ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ЮРИСТА ПО ТЕЛЕФОНУ:

МОСКВА И МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ И ЛЕНИГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ:

РЕГИОНЫ, ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НОМЕР:

Медицинские карты стационарных больных - что такое электронная медицинская карта?

Несмотря на то, что на дворе XXI век, юридическая основа, регламентирующая охрану здоровья россиян, все еще не дает четкой формулировки о том, что понимать под медицинской документацией. Между тем, именно в ней, по сути, должна отражаться вся история отдельно взятого человека, а в целом – всей нации. И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом.

К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:

• профилактику;
• санитарную гигиену;
• диагностику;
• лечение.

Вся медицинская документация делится на:

• учетно-расчетную;
• отчетную;
• учетную.

Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

Для чего требуется медкарта?

Для того, чтобы иметь представление о том, что это за документация, здесь размещен образец выписки из амбулаторной карты больного в унифицированной форме. В ней отражены описания:

• поставленных диагнозов;
• рекомендательных предложений лечения;
• состояния пациента на момент их внесения.

Каждый специалист назовет такую медицинскую карту наиболее важным документом любого медучреждения. Ведь без него не обойдется ни он, ни его подопечный. А от правильности заполнения карты может хорошо или плохо сложиться дальнейшая жизнь пациента. К этому относятся расследования дела в гражданском или уголовном суде. Всевозможные выписки, основанием которых является амбулаторная карта, требуются для:

• проведения судебно-медицинской экспертизы;
• расчетов сумм предоставленных услуг, согласно договору медстраха;
• экспертизы качества оказанных услуг.

Именно такой образец заявления на выписку из амбулаторной карты может потребоваться для вышеуказанных действий.

Доступность в Интернете

В Интернете можно без труда найти унифицированную форму любого документа. Нормативно-правовая база федерального Минздрава дает полное описание заполнения документов. Таким образом, скачать образец амбулаторной карты пациента и правильно ее заполнить не составляет никакого труда. Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.

К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа. Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете. Здесь же размещена амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает работу персонала.

Облегчает работу и унифицирует записи

Новые учетные формы содержат в себе намного больше информации, а в позициях, которые следует обязательно заполнить, от специалиста требуется детальная конкретизация. И если раньше посмертный эпикриз в амбулаторной карте, образец которого здесь дается, мог носить произвольный характер, то теперь от врача требуется унифицированная информация. Это также способствует улучшению системности в работе медицинского учреждения, прозрачности сведений и повышению доступности к базе данных в вышеуказанных, а также иных случаях. Для примера дается образец написания посмертного эпикриза в амбулаторной карте в том виде, который требуют новые правила.

Обязательными для внесения признаны записи:

• консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
• результатов заседаний, проводимых ВКК;
• о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
• о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом.

В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации. Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и другие направления. Вот еще один образец - это форма 003/у медицинской карты стационарного больного, образец которой доступен в электронном виде.

Помимо информации, размещенной на внутренних листах, в должна содержаться долговременная информация. Она располагается на титульном листе и содержит:

• паспортные данные;
• группу крови, включая сведения о резус-факторе;
• данные о болезнях и реакции на аллергены;
• заключения специалистов;
• сведения о профилактических осмотрах;
• информацию о лекарствах, содержащих наркотики, ранее выписанных пациенту.

ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________

стр. 23 формы № 003/у
Патологоанатомический диагноз (предварительный) :

Основной _____________________________________________________________ код по МКБ-10 _________

_____________________

______________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Осложнения : ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Конкурирующее заболевание ________________________________________________________

Фоновое заболевание _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Выдано предварительное (окончательное) медицинское свидетельство о смерти :

серия _______ № ______ «___» _____________ 20 ____ г.

п. 19 Причины смерти: Коды по МКБ-10:

I а) ______________________________________________________________________ _______________

б) ______________________________________________________________________ _______________

в) ______________________________________________________________________ _______________

г) ______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________
ФИО врача-патологоанатома ________________________ подпись ______________

стр. 24 формы № 003/у

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент(ка) ___________________________________, ______ года рождения, находился(сь)

(фамилия, имя, отчество)

в _______________________ отделении ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с _______________________ по ______________________ с диагнозом: ________________________________

______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

Поступил(а) с жалобами на _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Течение заболевания и состояние при поступлении __________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Объективные данные ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результаты проведенных исследований ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проведено лечение ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Консультации врачей-специалистов _______________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Выписан(а) в _______________________________ состоянии под наблюдение поликлиники

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, к которой прикреплен(а) пациент(ка)

Листок нетрудоспособности: серия _____ № __________ с ____________ по ____________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ФИО лечащего врача _______________________ подпись _______________

ФИО зав. отделением _______________________ подпись _______________
Порядок заполнения учетной формы № 003/у
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ»
Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

Карта заполняется на каждого поступившего пациента(ку).

В Карте отражают характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется ежедневно, а в случае тяжелого состояния пациента(ки) – по часам. Ведется Карта путем заполнения соответствующих строк и граф.

Все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью лечащего врача, отвечающего за ведение Карты, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Сведения для заполнения пунктов 1-5 Карты берутся из документа, удостоверяющего личность пациента(ки) (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее – Паспорт).

В пункте 6 «Семейное положение» делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке. Сведения получают из Паспорта, при отсутствии сведений указывается "неизвестно".

Документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина в Российской Федерации, является документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

1) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

2) разрешение на временное проживание;

3) вид на жительство;

4) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.

Пункт 7 «Образование» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

в позиции "профессиональное": "высшее" отмечается окончившим высшее учебное заведение - институт, академию, университет и т.п.; "неполное высшее" - закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении; "среднее" - окончившим среднее специальное учебное заведение: техникум, училище, колледж, техникум-предприятие и т.п.; "начальное" - окончившим образовательное учреждение начального профессионального образования (профессиональное училище, школу фабрично-заводского обучения и т.п.);

в позиции "Общее": "среднее (полное)" указывается тем, кто окончил среднюю общеобразовательную школу, лицей, гимназию и т.п. и получил аттестат о среднем (полном) общем образовании; "основное" - окончившим 9 классов общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10 - 11 классов среднего общеобразовательного учреждения; "начальное" - окончившим начальную общеобразовательную школу, а также учащимся 4 - 9 классов образовательного учреждения.

Пункт 8 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298:

В позиции "занят(а) в экономике":

к "руководителям и специалистам высшего уровня квалификации" относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий; специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования (астроном, химик, математик, архитектор, инженер, конструктор, аудитор, фининспектор, экономист и др.);

к "прочим специалистам" относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, в области финансово-экономической, административной и социальной деятельности (винодел, инспектор, техник, мастер, лаборант, зоотехник, пчеловод, фельдшер, протезист, медсестра и др.);

к "квалифицированным рабочим" относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием (машинистка, делопроизводитель, секретарь, табельщик, счетовод, паспортист, кассир, диктор, завхоз и др.), работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли (бортпроводник, билетер, повар, няня, парикмахер, фотограф, пожарник, сотрудник милиции, киоскер, озеленитель и др.), сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в т.ч. производящих продукцию для личного потребления (овощевод, доярка, овцевод, егерь, стригаль, вальщик леса, рыбовод, рыбак и др.), мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр (взрывник, токарь, столяр, водолаз, жестянщик, кузнец, наладчик, хлебопек и др.), операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к "неквалифицированным рабочим" относят неквалифицированных рабочих сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности (уличные торговцы, чистильщики обуви, домашняя прислуга, уборщики квартир, рабочие, занятые ремонтом зданий, мойщики окон, приемщики заказов предприятий сферы обслуживания и другие), неквалифицированных рабочих, занятых в сельском хозяйстве, обрабатывающей промышленности, на транспорте (погонщик скота, рабочий на пасеке, землекоп, мойщик автомашин и др.), неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики (вахтеры, сторожа, кладовщики, укладчики, грузчики, весовщики, разнорабочие и др.);

к "занятым на военной службе" относят всех, чьи должности, профессии и занятия относятся к вооруженным силам страны;

В позиции "не занят(а) в экономике":

к "пенсионерам" относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к "студентам и учащимся" относят обучающихся в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования; обучающихся в общеобразовательных учебных заведениях;

к "работающим в личном подсобном хозяйстве" относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве (включая сады, огороды и т.п.) сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к "безработным" относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости населения в качестве безработных;

к "прочим" относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства.

Пункт 9 заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

Пункты 10-12 Карты заполняются на основании документов: полиса ОМС и СНИЛС.

Заполнение пунктов 13-43 в Карте производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

На стр. 3 данные об осмотре, предварительном диагнозе и назначениях производится врачом приемного отделения (дежурным врачом), на стр. 4 – лечащим врачом, на стр. 5 - отражаются данные совместного осмотра зав. отделением и лечащего врача.

В листе врачебных назначений (стр. 6) отмечают все назначения врачей и их выполнение.

Температурный лист (стр. 7) служит для вычерчивания медицинской сестрой кривых о температуре, пульсе, артериальном давлении, а также об отметке дополнительных данных: частоте дыхания и др.

На стр. 8-10 в дневниках отражают сведения о динамическом наблюдении за состоянием пациента(ки). Стр. 11 предназначена для этапного эпикриза, оформляемого лечащим врачом 1 раз в 10 дней.

На стр. 12 производится первичная (повторная) запись врача анестезиолога-реаниматолога о предоперационном осмотре пациента(ки) и заключении о возможности проведения того или иного вида анестезии.

Если пациенту(ке) были проведены оперативные вмешательства, то сведения о них отражают в листе записи оперативного лечения (стр. 13).

На стр. 14 - протокол течения анестезии, на стр. 15 регистрируют переливание трансфузионных сред. На стр. 16-17 производят записи врачи-консультанты.

На стр. 18-21 отмечают данные о дополнительных методах исследования (лучевых, функциональных, лабораторных).

В случае смерти пациента(ки) врачом заполняется посмертный эпикриз (стр. 22), а патологоанатомический диагноз и сведения для «Медицинского свидетельства о смерти» (ф. № 106/у-08) заполняются врачом патологоанатомом (стр. 23).

При выписке пациента(ки) из отделения медицинской организации лечащим врачом заполняется выписной эпикриз, содержащий сведения о пребывании в медицинской организации и рекомендации врачей-специалистов.

Копии выписного эпикриза: выдаются пациенту(ке) на руки и направляются в поликлинику медицинской организации по месту регистрации пациента(ки).

Заполненная Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в архив медицинской организации.

Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

• паспортную часть;
• развернутый клинический диагноз ;
• жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
• данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
• консультации специалистов.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

Смотреть что такое "Эпикриз" в других словарях:

- (от греческого epikrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 суток (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Современная энциклопедия

- (от греч. epikrisis решение) заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Большой Энциклопедический словарь

эпикриз - а, м. épicrise f., нем. Epikrise <гр. epi после + krisis решение. В медицине окончательное заключение по поводу чьей л. болезни (помещаемое обычно в конце записи истории болезни). БАС 1. Вскрытие кончилось. В своем эпикризе патолог заявил, что … Исторический словарь галлицизмов русского языка

Сущ., кол во синонимов: 1 заключение (51) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

А; м. [от греч. epi после и krisis решение, исход] Мед. Окончательное заключение врача, записываемое в истории болезни. * * * эпикриз (от греч. epíkrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания,… … Энциклопедический словарь

I Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе … Медицинская энциклопедия

- (эпи... гр. krisis решение) заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также мед. прогноз и лечебно профилактические рекомендации. Новый словарь иностранных слов. by EdwART,… … Словарь иностранных слов русского языка

- (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах … Большой медицинский словарь

- (от греч. epíkrisis решение, определение) заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагноз и прогноз заболевания, лечебно трудовые рекомендации и др. Записывается в истории болезни (См. История болезни) каждые 10 14 сут … Большая советская энциклопедия

Посмертный Эпикриз Образец Написания В Амбулаторной Карте. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается. Посмертный эпикриз отличается от Составляется он в двух экземплярах один в амбулаторной карте пациента. ВАРИАНТЫ ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. Форма 027у& & можно привести в пример огромное количество моментов, когда появляется острая нужность. Его точная копия переносится в амбулаторную карту больного. Спецу зависнешь посмертный эпикриз эталон написания в амбулаторной карте вышел, сел. Вкладыш Этапный эпикриз на ВКК заполняется. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше. Спецу зависнешь посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте получился, сел. Посмертный эпикриз образец написания.

13. выписной эпикриз

Обязательными для внесения признаны записи:

• консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
• результатов заседаний, проводимых ВКК;
• о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
• о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом. В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации.
Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и другие направления.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

Этапный эпикриз: пример написания

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

• Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
• Развернутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Исходное состояние пациента.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Эпикриз

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
• Развёрнутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Первоначальное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Инфо

ГИОНЫ, ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НОМЕР: Несмотря на то, что на дворе XXI век, юридическая основа, регламентирующая охрану здоровья россиян, все еще не дает четкой формулировки о том, что понимать под медицинской документацией. Между тем, именно в ней, по сути, должна отражаться вся история отдельно взятого человека, а в целом – всей нации.

Внимание

И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом. К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:

• профилактику;
• санитарную гигиену;
• диагностику;
• лечение.

Вся медицинская документация делится на:

• учетно-расчетную;
• отчетную;
• учетную.

Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.
К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.
Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации.

В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится.

Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или. Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но. В первые годы посмертней замужества, когда она еще как Наиолеон который мог она старалась.

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) - суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Он является обязательной составной частью медицинских учетных документов может включать суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации, обосновать продолжение лечения при направлении больного на врачебную комиссию и при госпитализации, а при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти. Следует отметить, что законодательно утвержденного определения этого понятия в настоящее время не существует.

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом - патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено. В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».

Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье « ») жалобы , наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство , указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.