерах семенников и наружных гениталий. Всегда сопровождается ожирением.	Уровень ЛГ повышен или нормальный, ФСГ и тестостерона - низкий. Повышен уровень АКТГ, кортизола и надпочечниковых андрогенов (ДЭА и ДЭАС). Часто определяют умеренную гиперпролактинемию. Проба с хорионическим гонадотропином слабо положительная.

ЗПР чаще бывает самостоятельным синдромом, но может быть одним из симптомов (иногда единственным) гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме требуется длительная, часто пожизненная заместительная терапия, дифференциальный диагноз с ЗПР в препубертатном и пубертатном возрасте приобретает важное значение. Однако клинические и лабораторные данные не всегда позволяют надежно дифференцировать некоторые формы заболевания, например, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм и ложную адипозо-генитальную дистрофию. Поэтому важное значение приобретает наблюдение за больным и эффективностью лечения в динамике и повторное обследование.

Таблица 7.17.

Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР.

Симптомы	Первичная гипоплазия яичек	ИГГ	ЗПР конституционально-соматогенного генеза	Ложная АГД
Рост	Средний или выше среднего		Задержан	Средний или выше среднего
Масса тела	Средняя. Начинает увеличиваться в пубертатном возрасте.	Ожирение с раннего возраста.	Чаще средняя или дефицит массы тела.	Ожирение с раннего возраста.
Нарушения гонад и наружных половых органов.	Уменьшение размеров яичек, часто крипторхизм, микропенис.		Крипторхизма нет (возможна псевдоретенция яичек). Размеры гонад и наружных половых органов соответствуют допубертатному возрасту.
Вторичные половые признаки	Признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют
"Костный возраст"	Соответствует паспортному		Отстает от паспортного	Соответствует паспортному
Тест 1-кратным введением ХГ	Отрицательный	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Тест с 3-5-кратным введением ХГ	Отрицательный	Слабо положительный или сомнительный	Положительный
Суточный ритм ЛГ, ФСГ и Т	Отсутствует	Отсутствует	Появляется за 1-2 года до начала полового созревания
Уровень ПРЛ в крови	Повышен или нормальный	Снижен	Нормальный
Проба с нафарелином	Не проводят	Отрицательная	Положительная
Проба с тиролиберином	Не проводят	Отрицательная	Положительная

Лечение. Мальчикам с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте, если необходима коррекция размеров полового члена, проводят лечение анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки гонад удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.

Начиная с 12-13 лет, назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Основные препараты приведены в таблице 7.18.

Таблица 7.18.

Фармакокинетика препаратов тестостерона.

Препарат	Форма выпуска	Эффективная доза (для взрослых)		Среднее время циркуляции в крови	Примечание
Препараты для приема внутрь
Местеролон (Proviron-25) – метаболит 5 a -ДГТ	Таблетки 25 мг		75-150 мг/сут в 3 приема		Не подвергается первичному печеночному метаболизму при приеме внутрь, замещает только ДГТ-зависимые функции, т.е. нет полного спектра эффектов Т, необходимых для длительной заместительной терапии.
Тестостерона ундеканоат (Andriol) – эфир естественного тестостерона	Капсулы 40 мг		80-120 мг/сут в 3 приема		Не подвергается первичному печеночному метаболизму, однако обладает коротким периодом полувыведения, что требует частого приема препарата в заведомо высоких дозах.
Т-циклодекстрин – эфир естественного тестостерона	Капсулы 40 мг		80-120 мг/сут в 3 приема сублингвально		Из-за наличия циклодекстриновой оболочки медленнее, чем андриол метаболизируется в организме. В остальном не отличается от андриола.
Препараты для внутримышечного введения
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) – комбинация из 4 эфиров тестостерона	Ампулы 250 мг в 1 мл масляного раствора		250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели		Через 24-48 часов после введения концентрация тестостерона в крови резко увеличивается, постепенно снижается к 10-14 дням и достигает исходной к 21 дню. Наиболее частое побочное действие – гинекомастия.
Тестэнат 10% (Testoviron-Depo-100) (Тестостерона энантат 0,11 и тестостерона пропионат 0,024).	Ампулы 100 мг в 1 мл масляного раствора		100 мг в/м 1 раз в 10-14 дней		Затрудняет использование препарата необходимость сравнительно частых инъекций.
Тестостерона ундеканоат	Ампулы 1000 мг в 1 мл масляного раствора		1000 мг в/м 1 раз в 6-8 недель		Имеет длительный период полужизни (до 8 недель), а начальный пик концентрации – невысокий, что позволяет избежать осложнений.
Тестостерона буциклат	Ампулы 500 и 1000 мг в 1 мл водной суспензии		500-1000мг в/м 1 раз в 3 месяца		Наиболее приемлемый препарат для постоянной заместительной терапии.
Препараты для трансдермального применения
Андродерм, андропач – пластырь для аппликации на любой участок кожи, кроме мошонки.		Содержит 10 или 15 мг естественного тестостерона, поддерживающего физиологическую концентрацию гормона в течение суток. Смена пластыря производится ежедневно утром.			У 10% больных появляется раздражение кожи.
Тестодерм (TTS) – пластырь для аппликации на мошонку
Андрактим (2% ДГТ в водно-спиртовом геле)		Наносят на грудную клетку или живот 1 раз в 2-3 дня.			Гель не обеспечивает полный спектр эффектов тестостерона.

Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительного или средней продолжительности действия при внутримышечном их применении, например, тетрастерон (сустанон-250) вводят, начиная с 50 мг 1 раз в месяц. Каждые 6-12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, и с 16-17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели). Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам - необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям - и нормализации уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7-10 день после введения препарата. Осложнения лечения бывают редко. При избыточной дозе возможна задержка жидкости и отечность лица и конечностей в течение 5-7 дней после введения препарата, а также развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что чаще бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Взрослым в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральные андрогены, при регулярном контроле функции печени или использовать трансдермальные аппликаторы. С косметической целью в пубертатном возрасте можно имплантировать протезы яичек.

При гипогонадотропном гипогонадизме, если есть крипторхизм, больным допубертатного возраста назначают хорионический гонадотропин (Profasi, гонадотропин хорионический), обладающий ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в течение 5-6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3-4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Если на фоне консервативного лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.

В качестве заместительной терапии, начиная с 12-13-летнего возраста, обычно применяют препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме. Лечение хорионическим гонадотропином (в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю), либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25-75 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю) можно проводить курсами по 2-2,5 месяца с перерывом 1-1,5 месяца, однако ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования: гонадорелин эффективен у больных с третичным гипогонадизмом при импульсном, каждые 2 часа внутривенном введении при помощи автоматических дозаторов.

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Больным с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14-15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов B 1 , В 6 , Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных мероприятий, подросткам старше 14-15 лет, не имеющим признаков полового созревания дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы задержки полового развития. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозо-генитальная дистрофия) можно назначить 1-2 курса хорионического гонадотропина по 1000 ЕД/м 2 поверхности тела по 10-15 инъекций). Возможно применение препаратов депо-тестостерона (омнадрен, сустанон) по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.