Методические рекомендации. Внесение текучего композита. Цель занятия

Занятие 1. Цели и задачи ортопедической стоматологии. Классификация протезов, показания. ИРОПЗ.

Вкладки: классификация, методика изготовления. Препарирование полости под вкладку.

Классификация искусственных коронок. Принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под искусственные коронки.

Ортопедическая стоматология – раздел общей стоматологии, посвященный диагностике, профилактике и лечению аномалий, приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов жевательно-речевого аппарата.

Задачей ортопедической стоматологии является восстановление дефектов зубов, зубных рядов, челюстных костей и мягких тканей лица с помощью различных протезов.

Дефекты зубов – кариозная полость или полное разрушение коронки при сохраненном корне. Для восстановления дефектов зубов применяются следующие конструкции:

Вкладки

Искусственные коронки

Штифтовые культевые вкладки или штифтовые зубы (сейчас – редко)

Дефекты зубных рядов – отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду.

Для восстановления дефектов зубных рядов используют следующие протезы:

Мостовидные протезы (съемные и несъемные)

Съемные бюгельные протезы

Съемные пластиночные протезы (полные и частичные)

Выбор метода восстановления зуба зависит от степени его разрушения. Степень разрушения коронки зуба показывает ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

Недостатки пломбирования:

Изменение объема пломб – появление щели между пломбой и стенкой зуба – рецидив кариеса

Непрочность пломбировачных материалов – быстрое изнашивание пломбы

Трудно восстановить режущий край и межзубные контакты

Вкладка – протез, который восстанавливает анатомическую форму зуба, заполняя дефект в его коронке. То есть это пломба, изготовленная не в полости рта, а в зуботехнической лаборатории.

В зависимости от формы вкладки называются: инлей, онлэй, оверлэй и пинлэй (примеры на рисунке).

При протезировании зубов вкладками соблюдаются следующие этапы:

1. обезболивание

2. препарирование полости под вкладку. При препарировании полости под вкладку необходимо соблюдать следующие принципы:

Обеспечение механической фиксации вкладки (ретенционные пункты, углубления)

Наличие условий для свободного введения и выведения восковой модели и собственно вкладки

Сохранение максимальной толщины стенок (или перекрытие стенок)

Таким образом, требования к сформированной полости следующие:

Ящикообразная форма, отвесные стенки, плоское дно

Имеются дополнительные углубления для штифтов

Глубина полости достаточна для фиксации вкладки (не менее 1 мм в дентине)

Фальц или перекрытие тонких стенок.

Препарирование полости под вкладку:

I – удаление пораженной эмали и дентина в пределах здоровой ткани – профилактическое расширение полости за счет фиссур (которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса) – сами бугорки и перемычки, их соединяющие, иссекаются только в случае их поражения кариесом (т.к. иссечение их ослабляет коронку зуба) = борами! – отделка стенок, создание скосов при поможи абразивных головок различных размеров.

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

II – сепарация контактной поверхности зуба (плоскость среза строго параллельна оси зуба) – фрмирование полости фиссурным бором (нижний край полости – на уровне или ниже десневого края для предотвращения развития вторичного кариеса) – формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба). При поражении обеих контактных поверхностей: сепарация с двух сторон и формирование полостей – соединение их путем иссечения жевательной борозды. Для того, чтобы избежать раскола зуба, стачивают слой эмали по жевательной поверхности – вкладка с накладкой.

III – при отсутствии соседнего зуба – формируют полость в виде треугольника с основанием к шейке. При наличии соседнего зуба – полость в виде куба с дополнительной площадкой на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. При поражении обеих контактных поверхностей сформированные полости соединяют бороздой через слепую ямку.

IV – учитывать особенности режущего края (тонкий – малопригоден для формирования как основной полости, так и фиксирующих площадок – их: только на небной поверхности зуба в средней ее трети; широкий – у пожилых людей и при повышенной истираемости твердых тканей – можно использовать для формирования полости, при этом не повреждается небная поверхность). После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов).

V – полость формируется в виде эллипса, овала с выпуклым (!) дном. Также в боковых углах можно создать каналы для штифтов.

3. Изготовление вкладки:

А. Прямой способ (полости 1 и 5 класса)

Смазываем полость вазелином

Вводим в полость воск, моделируем окклюзионную поверхность (как из пломбы)

Выводим вкладку из полости (штифтами из проволоки толщиной 0,8-1,0 мм – вводим в размягченный воск – зажимаем пинцетом. Штифт укрепляется так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением выведения. После застывания воска – выведение).

Ставим временную пломбу

Отдаем вкладку технику, который заменяет воск на металл

Б. Непрямой способ (полости 2, 3, 4 класса)

Смазываем полость

Получаем оттиск (двойной), отдаем технику

Ставим временную пломбу

Техник делает модель

На модели изготавливает вкладку из воска, затем заменяет ее на металл, фарфор или пластмассу

4. Припасовка и фиксация. Врач удаляет временную пломбу, фиксирует вкладку на СИЦ или композит двойного отверждения.

Припасовка: вкладка хорошо удерживается в зубе и без цемента; проверка окклюзионных контактов в центральной окклюзии и при движении нижней челюсти; на контактных поверхностях – плотное прилегание к соседнему зубу; проверка прилегания в области десневого края.

Фиксация: очистить и обезжирить эфиром, высушить воздухом, зафиксировать на СИЦ или композит двойного отверждения.

Кроме того, сейчас очень популярно изготовление вкладки методом фрезерования в одно посещение (CEREC, ProCAD) – фарфоровые вкладки

Препарирование полости

Считывание параметров полости с помощью цифрового датчика

Моделирование вкладки на компьютере

Вытачивание (фрезерование) вкладки из заготовки

Фиксация на композит двойного отверждения.

Достоинства вкладок:

Высокая цветостабильность

Прочность

Качественное восстановление контактных пунктов и углов коронок

Недостатки вкладок:

Длительность изготовления

Высокая стоимость (особенно фарфоровых, металлокерамических или CEREC)

Не всегда можно придать полости необходимую форму (например, при глубоком кариесе).

Протезирование искусственными коронками

Искусственная коронка – несъемный протез, восстанавливающий анатомическую форму и функцию зуба и предупреждающий его дальнейшее разрушение.

Показания:

Дефекты зуба не подлежат восстановлению пломбой или вкладкой (ИРОПЗ 0,6-0,8)

Повышенная стираемость и клиновидные дефекты – для восстановления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего истирания

Аномалии формы зуба

Гипоплазия эмали и дентина, изменение цвета зубов

Фиксация мостовидных протезов

Фиксация съемных протезов (телескопические коронки, при необходимости улучшить форму зубов, опорных для кламмеров)

Фиксация различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов

Виды искусственных коронок.

Существуют различные классификации искусственных коронок:

В зависимости от выполняемой функции.

	искусственные коронки
восстановительные		фиксирующие
		временные	постоянные

По конструкции:

искусственные коронки
	жакетные	экваторные	культевые	коронки со штифтом	телескопи-ческие

В зависимости от материала:

В зависимости от метода изготовления:

металлокерамические (отливка каркаса и обжиг керамики)

металлополимерные (отливка каркаса и послойная полимеризация пластмассы)

фарфоровые (обжиг фарфоровой массы)

Требования, предъявляемые к искусственным коронкам:

Должна восстанавливать анатомическую форму зуба.

Должна восстанавливать объем коронки естественного зуба (высота и ширина).

Обеспечивать правильное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами, а следовательно непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство.

Край искусственной коронки должен плотно охватывать шейку зуба.

Край коронки должен погружаться в зубодесневую борозду на ½ ее глубины (масимально до 0,2 мм).

Искусственная коронка не должна завышать межальвеолярную высоту (не должно быть преждевременных контактов).

Искусственная коронка должна отвечать эстетическим требованиям.

Одонтопрепарирование под искусственные коронки.

Во время препарирования зубов перед врачом стоят следующие задачи:

создать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, к выбранной конструкции искусственных коронок, с учетом снятия минимального количества твердых тканей;

производить сошлифовывание, не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не разрушая и не травмируя пульпу зуба.

препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба зависит от толщины стенки выбранной искусственной коронки:

штампованную коронку (стальную) – 0,2-0,22 мм.

под штампованную коронку (золотую) – 0,22-0,25 мм

под цельнолитую металлическую коронку – 0,3-0,5 мм

под комбинированную металлопластмассовую и металлокерамическую коронку – 1,3-1,5 мм.

Для одонтопрепарирования зубов под искусственные коронки используются фасонные головки различной формы и сепарационные диски (рис. 1, 2).

Рис. 1. Сепарация зубов диском.

Рис. 2. Сепарация зубов пиковидным бором.

Этапы препарирования:

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1. Клиническая оценка зуба.	Зонд, зеркало, пинцет, рентгенограмма.	Степень разрушения коронки зуба, наличие пломб, степень выраженности экватора, соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами, оценка рентгенограммы, состояние тканей периодонта, пародонта, степень подвижности зуба.
2. Подготовка к сепарации.	Зонд, зеркало, стоматологическая установка, механические наконечники – прямой и угловой, турбинный наконечник.	Эффективность анестезии, надежная изоляция мягких тканей от попадания на них режущего инструмента. Сепарационный диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба, рука врача фиксирована на челюсти.

3. Сепарация.

ШК – Проводится на малых оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб.

Исп.: сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные.

Критерии: Появление видимого промежутка между зубами, стенки гладкие, параллельны между собой, сошлифованы до шейки зуба, в пришеечной области с контактных сторон нет нависающих краев.

ПК – Твердые ткани зуба сошлифовываются не менее, чем на 1 мм так, чтобы в пришеечной области образовался уступ шириной 0,6-0,8 мм – у зубов фронтальной группы, 0,5 мм – у нижних премоляров.

Исп.: сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные, пламевидные.

Критерии: Препарируемый и соседний зуб полностью разделены, зондом проверяют наличие нависающих краев, стенки ровные, гладкие. Контактные поверхности конвергируют с образованием едва выраженного конуса (наклон не более 3-5 о).

Ц/КК – Контактные поверхности препарируют на конус под углом не более 5-7 о. Сошлифовывают до 1 мм твердых тканей зуба с образованием уступа.

Исп.: сепарационные диски, фасонные алмазные головки.

Критерии: Стенки гладкие, ровные, конвергируют под углом 5-7 о. Уступ создается частично, повторяет контуры десневого сосочка.

NB ! При одонтопрепарировании зубов под цельнолитые металлические и комбинированные коронки рекомендуется формировать уступ.

Уступ – площадка, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну и травмирование зубодесневого соединения.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Ширина уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм.

4. Препарирование

ШК – Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхности и режущего края, сошлифовывание экватора зуба.

Исп.: сепарационные диски, цилиндрические боры.

Критерии: Сошлифовывание граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные, зуб приобретает форму, близкую к цинлиндру, диаметр которого не превышает диаметр шейки зуба, анатомическая форма жевательной поверхности и режущего края сохранена, но уменьшена на толщину искусственной коронки.

ПК – 1) Препарирование окклюзионной поверхности (режущего края) на толщину 1,0-1,5-2,0 мм.

Исп.: боры, шлифовальные алмазные круги

Критерии: На окклюзионной поверхности бугры сохранены, форма режущего края сохранена, но уменьшается на толщину искусственной коронки (1-1,5 мм).

2) Препарирование вестибулярной и оральной поверхности. Твердые ткани сошлифовываются на толщину до 1 мм, формируется уступ.

Исп.: алмазные головки (цилиндрические, конусовидные, торцевые, маркировочные).

Критерии: Стенки гладкие, ровные, нависающих краев нет. Уступ – на уровне десны или чуть ниже.

Ц/КК – Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхностей (режущего края). Для равномерного сошлифовывания наносят маркировочные борозды. Уступ формируют на уровне десны, затем погружают его под десну на глубину, равную половине глубины зубодесневой борозды или пародонтального кармана.

Исп.: маркировочный бор, конусовидные, пламевидные, пиковидные и др. боры.

Критерии: На вестибулярной и оральной поверхностях экватор сошлифован. Стенки сошлифованы на глубину маркировочной борозды. Окклюзионная поверхность сошлифована для цельнолитых коронок – на 0,3-0,5 мм, для комбинированных коронок: у центральных резцов верхней челюсти – на 1,0-1,2 мм, у боковых резцов верхней челюсти – на 0,8-1,0 мм, у клыков и премоляров верхней и нижней челюсти – на 1,2-1,4 мм, у моляров верхней и нижней челюсти – на 1,3-1,5 мм. Уступ формируется круговой или вестибулярный. Допускается отсутствие или символ уступа на резцах нижней челюсти и последних моляров.

5. Финишное препарирование

Исп.: боры торцевые, фиссурные, конусовидные, цилиндрические; копировальная бумага

Критерии:

ШК – Культя зуба гладко отшлифована, диаметр ее не превышает диаметр шейки зуба, по форме напоминает цилиндр.

ПК – Культя зуба гладко отшлифована, переходы с вестибулярной поверхности на оральную и острые грани на окклюзионной поверхности закруглены, культя зуба имеет форму едва выраженного усеченного конуса.

Ц/КК – Все поверхности гладкие, анатомическое строение зуба сохранено, но зуб уменьшен в размере на толщину искусственной коронки. Переходы с одной поверхности на другую – плавные. Уступ сформирован, его ширина от 06, до 1,0 мм. Стенки культи зуба конвергируют в пределах 3-5 о (до 10 о). Форма культи зуба – усеченный конус.

Рис. 4. Препарирование зуба под цельнолитую или комбинированную искусственную коронку.

В 1886 году Land впервые в зубопротезировании использовал керамический материал для изготовления жакетной коронки , обжигаемой на платиновой фольге. В последние 15 лет вкладки и накладки были приняты восторженно, однако интерес к ним уменьшился после многочисленных переломов протезов , фиксированных цинкофосфатным цементом, а также в результате разработки Таggaret техники литья с выгорающим воском.

Таким образом, первые вкладки и накладки из керамики изготавливались еще 100 лет назад. Фактически они предшествовали золотым вкладкам, но были забыты на многие десятилетия. Наряду с развитием точных огнеупорных культевых масс, методов протравливания эмали и керамики, силанизации адгезивных полимеров, а также с развитием стеклоиономерных цементов и новых керамических масс было реабилитировано и клиническое применение керамических вкладок и накладок, отличающихся высокой стабильностью и эстетичностью.

Если вернуться к главе о технике послойного моделирования керамики, можно убедиться, насколько интересно изучать срезы естественных зубов. Мы собираем срезы и фото зубов, чтобы попытаться имитировать природу, С помощью этих срезов, представляющих собой богатый учебный материал, нам удалось разработать технику послойного нанесения керамики, основанную на принципе использования насыщенных цветовых тонов в центре зуба и менее насыщенных — на поверхности. Эту же технику можно применять при изготовлении керамических вкладок и накладок. Для нас эта работа является большой страстью.

Когда видишь эти небольшие реставрации в полости рта , поражает их мимикрия сходство формы и цвета (в данном случае с естественными зубами). Отсутствие металла придает реставрации эстетичность и уменьшает проблему метамерии. Все это относится и к новому поколению усиленной керамики без металлического или алюминиевого каркаса. Чтобы добиться успеха при изготовлении вкладок, необходимо умело манипулировать различными нюансами и цветами. Вкладка, выполненная только с помощью резцовой массы, будет неестественно смотреться в полости рта. Взаимное влияние формы и цвета необходимо.

Препарирование зуба под керамическую вкладку. В отличие от препарирования под золотую вкладку, когда осевые стенки должны быть как можно более параллельными, стенки под керамическую вкладку должны быть более открытыми (А). Плотное прилегание вкладки при является является самым важным критерием, так как она фиксируется адгезивным способом. Поэтому технику препарирования зубов следует модифицировать.

(А) Границы препарирования с полукруглым желобком.
(В) Дно полости зуба следует закруглить, острых углов не должно быть.Круговой желобок лучше всего оформлять шарообразным диском.
(С). Этот же лобок увеличивает протравливаемую поверхность эмали и способствует лучшему сцеплению. Кроме того, такая форма препарирования обеспечивает мимикрию керамики и эмали, что особенно важно при изготовлении краев вкладки из прозрачной керамики. Срез естественного зуба. (В) полукруглый желобок в зубной эмали (А).

Общие требования к препарированию зубов под керамические вкладки и накладки
В отличие от препарирования зубов под золотые вкладки или накладки при изготовлении керамических вкладок не требуется препарировать, параллельные и симметричные стенки. Вкладка не должна во время примерки и установки подвергаться большому трению; силанизация и адгезивные средства фиксации обеспечивают достаточное сцепление. Пришеечные границы препарирования не должны иметь ни скосов, ни желобков, а лишь небольшое углубление, созданное шаровидным бором. С помощью этого углубления расширяют прротравливаемую эмалевую поверкность. Конечно, при препарировании не должно быть поднутрений, а на дне полости зуба - прямых углов.

Обработка рабочей модели
После обычной обработки слепка и изготовления модели с помощью системы Pindex мы освобождаем (при необходимости) границы препарирования. Восковым карандашом отмечаем края и покрываем полость вкладки лаком сепаратором цвета слоновой кости. На этой первой модели проводится примерка вкладки после обжига, а также оцениваются окклюзия и контактные точки. С этой модели мы изготавливаем дубликат-модель из паковочной массы, которая отличается высокой точностью и прочностью. Огнеупорную модель препарированных зубов создаем с помощью системы Рindeх, используя огнеупорные штифты Optec, которые выдерживают обжиг, не деформируясь. Их можно использовать и при конденсации керамики, так как тогда культи можно легко удерживать с помощью пинцета. Огнеупорные культи распиливаются, и границы препарирования, если необходимо, шлифуются. Паковочная масса Соsтоtech (GС) имеет белый цвет, что очень важно так как при оценке вкладки после обжига можно сразу заметить любые нарушения цвета. Паковочная масса другого цвета могла бы повлиять на конечный результат и стать возможным источником ошибок.

Границы препарирования отмечена фломастером. Полость вкладки покрыта двумя слоями сепарационного лака цвета слоновой кости.
Огнеупорная модель культи препарированного зуба изготовлена с помощью Рindeх-системы. Мы использовали огнеупорные штифты из набора Орtес.
Огнеупорным фломастером на культе препарированного зуба отмечаются границы препарирования полости вкладки. Это очень наглядно, особенно при последующих обжигах керамики.

Термическая обработка паковочной массы
Перед использованием паковочную массу следует подвергнуть термической обработке: вначале — просушиванию в муфельной печи при 700° С в течение часа. После обработки модели препарированных зубов извлекаются из печи, так как выход газов (особенно аммония) снижает срок службы керамической печи. На воздухе их опять охлаждают, затем с помощью огнеупорного карандаша отмечают края вкладки с целью их выделения для последующих обжигов керамики. На втором этапе, в заключение термической обработки, мы проводим обжиг. Модель отдельной культи ставится в печь для обжига керамики под вакуумом при 700° С, температура повышается до 1000° С (55° С в мин) и выдерживается 5 мин. Все протезы , обжигаемые на огнеупорных культях, подвергаются нескольким обжигам. Невозможно изготовить вкладку, ограничившись одним единственным обжигом. При попытке одноразового обжига слишком большого количества нанесенной керамики неизбежны это ее отколы. Поэтому мы проводим моделирование и обжиг в несколько этапов.

Первый обжиг. Прозрачная масса Т4 наносится на всю культю, заходя за ее края. Эту массу надо тщательно конденсировать.
А: прозрачная масса Т4,
В: прозрачная масса, нанесенная через край.

Моделирование вкладок средних размеров

Первый обжиг: в процессе этого обжига обеспечивается сцепление между керамикой и паковочной массой. Мы наносим на всю культю прозрачную массу Т4, заходя немного за края с целью усиления углов препарирования и обеспечения защитного слоя для последующих этапов моделирования керамики, так как обычно керамика слишком быстро высыхает. Слой прозрачной керамики должен быть тонким. Не следует наносить слишком большое количество массы в углах полости. Для гарантии хорошего уплотнения керамику сильно конденсируют. Затем вкладка сушится перед обжигом примерно 10 мин по программе, напоминающей бисквитный обжиг. После обжига прозрачный слой керамики практически не должен быть виден. Не должно быть ни трещин, ни отколов керамики.

Второй обжиг: обжиг интенсивных масс. При этом обжиге наносится первый слой керамики, являющийся в технике послойного нанесения самым насыщенным в цветовом плане и самым глубоко расположенным. После увлажнения культи дистиллированной водой наносим оранжевую керамическую массу на дно полости, чтобы имитировать цвет пульпы зуба. Эта масса хорошо оттеняет зуб. Выбор оранжевого цвета зависит от возраста пациента. Для всех зубов пациентов среднего и пожилого возраста мы используем оранжево-коричневый цвет ID4; для зубов молодых оранжевый ID3, напоминающий цвет соломы. Толщина оранжевой массы зависит от глубины полости зуба. Чем глубже полость, тем больше мы наносим интенсивной оранжевой массы; чем мельче полость, тем меньше оранжевого цвета мы используем. Верхние участки полости зуба мы покрываем маскирующей дентиновой массой (дентин-опакер,); все края полости — прозрачной массой Т4 средней толщины, но на этом этапе масса не должна заходить за края полости. Благодаря прозрачной массе Т4 на краях полости зуба должен быть обеспечен оптимальный цветовой переход от керамики к зубной эмали.

Моделирование вкладки проводится в один этап. Здесь же создаются различные цветовые нюансы зуба. По принципу нанесения керамики от интенсивных масс в центре к самым светлым по краям, размещается несколько слоев дентиновой массы. Фиссуры моделируются шпателем в еще пластичной керамической массе.
А: блестящие участки.
В: опаловые участки,
С: перламутровые участки.
D: бугорковые выступы из опаковых дентиновых масс.

Корректурный обжиг. Во время этого обжига завершается моделирование формы вкладки, устраняются недостатки, заполняются трещины, сужаются фиссуры. Эти исправления осуществляются с помощью желтоватых, перламутровых, опаловых, резцовых масс.
А: коррекция с помощью опаковых дентиновых масс.
В: коррекция опаловых участков,
С: коррекция с использованием дентиновых прозрачных масс.
D: формирование перламутровых оттенков.

При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апроксимальных поверхностей полость I класса можно препарировать для установки окклюзионной вкладки. При этом ширина полости не должна превышать половины расстояния между щечным и язычным бугорками. Иначе при расклинивающемся воздействии вкладки или срезывающем действии во время жевания могут разрушаться твердые ткани зуба.

Глубина полости должна быть не менее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка расходиться. В более глубоких полостях , особенно в 1/3 верхней части, они могут расходиться сильнее. Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендуется также косое иссекание краев полости. В случае неправильного прикуса (при абразии зубов) скос необходимо расширить. Однако это не рекомендовaнo лицам молодого возраста, т. к. их зубы имеют бугорки выпуклой формы. Особая форма среза - это канавка Ассаля (Assal). В результате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более устойчива.

Канавку выполняют с помощью шаровидного алмазного бора.
Следует помнить, что контакт с зубом-антагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно, если ее края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с центральной частью вкладки.

Первичное препарирование под металлическую вкладку выполняют цилиндрическим или коническим алмазным бором с зaкpyглeнными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).
Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей формируют более расходящимися. Препарированием достигают ситуацию, когда, с одной стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она достаточно надежно удерживалась при действии выталкивающих сил.
После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмазными финирами соответствующей формы.

Дно полости, как и при пломбировании пластическими материалами, покрывают прокладкой из фосфатного цемента, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металлической вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пораженные участки.

При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость препарируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость определяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью устраняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расходятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагаются под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апроксимально-пришеечный уступ должен находиться над десневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции вкладок в неглубоких плоских апроксимальных полостях расхождение составляет около 10°. В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обеспечения удобства введения вкладки увеличивается. Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-іnlау) на окклюзионных поверхностях не должна превышать 1/3 расстояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться. Краям апроксимальной полости и расширенным поверхностям придают различную форму.

Полость препарируют только с апроксимально-пришеечным срезом. При этом края расширенных поверхностей не срезают. Их обрабатывают только ручным инструментом.
Рекомендованное ранее препарирование с дисковым срезом не нашло широкого применения, так как при таком формировании полость на апроксимальной поверхности значительно увеличивается.
С точки зрения профилактики вторичного кариеса стремятся создать минимальный зазор между вкладкой и твердыми тканями зуба (меньше 50 мкм).

Этого можно достичь путем формирования вогнутой полости и препарирования уступа с соответствующим срезом. Обе процедуры должны быть выполнены таким образом, чтобы в результате образовалась четкая граница препарирования. Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40°. При этом образуется незначительная щель в области цемента и надлежащее прилегание в краевой области. Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде «ласточкиного хвоста» или с помощью дополнительных ретенционных пунктов.

Применение вкладок противопоказано при паличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломбировании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами .
В таких случаях выполняют препарирование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay. В связи с тем, что после пломбирования многоповерхностных полостей литыми металлическими вкладками часто разрушается дентин или бугорки, показания к применению вкладок типа inlay ограничиваются. Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки.

Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистического контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических деформаций, вызванных жевательными силами.
Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay. Окклюзионные несущие бугорки, препарируют в виде скошенных уступов, а остальные бугорки - с простым внешним срезом.

Граница препарирования на несущем бугорке находится чаще всего на участке экватора зуба. Однако, для предотвращения возникновения вторичного кариеса, она охватывает все щечные и язычные углубления (места наибольшего скопления зубной бляшки). Уступ шириной около 1 мм имеет косой срез. Форма уступа зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверхности и размера кариозного очага. Так, при наличии очень широких и глубоких полостей образуются истонченные стенки. В таких случаях несущие бугорки выполняют только с простым внешним срезом.

Если для уменьшения несущих бугорков, препарирования апроксимальной полости, перешейка применяют цилиндрические и конические алмазные боры, финиры, то для скашивания апроксимальных стенок и уступа на несущих бугорках в большинстве случаев применяют тонкие пламевидные алмазные финиры.

Для устранения контакта со смежным зубом в области расширенных поверхностей можно применят осциллирующие пилочки с односторонним покрытием (Proxo-Shape).
Под вкладку типа onlay препарируют всю жевательную поверхность. Для этого требуется уменьшитъ окклюзионную поверхность, как минимум, на 1 мм. В остальном правила препарирования те же, что и при препарировании полости под вкладку типа оѵerlay cледует подчеркнуть, что при этом не выполняют склонный уступ и внешний срез.

Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений:

Послеоперационной чувствительности зуба;

Вскрытия полости зуба;

Острого и хронического пульпита;

Вторичного кариеса.

Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.

Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования.

Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С.

При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина.

Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина.

После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина.

. Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

- иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия);

Профилактическое расширение полости;

Формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой.

Общие принципы формирования полостей под вкладки

Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы.

. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - большим.

Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.

Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.

Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости.

При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост".

Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин.

Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.

В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.

Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении металлической вкладки

При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации.

Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической (керамической, композитной) вкладки

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку

Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками.

Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку

Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4).

При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба.

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.

Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба.

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур.

При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.

Подготовка полостей 2-го класса

Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности (рис. 1-5).

Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки.

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Подготовка полостей 3-го класса

Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:

. без нарушения губной или оральной поверхности;

С поражением одной из них;

С одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей.

В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.

При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.

Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки

Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку

При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки.

При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6).

При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры.

При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Подготовка полостей 4-го класса

Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.

Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания.

Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).

В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса

При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.

Защита препарированного дентина

После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситай-зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.

На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период.

В основе препарирования полостей для вкладок и пломб лежат совершенно различные принципы. Полость для последних создается с расчетом задержки пломб, а заполнить их пломбировочным материалом можно даже через узкое отверстие в ней. Полость же для вкладки должна позволять свободно выводить восковую репродукцию при ее моделировании и вставлять ее в готовом виде.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н. Г. Аболмасова (рис. 55) о толщине стенок зуба в различном возрасте.

Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (И. Г. Аболмасов и Е. И. Гаврилов) для верхних и нижних центральных резцов (рис. 56). У верхних и нижних резцов они расположены:

• а) у режущего края,
• б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и
• в) на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности расположены:

• а) у режущего края,
• б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон,
• в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхности, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.

С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается в меньшей степени.

Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков опасными местами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Е. С. Комаленковой и М. С. Липеца (табл. 11). К сожалению, в таблице нет указаний на изменение толщины стенок зубов в связи с возрастом.

К медицинским правилам следует также отнести профилактическое расширение полости, т. е. иссечение тех участков, которые могут явиться наиболее вероятными путями распространения кариеса (фиссуры жевательной поверхности, естественные ямки, на щечной поверхности моляров и небной поверхности резцов, пришеечная часть зуба).

Соблюдение технических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающими вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. Поэтому при формировании полостей следует руководствоваться следующими принципами:

• 1. Полость должна иметь ящикообразную форму, из которой восковая модель вкладки должна свободно извлекаться только в одном направлении.
• 2. Для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости.
• 3. Дно полости и стенки ее должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки.
• 4. Обязательно создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения в различных направлениях.
• 5. Следует обеспечить точное прилегание вкладки к эмали путем образования скоса (фальц).
• 6. Нельзя располагать полость лишь в пределах слоя эмали. Она обязательно должна погружаться и в дентин.

Препарирование зубных тканей при подготовке полости для вкладки, а также при протезировании другими видами несъемных протезов производят борами, сепарационными дисками, карборундовыми и алмазными кружками и головками различных фасонов и размеров (рис. 57).

Формирование полости начинают с удаления пораженной эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между буграми, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом следует бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугры зубов, и к самим буграм. Иссечение их ослабляет зуб, в результате чего может произойти разлом коронки зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом.

При формировании полости, расположенной на контактной поверхности зуба, кран ее следует располагать так, чтобы он был прикрыт межзубным десневым сосочком. То же самое следует иметь в виду и при формировании пришеечной полости, придесневой край которой должен прикрываться десной. Исключение допускается тогда, когда край полости отстоит от нее не менее чем на 2 мм. Такое положение границ полости предупреждает развитие вторичного кариеса в месте стыка вкладки со стенкой полости.

Прежде чем приступить к подготовке полости, следует наметить направление, в котором впоследствии удобно будет выводить восковую модель, не деформируя ее, а позднее примерять уже готовую вкладку. При формировании полости пользуются прямыми или угловыми наконечниками в зависимости от ее доступности и направления, избранного для выведения восковой модели вкладки Стенки полости формируются борами. Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, создание скоса производят с помощью фасонных абразивных головок различных размеров.

Полость должна иметь слегка дивергирующие стенки и плоское дно с четко выраженными углами. Все другие формы дна и направления стенок (корытообразная, отвесная стенка, наклон стенки под тупым углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

Полость формируется достаточно глубокой. При большой площади поражения и на глубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жевательного давления. Неудобна и узкая глубокая полость.

Дно полости, как мы уже отметили, должно быть плоским. Если этого по каким-либо причинам нельзя сделать, например при опасности обнажения рога пульпы, формируют плоское дно при помощи цемента. Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может вызвать отлом ее, а наклон в сторону отсутствующей стенки (например, контактной) - смещение вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмальные призмы и дентинные канальцы имеют радиальное направление, при подготовке полости не следует допускать подрытая эмали и дентина.

С этой целью по краю полости делается скос, как указано на рис. 58. В противном случае эмалевый край будет крошиться и вновь разовьется кариес, а вкладка выпадет.

Как уже указывалось, вкладка может быть введена только одним путем, для чего стенкам полости и придается параллельное направление. При полостях типа МО и ДО (медиально, дистально окклюзионных) всегда имеется опасность смещения вкладки в ту сторону, где отсутствует стенка зуба. Для предупреждения этого полости придают форму ласточкина хвоста, несколько расширяя ее у стенки, обращенной к середине зуба (рис. 59).

Если этого сделать невозможно из-за ослабления стенок и опасности их разрушения, полость должна иметь форму куба, но при этом создают дополнительную площадку, которая укрепляет вкладку (см. рис. 62). Устойчивость вкладки можно повысить путем создания небольших канальцев для штифтов. Штифты как средство дополнительной фиксации вкладки применяются довольно часто. Но при этом следует учитывать особенности топографии пульпарной полости. У депульпированных зубов вкладки могут быть соединены со штифтами, введенными в корневой канал.

Заканчивая описание общих принципов формирования полостей, следует предупредить против образования острых углов при иссечении фиссур, ибо последние могут явиться местом возникновения рецидива кариеса. Жевательную и придесневую полости не следует формировать в виде строгой геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс, два встречных треугольника) (рис. 60). При введении вкладки в такие полости можно легко ошибиться при ее припасовке.

Предпочтение следует отдать асимметричным формам, легко позволяющим ориентироваться при введении вкладки. Если же полость по каким-либо причинам оказалась симметричной, то на дне ее с одной стороны следует сделать углубление для шипа вкладки, который и будет служить ориентиром при ее введении.