Клиническая картина при ранении глаз. Проникающие травмы глаз
Известно, что при ранениях любого типа к анамнестическим сведениям следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть медико-юридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследования. Особенно внимательным следует быть к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время совершения действий, от выполнения которых его постоянно предостерегали, поэтому он скрывает ее истинную причину.
Рис. 23.8. Рубец роговицы в центре после проникающего ранения. Мидриаз, афакия.
Очистив рану влажным тампоном от кровяных сгустков и посторонних включений, следует осмотреть конъюнктиву, вывернув нижнее веко и приподняв (но не выворачивать) верхнее.
Существенное значение имеют наличие и время появления субконъюнктивальных кровоизлияний. Кровоизлияние, возникшее непосредственно после травмы, может быть расценено и как субконъюнктивальный разрыв склеры. Кровоподтек же, появившийся через несколько дней после ранения, особенно в нижнем своде, позволяет заподозрить трещины в основании черепа («симптом очков»).
Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.
Раны при проникающих ранениях роговицы могут быть линейными, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран - центральной, меридиональной, экваториальной (рис. 23.8). Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением и дефектом радужки, травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).
Первая помощь. В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.
Рентгенологическое исследование позволит исключить или подтвердить наличие ИТ. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие изменений в стекловидном теле, выявить отслойку сетчатки, ИТ. В 1-е сутки после травмы производят первичную хирургическую обработку раны глазного яблока и назначают иммунодепрессанты.
Обработка проникающих ран роговицы. Основной задачей хирурга является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
При операциях на роговице накладывают глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона 10/0 на 2 / 3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Расстояние между швами должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Удаление швов производят через 1,5- 2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, а затем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.
В 1-е сутки после проникающего ранения роговицы с выпадением радужки считается целесообразным производить ее вправление с помощью мидриатиков и хирургического шпателя, если она не размозжена и не загрязнена. Предварительно радужку орошают раствором антибиотика. При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить экстракцию катаракты и наложить швы на края раны.
В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить ее края практически невозможно, производят пересадку роговицы.
Ранения склеры и корнеосклеральной области редко бывают изолированными. Тяжесть их определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т. д. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога являются диагностика и хирургическая обработка ранений, позволяющая восстановить герметичность глазного яблока и структурные соотношения внутри глаза. В ходе обработки раны склеры производят ревизию раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки после орошения ткани антибиотиками рекомендуется осторожно вправить их и наложить швы. При проникающих ранениях глазного яблока любой локализации проводят местное лечение и, кроме того, принимают меры для снятия стресса у больного, профилактики инфекций, коррекции иммунологического статуса.
Клиническая картина при проникающих ранениях глаза с внедрением ИТ. При подозрении на попадание ИТ в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранные сведения о механизме травмы часто играют решающую роль в определении тактики лечения такого больного.
В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части глаза, трудно обнаружить входное отверстие. При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее. Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке. При центральном расположении раны ИТ может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза (см. рис. 12.6).
Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме цилиарного тела или сосудистой оболочки инородным телом. При внедрении ИТ больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела. При биомикроскопии ИТ выявляют в передней камере, хрусталике, стекловидном теле или на глазном дне.
При длительном пребывании железосодержащего ИТ в глазу проявляются симптомы сидероза. В роговице появляется пигментация коричневого цвета вокруг осколка, радужка приобретает более темную или желто-бурую окраску, в углу передней камеры при гониоскопии также обнаруживают отложения пигмента, в хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента.
Рис. 23.9. Халькоз. Посттравматический мидриаз.
В том случае, если в глазу длительное время находится медьсодержащее ИТ, в оболочках и жидкостях глаза появляются признаки халькоза. В роговице видны мельчайшие зерна пигмента голубого, золотисто-голубого и зеленоватого цвета. Влага передней камеры приобретает золотисто-зеленоватый оттенок. Радужка отличается по цвету от радужки другого глаза, окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края отмечаются отложения коричневого пигмента, при гониоскопии обнаруживают усиление пигментации зоны корнеосклеральных трабекул. На передней капсуле хрусталика появляется помутнение в виде диска с желтоватым оттенком (рис. 23.9), которое в поздней стадии напоминает головку цветущего подсолнуха. Желтовато-зеленоватый оттенок приобретают фибриллы стекловидного тела, которые в более поздние сроки имеют кирпичнокрасный оттенок. Халькоз сетчатки наблюдается редко, при этом окрашивается только область желтого пятна в медно-красный цвет.
Рис. 23.10. ИТ в роговице, вокруг него окалина.
Удаление ИТ из роговицы. Даже очень мелкие ИТ в роговице могут стать причиной развития воспалительных инфильтратов, которые затем приводят к ее помутнению (рис. 23.10).
ИТ, локализующиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно. Для удаления поверхностно расположенных ИТ, кроме специальных инструментов, можно использовать иглы, пинцеты, зубной бор, осколок бритвенного лезвия. Труднее извлечь ИТ из стромы роговицы. После закапывания 1 % раствора дикаина над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть осколок в переднюю камеру. Если ИТ не удается извлечь магнитом, то его удаляют копьем или иглой. Для удаления магнитных ИТ из передней камеры над осколком делают разрез, в который вводят наконечник магнита. ИТ, локализующееся в хрусталике (рис. 23.11), удаляют магнитом после вскрытия передней камеры или вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка с последующей интраокулярной коррекцией афакии.
Из оболочек переднего отдела глаза ИТ удаляют через произведенный над ним разрез склеры с помощью магнита. Если ИТ не удалось извлечь магнитом, его удаляют пинцетом.
Наибольшие трудности возникают при удалении ИТ, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза (рис. 23.12). С этой целью применяют трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. После обычной предоперационной подготовки с созданием медикаментозного мидриаза глазное яблоко фиксируют лигатурой так, чтобы при прямом освещении микроскопа через контактную линзу ИТ было видно в центре поля зрения. Через склеральный разрез под офтальмоскопическим контролем к инородному телу подводят инструменты - цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство. Если ИТ плотно фиксировано, пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают ИТ и извлекают. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды.
Рис. 23.11. ИТ в хрусталике.
Перед трансвитреальным удалением ИТ, расположенного в оболочках заднего полюса глаза, при прозрачных оптических средах производят предварительную лазеркоагуляцию вокруг осколка для профилактики отслойки сетчатки; при мутных средах (травматическая катаракта, помутнение стекловидного тела) сначала выполняют экстракцию катаракты, витрэктомию с удалением осколка и одновременно профилактическую лазеркоагуляцию с помощью эндолазера.
При проникающих ранениях глаза с внедрением ИТ, помимо выполнения оперативных вмешательств, требуется назначение разнообразных лекарственных средств, поскольку, как правило, эти ранения осложняются посттравматическим гемофтальмом, развитием инфекции, стойкой гипотонией или гипертензией, выраженными рубцовыми изменениями фиброзной капсулы и внутренних структур глаза, что может привести к деформациям, функциональной и косметической неполноценности.
Рис. 23.12. ИТ в оболочках заднего полюса глаза.
В ранние сроки после ранения показаны инстилляции антисептиков и антибиотиков, а также инъекции под конъюнктиву антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7-10 дней), квинтор (в дозе 250-500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7- 10 дней). Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос и др.).
Хороший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, дикло-Ф) в виде капель. При необходимости используют индометацин, реопирин, бутадион, метиндол, ибупрофен, вольтарен и др. (в таблетках).
В зависимости от клинических проявлений процесса назначают ангиопротекторы, стимуляторы репарации, миотики или мидриатики, антигипертензивные препараты и диуретики.
Что такое Ранения глазного яблока
Ранения глазного яблока могут быть проникающими и непроникающими, с внедрением инородного тела (магнитного, амагнитного) или без него. Разновидностью проникающего ранения является сквозное, при котором в капсуле глаза имеются два отверстия - входное и выходное. В принципе любое проникающее ранение следует рассматривать как тяжелое и инфицированное.
С точки зрения характеристики тяжести важно подразделение проникающих ранений глаза на простые (повреждена только капсула глаза, т.е. роговица, склера), сложные (повреждены или выпали в рану внутренние структуры глаза - радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, стекловидное тело, сетчатка, хрусталик, имеется инородное тело), а также осложненные (металлозы, инфекция, симпатическая офтальмия).
По локализации выделяют в основном роговичные, роговично-склеральные и склеральные ранения. Роговичные проникающие ранения диагностируют по наличию раны, проходящей через все слои роговицы, что хорошо выявляется при биомикроскопии роговичного светового среза, мелкой передней камере (особенно при ущемлении в ране радужки), гипотонии. Нередко отмечаются гифема и повреждение хрусталика.
Симптомы Ранения глазного яблока
Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, к которой обычно предлежат или в которую выпадают внутренние оболочки глаза (сосудистая оболочка, стекловидное тело и др.), глубокая передняя камера, а на глазном дне соответственно месту травмы - разрывы сетчатки, ее помутнение и кровоизлияния. Как и при проникающих ранениях другой локализации, отмечается гипотония.
Клиника корнеосклеральных ранений сочетает признаки роговичных и склеральных ранений. Спустя 1-2 дня после ранения в глазу может развиться инфекционный воспалительный процесс в виде гнойного иридоциклита: нарастание смешанной инъекции, появление болей в глазу, преципитатов, задних синехий, гипопиона, эндофтальмита или панофтальмита.
Диагностика Ранения глазного яблока
Необходима рентгенологического исследования для диагностики и локализации инородных тел. Здесь необходимо подчеркнуть роль для их обнаружения биомикро-, офтальмо- и гониоскопии, особенно при рентгенонегативных инородных телах.
Среди осложнений проникающих ранений необходимо в первую очередь иметь в виду возможность симпатической офтальмии вялотекущего негнойного воспаления, которое может возникнуть в здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза, чаще протекает в виде переднего пластического и серозного увеита, нейроретинита или в смешанной форме. Симпатическая офтальмия может сопровождаться катастрофическим необратимым снижением зрения вплоть до слепоты. Длительное нахождение в глазу металлического инородного тела может сопровождаться клиническими явлениями металлоза (сидероз, халькоз и др.).
В диагностике вид и степень тяжести повреждения, как правило, оценивают применительно к каждой структуре придаточного аппарата глаза и самого глазного яблока. Пример диагноза может быть следующим: рваная рана верхнего века, разрыв верхнего слезного канальца, множественные разрывы конъюнктивы, отрыв медиальной прямой мышцы, непроникающее ранение роговицы правого глаза.
Менее подробно приведенный диагноз может быть сформулирован в процессе амбулаторно-поликлинического обследования и оказания первой врачебной помощи так: непроникающее ранение правого глазного яблока и его придатков. В случаях ранения глазного яблока диагноз может выглядеть, например, следующим образом: ранение левого глаза проникающее, роговично-склеральное, сложное, с внедрением стеклянного инородного тела. При постановке диагноза сложного с инородным телом проникающего ранения глаза нет необходимости перечислять вид, размеры и локализацию повреждения каждой внутриглазной структуры (радужки, хрусталика, стекловидного тела и др.), так как в ином случае в характеристику травмы войдут все симптомы, что лишь усложнит формулирование диагноза.
Лечение Ранения глазного яблока
Первая врачебная помощь при проникающих и непроникающих ранениях глаз заключается в следующих мероприятиях:
- закапывание любого анестетика (1 % растворы кокаина или дикаина, тримекаина, 5 % раствор новокаина и др.);
- очищение раны от инородных тел (при ранениях глазного яблока должна быть проявлена чрезвычайная осторожность, так как за инородное тело могут быть приняты выпавшие оболочки!);
- орошение раны слабыми растворами антисептиков (розоватый раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:5000, 1 % раствор борной кислоты и др.);
- закапывание в конъюнктивальный мешок растворов сульфаниламидов, антибиотиков, внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;
- наложение бинокулярной асептической повязки с мазевыми основами антибиотиков или сульфаниламидов;
- внутримышечная инъекция викасола, витамина К или внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, прием внутрь аскорутина;
- детям, ранее иммунизированным в плановом порядке, введение 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинировался или прививки проводились более 2 лет назад, дополнительно вводят в другой участок тела 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке;
- немедленное направление в положении лежа в глазной стационар для проведения специализированного микроофтальмо-хирургического и медикаментозного лечения;
- если нет возможности срочно госпитализировать ребенка, то до отправки в глазной стационар госпитализация в хирургическое отделение или в крайнем случае организация "стационара на дому";
- в тех случаях, когда больным с ранениями глаза после оказания первой врачебной помощи созданы временные стационарные условия, их целесообразно лечить открытым (бесповязочным) способом, который заключается в так называемом форсированном закапывании медикаментов (каждые 3-5 болезни мин. в течение часа, с часовым перерывом, а затем такие сеансы повторно в течение дня до сна).
На ночь накладывают бинокулярную асептическую повязку; лечение продолжают до отправки в глазной стационар. Закапывают анестетики, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, витамины.
Лечение небольших ссадин и адаптированных ран век консервативное : ежедневное смазывание 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого; при необходимости назначают сульфаниламиды и антибиотики внутрь, инсталляции, дезинфицирующие средства. Если же ранение века затрагивает маргинальный край, достаточно велико по размерам, зияет, необходима первичная хирургическая обработка раны под микроскопом с наложением швов, которые снимают не ранее чем на 8-10-й день.
Особого внимания требуют ранения век с повреждением слезных канальцев. В таких случаях производят безотлагательную пластику слезного канальца . При небольших ранах конъюнктивы, а также адаптированных ранениях глаза длиной не более 2 мм и колотых ранах также проводят консервативное медикаментозное лечение, включающее местное и парентеральное применение антибиотиков и сульфаниламидов, миотиков или мидриатиков (по показаниям), глюкокортикоидов, витаминных и других препаратов в инсталляциях.
При наличии ранений глаза накладывают стерильную повязку на 5-10 дней, которую ежедневно меняют; назначают строгий постельный режим.
При больших по размеру и особенно сложных проникающих ранениях производят хирургическую обработку раны под наркозом с применением современной микрохирургической техники. Перед операцией берут посев со слизистой оболочки и поверхности раны и определяют чувствительность флоры к антибиотикам. При необходимости хирургическое лечение включает реконструктивные операции и извлечение инородных тел.
В послеоперационном периоде проводят активную гемостатическую, антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую общую и местную терапию, назначают витаминные препараты внутрь и парентерально. В дальнейшем применяют рассасывающее лечение. В исходе ранения глаза, даже представляющегося на первый взгляд весьма тяжелым, если своевременно и правильно оказана первая врачебная и специализированная помощь, могут сохраниться вполне удовлетворительный внешний вид глаза и высокие зрительные функции. Однако в ряде случаев после тяжелых проникающих ранений с выпадением оболочек могут наступить субатрофия глазного яблока и необратимая слепота.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Ранения глазного яблока
Офтальмолог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
20.02.2019
Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
15-10-2012, 06:21
Описание
СИНОНИМЫ
Открытая травма глазного яблока, века и окологлазничной области.
КОД ПО МКБ-10
S01. Открытая травма века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слёзных протоков.
S05.2. Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.
S05.3. Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.
S05.4.
S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.
S05.6. Проникающая рапа глазного яблока без инородного тела.
S05.7. Отрыв глазного яблока.
S05.8.
S05.9. Травма неуточнённой части глаза и орбиты.
T15.0. Инородное тело в роговице.
Т15.1. Инородное тело в коньюнктивальном мешке.
T15.8.
Инородное тело в другом или нескольких наружных частях глаза.
T15.9.
Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза.
Ранения роговицы и склеры
Ранением называют такое повреждение, при котором первично нарушается целостность покровных тканей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По статистическим данным, собранным стационарами, прободные ранения глаза возникают в 74-80% случаев всех глазных ранений. Среди больных с травмами глаза мужчины составляют до 84%, женщины - 16%. Наибольшее количество больных составляют пациенты 15-45 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ранений роговицы и склеры состоит в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов. Изучение причин глазного травматизма показывает, что риск травмы глаза выше всего при нарушении техники безопасности (70-80% случаев).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно классификации Б. Л. Поляка (1963). ранения глазного яблока делят на непрободные и прободные.
Непрободные ранения разделяют по локализации:
- роговичные;
- склеральные;
- роговично-склеральные.
Прободными ранениями глазного яблока называют такие повреждения, при которых ранящее тело рассекает (прободает) всю толщу стенки глазного яблока (рис. 37-8-37-16).
Прободные ранения делят следующим образом:
- проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость);
- сквозные ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие;
- разрушение глаза, когда все оболочки глаза разорваны значительно, а потери глазных сред столь велики, что стенки глазного яблока спадаются и оно теряет форму.
ЭТИОЛОГИЯ
Любые травмирующие агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы роговицы и склеры.
ПАТОГЕНЕЗ
В результате воздействия травматического агента на глазное яблоко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависит от места приложения травматического агента и его энергии. Ранение может происходить либо по механизму тупой травмы, сопровождающейся контузионным разрывом оболочек вне зоны воздействия травмирующего агента, либо в виде прободного или непрободного ранения в зоне воздействия. При огнестрельном ранении возникают комбинированные поражения в связи с высокой температурой ранящего агента.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм, покраснение, кровотечение в области глаза. При осмотре обнаруживают отёк век, конъюнктивы, роговицы, наличие раны глазного яблока с вставлением и выпадением оболочек и содержимого глаза или без выпадения, гипотонию.
Абсолютные признаки проникающих ранений:
- Сквозная рана в роговой оболочке или склере;
- выпадение радужки в рану;
- выпадение цилиарного тела и СТ;
- пузырёк воздуха в СТ;
- наличие раневого канала в хрусталике;
- обнаружение внутриглазного инородного тела.
- неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера;
- надрыв зрачкового края радужки;
- сегментарное помутнение хрусталика;
- выраженная гипотония глаза.
При роговичных ранах передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто наблюдают ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.
При роговично-склеральных ранах обычно повреждается цилиарное тело, не исключены его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдают также гифему и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.
При склеральных ранениях часто происходит выпадение внутренних оболочек глаза, СТ, возникают гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану СТ - весьма характерный признак склерального ранения.
При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем, выходное - в заднем отделе глазного яблока. Признаки сквозного ранения - глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если проводят офтальмоскопию, нередко выявляют выходное отверстие в сетчатке.
При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей содержимого. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся разорванные и выпавшие внутренние оболочки глаза, пропитанное кровью СТ. Часто разрушения глазного яблока сочетаются с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.
Осложнения - внутриглазной инфекционный процесс. При этом влага передней камеры мутнеет, возникает инфильтрация краев раны, усиливается раздражение глаза. Можно определить уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживают обычно уже на 2-3-й день после ранения.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уточнить характер деятельности, которой занимался пациент в момент, предшествовавший травме. Полученные сведения позволяют предположить механизм повреждения, наличие инородного тела, степень его магнитности. Большое значение имеет время, прошедшее с момента получения травмы.
Физикальное обследование
Наружный осмотр кожных покровов всего тела, тканей головы, век, конъюнктивы.
- Визометрия (определение остроты зрения).
- Биомикроскопия (оценка кожи век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика, СТ).
- Биомикроскопия роговицы и склеры с использованием флуоресцеина (проба Зейделя).
- Офтальмоскопия.
- Рентгенодиагностика: снимки орбит в прямой (носоподбородочной) и боковой проекции. При наличии внутриглазного инородного тела показана рентгенлокализация с протезами Балтина-Комберга.
- Бесскелетная рентгенография по Фогту для локализации инородного тела в переднем отделе глазного яблока.
- Ультразвуковая диагностика (А- и В - сканирование глаза).
- КТ и МРТ.
- Магнитная проба Гейликмана.
- Диафакоскопия.
Лабораторные исследования
Посев с извлечённого инородного тела (бактериологическое исследование).
Дифференциальная диагностика
Проводится между прободными и непрободными ранениями.
В зависимости от механизма травмы ранение глазного яблока нередко сочетается с повреждением других частей тела, костей глазницы. Наиболее часто выявляют повреждение соседних областей, что требует консультации оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга. При обнаружении ранений других областей может возникнуть необходимость в консультации травматолога, хирурга, невролога.
Пример формулировки диагноза
Проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза с выпадением радужки, СТ, травматической катарактой и внутриглазным магнитным инородным телом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Хирургическое лечение ориентировано на топографо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей, удаление инородных тел в раннем периоде.
Цели медикаментозного лечения:
- герметизация раны:
- скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза:
- профилактика инфекционных осложнений;
- стимуляция иммунной активности организма и обменных процессов в глазу;
- профилактика грубого рубцевания.
Показания к госпитализации
- Все прободные ранения глазного яблока.
- Непрободные ранения, сопровождающиеся контузионными изменениями в СТ, сетчатке, сосудистой оболочке, подвывихом и вывихом хрусталика, офтальмогипертезией.
- Обширные непрободные ранения, сопровождающиеся скальпированной раной роговицы, дефектом конъюнктивы, требующие хирургической обработки.
Медикаментозное лечение
Первоначально лечение прободных ранений проводят только в условиях стационара. При установлении диагноза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ).
Назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).
Аминогликозиды : гентамицин [внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней)] или тобрамицин (внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)].
Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-300 мг 4-6 раз в сутки.
Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки).
Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).
Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 5 дней (курсовая доза 1,5 г).
Линкозамиды
Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).
Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь но 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.
НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).
Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2- 4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.
Блокаторы Н1-рецепторов:
Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды в течение 2-3 нед.
Транквилизаторы
Ферментные препараты в виде инъекций:
- фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно):
- коллагеназа 100 или 500 КЕ (содержимое флакона растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций). Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза, а также наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.
При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса промежуток между инсталляциями увеличивается.
Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3- 6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% 1-2 капли 3-6 раз в сутки).
Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% но 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.
Глюкокортикоиды : дексаметазон (глазные капли 0,1% по 12 капли 3-6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3-4 раза в сутки), или преднизолон (капли глазные 0,5% по 1 -2 капли 3-6 раз в сутки).
НПВС
Комбинированные препараты : неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1 2 капли 3-6 раз в сутки).
Мидриатики : циклопентолат (глазные капли 1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) в сочетании с фенилэфрином (капли глазные 2,5% 2-3 раза в сутки в течение 7 10 дней).
Стимуляторы регенерации роговицы : актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% на нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5% за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза и сутки).
Хирургическое лечение
Адаптированные небольшие непрободные ранения роговицы и склеры без инородного тела обычно хирургического лечения не требуют. При наличии поверхностных инородных тел они могут быть удалены ватной палочкой с туго накрученной каткой, копьём или инъекционной иглой. При наличии адаптированного небольших размеров прободного ранения роговицы без инородного тела с сохранённым тонусом глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением.
Наличие большой неадаптированной раны роговицы, сопровождающейся гипотонией и выпадением оболочек глаза, - показание к хирургической обработке. При корнеосклеральной или склеральной локализации повреждения целесообразно выполнить ревизию раны с последующим вправлением выпавших оболочек и герметизацией раны швами. Выпавшее СТ иссекается. При наличии внутриглазного инородного тела его следует извлечь из глаза как можно раньше. Железные, медные предметы, а также инородные тела, содержащие органический материал, требуют срочного удаления. При инородных телах из стекла, пластика, камня, алюминия или свинца операция может быть отсрочена. Осколки стекла и камня могут быть оставлены в глазу.
Существует передний путь извлечения инородных тел из глаза (через переднюю камеру и разрез в роговице). Этим путём извлекают только те инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, радужке или хрусталике). Из заднего отдела глаза магнитные инородные тела можно извлечь диасклеральным методом при помощи магнита через склеру в зоне залегания инородного тела. Амагнитные и некоторые магнитные инородные тела удаляют через плоскую часть цилиарного тела с одновременной задней закрытой витрэктомией. Зачастую проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено из-за кровотечения, выраженного десцеметита, отсутствия задней отслойки СТ. Задняя отслойка СТ возникает обычно на 5-14-й день после травмы, а клеточная пролиферация начинается на 10-14-й день. Таким образом, при отсутствии инородного тела витрэктомию целесообразно проводить на 6-10-е или 10-14-е сутки после травмы. Чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки после удаления осколка, целесообразно локальное экстрасклеральное пломбирование в зоне залегания либо круговое пломбирование при обширных проникающих в сквозных ранениях.
От 3-7 дней (при непрободных ранениях) до стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации пациента.
Дальнейшее ведение
После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается а пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдалённом периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.
ПРОГНОЗ
Зависит от локализации, степени тяжести повреждения внутренних оболочек, а также от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической и медикаментозной терапии.
Ранения век
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ранений век заключается в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу с мышечным слоем, либо глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века (в том числе на конъюнктиву), с повреждением или без повреждения свободного края.
ЭТИОЛОГИЯ
Любые травматические агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы век.
ПАТОГЕНЕЗ
В результате воздействия травматического агента на веко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависят от места приложения травматического агента и его энергии.
Клиническая картина
Повреждение век часто сопровождается отёками и гиперемией кожи, подкожными кровоизлияниями и наличием раны (рис. 37-17).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Неосторожное обращение с ножницами, иглами: неловкие падения (лыжный, конькобежный спорт и др.). Игры с самодельным оружием, «химические» опыты в педиатрической практике. Взрывы запалов, патронов, боеприпасов у военнослужащих, охотников, горнорабочих при несоблюдении мер безопасности.
Инструментальные исследования
- Осмотр раны века с помощью лупы.
- Определение глубины раны века с помощью стерильного зонда.
Показания к консультации других специалистов
Повреждения век нередко сочетаются с повреждением других частей тела, коп ей глазницы. Если ранение века сочетается с попаданием крови в верхнечелюстную пазуху и подкожной эмфиземой, свидетельствующей о нарушении целостности костей носа и его придаточных пазух, необходима консультация оториноларинголога, а при сочетании с повреждением скуловой кости и переломом стенки глазницы - консультация челюстно-лицевого хирурга. Сочетанное повреждение век и верхней стенки орбиты - показание к консультации нейрохирурга.
Пример формулировки диагноза
Травма бытовая. Ранение верхнего века.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Топогрофо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей с формированием слёзного канальца при его повреждении.
Показания к госпитализации
Наличие раны века с повреждением слёзного канальца.
Медикаментозное лечение
Введение противостолбнячного анатоксина подкожно в дозе 0,5 мл. Рану очищают пинцетом и влажной ватной палочкой с туго накрученной ниткой от посторонних частиц, окружность дефекта смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
Хирургическое лечение
Хирургическая обработка раны век показана в следующих случаях:
- несквозная, но обширная зияющая рана;
- сквозная рана;
- нарушение целости свободного края века;
- частичный отрыв века с повреждением слёзного канальца.
Необходимо наложить узловые швы нитями 4-00-5-00.
Сквозное повреждение века без повреждения ресничного края
Следует вывернуть веко на пластинке Егера и обработать дефект со стороны слизистой оболочки с наложением непрерывного шва шёлком 4-00-6-00 с захватом всей толщи хрящевой пластинки.
Ранение века с повреждением ресничного края
Вначале обеспечивают точное формирование свободного края века. Первый направляющий шов нитью 4-00-6-00 накладывают на края раны вблизи заднего ребра века, затем нитью 2-00-3-00 сшивают межрёберную поверхность, далее 1-2 узловатыми швами смыкают кожно-мышечные лоскуты раны вблизи роста ресниц.
Ранение века с краевым ранением ткани
Хирургическая обработка такая же. Особенность - профилактика расхождения насильственно сближенных краёв раны. Для этого производят временную блефарографию по обе стороны от интермаргинального шва. После деэпитализации краёв век скребущими движениями ножа на протяжении 3-4 мм накладывают II образные швы из капрона 2-00-3-00, края век сближают и завязывают на валиках из резинки или марли.
Ранение века с повреждением слёзного канальца
Особая ситуация - отрыв края века у внутреннего угла его прикрепления, так как при этом неизбежно нарушается целостность слёзного канальца.
Один из концов зонда (лески, капрона) проводят через слёзную точку сохранившегося канальца в слёзный мешок, затем ретроградно в проксимальную часть разорванного канальца. В отверстие зонда вставляют мандрен. Обратным вращением зонда мандрен втягивают в слёзные канальцы. Далее зонд вводят в другую слёзную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают три погружных шва нитями 8-00-9-00 и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлёстом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Удаляют мандрен через 2 нед.
Примерные сроки нетрудоспособности
Дальнейшее ведение
Если после заживления раны века образуются рубцовые деформации и вид заворота, выворота, колобомы века и др., проводят пластические операции.
ПРОГНОЗ
Благоприятный (в случае своевременности оказания хирургической помощи).
Ранения орбиты
Ранение орбиты повреждение тканей и органов в области орбиты с нарушением целостности наружного покрова, вызванное интенсивным механическим воздействием.
КОД ПО МКБ-10
S05. Травма глаза и глазницы.
S05.5. Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.
S05.8. Другие травмы глаза и орбиты.
ПРОФИЛАКТИКА
Для уменьшения количества боевых ранений орбиты используют всевозможные защитные устройства, как простейшие (очки, щитки, укрытая), так и сложные (перископы, электронные оптические преобразователи и др.).
Бытовые ранения обычно связаны с нарушением пострадавшим или его окружающими норм поведения в обществе. Часто ситуация - следствие алкогольного опьянения, что приводит к потере контроля над своими действиями. Меры профилактики - предупреждение злоупотребления алкоголем, криминогенных ситуаций.
В цепи мероприятий, предупреждающих ранения орбиты на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве), главным звеном считают соблюдение правил техники безопасности. Основные составляющие элементы последней:
- техническая грамотность работающих;
- необходимая техническая оснащённость рабочих мест (тщательная отбраковка устаревшего инструментария и оборудования):
- наличие и правильное использование средств индивидуальной и коллективной защиты:
- нетерпимость к личной недисциплинированности, свойственной иногда молодым специалистам.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По глубине повреждения:
- проникающие;
- непроникающие.
- огнестрельные;
- неогнестрельные.
- рваные;
- резаные;
- колотые.
- без наличия инородных тел;
- с наличием инородных тел.
- несочетанные (изолированные);
- сочетанные с поражением других областей:
- головы и лица;
- туловища;
- конечностей;
- нескольких областей тела.
- боевые;
- бытовые;
- криминальные;
- производственные (промышленные п сельскохозяйственные);
- спортивные;
- транспортные.
Этиология и патогенез
Ранения орбиты - результат интенсивного механического воздействия на ткани орбиты различных предметов (твёрдые предметы, струя жидкости или воздуха под давлением). Ранение может быть получено и в результате непрямого воздействия экзогенного ранящего предмета, например отломков костей черепа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ранений орбиты очень вариабельна в зависимости от характеристик травмирующего фактора (размеры, материалы, форма, кинетическая энергия, направление, диаметр и удельное давление струн газа или жидкости и т.д.) и объёма полученных повреждений. Наиболее типичные признаки ранения орбиты:
- наличие раны конъюнктивы или кожи в области орбиты или параорбитальных зонах;
- боль, отёк и гематомы век и мягких тканей в области орбиты;
- ограничение объёма и болезненность движений глазным яблоком, возможна диплопия;
- энофтальм, экзофтальм или другие смещения глазного яблока;
- птоз;
- подкожная эмфизема;
- снижение зрения.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При сборе анамнеза уточняют:
- обстоятельства получения травмы, возможные механизмы травмы. Данные нужны для того, чтобы сделать выводы о характере и особенностях ранящего предмета, возможной сочетанности травмы;
- жалобы пациента, развившиеся нарушения функций в динамике (ощущение удара, появление и локализация боли, понижение зрения, возникновение диплопии, птоза, крепитация и др.), что позволяет предположительно оценить объём повреждений тканей и органов в орбите;
- проведённые мероприятия медицинской помощи, оказанной пострадавшему до осмотра офтальмологом (соблюдение принципа преемственности лечения).
Инструментальные исследования
Определение остроты зрения, состояния полей зрения.
Наружный осмотр (состояние кожи век и параорбитальных областей, положение и подвижность глазных яблок, размер и симметричность глазных щелей смыкание век).
Биомикроскопия конъюнктивы и внутриглазных структур (чтобы исключить прохождение раненого канала через глазное яблоко, выявить вторичные повреждения внутриглазных структур).
Офтальмоскопия (чтобы исключить травматические повреждения структур глазного дна, в том числе травмы зрительного нерва).
Всем больным с ранением орбиты обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях. При возможности проводят КТ и УЗИ. Основной вопрос обследования - не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи.
Лабораторные исследования
Общеклинические анализы крови и мочи (в том числе по плану предоперационного обследования с учётом возможного обезболивания при проведении первичной хирургической обработки).
Бактериологическое исследование отделяемого раневого канала и ранящего предмета (инородного тела орбиты), чтобы определить наличие патогенной микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам.
Показания к консультации других специалистов
При подозрении на распространение раневого канала в полость черепа показана консультация нейрохирурга; в околоносовые пазухи консультация оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга.
Пример формулировки диагноза
Проникающее огнестрельное ранение правой орбиты с наличием амагнитного металлического инородного тела.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Восстановление анатомической целостности структур орбиты, обеспечение нормального функционирования органов. Предупреждение развития гнойных осложнений.
Показания к госпитализации
Лечение непроникающего ранения орбиты (при отсутствии выраженного инфицирования раны и достаточной сохранности функций век) можно проводить в амбулаторных условиях. Наличие проникающего ранения орбиты - показание к госпитализации больного в стационар офтальмологического профиля.
Медикаментозное лечение
Местное лечение: промывание раны растворами антисептиков (3% раствор водорода пероксида, 0,02% раствор нитрофурала). Закапывают в конъюнктивальную полость травмированного глаза офтальмологические растворы антибиотиков, антисептиков и глюкокортикоидов до полного восстановления нормального функционирования век (тобрамицин 0,3%, ципрофлоксацин 0.3%, офлоксацин 0,3%; раствор цинка сульфата + борной кислоты по 1-2 капли 4-6 раз в день: пиклоксидин 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день). Курс лечения продолжается 10 дней. Дексаметазон (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), гидрокортизон (глазная мазь 0,5% за нижнее веко 3-4 раза в сутки) или преднизолон (капли глазные 0.5% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).
НПВС : диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% по 1 капле 3 раза в сутки).
Общее лечение: терапия антибиотиками широкого спектра действия. В зависимости от давности, глубины и загрязнённости раны, массивности повреждённых мягких тканей орбиты, наличия сочетанных повреждений, сопутствующих заболеваний. возраста и общего состояния больного антибиотики можно назначать внутрь, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально.
Аминогликозиды : гентамицин (внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней) | или тобрамицин внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)).
Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки.
Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки).
Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0.5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).
Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение трёх дней (курсовая доза составляет 1,5 г).
Линкозамиды : линкомицин внутримышечно 600 мг 1-2 раза в сутки.
Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (пo 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. Принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).
Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
При выраженных симптомах интоксикации назначают внутривенно капельно 1 раз в сутки белвидон по 200-400 мл (до 8 сут после травмы) или 5% раствор декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200-400 мл, а также по 10 мл 10% раствора кальция хлорида.
Противогрибковые средства : нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.
Противовоспалительные средства
НПВС : диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).
Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.
Блокаторы Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).
Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, в течение 2-3 нед.
Транквилизаторы : диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении (по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30-60 мин до операции.
Хирургическое лечение
Первичная хирургическая обработка рваных ран состоит в экономном очищении загрязнённых краёв в пределах 0.1-1,0 мм, иногда можно ограничиться и их подравниванием. Раневой канал промывают растворами водорода пероксида нитрофурала или этакридина. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.
При колотых ранах - экзофтальм, офтальмоплегия, птоз верхнего века часто свидетельствуют о глубоком раневом канале, повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты. Тактика в отношении колотых ран мягких тканей орбиты аналогична той, которую применяют при колотых ранениях любой локализации производят тщательную ревизию раненого канала, выполняют первичную хирургическую обработку. Мягкие ткани рассекают на протяжении 2,0-2,5 см; раневой канал исследуют с соблюдением принципа максимального щажения мышцы, поднимающей верхнее веко, наружных мышц глаза, сосудов и нервов. После исключения проникновения раневого канала в полость черепа или околоносовые пазухи, инородного тела в орбите на рану накладывают швы.
При резаных ранах производят ревизию и первичную хирургическую обработку раны с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей орбиты.
Удалению подлежат деревянные осколки, а также предметы, содержащие медь и железо: при развитии гнойного воспаления в тканях орбиты следует удалить также осколки, локализующиеся в зоне цилиарного узла и вблизи зрительного нерва. Внедрившиеся в орбиту инородные тела (особенно фрагменты дерева) могут вызывать флегмону орбиты, представляющую угрозу для жизни больного.
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют по тяжести травмы и репаративным возможностям организма больного. В среднем нетрудоспособность продолжается от недели до нескольких месяцев.
Дальнейшее ведение
После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок.
ПРОГНОЗ
Зависит от характера и тяжести ранения орбиты, а также от общего состояния пострадавшего.
Статья из книги: .
Повреждающие факторы . Проникающие ранения глаза могут быть вызваны осколками металла, стекла, камня и другими острыми режущими и колющими предметами.
Как только подтверждается диагноз проникающего ранения глаза, проводится обзорная рентгенография глазниц в двух проекциях - передне-задний и боковой. При этом должна быть правильная укладка больного. При переднезадней рентгенографии глазницы пострадавший ложится лицом вниз так, чтобы он касался столика кончиком носа и губами. При такой укладке головы выводится тень пирамидной кости из проекции глазницы. Для бокового снимка больной поворачивает голову раненым глазом вниз.
Если на обзорных рентгенограммах выявляется тень инородного тела в области глазницы раненого глаза, то после этого необходимо сделать рентгенолокализацию инородного тела , чтобы определить место его нахождения, от чего будет зависеть дальнейшая тактика врача при оказании специализированной помощи пострадавшему.
Если инородное тело находится в клетчатке глазницы и оно небольших размеров, удалять его не нужно. Подлежат удалению только инородные тела больших размеров, которые вызывают боль в глазнице, ограничивают движения глазного яблока, поддерживают воспалительный процесс в ней и затягивают заживления раны.
Внутриглазные инородные тела удаляются в срочном порядке. Длительное пребывание инородного тела в глазу создает трудности для его удаления в связи с обрастанием соединительной тканью. В тканях глаза инородное тело окисляется и продукты окисления губительно действуют на нежные структуры тканей глазного яблока. Наряду с этим инородное тело может быть источником гнойной инфекции в глазу.
Слезной жидкости, частичной потерей зрения, повреждением хрусталика и другими неприятными симптомами. Убрать дискомфорт помогут правильная диагностика, надлежащее лечение и профилактика подобного недуга.
О повреждении зрительного аппарата
Повреждение глаз человека возникает в результате всевозможных ранений и травм, которые затрагивают не только глазное яблоко, но и костное ложе, а также придаточный аппарат. Травмы глаз могут обостряться кровоизлиянием, подкожной эмфиземой, потерей зрения, воспалительным процессом, выпадением внутриглазной оболочки и другими неприятностями.
Диагностика осуществляется офтальмологом. Иногда для уточнения диагноза могут привлекаться другие специалисты, такие как нейрохирург, отоларинголог или хирург, специализирующийся на челюстно-лицевых травмах. Помогает определить правильную картину заболевания ультразвуковые и рентгенологические обследования, анализы крови и мочи. Собрав все результаты обследований воедино, врач назначает соответствующее лечение.
У мужчин глаза травмируются в 90% случаев, у женщин только в 10%. Около 60% населения до 40 лет получают повреждение глаз тем или иным образом. Из них 22% приходится на детей в возрасте до 16 лет.
Лидирующее положение среди травм зрительного аппарата занимает присутствие инородного тела в глазах. На втором месте стоят различные ушибы, тупые травмы и всевозможные контузии. Третье место отводится ожогу аппарата зрения.
Виды травм глаз
Повреждение зрительного аппарата может быть различным, это:
- ранение глаз, разделяют на проникающее, непроникающее и сквозное;
- тупые травмы, например, контузия, сотрясение;
- ожоги, бывают термические и химические;
- повреждения, что возникают из-за воздействия инфракрасных и ультрафиолетовых лучей.
Еще повреждения глаз по своему характеру разделяют на производственные и непроизводственные. Первые делятся на промышленные и сельскохозяйственные, вторые на бытовые, детские и спортивные. Классифицируются по локализации на ранения: глазной орбиты, придатков очей и глазного яблока.
Все травмы глаз разделяют на легкие, средние и тяжелые. Легкие связаны с попаданием различных инородных тел, ожогами I-II степени, ранами несквозного характера, гематомами и т. д.
Травмы средней тяжести связаны с развитием конъюнктивита, помутнением роговицы. Это может быть разрыв века, ожог зрительного аппарата II-III степени тяжести. Ещё сюда относят непрободные ранения глаз.
Глазные повреждения тяжелой степени характеризуются прободным ранением глазного яблока. Связаны с выраженными несовершенствами ткани, возникновением контузии, которая затрагивает до 50% глазного яблока, со снижением работы зрительного аппарата, возникшим по причине разрыва оболочки глаза. Сюда можно отнести травмирование хрусталика, глазницы, кровоизлияние и а также ожоги III-IV степени.
Причины, вызвавшие повреждение
Ранение вызывает повреждение глаза веткой, ногтем, линзой, частями одежды и другими твердыми предметами.
Тупые травмы возникают при ударе по глазному яблоку большим объемным предметом. Это может быть кулак, камень, мяч и другие. Такое повреждение может возникнуть при падении на какой-нибудь твердый предмет. Раны такого типа сопровождаются кровоизлиянием, переломами орбитных стенок, контузией. Могут сопровождать черепно-мозговые травмы.
Проникающие ранения образуются из-за механического воздействия на веки или глазное яблоко острым твердым предметом. Как правило, это канцелярские или столовые предметы, деревянные, стеклянные и металлические осколки. Эти травмы часто связаны с проникновением инородного тела внутрь глазного аппарата.
Основными причинами повреждения глаз считают:
- проникновение инородного объекта;
- механическое воздействие;
- термические и химические ожоги;
- обморожение;
- соприкосновение с химическими соединениями;
- инфракрасное и ультрафиолетовое излучение.
Симптоматика
Повреждения глаз при проникающей ране сопровождаются такими симптомами:
- сквозная рана на роговице;
- выпадение внутренностей оболочки глазного аппарата;
- вытекание внутриглазной жидкости сквозь травмированную ткань;
- повреждение хрусталика или радужки;
- инородный объект внутри глаз;
- пузырек воздуха, проникший в стекловидное тело.
К относительным симптомам проникающего ранения относится гипотония, преобразование глубины передней камеры. Возникает кровоизлияние в глазное яблоко, переднюю камеру, гемофтальм, сетчатку или хориоидею. Наблюдаются разрывы радужной оболочки, деформация параметров зрачка и его формы, а также иридодиализ и аниридия радужки. Возможна характера, вывих или частичный подвивих хрусталика.
Эти и другие симптомы позволяют определить степень повреждения глаз и назначить необходимое лечение.
Первая помощь при травме
При повреждении очей следует соблюдать следующие правила:
- Нельзя тереть глаз.
- Не стоит дотрагиваться до травмированной области грязными руками.
- Запрещено давить на веки.
- Не рекомендуется самостоятельно доставать посторонний предмет, оказавшийся в склере или ещё глубже.
- Если рана с проникновением, то запрещается промывать очи.
- нельзя при химическом ожоге или повреждении глаз использовать соду для промывания.
- Запрещается применять обезболивающие капли.
- Повязка на глаз медицинская не должна иметь ватную основу, а только бинт.
При повреждении глаз нельзя заниматься самолечением, так как этого может грозить частичной или полной потерей зрения. Если находится на поверхности и не проникло внутрь, то его можно достать самому. Для этого нижнее веко оттягивают и достают объект, а глазной аппарат промывают чистой водой. После указанной процедуры в глаза капают капли с противовоспалительным эффектом.
Если имеет место ушиб, то прикладывают сухой холод. Это предметы из металла сферической формы, а также холодные и замороженные продукты, которые предварительно нужно завернуть в полиэтилен.
Первая помощь при химического происхождения состоит в удалении источника, вызвавшего травму. Капли при ожоге глаз должны содержать как антибиотик, так и противовоспалительное вещество. Если глаза получили повреждение из-за попадания на них горячего раскаленного масла или жира, то очи следует промыть. Травмированную область на некоторое время прикрывают салфеткой, а сверху прикладывают холодный компресс. Если присутствует сильный болевой синдром, то можно выпить анальгетик.
Ожоги инфракрасного и ультрафиолетового происхождения лечат каплями с противовоспалительным эффектом, а затем на область повреждения накладывают холод. При проникающем ранении глазам дают покой, а место травмы прикрывают салфеткой. При кровотечении повязку уплотняют ватой.
Если инородный предмет застрял глубоко, то глазу следует обеспечить неподвижность, а голову зафиксировать. В окологлазничной зоне убрать все инородные тела, лежащие на поверхности, не затрагивая при этом травмированную часть.
Для скорой помощи при повреждение глаз используют такие капли, как «Левомицетин», «Сульфацил натрия» и «Альбуцид». Вместе с каплями можно задействовать тетрациклиновую мазь, «Флоксал». Если рана большая, то медицинская повязка на глаз должна быть наложена на оба глаза. В случае присутствия постороннего тела делают противостолбнячную инъекцию, прописывают антибиотики.
Диагностика заболевания
Глаза, как и другие травмы очей, диагностируются специалистами-офтальмологами. Врач проводит осмотр глаза на наличие посторонних тел и ран. Учитывает наличие кровотечения.
Выявляется острота зрения, периметрия. Роговица проверяется на чувствительность и повреждения. Доктор измеряет внутриглазное давление. Учитывает наличие таких второстепенных факторов, как гипотензия и гипертензия.
При повреждении глазной аппарат осматривают на наличие инородных твердых тел. Учитывают помутнение хрусталика и степень травмирования стекловидного тела. Для поиска посторонних объектов специалист может вывернуть верхнее веко. Для более тщательного исследования врач применяет флуоресцеин, а также щелевую лампу. На этом этапе проводится биомикроскопия. Доктор обращает внимание на состояние глазной камеры, офтальмоскопии. Часто назначают 2-проекционную рентгенографию глазной орбиты, чтобы удостоверится в отсутствии костных травм и инородного тела.
Помимо указанных обследований, может назначаться компьютерная томография, УЗИ, флуоресцентная ангиография, анализы крови и мочи. В некоторых случаях требуется помощь дополнительных специалистов, таких как нейрохирург, терапевт, травматолог.
По результатам обследования создается клиническая картина заболевания и назначается лечение.
Повреждение глаза: лечение
Терапия проводится по результатам диагностики и зависит от вида травмы. Ушиб глазного аппарата в ряде случаев лечится амбулаторно. Достаточно к травмированной области приложить холод. После чего в глаза следует закапать дезинфицирующие капли. Если наблюдается сильная боль, то допускается прием анестетика. Обязательно нужно показаться врачу. Он в результате диагностики может назначить гемостатики, такие как «Этамзилат» и «Дицинон», для поддержания здоровья прописать кальций и йод. Для улучшения трофики делают инъекцию «Эмоксипина» под глаз.
Если в глаз попал инородный объект, то его должен извлекать только доктор. Он сначала обезболивает травмированную область, а затем извлекает посторонние тела при помощи инъекционной иглы. Назначает противовоспалительные капли и антибактериальную мазь.
При контузии первым делом к месту ранения прикладывают холод. Назначают:
- постельный режим;
- гемостатики, для предупреждения кровотечения;
- диуретики, обладают мочегонными свойствами и устраняют отеки;
- антибиотики;
- противовоспалительные средства;
- физиотерапию.
Проникающие ранения глаз лечат такими антибиотиками, как «Флоксал» или «Тобрекс». Могут применяться препараты пенициллинового ряда. При такой травме накладывают бинокулярную повязку. Прописывают обезболивающие. Вводят сыворотку от столбняка. Показано лечение в условиях стационара.
Лечение ожога проводят в зависимости от тяжести заболевания. При I степени прописывают противовоспалительные капли и амбулаторную терапию, при II степени лечение проходит в стационаре. Применяется консервативная терапия. Если ожог глаз достиг III-IV степени, то показано оперативное вмешательство. Самолечение при ожоге очей должно быть полностью исключено.
Повреждение роговицы глаза не требует специального лечения. Достаточно промыть очи травяным раствором, а потом воспользоваться средствами, активирующими регенерацию ткани, кератопротекторами.
Популярные капли для глаз
Капли при травме глаза являются первым средством. Они самым благотворным образом воздействуют на травмированный орган. Ускоряют выздоровление. Несмотря на это, их нельзя капать без назначения врача. Ниже приведен список самых эффективных препаратов для глаз:
- «Витасик». Средство предназначено для восстановления поврежденных тканей. Помогает сохранить слизистые оболочки при повреждениях глаз различного характера.
- «Баларпан-Н». Содержит вещества, которые по своему составу близки к ткани в области роговицы. Лекарство обладает восстанавливающим и ранозаживляющим свойствами. Борется с чрезмерной сухостью в глазу. Помогает адаптироваться к линзам. Может задействоваться при лечении эрозий, конъюнктивита, ожогах, кератита и при иных повреждениях глазного аппарата. Препарат применяют в послеоперационной терапии.
- «Дефислез». Медикамент характеризуется защитным, питательным и увлажняющим качеством. Участвует в процессах регенерации слезной пленки. Помогает убрать дискомфорт в очах, в том числе и эффект «песка в глазах». После операции помогает тканям роговицы зажить быстрее. Эффективен при ожогах разного генезиса и иных травмах. Убирает «синдром сухого глаза», а также усталость и чувство жжения.
- «Солкосерил». Лекарство производят в форме геля. Стимулирует метаболизм, улучшает доставку кислорода и минералов в ткани. Ускоряет регенерацию и процесс заживления ран. Рекомендуется при ожогах, травмах механического характера. Применяется в послеоперационный период для скорейшего заживления рубцов.
- «Корнерегель». Содержит активное вещество декспантенол. Ускоряет регенерацию слизистых оболочек. Устраняет жжение и сухость. Имеет широкий спектр применения. Используется при ожогах, заболеваниях глаз инфекционного характера, а также в терапии эрозии на роговице.
Последствия
Механическое повреждение глаз, как и другие травмы зрительного аппарата, могут иметь различные последствия. Среди них:
- Эндофтальмит - заболевание, сопровождающееся гнойным воспалительным процессом. Часто провоцирует частичную потерю зрения. Сопровождается общим недомоганием, отечностью век, лихорадкой, конъюнктивитом. На фоне этого заболевания может развиться гиперемия век, абсцесс хрусталика. Недуг возникает при проникающем типе повреждения.
- Панофтальмит - воспаление слизистых оболочек зрительного аппарата. Провоцирует возникновение ряда инфекций, в том числе и стафилококковой. Может вызвать слепоту. Заболевание опасно для жизни человека.
- Симпатическая офтальмия - появляется вследствие ранения на соседнем глазе. Основными симптомами болезни выступает негнойный воспалительный процесс, светобоязнь, болезненность. Проявляется по прошествии двух месяцев после перенесенной травмы.
Кроме этого, повреждение зрительного аппарата может ухудшить зрение, вызвать птоз века, сепсис, абсцесс головного мозга. При некоторых травмах можно и вовсе лишиться глаза.
Травмы глаз могут иметь самое различное происхождения. В зависимости от вида повреждения и назначается лечение.
Меры профилактики
Чтобы не возникала необходимость лечить глаза, следует их беречь. Большинство травм очей возникают на работе, особенно у тех людей, чья сфера деятельности затрагивает сельское хозяйство, а также у плотников, слесарей, кузнецов, сварщиков и токарей.
При необходимости нужно надевать очки для защиты глаз от от механических повреждений, соблюдать правила безопасности. На работе и дома следует чаще делать влажную уборку, так как пыль негативно воздействует на деятельность зрительного аппарата.
Всегда нужно стараться работать в комнате, где есть хорошее освещение. С особой осторожностью следует пользоваться едкими и ядовитыми химическими веществами.
Нужно прислушиваться к себе. При плохом самочувствии постараться больше отдыхать и не заниматься домашними делами. Всячески избегать яркого освещения и оберегать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей.
Не лишним будет соблюдение гигиены, использование для ухода за глазами только качественной косметики. Следует постараться всячески поддерживать работу зрительного аппарата, давать глазам отдыхать, принимать витамины и сбалансировано питаться.
Не стоит забывать, что своевременная профилактика заболеваний глаз поможет сохранить хорошее зрение на долгие годы.