Протезирование зубов восстановительными вкладками Все чаще мы слышим о новых технологиях в стоматологии, но порой, по разным причинам, не готовы экспериментировать и выбираем “проверенные” виды конструкций. Настоящим прорывом в зубном стало изготовление уникальных конструкций — культевых вкладок , которые пришли на смену классическим пломбам. Что в корне изменило концепцию лечения, повысило прочностные характеристики, в разы увеличило срок службы конструкций и качество жизни наших пациентов и все это в совокупности с непревзойденной эстетикой!

“Пломба” или “Вкладка”?

Чтобы понять различия между огромным многообразием современных стоматологических конструкций давайте разберемся что же представляет каждая из них. В этой статье мы остановимся на часто встречающихся понятиях “пломба” и “ ”. Итак, давайте разберем ситуацию, в которой были многие из нас. По какой-то причине нарушена целостность зуба. Мы идем к специалисту и перед нами встает вопрос выбора реставрации. Доктор предлагает выбрать нам привычную на слух “пломбу” или произносит совсем неизвестное слово “вкладка”. Синонимов у этого названия масса: “культевая вкладка”, “керамическая пломба”, “непрямая реставрация”. Мало того название незнакомое, так и стоит гораздо дороже, это несомненно нас отпугивает и, зачастую, заставляет сделать выбор в пользу привычного нам варианта.

В чем отличие?

Композитные зубные вкладки Именно на этом этапе знания, полученные из этой стати, помогут сделать правильный выбор. Итак, пломба (композитная реставрация) — конструкция, изготовленная из композиционного материала непосредственно в полости рта, способная восстановить лишь незначительную утраченную часть зуба, Вкладка — непрямая реставрация, которая моделируется вне полости рта врачом или зубным техником, имеет повышенные прочностные и эстетические характеристики, что обеспечивает надежность и долговечность ее использования. Но обо всем по порядку

Когда можно поставить “пломбу”?

Типы зубных вкладок Пломба способна восстановить не более 30% утраченных тканей зуба. И здесь многие скептики начнут восклицать, что 20 лет назад им поставили пломбу, которая замещает почти весь зуб и она до сих пор стоит и не собирается выпадать. И отчасти будут правы, но лишь отчасти. Если Вы сталкивались с подобной ситуацией, то давайте вспомним, что же было с этим зубом после того как доктор убрал огромную реставрацию? Есть ли этот зуб в полости рта сейчас? Увы, далеко не всегда подобные случаи поддаются повторному лечению. Причину несложно понять, разобравшись в технологии изготовления той или иной конструкции. Среда полости рта — важный фактор, оказывающий влияние на долгосрочность конструкции. Полость рта характеризуется особым микроклиматом, которому соответствуют параметры достаточно высокой температуры, влажности и наличие большого количества ротовой жидкости и микроорганизмов. Несмотря на наличие современных методов изоляции, таких как, например, коффердам , полностью исключить влияние этих факторов в момент изготовления реставрации в полости рта не всегда является возможным. Именно поэтому срок службы подобной реставрации ограничивается сроком службы фиксирующего агента и составляет пять лет, что часто мы слышим от врачей. Проще говоря, по прошествии этого времени с самой “пломбой” ничего не происходит, а вот адгезив , способствующий соединению пломбы с твёрдыми тканями зуба подвергается разрушению вместе с тончайшими краевыми участками реставрации. Таким образом, в полости рта мы видим удовлетворительную реставрацию, а то что происходит на границе тканей пломба — зуб нашему взору не подвластно. Процесс там следующий: “адгезив” и край пломбы под действием агрессивной среды полости рта и жевательной нагрузки неизбежно начинают разрушаться, так как любая работающая конструкция со временем претерпевает износ. На этом месте образуются микрополости, куда постоянно попадает слюна и, конечно, остатки пищи вместе с микробами. Дальнейшее разрушение идет именно по границе пломба-зуб, поскольку бактериям просто не интересна сама пломба, она для них “несъедобна”, а вот твердые ткани зуба под пломбой — прекрасное место для размножения. Итог: снаружи прекрасная пломба и зуб не болит, внутри — во всю идет процесс поедания твердых тканей микробами и разрушения глубоких слоев зуба. Лечение подобных случаев не ограничивается лишь снятием прежнего материала, но и требует значительно сошлифовывания уже под ним.

Преимущества культевых вкладок

Культевые вкладки Теперь поговорим о культевых вкладках. Напоминаю, эта конструкция моделируется вне полости рта и способна восстановить до 50% утраченных тканей зуба. Соответственно, в момент изготовления, она абсолютно лишена воздействия агрессивных факторов среды полости рта, что делает процесс изготовления более надежным. Второй особенностью подобных конструкций является то, что у зубного техника есть возможность контролировать процесс во всех плоскостях. Достигается это вращением модели в любое удобное положение. Огромный плюс — целостность готовой конструкции, являясь монолитной структурой, культевая вкладка никогда не изменит свою форму даже под действием большой жевательной нагрузки. Соответственно, вероятность сколов, отслоений даже в самых деликатных тонких участках крайне мала. Технология изготовления подразумевает стадийное воздействие высоких температур, давления или вытачивание конструкции из готовых блоков, что придает будущим реставрациям высокие прочностные характеристики. Следующим принципиальным отличием является многообразие выбора материалов для изготовления культевых вкладок.

Материалами для изготовления культевых вкладок служат:

• Сплавы металлов. Характеризуются высокой прочностью. Стойкостью при воздействии жевательных нагрузок.
• Керамика. Сегодня, в нашей клинике используются различные технологии изготовления вкладок из этого материала. Это и готовые блоки, которые вытачиваются на специальном 3D принтере в присутствии, а порой и при участии пациента, и пресованая под высоким давлением керамика, и керамика, подвергающаяся воздействию высоких температур. Стоит отметить что несмотря на разнообразие технологий изготовления, конструкции из цельной керамики отличают безупречные эстетические и прочностные характеристики, а также абсолютная биосовместимость и гипоаллергенность.
• Пластмасса. Используется на подготовительный этапах , а также в случаях, когда необходимо быстро изготовить временную конструкцию с удовлетворительными эстетическими свойствами.
• Композитный материал. Славится своими эстетическими характеристиками, биосовместимостью, а также стираемостью и теплопроводностью как у естественных тканей зуба.
• Ситаллы. Стеклокристаллические материалы, полученные объёмной кристаллизацией стекла. Обладают повышенной прозрачностью, твердостью и прочностью. Что делает реставрацию наиболее естественной.

Выбор материала для изготовления культевой вкладки стоит доверить врачу, поскольку он сильно зависит от клинической ситуации, однако именно пациент делает выбор в пользу той или иной конструкции. Помимо этого пациент принимает непосредственное участие во всех промежуточных этапах изготовления, что существенно облегчает командную работу, которая и позволяет достичь желаемого функционального и эстетического результата. У всех конструкций есть свои плюсы и минусы, однако плюсы неоспоримы. Берегите себя, и до встречи в профессорской стоматологии 22 век!

Применение золотых вкладок в стоматологии

Вкладка зуб золотой протез микропротез материал стоматологический применение
коронка восстановительный металлические культевые

Использование вкладок из золота в стоматологическом микропротезировании.
Восстановительные и культевые вкладки. Особенности применения

Золотые вкладки в стоматологическом микропротезировании

Здоровье полости рта — важная составляющая хорошего самочувствия человека в
целом. В стоматологии существуют определённые показания к применению золотых
вкладок, вернее, ситуации, когда они являются наиболее оптимальным вариантом
лечения. По сути, стоматологическая вкладка — это микропротез, который может
быть восстановительным или культевым. С помощью последнего у разрушенного зуба
можно воссоздать заново коронковую часть. Часто именно на неё впоследствии
фиксируется искусственная коронка

Восстановительные золотые вкладки

Восстановительные золотые протезы пользуются большим спросом и являются не
только инструментом лечения, но и своего рода модным украшением. Они покрывают
лишь некоторую часть поверхности зуба, а не весь его целиком. Чаще всего такие
стоматологические вкладки актуальны для боковых резцов, причём, весьма
эффективно способны почти полностью восстановить разрушенную их часть.

Металлические вкладки изготавливают из золота, а также из хромо-кобальтового
и серебро-палладиевого сплавов. Существует мнение, что это не слишком эстетично,
но оно мало актуально, так как протезы расположены, как правило, на жевательных
резцах, и в линию улыбки просто не попадают. Но зато служат гораздо надёжнее
привычных композитных пломб, а потому европейцы и жители США отдают предпочтение
именно им. В стоматологической клинике «Продентал» в городе Долгопрудном
Московской области работают профессионалы, которые владеют различными техниками
микропротезирования и умеют применять их на практике.

Отдельно следует выделить стоматологические вкладки из золота, так как,
благодаря уникальным свойствам этого металла они считаются самыми лучшими. При
их изготовлении используется не всем привычное золото 585 пробы, из которого
изготавливаются ювелирные украшения, а золото 900 пробы — сусальное. Этот металл
можно назвать относительно мягким, что позволяет произвести его вальцовку,
благодаря чему между материалом вкладки и твёрдыми тканями зуба удаётся достичь
минимального зазора. Это

также позволяет обеспечить изделиям действительно высокий срок службы. Как
раз граница соединения между материалом и поверхностью резца является наиболее
уязвимой областью, где чаще всего возникает вторичный кариес. Но в случае с
золотыми вкладками этого удаётся избежать, так как зазор исчисляется микронами,
а современные технологии позволяют изготовить такое изделие, которое в точности
повторяет форму поверхности.

Кроме того, золотые протезы в стоматологии отвечают самым высоким требованиям
эстетичности, тогда как пломбы из композитных материалов уже через несколько лет
темнеют. Микропротезирование вкладок из золота актуально в том случае, если вы
страдаете обширным кариесом, который охватил более 60% всей полости рта. Их
применяют при:

* Механическом повреждении зубов;

* Травматическом разрушении;

* Совместной установке одновременно с корневыми протезами;

* Врождённой гипоплазии и дисплазии;

* Мостовидном протезировании;

* Наличии клиновидного дефекта;

* Для предохранения от истирания особенно чувствительных поверхностей.

В некоторых случаях установка золотых вкладок категорически противопоказана,
но их крайне мало. В основном, такие микропротезы не ставят, когда уровень
активности кариозного процесса достаточно высок.

Культевые стоматологические вкладки из золота

Культевые протезы также часто делают из золота и они в стоматологии
используются отнюдь не реже. Обычно они выступают в качестве основы для
надеваемой коронки. Необходимую часть зуба предварительно обтачивают, придают ей
вид культи, крепят протез, а сверху закрывают коронкой. Такие микропротезы
бывают литыми и разборными. Литые изготавливают при высокой температуре и под
давлением, а потом при помощи штырей крепят в зубных каналах. А вот для резцов с
несколькими каналами используют разборные протезы со съёмными штырями. Благодаря
такому подходу разборная стоматологическая вкладка имеет неограниченный срок
годности и не подлежит удалению.

Обычно они актуальны при серьезных дефектах формы зуба, пародонтите,
повреждении коронкового или наддесневого участка зуба. Правда, установить их
можно только в том случае, если корень у зуба сохранился. А вот
восстановительные микропротезы нужны для воспроизведения естественной

формы зуба. Их ставят там, где обычным пломбированием проблему решить нельзя
или же в качестве опоры под несъёмные и съёмные протезы. Золотые микропротезы
могут полностью воспроизводить анатомическую форму зуба человека, позволяя ему
тем самым без усилий и боли пережёвывать пищу. Дополняя обточенный зуб, они в
разы снижают возможность его крошения под коронкой.

Зубные вкладки изготавливаются из различных материалов и при этом
функционально выполняют определённый спектр задач. Золотые микропротезы обычно
ставятся в те места, которые не видны на линии улыбки. Сусальное золото по
прочности превосходит все известные материалы, применяющиеся для
микропротезирования. Благодаря удивительной своей мягкости золотой протез очень
плотно помещается в твёрдых зубных тканях и надежно закрепляется там на долгое
время.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Кафедра ортопедической стоматологии

Выполнил: студент 5 курса, 10 группы
Гришин С.В.

Вкладки. Показания к применению.

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах, гипоплазии и флюороза, патологической стираемости.

Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки.

Следует помнить, что различной степени поражения зубов кариесом и ряд других заболеваний твердых тканей (гипоплазии, флюороз, дисплазии) требуют комплексного лечения.

Вопрос о методе лечения при частичных дефектах коронковой части витального зуба может решаться только после удаления всех некротизированных тканей.

Препарирование зубов при изготовлении вкладки.

Местное лечение дефектов коронковой части зуба заключается в оперативном удалении некротизированных тканей, формировании оперативным путем (одонтопрепарированием) соответствующей полости в зубе и восполнении этой полости вкладкой с целью прекращения патологического процесса, восстановления анатомической формы зуба и подключения его к функции жевания.

Клинико-лабораторные этапы восстановления коронковой части зуба вкладками включают формирование полости под вкладку путем соответствующего одонтопрепарирования, получение ее восковой модели, изготовление вкладки путем замены воска на соответствующий материал, обработка металлической вкладки и припасовка ее на модели, припасовка и фиксация вкладки в полости зуба.

Формирование в зубе полости с целью ее последующего заполнения вкладкой подчинено задаче создания оптимальных условий для фиксации вкладки, не оказывающей побочного действия на здоровые ткани. В основе оперативной техники одонтопрепарирования полостей в зубе лежит принцип создания полости со стенками, которые могут воспринимать как давление при непосредственном попадании на них пищевого комка различной консистенции и плотности, так и давления, передающегося с протеза при его нагружении в процессе жевания. Конструктивные особенности протеза при этом не должны способствовать концентрации дополнительного давления на оставшиеся твердые ткани: давление должно достаточно равномерно распределяться на всю их толщу. При этом материал вкладки должен быть твердым, но не хрупким, не пластичным в отвержденном состоянии, не коррозировать и набухать в средах полости рта, иметь коэффициент расширения, близкий к таковому эмали и дентина.

Принцип оперативной техники формирования полости и последующего ее заполнения вкладкой подчинен законам перераспределения сил жевательного давления.

При кариесе полость формируют в два этапа. На первом этапе осуществляются технический доступ в кариозную полость, ее расширение и иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина. На втором этапе одонтопрепарирования формируют соответствующей конфигурации полость с целью создания оптимальных условий фиксации вкладки и оптимального распределения сил жевательного давления на ткани.

Для раскрытия кариозной полости применяют фасонные карборундовые и алмазные головки, фиссурные или шаровидные боры небольшого диаметра. Определенную сложность представляет раскрытие кариозной полости на контактной поверхности. В этих случаях полость формируют по направлению к жевательной или язычной поверхности, удаляя неизмененные ткани зуба, чтобы облегчить доступ в полость. Свободный подход к полости с жевательной поверхности необходим также для предупреждения воз-никновения вторичного кариеса.

После расширения кариозной полости приступают к некротомии и формированию полости для вкладки. Для облегчения дальнейшего изучения темы опишем основные элементы сформированной полости. В каждой полости различают стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном - углы. Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом или иметь плавный, закругленный переход.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба возможно наличие двух и трех полостей, объединенных между собой, или основной полости (локализация патологического процесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и имеющей специальное назначение.
Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тканях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы:

1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранности пульпы;
2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;
3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;
4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям;
5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом; 6) причина, обусловившая поражение твердых тканей;
7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа О (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости, сила (2 вызывает деформацию - сжатие тканей дна полости. Силы К и Р трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем это может повести к их отлому. Если ось зуба наклонена, то силы Кир вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД.

Рис. Элементы полостей, сформированных под вкладки.
I, II - при I - II классе: а, б - стенки полости, в, г - дно, д - уступ, е - скос (фальц);
III - при IV классе. Штриховой линией показаны контуры вкладки.

Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей стенки. В подобных ситуациях приме-няется также правило формирования дна: оно должно быть наклонено в сторону от дефекта, если позволяет толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть сформирована основная полость на окклюзионной поверхности с ретен-ционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой микропротез - стенки полости позволяют сформулировать следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба. Но отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзионных силах зависит от степени разрушения окклюзионной поверхности (рис. 71).

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при, I-II классах дефектов В. Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ - индекс разрушения оклюзионной поверхности. Он представляет собой соотношение размеров плошали «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба.

Рис. Изменение направления сил жевательного давления, действующих на вкладку и стенки полости в зависимости от оси наклона зуба. Объяснение в тексте.

Рис. Закономерности действия сил жевательного давления на ткани зуба и вкладки.
а, б - правильное формирование полости; в - неправильное формирование полости; R, Q, P - направление сил.

Рис. Степень разрушения окклюзионной поверхности коронковой части зуба.

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм2, нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм2.

Для быстрого определения ИРОПЗа В. Ю. Миликевич предложил щуп, имеющий три основных типоразмера дефектов твердых тканей зубов при полостях I и II классов по Блэку.

Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6. показано лечение жевательных зубов литыми вкладками из металла го следующими особенностями. При локализации полостей типа О и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. Если величина ИРОПЗа 0,3 на премолярах и 0,4-0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покрытие скатов бугорков. При значениях ИРОПЗа 0.3-0.6 на премолярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзионнои поверхности и бугорков.

При смещении полости к язычной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ = 0,2-0,4 следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ = 0,5-0,6 - полностью перекрывать бугорки. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа МОД на премолярах и величине ИРОПЗ = 0,3-0,6, на молярах и величине ИРОПЗ = 0,5- 0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность с бугорками.

При одонтопрепарировании под вкладки, как и при одонтопрепарировании под другие виды протезов, необходимо хорошо знать границы, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба. В большей степени могут быть иссечены твердые ткани коронок верхних и нижних передних зубов с язычной стороны на уровне экватора и шейки. Наиболее опасным местом травмы пульпы резцов является язычная вогнутость коронки.

Зоны безопасности у нижних клыков расположены у режущего края, на уровне экватора в области вестибулярной, язычной и контактной поверхностей, на уровне шейки - вестибулярной и язычной поверхностей, а у верхних клыков - с контактной дистальной поверхности.
Наиболее опасны участки наибольшей вогнутости небной (язычной) поверхности и медиальная контактная стенка на уровне шейки. У нижних клыков опасной зоной (возможность травмы пульпы) является также и дистальная стенка на этом же уровне.

Таблица 2. Расстояние (в миллиметрах) от режущего края до пульпы у передних зубов людей различного возраста (Н. Г. Аболмасов)

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при препаровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препарирование полостей у молодых людей (20-24 года) можно вести на глубину: верхних центральных резцов - на 2±0,3 мм, верхних боковых резцов - на 1,6 ±0,2 мм, клыков - на 1,8 ±0,3 мм, нижних центральных резцов - не более чем на 1,3±0,2 мм, нижних боковых резцов - на 1,6±0,3 мм.

С возрастом у всех зубов зона безопасной препаровки расширяется у режущего края и на уровне шейки, так как полость коронковой пульпы подвергается облитерации за счет отложения заместительного дентина. Наиболее часто это наблюдается у нижних центральных (2,2±4,3%) и верхних боковых (18±3,8%) резцов у людей в возрасте 40 лет и старше.

При формировании полостей для вкладок, как и при других видах протезирования, при которых надо иссекать твердые ткани коронки зуба, чтобы избежать травмы пульпы, следует воспользоваться данными о толщине стенок тканей зуба. Эти данные получают с помощью рентгенографического исследования.

Существенным условием предотвращения развития вторичного кариеса после лечения пораженного зуба вкладкой является обязательное профилактическое расширение входной полости до «иммунных» зон. Примером такого профилактического расширения может служить соединение между собой кариозных полостей, расположенных на жевательной и щечной поверхностях моляров. Она исключает возможность развития вторичного кариеса в бороздке, имеющейся на щечной поверхности моляров и переходящей на их окклюзионную поверхность.

Другое условие предупреждения вторичного кариеса - создание герметичности между краем сформированной в зубе полости и краем вкладки. Это достигается сошлифованием эмалевых призм по краю дефекта зуба.

Следующее важное правило одонтопрепарирования - это создание взаимопараллельных стенок полости, образующих с ее дном прямые углы. Особенно строго это правило необходимо соблюдать при формировании МО, МОД и других полостей, в которых стенки обеих полостей и перемычки должны быть строго параллельны.

При одонтопрепарировании под вкладки создают такую полость, из которой можно без помех выводить смоделированную восковую модель и затем также свободно вводить готовую вкладку. Это достигается созданием слабо дивергирующих стенок с сохранением общей ящикообразной формы, т. е. вход в полость незначительно расширяют по сравнению с ее дном.

Рассмотрим последовательность врачебных действий и рассуждений на примере формирования полостей под вкладку при кариозных поражениях I и II класса по Блэку.

Так, если после удаления некротизированных тканей установлен средний кариес в центре окклюзионной поверхности, при котором площадь поражения не превышает 50-60% этой поверхности, показано применение вкладок из металла. Задача оперативной техники в этом случае - формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон оси зуба в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в язычную - для нижних превышает 10-15°, а толщина стенки незначительна (менее половины размера от фиссуры до вестибулярной или язычной поверхности), правило формирования дна изменяется. Это объясняется тем, что окклюзионные силы, направленные на вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут вызвать откол стенки зуба. Следовательно, дно полости, косо направленное в сторону от тонких, малоустойчивых механическому воздействию сил стенок, предупреждает откол истонченной стенки полости.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба, а увеличенный размер самой стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклюзионную поверхность этой стенки. Другими словами, в указанных ситуациях возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей зуба. В данном примере такая полость может быть создана на противоположной (вести-булярной, язычной) стенке по поперечной межбугорковой борозде. Для дополнительной полости необходимо определить оптимальную форму, при которой может быть достигнут наибольший эффект перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина и минимальной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но в витальных зубах оптимальной будет форма, в которой ширина больше глубины. Для дополнительных полостей характерно наличие соединительной и удерживающей частей. Соединительная часть отходит от основной в вестибулярном направлении и соединяется с удерживающей, которая формируется в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости зависят от прочности материала, применяемого для вкладки. Так, при использовании литой вкладки делают полость меньших размеров как по глубине, так и по ширине, чем при пломбировании амальгамой.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилактики частичных отколов. Для этого истонченные участки стенки стачивают на 1-3 мм, чтобы в дальнейшем прикрыть материалом вкладки. При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэку особенно внимательно надо определять толщину оставшихся твердых тканей над пульпой. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупым инструментом на дно, тонкий слой ткани над пульпой (определяют по рентгеновскому снимку) обусловливают специфику и целенаправленность одонтопрепарирования кариозной полости. При этом необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после введения вкладки. Жевательное давление, действующее на вкладку строго по оси полости, деформирует последнюю и передается на дно полости, являющееся одновременно крышей пульпы зуба, что вызывает раздражение ее нервно-рецепторного аппарата. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в процессе приема пищи и может быть расценено врачом как симптом периодонтита. В подобных случаях часто производят необоснованную депульпацию, хотя перкуссия зуба и рентгенологическое исследование не подтверждают диагноза периодонтита.

С целью профилактики подобного осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходимо после удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уровне 2,0-1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости. В результате создается уступ шириной 1,0-1,5 мм, позволяющий снять давление со дна полости и тем самым побочное действие вкладки на ткани зуба. Это можно сделать при толстых стенках, окружающих основную полость (ИРОПЗ = 0,2 - 0,3). При дальнейшем разрушении окклюзионной поверхности давление на дно полости уменьшается за счет перекрывающих окклюзионную поверхность участков вкладки.

При аналогичных дефектах коронок депульпированных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или каналы) корня зуба расширяют фиссурным бором для получения отверстия диаметром 0,5-1,5 мм и глубиной 2-3 мм. В качестве штифтов рекомендуется применять кламмерную проволоку соответствующего диаметра. При изготовлении вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, с которой они составляют единое целое. Это обусловливает необходимость получения отверстий в канале, параллельных стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку необходимо оперативным путем удалить часть здоровых тканей и создать дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основную полость формируют в очаге поражения. Если поражены одновременно две контактные поверхности, надо объединить две основные полости единой дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности.
В случае глубокого кариеса, когда поражены одновременно окклюзионная и контактные поверхности, применение пломб про-тивопоказано. Одонтопрепарирование под вкладки в этом случае, помимо создания основных (основной) и дополнительных полостей, предполагает снятие тканей со всей окклюзионной поверхности на 1-2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоровых тканей зуба формируют основную полость прямоугольную, с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть контактной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Для создания такого вида скоса сепарационным односторонним диском снимают слой эмали по плоскости после формирования основной полости. С контактной поверхности скос имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0-1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний - на уровне перехода контактной поверхности в окклюзионную.

С целью нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в сторону отсутствующей стенки, необходимо создание дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределение углового компонента жевательного давления, направленного в сторону отсутствующей стенки.

При обширном поражении кариозным процессом контактных и окклюзионных поверхностей и истончении сохранившихся тканей зуба (ИРОПЗ = 0,8 и более) врачебная тактика заключается в девитализации зуба, срезании коронковой части до уровня пульповой камеры, а с контактных сторон до уровня кариозного поражения, изготовлении культевой вкладки со штифтом. В дальнейшем такой зуб следует покрыть искусственной коронкой.

В полостях III и IV класса основные полости на передних и боковых зубах формируют в местах кариозного поражения, дополнительные - только на окклюзионной поверхности, преимущественно в здоровой эмали и дентине.

Оптимальной формой дополнительной полости является такая, при которой обеспечивается достаточная устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы. Однако косметические требования при восстановлении передних зубов, а также анатомические и функциональные отличия их обусловливают характерные особенности формирования полостей в этих зубах.

При выборе места для формирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности переднего зуба необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы этой поверхности и различное расположение ее отдельных участков по отношению к вертикальной оси зуба и основной полости.

Горизонтально расположенное дно можно сформировать пер-пендикулярно длинной оси зуба в пришеечной части контактных сторон. Специфика оперативной техники одонтопрепарирования передних зубов для восстановления вкладками заключается в формировании вертикальных стенок и дна полости не только с учетом перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и пути введения вкладки.

Различают два пути введения вкладки: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с язычной стороны кпереди. В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль контактной поверхности, дополнительные полости не создают, а используют парапульпарные ретенционные штифты. Штифты вводят в ткани зуба пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности, которые хорошо опре-деляются на рентгеновском снимке. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2-3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий край имеет достаточный по толщине размер. Штифт только в основной с контактной стороны полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки, поскольку сила, направленная на вкладку с небной стороны и на режущий край, может повернуть ее. Применение дополнительного мелкого штифта на режущем крае значительно повышает устойчивость вкладки.

Если кариозная полость локализуется в средней части зуба и сохранен угол режущего края, то в зубах значительной и средней толщины формирование основной полости в направлении оси зуба в принципе исключается, поскольку при этом потребовалось бы срезать угол режущего края, который должен быть сохранен. Поэтому полость создают под угол к оси зуба. В подобных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверхности формируют также под углом к оси зуба. В подобных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверхности формируют также под углом к оси зуба. Такое направление формирования дополнительной полости необходимо еще и потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препятствует ее смещению в сторону отсутствующей вестибулярной стенки.

Непременным условием формирования полости при поражении вестибулярной стенки, а также режущего края является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохранение тонкого слоя эмали в дальнейшем обязательно приведет к его отлому вследствие перераспределения жевательного давления по всему объему зуба.

При малых поперечных размерах коронки, т. е. в тонких зубах, применение ретенционных штифтов затруднено. Поэтому с небной стороны таких зубов формируют дополнительную полость, которая должна быть неглубокой, но значительной по площади на окклюзионной поверхности зуба. Место дополнительной полости определяют исходя из того, что она должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать по краям вертикального размера основной полости.

Моделирование вкладки.

Сформированную под вкладку полость очищают от опилок твердых тканей коронки зуба и приступают к моделированию. При прямом методе моделирования вкладки, осуществляемом непосредственно в полости рта пациента, в сформированную полость с небольшим избытком вдавливают разогретый воск. Когда моделируют жевательную поверхность, пациента просят сомкнуть зубные ряды, пока воск не затвердел, чтобы получить отпечатки зубов-антагонистов. Если таковые отсутствуют, моделирование режущего края и бугорков осуществляют с учетом анатомического строения данного зуба. В случае моделирования вкладок на контактных поверхностях зубов подлежат восстановлению контактные пункты.

При изготовлении вкладки, укрепляемой штифтами, в соответствующие углубления вначале вводят штифты, после чего заполняют полость нагретым воском.

Важным элементом протезирования является надлежащее выведение восковой модели, исключающее ее деформацию. При небольшой вкладке ее выводят одним проволочным литникобразующим штифтом; если вкладка крупная, применяют параллельно расположенные штифты П-образной формы.

В хорошо сформированной полости выведение модели вкладки не представляет трудностей.

При косвенном методе моделирование восковой репродукции вкладки осуществляется на предварительно изготовленной модели. С целью получения слепка сначала подбирают или изготавливают металлическое кольцо из прокаленной и отбеленной меди. Кольцо припасовывают к зубу таким образом, чтобы их диаметры соответствовали. Край кольца по щечной и язычной (небной) поверхностям должен доходить до экватора. При изго-товлении вкладки с контактной стороны зуба край кольца должен доходить до десневого края.

Рис. Формирование восковой композиции вкладки в полости рта. Объяснение в тексте.

Кольцо заполняют термопластической массой и погружают в сформированную полость. После затвердевания массы кольцо снимают. Качество слепка оценивают визуально. Если получился хороший слепок, его заполняют медной амальгамой или супергипсом. Медную амальгаму вводят с избытком, который используют для формирования основания в виде пирамиды, что удобно при удерживании модели в руках в процессе моделирования восковой вкладки. После моделирования вкладки из воска производят отлив модели из металла.

В случае наличия антагонистов, а также для создания хороших контактных пунктов делают слепок всего зубного ряда, не снимая слепок с кольцом с зуба. После получения общего оттиска отливают комбинированную модель. Для этого кольцо заполняют амальгамой и моделируют основание длиной до 2 мм, затем модель отливают по обычным правилам. Чтобы удалить кольцо с термопластической массой, модель погружают в горячую воду, снимают кольцо и удаляют термопластическую массу. Так получают комбинированную модель, на которой все зубы отлиты из гипса, а зуб, подготовленный для вкладки, - из металла. На этом зубе осуществляют моделирование восковой вкладки с учетом окклюзионных вза-имоотношений. Модель можно получить целиком из супергипса.

Рис. Изготовление вкладок лабораторным путем.
а - получение слепка с зуба кольцом; б - этапы получения модели.

Для отливки вкладки из металла восковую репродукци ю укладывают в огнеупорную массу, помещенную в кювету для литья. Затем удаляют литники, воск выплавляют и заливают форму металлом. Полученную вкладку осторожно очищают от налета и передают в клинику для припасовки. Все неточности прилегания вкладки исправляют соответствующими приемами с помощью тонких фиссурных боров. Фиксацию вкладки цементом производят после тщательной очистки и просушивания полости.

При изготовлении вкладок из композитов одонтопрепарирование проводят без формирования скоса (фальца) по краю полости, поскольку тонкий и хрупкий слой, покрывающий скос, неизбежно будет ломаться. Смоделированную восковую модель вкладки покрывают жидким слоем цемента, после чего модель с литником (и цементом) погружают в гипс, налитый в кювету, таким образом, чтобы цемент располагался снизу, а воск сверху. Замену воска пластмассой соответствующего цвета осуществляют обычным способом. После фиксации вкладки на зубе производят ее окончательную механическую обработку и полировку.

Нравится

Одной из разновидностей зубопротезных конструкций является вкладка. В данной статье, мы разберем какие они бывают, преимущества и недостатки каждого вида, стоимость вкладок. вкладка – это восстановительная конструкция, иными словами микропротез зуба.

Основные виды и классификация вкладок

Вкладки в стоматологии бывают:

Восстановительная – используются для восстановления цвета и формы коронки зуба;

Культевая вкладка под коронку – такие вкладки нужны для восстановления утраченной коронкой части зуба (служат фундаментом для последующей постановки на культю коронки).

Зубные восстановительные вкладки отличаются от коронок тем, что они покрывают одну или две поверхности зуба, в то время, как коронка покрывает культю полностью. В большинстве случаев вкладки используют при лечении жевательных зубов (стоящих за клыком).

В зависимости от того материала, из которого изготавливают конструкции, можно выделить следующие виды:

• металлические;
• керамические;
• металлокерамические;
• композитные.

Вкладка цельнокерамическая

Цельнокерамические вкладки бывают двух видов: из прессованной керамики и из диоксида циркония. Диоксид циркония: такие конструкции изготавливают на специальных компьютеризированных фрезерных станках с помощью CAD-CAM-технологий.

Основные этапы изготовления:

• с зуба удаляют все пораженные кариесом ткани, формирую на его жевательной поверхности полость для будущей вкладки;
• с зубных рядов снимают оттиск, который отправляют в зубо-техническую лабораторию. Зубной техник отливает гипсовую модель;
• модель сканируют специальным 3D сканером. Изображение отсылается на компьютер, где и происходит моделирование конструкции;
• информация с компьютера посылается на фрезерный станок, где автоматически из циркониевых заготовок выпиливается вкладка;
• далее заготовку обжигают и наносят на нее фарфоровую массу;
• после того, как вкладка получена, ее фиксируют в полости зуба.

Такие циркониевые вкладки по эстетическим качествам не уступают фарфоровым, но намного прочнее по своей структуре. Кроме того, за счет полностью автоматизированной системы их изготовления, убирается человеческий фактор, который мог бы привести к некоторым ошибкам. Величина зазора между стенкой зуба и вкладкой является минимально возможной, по сравнению с другими моделями. Конструкции, изготавливаемые из прессованной керамики, получают путем прессования под действием высокой температуры и давления. Они высоко эстетичны.

Металлокерамическая вкладка

Такие конструкции по качеству хуже, чем вкладки из керамики, при этом стоимость их особо не отличается. За счет того, что коэффициенты химического расширения у металла и у керамики различны – происходит частое их выпадение. Этого не происходит при постановке коронок, так как размер вкладок значительно меньше последних, соответственно разница в коэффициентах играет большую роль.

Вкладка композитная

В прошлом, данный тип конструкций применялся очень широко. Они изготавливались из композитных светоотверждаемых материалов, правда, в зубо-технических лабораториях, а не во рту пациента. Качество, по сравнению с пломбами, существенно не различается, а стоимость (ввиду оплаты работы зубного техника) выше примерно на 30%. Эстетические свойства их со временем ухудшаются, они быстро теряют блеск и темнеют.

Вкладка металлическая

Такие конструкции изготавливают из золота, кобальто-хромового сплава, серебро-палладиевого сплава. Они очень прочные и надежные, а на жевательной группе зубов их не видно, поэтому они так широко популярны в странах Европы и в США. Вкладки из золота являются наилучшими из всех металлических вкладок. Используют золото 900 пробы – сусальное золото. Конструкции из других сплавов дешевле, чем золотые. Срок их службы, меньше, чем из золота, но намного больше, чем у пломб.

Сколько стоит вкладка на зуб

Цена зубных вкладок из керамики:

• прессованная керамика – 12000-14000 рублей;
• из диоксида циркония – 15000-17000 рулей.

Металлические вкладки:

• из кобальто-хромового сплава – 3000-4000 рублей;
• из золота – складывается из стоимости золота (цена за граммы) и работы. Используют обычно золото 900 пробы, стоимость которого примерно 60 евро за 1 грамм. На изготовление одной вкладки может уйти от 1 до 3 граммов золота.

Вкладки из композитного материала в настоящее время почти не применяются. Поэтому при вопросе выбора между вкладкой и пломбой – лучше выбрать реставрацию пломбой.

Чем зубные вкладки лучше, чем пломбы

1) хорошие эстетические свойства керамических вкладок
2) хорошее качество и высокая надежность изделий из керамики и сплавов металлов.

Если срок службы пломб, в среднем, 3-4 года, то срок службы вкладок может быть более 10 лет.

Вкладки для зубов – микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Фактически вкладка - это идеальная пломба, изготовленная не полости рта, а в зуботехнической лаборатории.

Показания к установке вкладок

• Крупные дефекты коронок зубов, которые невозможно запломбировать.
• Разрушение зуба составляет более 30%.
• Повышенная стираемость эмали зуба.
• Для улучшения опоры элементов мостовидных протезов.

Виды зубных вкладок:

• Восстановительные вкладки - восстановление формы и цвета зуба.
• Культевые вкладки - восстановление коронковой части зуба.

Преимущества протезирования при помощи вкладок:

• Сохранение внешнего вида и функций зубы.
• Зубные вкладки прочнее и долговечнее пломбы.
• С помощью зубной вкладки можно закрывать даже большие полости в зубах.
• С помощью вкладок можно провести подготовку зуба к установке коронок и мостовидных протезов.
• Предотвращение стирание эмали на зубах.
• Полная совместимость с разными видами зубных протезов, благодаря чему повышается эффективность протезирования зубов.

Чем отличается пломба от вкладки?

	Пломба Пломба устанавлиавается сразу в полости рта пациента.	Вкладка Вкладка изготавливается в технической лаборатирии.
1	Пломба сокращается в объеме 0.8-1.8% , при усадке пломба отрывается от стенок зуба и приводит к возникновению вторичного кариеса (т.е. кариес под пломбой)	Вкладки для зубов не подвержены полимеризации и усадке
2	Все пломбировочные материалы имеют износостойкость (способность сохранять поверхность такой, как ткани зуба), но в полости рта во время полимеризации пломба не полностью полимеризуется , только на 60 - 70%. Соответственно, от этого и страдает прочность пломбы.	Вкладка же полимеризуется в специальной печи при высокой температуре, тем самым, износостойкость существенно возрастает.
3	Сначала ставится пломба, затем происходит ее подгонка по прикусу, чем больше размер кариозной полости тем труднее подогнать прикус. При пломбировании, врач видит ситуацию только в полости рта, и не имеет возможности оценить и учесть все анатомические особенности зуба и прикуса извне .	Вкладка , изготовленная вне полости рта, зуботехнической алборатирии, - точная копия зубов пациента, т.к. аппарат может учесть все особенности прикуса пациента .

Из каких материалов изготавливают вкладки?

Зубные вкладки изготавливают из лучших пломбировочных материалов, которые обладают высокой прочностью и имеют широкий спектр цветовой гаммы. Вкладки для зубов могут быть сделаны из композитных синтетических материалов, керамики, из материалов на основе стекла (ситаллов) и из сплавов металлов.

• Вкладки из металла. Их обычно делают из золота или сплавов. Они не очень эстетичны, поэтому их, как правило, накладывают на жевательные зубы. Такой вид вкладок надежнее композитных пломб.
• Вкладки керамические. Керамические зубные вкладки сегодня пользуются большим спросом в связи с высокой эстетичностью, прочностью, надежностью и долговечностью. Они не имеют недостатков.
• Вкладки металлокерамические. Стоимость таких вкладок приравнивается к керамике, но качество их значительно хуже. Они часто выпадают.
• Композитная вкладка. Их стоимость выше, чем стоимость пломбы, а по качеству ничем от пломб не отличаются. Со временем композитные вкладки тускнеют и темнеют.

Процесс изготовления вкладок

В Центре Клинической стоматологии есть собственная лаборатория CEREC AC - профессиональное дорогостоящее оборудование по созданию вкладок «инлей» и «онлей» прямо у кресла пациента. При наличии такого оборудования уменьшается стоимость работ, так как исключается этап привлечения ручного техника, который по слепку создает вкладки, коронки и пр. Весь процесс значительно сокращается по времени, поставить вкладки теперь можно буквально за один прием!

Классификация вкладок по конструкции

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок:

инлей (inlay) - вкладка, расположенная центрально и не затрагивающий бугорков зуба;

онлей (onlay) - вкладка, затрагивающая внутренние скаты бугорков в виде накладки;

оверлей (overlay) - вкладка, перекрывающая от 1 до 3 бугорков;

пинлей (pinlay) - вкладка, укрепляемая в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба. При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.