Гастроэзофагеальная рефлюксная операция. Когда операция неизбежна

12.04.2019

Опасность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в том, что иногда она протекает бессимптомно. Но в большинстве случаев ее характерным и ярким симптомом, который невозможно не заметить, выступает изжога. Каждый, кто научился ее терпеть, открывает себе путь к опасным для жизни поражениям пищевода, несущим реальные онкологические риски.

В широком смысле ГЭРБ возникает вследствие нарушений кислотного баланса верхних отделов ЖКТ (прежде всего пищевода), причиной которых выступает его моторная дисфункция в сочетании с избыточной секрецией желудком соляной кислоты и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, серьезно осложняющая течение заболевания.

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски: кровопотери, послеоперационные осложнения в виде инфекций, тромбозов, инфаркта миокарда, диабета, непредвиденных аллергических реакций на препараты и материалы.

Адекватная оценка этих рисков зависит от результатов обследования (степени и характера воспалительных изменений), данных лабораторного исследования, знаний, опыта, интуиции и глубины клинического мышления, составляющих основу врачебного искусства.

Тактика оперативного вмешательства зависит от характера и масштаба осложнений ГЭРБ, порой имеющих нетипичные клинические проявления (например, кашель, пневмония).

Обратите внимание! Опаснейшим и внезапным осложнением ГЭРБ при перфорации (разрыве) пищевода является пневмоторакс - проникновение воздуха в плевральную полость, он мгновенно вызывает сжатие легкого, может привести к инвалидности и даже смерти, если человека вовремя не прооперировать.

Каждый вид операции имеет свою специфику, показания, преимущества. Успех операции в немалой степени зависит от предваряющего ее лечения, сопутствующих болезней, предоперационой подготовки больного, в том числе психологической, и его мотивации.

Когда операция неизбежна

Показаниями к операции являются полная неэффективность медикаментозного лечения ГЭРБ в сочетании со следующими проявлениями:

непроходимостью пищевода (либо ее реальной скорой перспективой);
кровоточивостью язвы любой локализации;
наличием стойких поражений слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей на фоне продолжающихся эпизодов рефлюкса;
грыжей пищевода и желудка;
обширными или множественными эрозивно-язвенными поражениями стенок пищевода.

Проблемы пищевода

Воспалительные изменения при ГЭРБ, которым подвержены пищеводные стенки, могут вызывать нарушения проходимости пищевода разной степени и расстройства питания. Такие нарушения носят и обратимый, и необратимый характер.

Стриктуры (сужения просвета) образуются в результате рубцового утолщения ткани в процессе заживления. Они существенно снижают моторные свойства пищевода и качество жизни человека: грубые рубцы необратимо снижают эластичность пищеводной трубки и затрудняют глотание.

В общем случае оперативное вмешательство проводят в случае:

полной или частичной стриктуры, существенно затрудняющей прохождение пищи;
полной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
осложненной язвы (отечной, инфицированной, обильно кровоточащей, вызывающей обширные некротические изменения окружающих тканей);
опухолей пищевода, значительно сужающих его просвет, особенно злокачественных;
признаков пищевода Барретта (ПБ) определенной модификации.

Безусловно, случаи необратимых, угрожающих жизни человека осложнений требуют операции, но все же такое деление очень условно. Даже при условии адекватной терапии нарушения, казавшиеся обратимыми, могут принять противоположный характер (язва внезапно начинает увеличиваться в размере или кровоточить). И напротив, интенсивная терапия (например, в ходе подготовки к операции) иногда вызывает стойкую ремиссию, позволяющую ее избежать.

В особых случаях (глубокие обширные участки поражения, объемные опухоли) врачам в ходе полостных операций приходится удалять целые фрагменты пищевода. Современные клиники выполняют протезирование пищевода и НПС.

Щадящие методы хирургического вмешательства

Современные высокотехнологические (так называемые малоинвазивные) методы лечения предполагают введение в пищевод специального зонда. При его помощи осуществляют:

визуальный осмотр слизистых, оценку размера и состояния пораженных участков;
забор биоптата (кусочка ткани) для оценки онкологических рисков;
при сужениях пищевода - бужирование (постепенное растягивание просвета пищевода при помощи особого полого баллона, в который нагнетается воздух), проводящееся в несколько этапов, хирургическое рассечение стриктур;
при ПБ, эрозиях, поверхностных язвах - аргонную коагуляцию (прижигание) поверхности пораженной ткани за несколько сеансов (чтобы предупредить образование рубцов);
аргонную резекцию (удаление) верхнего слоя пищеводной стенки.

Важно! Объем и тактика оперативного вмешательства при ПБ зависит от локализации и степени поражения участка слизистой.

Описанные методы оперативного лечения выполняют при помощи плазменного генератора и применяют при небольших объемах вмешательства. Они дорогостоящи, зато непродолжительны, существенно снижают (и даже совершенно исключают) кровопотерю, позволяют оказывать помощь больным с противопоказаниями к полостным операциям.

Дело времени

Вопрос о хирургическом вмешательстве встает, когда альтернативы ему просто не существует. У хирурга нет задачи «резать» каждого первого пациента.

Но при неотложных состояниях, когда дело идет о жизни и смерти человека, а счет времени идет на минуты, у хирурга не остается возможностей для принятия оптимальных врачебных решений. Надо понимать, что, откладывая визит к врачу годами, каждый человек повышает вероятность такой ситуации.

Когда операция планируется заранее, у врача есть время обследовать и адекватно подготовить пациента, оценить возможные риски и по возможности снизить их уровень, выработать оптимальную стратегию и тактику оперативного вмешательства.

Внимание: карцинома!

В случае диагностирования аденокарциномы, агрессивной злокачественной опухоли, являющейся грозным осложнением ПБ, вопросы целесообразности и тактики оперативного вмешательства, сроков и длительности лучевой и химиотерапии решает онкологический консилиум с учетом стадии и масштаба заболевания, а также состояния и готовности пациента.

Что такое грыжа пищеводного отверстия

В условиях физиологической нормы желудок располагается под своеобразной «крышей» в виде диафрагмы, плоской мышцы-перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость. Диафрагма имеет небольшое отверстие, сквозь которое проходит пищевод и которое логично носит название пищеводного. Место соединения пищевода с желудком находится ниже диафрагмы, но довольно близко от пищеводного отверстия.

При определенных условиях происходит выдавливание верхней (фундальной) части желудка и части пищевода сквозь пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Такое выпячивание и называется грыжей. Диафрагма, будучи крупной мышцей, удерживающей сердце и легкие, расслабляется лишь на мгновение при выдохе и надежно удерживает желудок в неестественном «раздвоенном» состоянии.

Смена статуса

В такой ситуации НПС поджимает снизу выпяченная часть желудка, вызывая его частичное или полное размыкание и провоцируя рефлюкс. Наличие грыжи лишает смысла любую антирефлюксную терапию, в том числе коагуляцию пораженной слизистой.

Мышечный тонус НПС напрямую связан с положением желудка в брюшной полости. Иногда в силу разных причин (непомерные физические усилия, травмы, ослабляющие мышцы) происходит опущение желудка. Оно рефлекторно снижает мышечный тонус НПС, что также способствует появлению рефлюкса. Придать желудку исходное положение и гарантированно исключить эпизоды рефлюкса может только операция фундопликации.

Что способствует образованию грыжи

Стенки желудка, состоящие из мышечных волокон, намного толще кишечных, но они очень эластичны, подвижны и легко растягиваются. К появлению грыжи приводит избыточное давление в брюшной полости, расширение желудка (в результате травм, инфекции, поражений чревного нерва) и систематическое переедание.

Переполнение желудка постепенно растягивает и истончает его стенки, вызывая, помимо грыжи, опасные нарушения кровообращения и дистрофические изменения слизистых оболочек, способные привести к отмиранию (некрозу) тканей.

Фундопликация желудка

Антирефлюксная операция по фундопликации предполагает фиксацию желудка в положении, исключающем его повторное выпячивание. Упрощенно говоря, «проблемную» часть желудка помещают на место, но так как она оказывается растянутой, ее слегка подтягивают вверх и ушивают в виде манжетки, обернув вокруг нижней части пищевода.

Лапароскопическая фундопликация - щадящий способ оперативного вмешательства, позволяющий избежать разрезов брюшной полости. В ней делают всего четыре прокола, в два из которых вводят миниатюрные камеры для внутреннего обзора брюшной полости, а в два других - манипуляторы, посредством которых и проводят необходимые действия.

Противопоказаниями для операции являются:

состояния после удаления желудка или селезенки;
дисфункция пищеводной моторики определенного типа;
рецидивы рефлюкса после выполненных в прошлом подобных операций;
язвы, стриктуры пищевода, ПБ.

Минимальная травматизация при фундопликации позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре, избежать образования спаек. Операция лапароскопичекой фундопликации имеет хороший косметический эффект и может проводиться без использования наркотических анальгетиков, угнетения дыхания и сознания.

Откройте рот пошире

Иногда патологии, сопутствующие ГЭРБ, таковы, что провести лапароскопическую фундопликацию желудка не представляется возможным. Уровень развития медицинских технологий позволяет проводить трансоральную фундопликацию.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.

3 основных показания

При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.

Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.

Как проводится оперативное вмешательство?

Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:

Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.

Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

Положительные стороны хирургии:

Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.

Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:

Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.

Послеоперационные трудности

Инфекция, кровотечение.
Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
Аллергия на анестезию.
Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция обычно проводится у больных с тяжелыми формами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания, в случаях, когда лекарственная терапия не дает результатов. Лапароскопической метод фундопликации по Ниссену является одной из стандартных форм данной хирургической коррекции.

Цель гастроэзофагеальной рефлюксной операции

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия, в том числе метод лапароскопической фундопликации по Ниссену, имеет две существенных цели: облегчение симптомов изжоги и снижение обратного потока содержимого желудка в пищевод.

Поскольку фундопликация по Ниссену считается хирургическим вмешательством, этот метод, как правило, рассматривается как вариант лечения только тогда, когда медикаментозная терапия является частично эффективным или неэффективным. Фундопликация по Ниссену часто используется у пациентов с конкретной анатомической аномалией под названием грыжа пищеводного канала диафрагмы. В некоторых случаях фундопликация применяется, когда пациент не может или не хочет принимать лекарство от рефлюкса. Хирургия также наиболее вероятно будет рассматриваться в том случае, когда пациент не может принимать препараты на постоянной основе. Рефлюксные препараты, как и почти все другие лекарства, могут вызывать побочные эффекты, особенно если принимать их в течение года и дольше.

Одной из самых больших проблем в диагностике и управлении гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является то, что тяжесть заболевания не связана напрямую с наличием или интенсивностью симптомов. Также как нет четкой связи между тяжестью заболевания и степенью повреждения ткани в пищеводе. Когда происходит рефлюкс, желудочная кислота вступает в контакт с клетками пищевода. Этот контакт может производить ощущение жжения в пищеводе и данный процесс обычно называется изжогой. Некоторые из других симптомов, связанных с этим условием, включают в себя:

боль в груди,
проблемы с глотательными функциями,
изменения голоса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия: методы исследования

Снижение или устранение рефлюкса столь же важно, а иногда и более актуально, чем устранение симптомов. Необходимость в этом приводит к одному из наиболее важных моментов в гастроэзофагеальном рефлюксном заболевании. Длительное воздействие кислоты в пищеводе, как правило, вызывают изменения в клетках данного органа. Эти изменения, как правило, весьма вредны и могут привести к весьма серьезным заболеваниям, таким, как рак пищевода. В связи с этим пациентам с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо пройти исследование с помощью специального диагностического инструмента – эндоскопа. Эндоскоп представляет собой длинную, гибкую трубку с камерой на конце, которая вводится через горло к области пищевода-желудка.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: последствия для здоровья

Все методы гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии, в том числе фундопликация по Ниссену, представляют собой процедуру по восстановлению нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера (LES). Проблемы с LES являются наиболее распространенной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как правило, сфинктер открывается во время глотания, но быстро закрывается после этого, чтобы предотвратить рефлюкс кислоты обратно в пищевод. Некоторые люди имеют достаточную прочность сфинктера, чтобы предотвратить обратный процесс, но LES у них открывается и закрывается в неподходящее время. Тем не менее, у большинства больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеет место недостаточная прочность сфинктера. В небольшом числе случаев, мышцы верхней части пищевода слишком слабы и не кординируют надлежащим образом процесс глотания.

Развитие изжоги не обязательно предполагает наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая является более серьезным условием. Желудочно-пищеводный рефлюкс часто определяется как возникновение изжоги более чем два раза в неделю на долгосрочной основе. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может привести к более серьезным последствиям для здоровья, если ее не лечить вовремя. Первичные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – хронические изжога и кислая отрыжка, или рефлюкс. Важно отметить, что не все пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают от изжоги, кроме того, желудочно-пищеводный рефлюкс чаще встречается у взрослых, но он также может возникнуть и у детей.

Точные механизмы, которые вызывают гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание известны не полностью. Наличие грыжи пищеводного канала диафрагмы увеличивает вероятность того, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь будет развиваться. Другие факторы, которые способствуют гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя:

курение,
алкоголь,
ожирение,
беременность.

Следующие продукты и напитки, как известно, увеличивают производство желудочной кислоты и рефлюкс в пищевод:

напитки с кофеином,
продукты с высоким содержанием жиров,
цитрусовые,
шоколад,
жареная пища,
помидоры,
мята,
пряности.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: демография

Установлено, что изжога бывает у более чем 60% взрослых людей. Около 20% населения принимают антациды или H-2 блокаторы, по крайней мере, один раз в неделю, чтобы уменьшить изжогу. Кроме того, около 80% беременных женщин имеют значительную изжогу. Грыжа пищеводного канала диафрагмы развивается у более половины пациентов в возрасте старше 50 лет и присутствует примерно у 70% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, однако при этом большинство пациентов с грыжей пищеводного канала диафрагмы не имеют симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, около 7-10% населения имеет ежедневные приступы изжоги. Именно эти люди, вероятно, могут быть жертвами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: описание

Наиболее распространенный тип гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии для коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как уже упоминалось выше, это фундопликация по Ниссену, которая является специфическим методом предотвращения рефлюкса содержимого желудка обратно в пищевод. Когда фундопликация проходит успешно, симптомы и дальнейшее повреждение ткани в пищеводе значительно снижаются.

Фундопликация значительно изменилась с развитием лапароскопии. Лапароскоп представляет собой длинный тонкий гибкий инструмент с камерой и миниатюрными хирургическими инструментами на конце. Лапароскопическая фундопликация (иногда называемая «телескопическая») проводится под общим наркозом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: диагноз и подготовка

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть простым в тех случаях, когда пациент имеет классические симптомы отрыжки, изжоги и-или сложностей с глотанием. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может быть более трудно диагностируемым, когда эти классические симптомы отсутствуют. Некоторые из менее распространенных симптомов, связанных с рефлюксной болезнью, включают астму, тошноту, кашель, хрипоту и боль в груди. Такие симптомы, как сильная боль в груди и потеря веса могут быть признаком болезни более серьезной, чем гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание.

Наиболее точным тестом для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является суточное мониторирование рН. Эндоскопия может быть использована для диагностики таких осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как эзофагит и рак пищевода.

Уход за выздоравливающим

В последующие дни и недели после операции, антирефлюксное лечение не является необходимостью. Боль после операции, как правило, мягкая, но некоторым пациентам может потребоваться обезболивающее. Некоторым пациентам предписывается ограничение потребления обычной пищи с переходом на жидкую диету в течение нескольких дней после процедуры.

Пациент должен обратиться к врачу, если у него есть любой из следующих симптомов:

выделения из области надреза,
трудности с глотанием,
постоянный кашель,
сбивчивое дыхание,
озноб,
лихорадка,
кровотечение,
значительная боль в животе,
отек,
постоянная тошнота или рвота.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: риски

Риски и осложнения, связанные с фундопликацией включают в себя:

изжогу,
трудности с глотанием,
вздутие живота,
дискомфорт из-за пониженной способности избавляться от избытка газов ,
травмы таких окружающих тканей и органов, как печень, пищевод, селезенка и желудок.

Одним из основных недостатков фундопликации, является то, что эта процедура необратима. Кроме того, некоторые из симптомов, связанные с осложнениями не всегда поддаются лечению. Около 10% до 20% пациентов, получающих фундопликации рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или разработать такие другие проблемы, как и вздутие живота, кишечных газов, рвота или глотания после операции.

Нормальные результаты

Фундопликация является успешной операцией в 50-90% случаев. Успешная процедура, как правило, снимает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и воспаления пищевода (эзофагита). Однако 62% пациентам после гастроэзофагеальной рефлюксной операции по-прежнему нужны лекарства, чтобы контролировать симптомы рефлюкса.

Заболеваемость и смертность

Смертность при гастроэзофагеальной рефлюксной операции имеет крайне низкий показатель.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: альтернативы

Существуют несколько вариантов фундопликации, которые могут быть выполнены при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее распространенной альтернативой фундопликации является лекарственная терапия.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про гастроэзофагеальную рефлюксную операцию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Представления о причинах и механизмах развития гастроэзофагеального рефлюкса и методах его лечения за истекшие два десятилетия претерпели существенные изменения. Прогрессивное увеличение распространенности симптомов заболевания среди различных групп населения экономически развитых государств выдвинуло ГЭРБ в ряд социально-значимых проблем.

В настоящее время не существует универсальной доктрины терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Патогенетическая разнородность и многообразие клинических вариантов заболевания являются причиной имеющихся полярных подходов к коррекции ГЭРБ и ее осложнений.

Наиболее признанным на сегодняшний день основанием для выполнения антирефлюксного оперативного вмешательства считается развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с хиатальными грыжами (грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рис. 1, 2).

Рис.1 и 2. Хиатальная грыжа - причина гастро-эзофагеального рефлюкса (Интраоперационное фото)

Изменение естественных анатомических взаимоотношений в зоне гастроэзофагеального перехода относится к наиболее частым причинам механической несостоятельности нижнего сфинктера пищевода. Органическая причина заболевания предопределяет малую результативность химиотерапевтического воздействия на его разнообразные симптомы. С другой стороны, минимальные проявления гастро-эзофагеального рефлюкса, возникающего на фоне хиатальной грыжи, во многих случаях поддаются коррекции простыми изменениями режима или стандартной медикаментозной терапией. Таким образом, взвешенный подход к определению показаний для оперативного лечения ГЭРБ, обусловленной (или усугубляющейся) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, обязан учитывать тяжесть клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений. Основанием для выполнения антирефлюксной реконструкции является резистентность пищеводных (или внепищеводных) проявлений заболевания к медикаментозной терапии. Кратковременный эффект консервативного лечения, необходимость постоянного приема антисекреторных препаратов, а тем более возникновение осложнений, в настоящее время рассматриваются в качестве объективных показаний к оперативному вмешательству.

Открытым до настоящего времени остается вопрос обоснованности хирургических реконструкций у пациентов с несостоятельностью замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия)
Рис. 4. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия в режиме NBI)

Отсутствие четких представлений о причинах преходящей (или стойкой) релаксации НПС не позволяет сформулировать патогенетически оправданную стратегию их коррекции. Очевидно, что фармакологическое подавление секреторной активности желудка или стимуляция пропульсивной моторики пищевода являются недостаточно эффективными способами нивелирования повреждающего воздействия рефлюктата.

Механизм антирефлюксных хирургических вмешательств у пациентов с несостоятельностью нижнего эзофагеального сфинктера реализуется за счет моделирования из дна желудка конструкции “чернильницы-непроливайки” и компрессии дистального отдела пищевода фундальной муфтой.

Предметом активного обсуждения по-прежнему остается выбор лечебной стратегии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, развившейся на фоне изменений перистальтической функции пищевода (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “пилы”)
Рисунок 6. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “штопора”)

Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе данных нарушений, подразумевают проведение химиотерапевтической стимуляции моторной функции органа на различном уровне. С другой стороны, не лишенной смысла в подобной ситуации представляется идея создания искусственного антирефлюксного барьера за счет расположения дна желудка выше дистального сфинктера пищевода. Воспроизведение модели “чернильницы-непроливайки” в зоне пищеводно-желудочного перехода без изменения функционального состояния кардии является теоретической базой всех парциальных фундопликаций. Оправданность выполнения подобных реконструкций в настоящее время не вызывает сомнений, и подтверждена многолетним клиническим опытом.

Таким образом, существующие в настоящее время взгляды на терапию данного варианта желудочно-пищеводного рефлюкса имеют свои отрицательные и положительные стороны. Вероятно, как и в любых спорных вопросах, истина заключена в разумном компромиссе между фармакологической и оперативной концепциями.

Доказанным и весьма распространенным механизмом возникновения гастроэзофагеального рефлюкса является стойкое повышение внутрижелудочного давления. В основе указанного состояния лежат различные виды нарушения эвакуаторной деятельности желудка или двенадцатиперстной кишки.

Выбор между хирургической (или эндоскопической) коррекцией и медикаментозной терапией данного состояния должен определяться его патофизиологическими причинами. Диабетическая гастроэнтеропатия, висцеральные мионейропатии, сопровождающиеся гипокинезией верхних отделов пищеварительного тракта, и некоторые другие состояния предусматривают терапевтическую тактику лечения. Напротив, механические причины гипертензии верхних отделов пищеварительного тракта (язвенный стеноз пилородуоденальной зоны или опухоли желудка, артериомезентериальная компрессия, крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки) подразумевают хирургическое создание антирефлюксного барьера и надежное устранение причины повышения гастродуоденального давления.

Рассматривая показания к лечению ГЭРБ, нельзя не коснуться традиционно терапевтической области вопроса: снижения резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию желудочного рефлюктата. На первый взгляд, подобная причина развития заболевания предусматривает исключительно фармакологический путь коррекции его клинических проявлений. Однако искусственное создание дополнительного препятствия минимальным по объему и кратковременным эпизодам гастроэзофагеального рефлюкса может быть эффективным способом устранения фактора агрессии. Разумеется, оперативное лечение в подобной ситуации не является методом выбора, и должно рассматриваться как запасной вариант при неудаче медикаментозной терапии.

При изложении современных тенденций хирургического лечения ГЭРБ представляется обоснованным отдельно остановиться на наиболее распространенных в повседневной практике осложнениях заболевания.

Наибольший интерес из названной группы состояний справедливо занимает феномен цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия (рис. 7, 8).

Рисунок 7 и 8. Цилиндроклеточная метаплазия на фоне пептического эзофагита (Хромо-эзофагоскопия)

Актуальность проблемы лечения пищевода Барретта определяется его известной ролью в патогенезе эзофагеальной аденокарциномы.

Следует отметить, что по мере расширения знаний о причинах и механизмах развития указанного синдрома, представления о рациональных подходах к терапии пищевода Барретта претерпели существенную эволюцию. Надежный медикаментозный контроль клинических проявлений (дуодено-) гастроэзофафагеального рефлюкса, отсутствие отрицательной эндоскопической и гистологической динамики, позволяют воздержаться от необоснованных оперативных вмешательств. Безопасность и рациональность подобной концепции нашли подтверждение в многочисленных исследованиях последнего времени.

В то же время, логичной представляется позиция сторонников активной хирургической тактики в отношении данного осложнения ГЭРБ. Бесспорной положительной стороной этого направления является идея однократной и радикальной редукции ключевого звена патогенеза цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия и устранения вероятного риска развития аденокарциномы.

Рассматривая вопрос целесообразности оперативного лечения пищевода Барретта, нельзя упускать из внимания роль дуодено-гастро-эзофагеального заброса в развитии заболевания. В арсенале современной фармакологии отсутствуют средства, устраняющие воздействие дериватов желчи на слизистый покров пищевода.

Отдельным вопросом лечебной стратегии при пищеводе Барретта остаются показания к проведению эндоскопической деструкции метаплазированного эпителия. С позиции современных знаний о морфогенезе аденокарциномы Барретта, выполнение абляции при различных вариантах желудочной транcформации слизистой оболочки пищевода считается необоснованным. Напротив, целесообразность осуществления данной процедуры при развитии кишечной метаплазии c неоплазией, до настоящего времени остается предметом дискуссии. Сторонники консервативной концепции в качестве показания к выполнению эндоскопической деструкции рассматривают прогрессирование диспластических нарушений на фоне проводимой фармакологической терапии.

Альтернативный подход предполагает превентивное устранение основного патогенетического фактора метаплазии – желудочно-пищеводного заброса и абляцию минимально опасных с точки зрения развития аденокарциномы Барретта участков слизистой оболочки пищевода. В качестве первого этапа лече-ния выполняется эндоскопическая деструкция измененного эпителия, далее - антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода (с возможной коррекцией желудочной или дуоденальной гипертензии).

Анализируя различные аспекты современных концепций лечения пищевода Барретта и профилактики эзофагеальной аденокарциномы, нельзя оставить без внимания социально-экономическую сторону проблемы. Однократно затратная, но радикальная хирургическая санация дает возможность отказаться от цепочки взаимосвязанных диагностических и фармакологических мероприятий.

Обсуждение различных осложнений гастро-эзофагеального рефлюкса не может не коснуться вопроса помощи пациентам с пептическими эзофагитами. Фармакологическое воздействие на тяжелые деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода в подавляющем большинстве случаев имеет минимальный и непродолжительный эффект. Напротив, создание хирургического антирефлюксного барьера и коррекция желудочно-дуодено-гастральной гипертензии позволяют устранить ведущие факторы патогенеза заболевания и достичь надежного контроля его клинических проявлений.

Отдельной проблемой коррекции проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считается развитие рубцового сужения дистального отдела пищевода (рис 9, 10).

Рисунок 9. Пептическая язва и пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия)
Рисунок 10. Пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия в режиме NBI)

Клинико-морфологическими предпосылками формирования пептических стриктур являются эрозивно-язвенные эзофагиты. Преобладание в механизмах репарации поврежденных тканей фиброзного компонента приводит к уменьшению просвета органа (рис. 11, 12).

Рисунок 11. Короткая пептическая стриктура на фоне аксиальной (I тип) хиатальной грыжи
Рисунок 12. Короткая пептическая стриктура на фоне смешанной (III тип) хиатальной грыжи

Рентгеноконтрастные исследования

Спектр предложенных для лечения технологий весьма широк. Во многих случаях оправданной является тактика поддерживающего бужирования стриктур, проводимого на фоне комбинированной медикаментозной терапии. Своих сторонников имеют комбинации малоинвазивных оперативных методик: эндоскопическая дилятация сужения с последующей антирефлюксной реконструкцией, эндо- или лапароскопическое рассечение стриктуры, дополняемое фундопликацией, а также их различное сочетание.

Очевидно, выбор оптимального варианта лечения должен определяться клиническими проявлениями заболевания в каждом конкретном случае. Минимальные симптомы дисфагии, хороший и стойкий эффект эндоскопической дилятации сужения, надежный фармакологический контроль проявлений гастро-эзофагеального рефлюкса позволяют воздержаться от хирургических мероприятий. Напротив, развитие протяженной стриктуры пищевода, тяжелой дисфагии, непродолжительный положительный результат бужирования следует рассматривать в качестве абсолютного показания к оперативному лечению.

Рациональным подходом в подобной ситуации следует считать эндоскопическую дилятацию сужения с последующей антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода. Необходимость осуществления одномоментной эзофагопластики определяется индивидуально, и основывается на протяженности и степени выраженности рубцовых изменений пищевода.

Рассматривая частные вопросы лечения ГЭРБ, необходимо кратко остановиться на бессимптомном варианте заболевания. Клиническое значение данного состояния обусловлено сложностями его диагностики и доказанной ролью в развитии тяжелых осложнений желудочно-пищеводного рефлюкса. Терапевтическая стратегия у пациентов с латентным течением рефлюксной болезни должна отталкиваться от выявленных последствий заболевания (эзофагита, стриктуры или метаплазии) и причин их возникновения.

При развитии внепищеводных осложнений ГЭРБ выбор рациональной тактики лечения должен осуществляться коллегиально всеми заинтересованными специалистами. Невозможность адекватной медикаментозной коррекции рефлюкс-индуцированных изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, глотки, гортани, полости рта и т.д. предусматривает необходимость хирургического лечения.

Резюмируя обзор имеющихся на сегодняшний день представлений о показаниях к оперативной коррекции различных вариантов течения ГЭРБ и ее наиболее распространенных осложнений, необходимо лаконично сформулировать основные положения современной хирургической доктрины.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни целесообразно во всех случаях, когда проведение всего комплекса консерва-тивных мероприятий неэффективно или невозможно.

Оперативное вмешательство показано пациентам с фармакологической зависимостью, т.е. когда отмена лекарственных средств приводит к возврату симптомов заболевания.

Выполнение антирефлюксной реконструкции является необходимым в случаях, когда симптоматика ГЭРБ обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Оперативное лечение целесообразно при сочетании клинических проявлений хиатальной грыжи (болевого синдрома и т.д.) и гастро-эзофагеального рефлюкса.

Комбинированное (эндоскопическая абляция и антирефлюксное вмешательство) хирургическое лечение оправданно у пациентов с пищеводом Барретта при наличии кишечной метаплазии с неоплазией.

Комбинированное (эндоскопическая дилятация и антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода) лечение показано при осложнении ГЭРБ пептическими стриктурами пищевода.

Оперативное вмешательство оправдано у пациентов с тяжелыми формами внепищеводных осложнений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности фармакологической терапии.

В заключении хотелось бы отметить очевидную симптоматическую направленность и идеологическую неоднозначность представленных положений. Создание унифицированной лечебной концепции, учитывающей все возмож-ные варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в настоящее время вряд ли осуществимо. Несовершенство современных представлений о механизмах желудочно-пищеводного рефлюкса, сложность выявления и коррекции его ключевых патогенетических факторов, позволяют рассматривать существующие практические и экспериментальные достижения в качестве промежуточного этапа решения проблемы. Дальнейшее развитие теории ГЭРБ, совершенствование клинических методов исследования, разработка новых фармакологических средств, без сомнения, составит фундамент будущих достижений в данной области практической медицины.

(Все иллюстрации являются оригинальными и принадлежат Ленинградской областной клинической больнице)

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.

Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите

Решение об операции

Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.

Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы

Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:

наличие рефлюкс патологии и его причин;
доказанная неэффективность после приема медикаментов;
желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.

Плюсы операции при рефлюксе

На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:

состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
присутствие смещения диафрагмы;
спонтанная релаксация сфинктера.

Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания

Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.

С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.

После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства. Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни. Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.

Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.

После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.

После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов

Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.

Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.

Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:

операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
более 85% больных довольны положительной динамикой;
после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
уменьшается потребность наблюдаться у докторов.

Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.

Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания

Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе

Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:

безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).

Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.

Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.

Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.

Проведение операции может иметь негативные последствия

Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:

Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
Необходимость повторного вмешательства.
Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.

Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.

Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.

Шаги перед операцией

В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:

физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
необходимость сделать рентгеновский снимок;
пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).

Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование

Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.

Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.

Возможные отклонения после лапароскопии

Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:

Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
Невозможность отрыгнуть.
Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
Нежелательная реакция на анестезию.

После операции могут появиться проблемы при глотании

Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс - рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.

Общая информация

После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.

При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.

После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.

Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции

Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.

Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.

Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.

Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.

Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке: