Идиопатический фиброзирующий альвеолит прогноз. Идиопатический фиброзирующий альвеолит легких – можно ли вылечить заболевание? Причины и факторы риска

Содержание статьи

Фиброзирующий альвеолит заболевание легких, характеризующееся развитием диссеминированного процесса с конечным переходом в фиброз, основными клиническими симптомами которого являются прогрессирующая одышка и нарастающая легочно-сердечная недостаточность.
Термин «Фиброзирующий альвеолит» был введен Скаддингом и Хинсоном и применялся в качестве синонима альвеолита фиброзирующего идиопатического. В настоящее время он используется для обозначения группы заболеваний с различной этиологией (вирусная инфекция, токсические воздействия, органическая пыль и др.).
Патогенез фиброзирующего альвеолита различен. В одних случаях происходит прямое токсическое повреждение эндотелиальных клеток капилляров хим. веществами и некоторыми лекарствами, в др. повреждение тканей обусловлено различными иммунологическими реакциями (локальное отложение иммунных комплексов, реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование аутоантител, в том числе антиядерных и противолегочных. Эти процессы приводят к повышению проницаемости альвеолярных капилляров, появлению экссудата, развитию воспаления с переходом в фиброз.

Патоморфология фиброзирующего альвеолита

Патоморфология фиброзирующего альвеолита характеризуется тремя взаимосвязанными процессами: интерстициальными отеком, воспалением (стадия экссудации) и фиброзом (стадия пролиферации). Альвеолы инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами; в просвете альвеол отмечается скопление спущенных альвеолярных клеток и серозно-фибринозного экссудата, наблюдается гиалинизация мембран. При фиброзирующем альвеолите нарушается структура эндотелия капилляров и альвеолоцитов первого порядка, экссудативные и пролиферативные процессы часто сочетаются, выявляется гиперплазия слизистой оболочки бронхов и гладких мышц. Прогрессирование болезни приводит к преобладанию пролиферативной фазы воспаления и фиброзу.
Понятие «фиброзирующий альвеолит» определяет активную фазу болезни, при определенных условиях обратимую. В связи с этим важна своевременная диагностика, так как переход заболевания в стадию фиброза интерстициальной стромы легкого является необратимым и ведет к нарастающей дыхательной недостаточности.
К группе фиброзирующего альвеолита относятся: бронхиолоальвеолиты аллергические экзогенные, вызываемые вдыханием органической пыли («легкое фермеров», «легкое владельцев птиц», «легкое, выращивающих грибы», «болезнь сыроваров» и др.); токсические фиброзирующие альвеолиты, вызываемые вдыханием газов и дыма, неорганической пыли, хим. веществ, а также определенными лекарствами (цитостатиками - метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, азатиоприн и др.; производными нитрофурана - фурадонин, фуразолидон; гидралазином; ганглиоблокаторами; анорексическими средствами); альвеолит фиброзирующий идиопатический, этиологические факторы которого не известны.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический криптогенный фиброзирующий альвеолит (синонимы: Скеддинга синдром, фиброз легких диффузный интерстициальный прогрессирующий, Хаммена - Рича болезнь) - заболевание, характеризующееся диссеминированным поражением легких с развитием прогрессирующего фиброза, приводящего к альвеолярно-капиллярному блоку и резкому снижению диффузионной способности легких с нарастающей легочной недостаточностью.
Острую форму идеопатического фиброзирующего альвеолита впервые описали Хаммен и Рич в 1935 и 1944 гг., похожее заболевание - Риндфляйш в 1897 г. («кистозный фиброз легких») и Хассельман в 1915 г. («ретикулярный лимфангоит»), идеопатический фиброзирующий альвеолит часто сочетается с различными системными заболеваниями: артритом ревматоидным, волчанкой красной системной, дерматомиозитом, склеродермией системной, Съегрена синдромом, нейрофиброматозом. В связи с этим существует точка зрения о необходимости разграничения идеопатического фиброзирующего альвеолита как самостоятельной нозологической формы (изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит) и синдрома Хаммена - Рича, возникающего при др. заболеваниях. Отмечена частая связь идеопатического фиброзирующего альвеолита с раком бронхов. В последние годы число больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом увеличивается.

Этиология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Этиология идеопатического фиброзирующего альвеолита не известна. Некоторые авторы (в том числе Хаммен и Рич) считают, что заболевание имеет вирусную этиологию, др. расценивают его как последствие рецидивирующей бактериальной легочной инфекции, третьи склоняются к полиэтиологичности идеопатического фиброзирующего альвеолита.

Патогенез идеопатического фиброзирующего альвеолита

Патогенез заболевания не ясен. Высказывались предположения о нарушении секреции сурфактанта, роли генетических факторов, но они не доказаны. Наиболее признана гипотеза об иммунологических механизмах заболевания. Существует мнение о связи идеопатического фиброзирующего альвеолита с иммунокомплексным повреждением ткани. Возможен дефект функциональной активности Fc-фрагмента иммуноглобулина G, что способствует длительной персистенции циркулирующих иммунных комплексов.
У значительной части больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом сыворотке крови обнаружены факторы ревматоидные и аутоантитела (в основном антиядерные), относящиеся к иммуноглобулину М при низких титрах и к иммуноглобулину G - при высоких. Титры аутоантител гораздо выше при сочетании идеопатического фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани. Выявлены также антимитохондриальные антитела и антитела против гладкой мускулатуры. Механизмы образования и значение аутоантител точно не установлены. Обсуждается их возможная роль в поддержании активности процесса, формировании и фиксации ИК, индуцирований реакций гиперчувствительности замедленного типа. Значительная степень лимфоцитарной инфильтрации тканей легких может свидетельствовать об участии в патогенезе идеопатического фиброзирующего альвеолита клеточных реакций, однако в данном случае не ясна природа антигенов. Вероятно, ими являются аутоантигены (клеточные ядра, ДНК, нуклеопротеиды). Это подтверждается наличием аллергизации лимфоцитов больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом к нефракционированным ядрам, ДНК и коллагену (выявлен синтез лимфокинов на коллаген типа I). Предполагается функциональный дефект лимфоцитов Т, в частности Т-супрессоров. К др. возможным механизмам прогрессирующего фиброза легких при идеопатическом фиброзирующем альвеолите относят: дефекты регуляции активности фибробластов; качественные изменения коллагена интерстициальной ткани легких; нарушения в системе коллаген - коллагеназа - ингибиторы коллагеназы; дефект механизмов клиренса легких с накоплением внутри альвеол различных ингалированных частиц и макрофагов, выделяющих коллагенстимулирующий фактор под воздействием противолегочных антител. Сочетание со многими системными заболеваниями, значительная частота выявления антиядерных антител и ревматоидного фактора сближают идеопатический фиброзирующий альвеолит с аутоиммунными процессами. Поэтому часть авторов рассматривают изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит как аутоиммунную патологию, ограниченную поражением легких.

Патоморфология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Для идеопатического фиброзирующего альвеолита характерны уплотнение и утолщение межальвеолярных перегородок с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, пролиферация фибробластов, облитерация альвеол фиброзной тканью, прогрессирование фиброза вплоть до фиброзно-кистозного перерождения легких, что обусловливает снижение диффузионной способности легких и определяет клиническую картину болезни. Наблюдается гиперплазия эпителия бронхиол, иногда к ней присоединяется гипертрофия гладких мышц. По морфологическим признакам выделяются две формы идеопатического фиброзирующего альвеолита: муральная и десквамативная. При муральной форме преобладает фиброзирование межальвеолярных перегородок, при десквамативной - десквамация альвеолярных клеток, в первую очередь альвеолоцитов II типа. В чистом виде они не встречаются, чаще всего наблюдаются сочетанные формы с преобладанием одной из них.

Клиника идеопатического фиброзирующего альвеолита

Идеопатический фиброзирующий альвеолит встречается у лиц всех возрастов, наиболее часто - в 40-50 лет. Первый и ведущий признак идеопатического фиброзирующего альвеолита - прогрессирующая одышка, возникающая еще до появления рентгенологических изменений в легких и нарастающая по мере развития заболевания. Наблюдается феномен периодического прекращения фазы вдоха, характерны кашель, часто мучительный, приступообразный, сухой или со скудной слизистой мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, периодическая или постоянная лихорадка (субфебрильная или фебрильная), реже - боли в грудной клетке, боль головная, похудение. Часто развиваются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При осмотре больных отмечаются тахипноэ, цианоз различной степени, усиливающийся по мере прогрессирования процесса. Над легкими выявляется коробочный перкуторный тон, выслушиваются характерные распространенные, нередко двухсторонние, влажные звучные хрипы («треск целлофана», «склеросифония»), количество которых увеличивается при учащении дыхания. Этот признак не патогномоничен для идеопатического фиброзирующего альвеолита, так как может определяться при др. диссеминированных процессах в легких. При идеопатическом фиброзирующем альвеолите ослабляется везикулярное дыхание (укорочение фаз вдоха и выдоха); отмечается тахикардия, в поздней стадии - признаки легочного сердца; жестковатый оттенок дыхания и сухие хрипы выявляются при сопутствующем эндобронхите.
Течение идеопатического фиброзирующего альвеолита может быть острым - с лихорадкой, кашлем, выделением слизистой и даже гнойной мокроты, быстрым присоединением одышки и цианоза. В др. случаях идеопатического фиброзирующего альвеолита начинается исподволь и прогрессирует медленно. По клиническому течению выделяют три формы идеопатического фиброзирующегоальвеолита: острую - летальный исход наступает через 1,5 - 2 года; хроническую - больной живет 6-8 лет от начала идеопатического фиброзирующего альвеолита (характерна для старших возрастных групп); интермиттирующую или рецидивирующую, отличающуюся от хронической периодическими, четко выраженными обострениями.
Идеопатический фиброзирующий альвеолит осложняется формированием легочного сердца, редко пневмотораксом, плевральными экссудатами. Снижение реактивности организма является благоприятным фоном для присоединения вторичной бактериальной инфекции, туберкулеза. Часть больных погибают от присоединившегося рака легких.

Диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита

Диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита представляет трудности. Чаше всего идеопатический фиброзирующий альвеолит расценивается как двухсторонняя пневмония. При этом повторные курсы противовоспалительной и антибактериальной терапии эффекта не дают, состояние прогрессивно ухудшается. Поэтому для диагностики идеопатического фиброзирующего альвеолита необходимо использовать комплекс диагностических методов: подробный анамнез, особенности клинического течения, рентгенологическое и функциональное исследования легких в динамике, микробиологическое и цитологическое изучение мокроты и промывных вод, биохим. показатели активности воспалительного процесса, иммунологические данные.
При рентгенологическом исследовании на начальных стадиях выявляются усиление легочного рисунка и сетчатая деформация его (стадии интерстициальных отека и воспаления). Рентгенологическая картина десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита вариабельна: от пониженной прозрачности легочных полей по типу матового стекла и мелкоочаговых (милиарных) затемнений до распространенных двухсторонних затемнений по типу инфильтрации. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изменения становятся все более выраженными, распространенными, нередко отмечаются линейные тени дисковидных ателектазов. Обнаруживается крупноячеистая деформация легочного рисунка (мелкопузырчатые эмфизематозные вздутия), картина «сотового легкого». Склерозирующий процесс в легких сопровождается смещением и деформацией междолевых щелей, высоким стоянием куполов диафрагмы и ограничением их подвижности.
Функция внешнего дыхания нарушается преимущественно по рестриктивному типу: снижаются статические легочные объемы, увеличивается эластическое сопротивление легких и падает их диффузионная способность. Важны исследования в динамике.
Гемограмма не характерна. Возможны лейкоцитоз, нейтрофилия, гипохромная анемия, эозинофилия, лимфопения, резко увеличенная СОЭ. Нередки диспротеинемия с а2и у-глобулинемией, увеличение уровня гаптоглобина, меди, сиаловых кислот в сыворотке крови. Повышена экскреция урогликопротеидов, гликозамингликанов.
Иммунологические исследования выявляют высокий уровень иммуноглобулина G, иммуноглобулина Л, циркулирующих ИК, часто определяются ревматоидный фактор и антиядерные антитела. Проба Квейма и туберкулиновый тест отрицательны. В бронхиальном содержимом (бронхоальвеолярный лаваж) отмечаются нейтрофилез при отсутствии признаков воспаления, повышенное содержание иммуноглобулинов и ИК, обнаруживается активная коллагеназа.
В трудных случаях применяется открытая биопсия легочной ткани. Проводятся исследования в направлении оценки степени идеопатического фиброзирующего альвеолита (сцинтиграфия 67Ga).
Подозрение на идеопатический фиброзирующий альвеолит обосновывается следующим симптомокомплексом: одышка, рефрактерная к антибактериальной и противовоспалительной терапии; цианоз, возникающий и усиливающийся при умеренной физической нагрузке; кашель сухой или со скудной мокротой; лихорадка, устойчивая к антибактериальной терапии; звучные крепитирующие хрипы при вдохе и увеличение их количества при форсированном дыхании; гипоксемия при физической нагрузке; рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности легких; нарастание дыхательной недостаточности при относительной стабильности рентгенологических изменений; прогрессирование заболевания на фоне активной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Дифференциальная диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита проводится с др. диссеминированными процессами в легких: милиарным карциноматозом, гематогенно-диссеминированным туберкулезом,
саркоидозом III стадии, экзогенными аллергическими альвеолитами фиброзирующими, протеинозом альвеолярным легочным, гемосидерозом легочным идиопатическим, лейомиоматозОм легких, гистиоцитозом X, поражениями легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Решающим для установления диагноза является гистологическое исследование биоптатов легочной ткани.
Лечение идеопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени не дает удовлетворительных результатов. Антибиотики не эффективны. Временное улучшение обеспечивают глюкокортикостероидные препараты, однако они лишь снижают скорость прогрессирования фиброза легких. Их следует назначать на ранней стадии заболевания на продолжительное время. Величина дозы пропорциональна остроте и тяжести заболевания (1 мг на 1 кг массы тела на начальной стадии десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита и до 40 мг в сутки - при муральной). Муральная форма болезни, поздняя диагностика, выраженность аутоиммунных нарушений являются показаниями для назначения иммунодепрессантов. Применяется азатиоприн - 2,5 мг на 1 кг массы тела в течение 1,5-2 мес, затем 1,5-2 мг на 1 кг в течение 1-2 лет и более под контролем гемограммы; D-пеницилламин назначается на стадии обострения или при быстро прогрессирующем течении: первоначальная доза 300 мг в сутки еженедельно увеличивается вдвое до 1,8 г в сутки, затем снижается еженедельно вдвое до поддерживающей дозы 300 мг в сутки. При неуклонно прогрессирующем течении иммунодепрессанты сочетаются с глюкокортикостероидными препаратами. В комплексной терапии целесообразно использование анаболических веществ, препаратов калия, витамина В6, верошпирона. При наличии вторичной инфекции применяются антибактериальные препараты, при легочно-сердечной недостаточности - оксигенотерапия, сердечные гликозиды, диуретические средства. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Быстрый переход по странице

Идиопатический фиброзирующий альвеолит, или медленное удушье

Это заболевание принадлежит к так называемым интерстициальным патологическим процессам, протекающим в легочной ткани. Для дальнейшего понятного изложения материала просто и наглядно расскажем, что такое интерстиций, и «с чем его едят».

Интерстициальная ткань, или «рабочий сцены»

Известно, что человек дышит легкими. Они нужны для того, чтобы осуществлять собственно клеточное, то есть тканевое дыхание. Для процессов жизнедеятельности нам нужен кислород, который кровь, как транспортная ткань, и доставляет повсюду. После отдачи молекулы кислорода, белок-переносчик в комплексе с железом (гемоглобин), получает «обратный товар» — углекислый газ, который в легких обменивается на кислород.

Поскольку всем клеткам организма постоянно требуется кислород, то наши лёгкие работают, «не покладая рук», и днем и ночью. Газообмен происходит в альвеолах, или структурно – функциональных единицах легочной ткани. Если говорить приблизительно, то наши легкие напоминают большие губки из огромного количества розовых тонкостенных пузырьков.

• Именно в стенках этих пузырьков с одной стороны проходит ток вдыхаемого воздуха, а с другой стороны полупроницаемой мембраны протекает кровь, которая насыщается кислородом и отдает углекислоту в выдыхаемый воздух.

Площадь альвеол очень велика: если расправить лёгкие человека в одну большую поверхность, то она примерно будет равняться площади баскетбольной площадки.

Но ведь любая функционирующая ткань должна быть структурно организована, то есть иметь скелет. Представьте, что в огромном церковном органе есть сотни и тысячи труб, клапанов, меха для подачи воздуха, мануалы, регистры, сложная система тяг, вентилей и рычагов — но нет опорных лесов, на которых укреплена вся конструкция. В таком случае, это уже не король музыкальных инструментов, а просто склад запчастей.

Поэтому везде, будь то легкое, печень, или селезенка – есть функционирующая ткань, или паренхима, и ее опорный каркас – строма. Иногда опорную ткань называют интерстициальной, или межуточной, потому, что она находится между функционирующими клетками, поддерживая их в пространстве.

• Именно в интерстициальной ткани проходят сосуды, вегетативные нервы (где надо), организованы лимфатические капилляры. Одним словом, интерстиций – это то внутреннее «хозяйство» любого органа, которое можно «не показывать гостям».

Раньше считалось, что соединительная опорная ткань не принимает никакого активного участия в работе органа, и ее функция везде одинакова. Но затем выяснилось, что в интерстиции происходят сложные процессы, опорная ткань может принимать участие в иммунных процессах, реагировать на заболевания в самом органе.

Наконец, интерстиций может разрастаться, утолщаться, причём в ущерб рабочей ткани. Этот процесс именуется склерозом, или фиброзом. Иногда этот процесс именуется циррозом, от латинского слова cirrus – сеть, поскольку строма имеет часто сетчатое, дольковое строение. Так возникают диагнозы цирроза печени и легкого.

Теперь мы вплотную подошли к объяснению темы нашей статьи. Что такое идиопатический фиброзирующий альвеолит легких?

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — что это такое?

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — это заболевание легких воспалительной природы. Окончание «-ит», как обычно, красноречиво свидетельствует об этом. Воспаление поражает терминальные, глубокие отделы легких – сами альвеолы, в которых и происходит газообмен.

Следствием этого воспаления является разрастание соединительной ткани с развитием фиброза, что уменьшает дыхательные возможности лёгких, поскольку в том месте, где происходил процесс дыхания, возникают, грубо говоря, рубцы. А термин «идиопатический» свидетельствует о том, что врачи пока не знают, по какой причине это происходит.

Собственно, все беспокойство пульмонологов происходит оттого, что при этом заболевании прогрессирует рестриктивная дыхательная недостаточность, чего не бывает, например, при воспалении бронхов (бронхите). При бронхите удушье и нехватка воздуха происходит вследствие обструкции – сужения просвета дыхательных путей. Они могут быть спазмированы, забиты мокротой, но если восстановить их просвет, то воздух будет беспрепятственно доходить до альвеолярной ткани, и функция дыхания полностью восстановится.

При фиброзирующем альвеолите воспалительный процесс губит альвеолы, и даже при самой хорошей вентиляции прогрессирует дыхательная недостаточность, которую уже нельзя исправить. Эта патология носит название «болезнь Хаммена – Рича», «синдром Скеддинга».

Это заболевание достоверно известно с 1935 года, когда Рич и Хаммен описали четыре случая неизвестного и незаразного заболевания. Все больные быстро погибли через полгода от начала наблюдения, от прогрессирующей дыхательной недостаточности. Но, пожалуй, «первый звонок» раздался еще раньше: немецкий врач Риндфлейш (что переводится как «говядина»), еще в 1897 году описал нечто подобное, и даже предложил название – кистозный цирроз легких.

Встречаемость ИФА (идиопатического фиброзирующего альвеолита легких) составляет, в среднем, от 3 до 20 случаев на 100 тысяч населения. Всего в группу интерстициальных заболеваний легких, кроме него, входи больше 100 различных заболеваний.

Причины и развитие, или этиология и патогенез

Как было сказано выше, ничего конкретного пока не обнаружено. Поэтому закономерно проверяются различные гипотезы. Прорабатывается наследственная теория, участие различных вирусов в развитии этого заболевания. Проводились исследования по развитию этой болезни на фоне профессиональной патологии (пневмокониозы, асбестозы).

Изучалось иммунное реагирование интерстиция: считалось, что это особая, гиперергическая реакция. Но пока ничего конкретного выяснить не удалось. Генетическим и наследственным это заболевание не является.

Точно такой же крах потерпели все попытки создать стройную картину патогенеза, или развития болезни. Не секрет, что это могло бы помочь «найти ключик» и к ее причине. Но пока, так же, как и сорок лет назад, ни одна из существующих гипотез не способна полностью, или хотя бы, уверенно объяснить, почему фиброз неуклонно прогрессирует, а развитие коллагена (то есть соединительной ткани) не останавливается, неизбежно приводя к гибели больных, правда, на поздних этапах заболевания.

Достоверно известно, что в образовании коллагена и процессе постоянного замещения альвеолярной ткани принимают участие иммунокомпетентные клетки: это альвеолярные макрофаги, различные виды нейтрофилов, эозинофилы, Т – лимфоциты, тучные клетки.

Да что говорить, неоднородность данных существует в отношении ИФА практически во всем. Так, отечественные монографии и справочники (Путов, 1988) приводят данные, что женщины страдают вдвое чаще мужчин. Однако, зарубежные данные (Johnston и соавт., 1997), говорят об обратном: соотношение мужчин и женщин при этом заболевании, наоборот, в пользу мужчин: до 1,7:1.

О формах ИФА

Чтобы вы наглядно поняли всю тяжесть и неумолимость течения идиопатического фиброзирующего альвеолита — можно просто назвать варианты его течения. Существуют следующие формы ИФА:

• Острая форма (10%). Смертельный исход возникает от 6 месяцев до 2 лет (то есть сравним с самыми злокачественными новообразованиями), причем от появления первых симптомов;
• Хроническая форма (около 70%). Пациенты живут 5-6 лет, а затем погибают. Конечно, «хронической» эта форма может быть названа условно;
• Рецидивирующий вариант (17%). Характеризуется чередованием обострений – ремиссий, которые только ухудшают течение и «изматывают» организм.

Времени жизни они не прибавляют: средний срок, отпущенный пациенту – три, максимум четыре года.

Однако, при правильно начатом лечении и ранней диагностике, можно продлить срок жизни до 20 лет. В том случае, если дебют заболевания возник в возрасте 60 лет, то это очень неплохой результат.

Возникает единственная в своем роде, и, пожалуй, парадоксальная ситуация: при совместном существовании рак легких на фоне альвеолита он может быть излечен, а сам ИФА, как фоновое заболевание, пока считается неизлечимым.

Однако, не стоит отчаиваться. На смену классическим способам лечения приходят клеточные технологии. Применение стволовых клеток может помочь остановить фиброз, и не исключено, что на месте «сотового легкого» просто появится здоровая ткань. Также нужно помнить о такой методике, как пересадка легких.

И, наконец, недалеко то время, когда пациент может пользоваться внешним искусственным легким. Ведь уже существует искусственное сердце, искусственная поджелудочная железа, почему бы и не создать искусственное легкое?

Идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к интерстициальным болезням легких и является довольно редким заболеванием. Лечение ИФА основано на использовании глюкокортикостероидов и цитостатических средств, и в большинстве случаев отличается положительной динамикой при своевременном обращении к врачу и правильной постановке диагноза.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к интерстициальным болезням легких и является довольно редким заболеванием. На каждые сто тысяч населения приходится около 20 случаев точно диагностированного ИФА у мужчин и около 13 случаев у женщин. Этиология заболевания до конца не выявлена, так как полностью еще не определена его конкретная терминология среди всех ИБЛ. ИФА имеет еще несколько определений, среди которых диффузный интерстициальный пневмофиброз, синдром Хэммена, синдром Рича или совместно Хэммена-Рича, а так же идиопатический легочный фиброз и так далее.
На данное время выявлено уже 200 с лишним форм интерстициальных заболеваний легких, среди которых идиопатический фиброзирующий альвеолит представляет собой обычную интерстициальную пневмонию невыявленной этиологии.
Этиология
Современная пульмонология еще может выявить полную этиологическую картину заболевания. Осложняется это большим количеством схожих по клиническим признакам болезней. Именно в связи с предполагаемым множеством различных первопричин пневмония называется идеопатической. Существует много различных теорий, и все они имеют право быть. Это и вирусный характер, и аутоиммунный, и наследственный, и полиэтиологический, однако заявить, что какая-либо из теорий единственно правильная, пока нет оснований. Необходимо проведение большого количества исследований, но пока это не представляется возможным, так как заболевание достаточно редкое, не имеет точных эпидемиологических географий и выявляется как в экономически развитых странах, так и в странах третьего мира.
ИФА - возрастное заболевание, встречается чаще после 50 лет, преобладает у мужской половины населения с примерным соотношением 1,7/1 в сторону мужчин. Окончательные выводы о причине возникновения болезни осложнено еще и большими экономическими затратами, необходимыми на глобальное изучение этиологии. Когда-нибудь это произойдет, а пока за первопричину принято считать некий Х-фактор, запускающий цепную реакцию воспалительных процессов легочных тканей.
Воспаление легких при ИФА выражается в локализации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов и их последующей активацией с различными изменениями легочных тканей, отягощенными внутриальвеолярным отеком и другими патологиями.
Интенсивность развития заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев с момента ее первого проявления. Большинство пациентов диагностированы уже после продолжительного течения ИФА (от 1 до трех лет анамнеза), и единичные случаи до трех месяцев с начала заболевания.
Итак, причиной возникновения заболевания идиопатический фиброзирующий альвеолит могут быть различные факторы, включая аутоиммунные процессы, генетику. вирусную этиологию и многое другое.
Клиническая картина
Клиническая картина составляется на основании устных жалоб пациента и проводимых лабораторных исследований. Самое первое, что должно насторожить заболевшего, это одышка. Одышка считается основным непроходящим симптомом, наблюдаемом у всех, имеющих выявленный диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. Более 50% случаев заболевания начинаются с непродуктивного кашля и одышкой, нарастающей довольно быстро. Но встречаются довольно частые случаи острого проявления ИФА сразу с сухим кашлем, лихорадкой и одышкой.
Именно одышка является причиной инвалидизации пациента. Сначала заболевший с трудом начинает выговаривать длинные фразы, из-за одышки не может закончить предложение, постепенно затруднительным становится произносить короткие фразы, затем - отдельные слова, затем наступают проблемы с движениями, пациент не может ходить, далее уже не может обслуживать себя, происходит полная инвалидизация.
Случаи резкого начала заболевания с респираторными признаками дает основания предполагать, что вирусная инфекция все-таки замешена в этиологии ИФА, но утверждать этого нельзя, так как большая часть болевших не сталкивалась (предположительно) с ОРЗ. Предположительно, потому что многие просто не обращают внимания на ОРЗ, переносят легкие простудные заболевания на ногах, заглушая их различными препаратами, направленными на снятие клинических симптомов простуды.
Медленное развитие заболевания позволяет многим из заболевших адаптироваться к одышке. Люди слегка меняют образ жизни, исключают тяжелые физические нагрузки, не придавая значения патологии и считая ее переутомлением или возрастными проявлениями. Поэтому ИФА чаще всего диагностируется уже тогда, когда легкие серьезно больны и требуют серьезного и продолжительного лечения.
Диагностика
Диагностика ИФА основывается на клинических признаках и лабораторных исследованиях. Среди внешних симптомов первым и основным является непроходящая одышка, возможно сразу же возникновение сухого кашля, но возможно и его более позднее появление. Среди других симптомов могут выявляться наличие постоянной общей слабости, артралгия или миалгия, а так же могут быть изменены ногтевые фаланги, представляя собой "барабанные палочки", причем этот симптом проявлялся у 65% заболевших.
Еще одним характерным симптомом является крепитация легких при их аускультации. Она отличается по звуку от любых других крепитаций при пневмонии, бронхитах, воде в легких и так далее. Сравнивают треск в легких при этом заболевании с треском замка-молнии или сминаемой целлюлозой. Прослушиваются хрипы по всей поверхности легких на протяжении всего времени вдоха. Замечено, что на начальной стадии заболевания легочный фиброз хрипы могут становиться почти неслышимыми или полностью исчезать при наклоне корпуса вперед. Кроме всего прочего почти половина заболевших имеет в анмнезе тахипноэ (поверхностное дыхание без заглубления, но без нарушения ритма).
Запущенное прогрессирующее заболевание характеризуется всеми признаками дыхательной недостаточности (диффузным серо-пепельным цианозом, тахикардией, местными отеками. Происходит сильная потеря веса, порой даже до развивающейся кахексии с вытекающей анорексией. Это уже признак терминальной стадии ИФА.
Лабораторные методы диагностики включают в себя:

• общий анализ крови, где необходимо обратить внимание на показатели СОЭ;
• рентгенологическое обследование, эффективность которого оправдана в случае ИФА на 50%;
• компьютерная томография, дающая наиболее ясную картину заболевания, и считающаяся в данное время одним из самых достоверных источников для постановки окончательного диагноза и дальнейшим отслеживанием динамики его развития;
• бронхиологическое исследование, которое актуально уже при поставленном диагнозе и требуется лишь для оценки активности воспалительного процесса;
• морфологическая диагностика, включающая в себя биопсию легких, которая наиболее эффективна для быстрой постановки правильного диагноза.

Лечение
Практически все специалисты начинают терапию ИФА глюкокортикостероидами, резонно полагая, что необходимо купировать воспалительный процесс в легких. Известно, что ГКС являются самыми эффективными из противовоспалительных лекарственных средств при различной этиологии заболеваний. Но в случае с диагнозом идиопатический фиброзирующий альвеолит мнения специальстов в пульманологии разделились. Многие известные пульмонологи считают, что стабилизация состояния пациента и достижение ремиссии при монотерапии глюкокортикостероидами невозможна, так как препараты этой клинико-фармакологической группы недостаточно эффективны при лечении ИФА.
Более сильными препаратами и на сегодняшний день самыми эффективными в терапии этого серьезного легочного заболевания являются цитостатические средства.
Одним из самых распространенных является Циклофосфамид , относящийся к группе алкирующих соединений, цитостатических противоопухолевых средств. данный препарат используется при терапии ИФА весьма эффективно и рекомендован при проявлении побочных эффектов от лечения глюкокортикостероидами. Препарат применяется строго под наблюдением специалиста. имеющего опыт терапии цитостатиками.
Еще один не менее эффективный препарат Метотрексат , являющийся так же цитостатиком. Это средство только начинают использовать для лечения ИФА, но уже на основании полученных результатов можно сделать выводы о его эффективности. Все большее количество специалистов, лечащих идиопатический фиброзирующий альвеолит, приходят к пниманию необходимости использования цитостатиков в несвойственном для них предназначении. Не менее эффективен препарат Хлорамбуцил (Лейкеран) , так же являющийся цитостатическим средством. Его действие направлено на устранение побочных эффектов от применения глюкокортикостероидов.
Наиболее эффективно комплексное применение ГКС и противоопухолевых цитостатических стредств, так как это позволяет снижать общие дозы обоих препаратов.
Есть опыт эффективного лечения с использованием препаратов, направленных на торможение синтеза коллагенов, среди которых самым действенным оказался препарат Колхицин , но пока механизм действия этого лекарственного средства до конца не изучен.
Выводы
На основании многочисленных записей по осуществлению лечения и его терапевтическим итогам можно сделать вывод, что наиболее эффективным на данное время является комплексная терапия ИФА с использованием цитостатиков и глюкокортикостероидов как препаратов первого ряда, основы, на которой базируется остальное лечение.

Дыхание – одна из главных функций жизнедеятельности человека. При вдохе в организм через легкие попадает кислород, происходит .

Наряду с внешним дыханием идет внутренний газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Кровь переносит кислород во все ткани и клетки человеческого организма, обеспечивая окислительные процессы (клеточное дыхание). В результате окисления появляется энергия, вода, тепло, необходимые для поддержания жизни.

Легкие отвечают за теплорегуляцию, а также выводят из организмы аммиак, углекислоту, воду, пыль, мочевую кислоту. Без дыхания жизнь невозможна.

Среди множества болезней легких следует выделить такое опасное поражение, как фиброзирующий альвеолит – воспалительный процесс в альвеолах представляющий смертельную опасность для человека.

Этиология заболевания: стадии и клинические проявления

Механизм развития фиброзного альвеолита таков: воспалительный процесс в легких приводит к замене легочной ткани соединительной тканью, которая со временем утолщается и разрастается, появляются рубцы. Легочная ткань теряет свою эластичность и способность пропускать через себя кислород и углекислый газ.

Данный процесс называется фиброзом и ведет к непроходимости альвеол (респираторных отделов, отвечающих за газообмен) и кислородному голоданию. Дыхательная недостаточность опасна нарушением клеточного обмена веществ.

Фиброзирующий альвеолит развивается стадийно:

В ходе заболевания альвеолы накапливают жидкость, содержащую фибрин (белок, составляющий основу тромботических образований). В дальнейшем в альвеолах появляются белковые отложения в виде гиалиновых мембран, опасных для жизни пациента.

Существует вторая классификация стадий альвеолита, выделяющая:

Причины развития воспаления альвеол и возможные осложнения

Существуют медицинские и природные факторы, провоцирующие фиброзирующие альвеолиты. К ним относятся:

Негативные последствия заболевания:

Идиопатическая форма является самой опасной, быстро прогрессирует. Пациент редко может прожить более 5 лет после инфицирования. Пораженные ткани не восстанавливаются, лечение направлено на предотвращение дальнейшего разрастания соединительной ткани (фиброза).

Определить характер болезни можно с помощью общего анализа крови. Наиболее верными показателями станут высокий гемоглобин и завышенное число эритроцитов, а также высокое СОЭ, что говорит о наличии воспаления. Лейкоциты при этом в норме.

Не менее важным будет назначение биохимии крови, которая покажет завышенные билирубины, высокий показатель лактатдегидрогеназы (отвечает за окисление глюкозы), сигнализирующий о разрушении легочной ткани.

Высокий серомукоид (входит в состав соединительной ткани) и гаптоглобин (белок, связывающий гемоглобин в крови) предупреждают врача о воспалительном процессе. Одной из причин отека легких служит сверх проницаемость альвеолярных сосудов. Биохимия выявляет эту патологию при помощи высокого гликопротеина (структурного белка).

Наиболее информативны технические методы диагностики:

Диагностическая процедура	Значение	Противопоказания
Рентгенография легких	Определяет наличие кист, отека, очаговых теней, выявляет трахеоэктазию (бронхи и трахея ненормально увеличены), эмфизему (завоздушенность легких), рисунок легкого приобретает вид пчелиных сот	Беременность и период лактации
Компьютерная томография (четко разграничивает фиброзирующий альвеолит с эмфиземой и другими патологиями)	Полностью обрисовывает картину альвеолита: поля легких затемнены, стенки бронхов утолщены, альвеолярные стенки повреждены фиброзом, легочная паренхима не эластична, просветы бронхов расширены и неравномерны	Психические заболевания, беременность, наличие почечной или печеночной недостаточности, повышенная чувствительность к йоду
Биопсия (микроскопическое исследование образцов легочной ткани, полученных с помощью пункции). Бывает открытой, транс бронхиальной и торакоскопической	Исключает другие диагнозы: пневмонит, опухоли легких, пневмонию, гистиоцитоз (образование рубцов)	Кисты в органах дыхания, гипоксия, анемия, миокардная недостаточность, эмфизема, несвертываемость крови
Бронхоскопия (исследование слизистых бронхов при помощи эндоскопа). Ее виды: ригидная и гибкая	Определяет отек бронхов, наличие воспаления, опухоли, расширенность лимфатических узлов	Инсульты, инфаркты, стенозы, бронхиальная астма, эпилепсия, шизофрения, сердечная недостаточность, гипертония
Ангиопульмонография (введение в легочную артерию контрастного вещества)	Изучает легочный кровоток, состояние сосудов, определяет наличие легочной эмболии (тромбоза)	Высокая температура, беременность, астма, аллергия на йод, почечная недостаточность
Магнитно-резонансная томография (радиоволновое обследование)	Показывает затемнения, изменения в структуре клеток, изучает плевральную полость, лимфатическую ткань, легочные контуры	Вживленный металлический имплантат, кардиостимулятор, нарушения психики
Сцинтиграфия (фотографирование органа с помощью радиоактивных веществ)	Диагностирует кислородное голодание тканей, расстройство легочного кровообращения	Аллергия, лактация, беременность

Наиболее информативен метод компьютерной томографии, именно он наиболее точно исследует паренхиму легких (по сравнению с биопсией и рентгеном).

Можно ли навсегда вылечить фиброзное воспаление?

Фиброзирующий альвеолит лучше поддается терапии у женщин и молодежи при течении болезни не более 1 года. Все лекарственные средства направлены на устранение дыхательной недостаточности и недопустимости перехода фиброза в хроническую форму. На данный момент отсутствуют препараты, способные полностью вылечить фиброзные изменения.

Лечение фиброзирующего альвеолита состоит из нескольких групп химических веществ:

Использование кислородной терапии (ингаляционной и неингаляционной) хорошо зарекомендовало себя в борьбе с одышкой, дыхательной недостаточностью и гипоксией.

При неэффективности медикаментов и быстром течении фиброзного процесса единственным шансом спасти жизнь становится трансплантация легких – пересадка здорового донорского органа больному человеку.

Операция не проводится ВИЧ инфицированным пациентам, онкологическим больным, лицам с нарушениями психики, зависимым от алкоголя и наркотиков, пожилым людям.

Для предупреждения болезни целесообразно выполнять умеренные физические нагрузки и специальные дыхательные упражнения. Желательно отказаться от вредных привычек, проходить регулярные осмотры у пульмонолога и минимизировать контакты с аллергенами и токсическими веществами.

-вирусная инфекция

-аутоиммунные процессы

-экологические и профессиональные вредности

-курение

-генетическая предрасположенность

Классификация:

Стадии патоморфологических изменений:

I степень: отек межальвеолярных перегородок, клеточная инфильтрация, извилистость капилляров. II степень: экссудация серозно-фиброзной жидкости и клеточная экссу¬дация в альвеолы, что приводит к облитерации альвеолярного пространства (внутриальвеолярный фиброз). Другой путь орга¬низации альвеолярного экссудата - резорбция его в межальвео¬лярные перегородки с уплотнением и фиброзом последних. Оба эти варианта могут сосуществовать. III степень: вовлечение в процесс бронхиол с образова¬нием мелких кист и разрушением структуры альвеол. IV степень: нормальная структура легочной ткани пол¬ностью нарушается, кистозные полости постепенно увеличи¬ваются. V степень: образование так называемого «сотового (или ячеистого) легкого». Кисты достигают 1 см в диаметре.

Формы заболевания:

Идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония/пневмонит) – изменения в легких характеризуются преобладанием фиброза (уплотнение легочной ткани, замещение ее разрастающейся соединительной тканью) над воспалением. Заболевание быстро прогрессирует, практически не отвечает на проводимую терапию, быстро приводит к потере функциональных возможностей легких. Продолжительность жизни редко превышает 5 лет.

Синдром Хаммена-Рича (острая интерстициальная пневмония/пневмонит) – имеет крайне агрессивное течение. За несколько месяцев приводит к развитию выраженного фиброза (разрастание и уплотнение соединительной ткани) легких и летальному исходу.

Группа других интерстициальных пневмоний/пневмонитов – в патологическом процессе в легких преобладает воспаление над фиброзом. Характеризуются медленным нарастанием симптомов и более благоприятным прогнозом - продолжительность жизни до 10 лет и более:

неспецифическая интерстициальная пневмония/пневмонит;

криптогенная организующая интерстициальная пневмония/пневмонит;

интерстициальная легочная болезнь, ассоциированная с респираторным бронхиолитом;

десквамативная интерстициальная пневмония/пневмонит;

лимфоидная интерстициальная пневмония/пневмонит;

неклассифицируемые интерстициальные пневмонии/пневмониты.

По клиническому течению (в зависимости от средней продолжительности жизни):

-острое течение

-подострое (рецидивирующее течение)

-хроническое течение

Клиническая картина:

Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается прогрессирование одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, предложение, невозможен глубокий вдох, не может ходить, обслуживать себя. Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИФА как острое респираторное заболевание, с повышением температуры тела, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1–3 лет, и практически никогда – менее 3 мес. Иногда отмечается продуктивный кашель (до 20%), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИФА. Лихорадка не характерна. Кровохарканье также не характерно для ИФА, и появление данного признака у больного ИФА должно ориентировать врача к поиску опухоли лёгких, которая у больных ИФА встречается в 4–12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже после учёта анамнеза курения. Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии, миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде "барабанных палочек", боли в грудной клетке (чаще под нижними углами лопаток), похудание, перемежающееся повышение температуры тела.

Диагностика:

Характерным аускультативным феноменом при ИФА является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с "треском целлофана" или замком-молнией (хрипы "Velcro"). По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в лёгких), крепитация при ИФА более нежная: менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью лёгких и в течение всей фазы вдоха. При форсированном дыхании количество хрипов увеличивается. На ранних этапах болезни базальная крепитация может ослабевать или даже полностью исчезать при наклоне больного вперед. Перкуторно выявляют укорочение тона над областью поражения. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и лёгочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над лёгочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии ИФА. В ОАК

- Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, диспротеинемия с 0.2" и у-глобулинемией, умеренное увеличение сиаловых кислот, положительная реакция на С-реактивный белок могут указывать на воспалительную стадию заболевания (стадию альвеолита).

Рентгенография

- на ранних этапах обнаруживается усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Эти изменения чаще локализуются на периферии базальных отделов легких. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изменения становятся все более выраженными, распространяясь без четкой границы в апикальном и центральном направлениях. Появление на рентгенограммах небольших участков просветления свидетельствует об образовании кистозных полостей. На заключительных этапах болезни при рентгенологическом исследовании выявляются просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре - переход в ячеистое легкое. Изменения в паренхиме легких сопровождаются значительным ограничением подвижности куполов диафрагмы и высоким их стоянием, что некоторыми авторами счи¬тается одним из характерных (но не патогномоничных) рентгенологических признаков идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания)- Дестриктивный тип нарушений вентиляционной функции легких: уменьшаются общая емкость легких (ОЕЛ) и ее составляющие - жизненная емкость (ЖЕЛ) и остаточный объем (ООЛ); на ранней стадии ИФА ЖЕЛ может быть не изменена, а уменьшение ОЕЛ происходит за счет снижения ООЛ; показатели бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)) могут быть значительно снижены, однако это связано с уменьшением статических легочных объемов. Более ранними являются нарушения диффузионной способности легких (ДЛСО): снижение ДЛСО регистрируется еще до уменьшения статических объемов и связано с утолщением альвеоло-капиллярной мембраны. Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови: гипоксемия; характерным является снижение напряжения углекислого газа и, как следствие, респираторный алкалоз.

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Ретикулярные изменения, обычно двухсторонние, отчасти связаны с тракционными бронхоэктазами; часто наблюдаются признаки формирования сотового легкого; участки «матового стекла» распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения; характерны нарушения архитектоники, отражающие легочный фиброз; патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферических и базальных отделах; зоны «матового стекла» могут уменьшаться в процессе лечения больных, однако наиболее характерно прогрессирование фиброза с формированием сотового легкого.

Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильную пневмонию, альвеолярную карциному, лимфому, гистиоцитоз X.

Дифференциальная диагностика:

-экзогенный аллергический альвеолит

-токсический фиброзирующий альвеолит

-острая двусторонняя пневмония;

-саркоидоз легких II-III стадии;

-гематогенно-диссеминированный туберкулез легких;

-поражение легких при дифференциальных болезнях соединительной ткани, таких как;
-системная красная волчанка,
-ревматоидный артрит,
-ревматизм,
-системная склеродермия,
-узелковый периартериит,
-дерматомиозит;

-раковый лимфангит;

- бронхиоло-альвеолярный рак,

-идиопатический гемосидероз легких;

-синдром Гудпасчера;

-альвеолярный протеиноз легких;

-лейомиоматоз;

-гистиоцитоз X;

-пневмокониозы

- пневмомикозы.