Исповедь московского врача или как разводят пациентов в платных клиниках
Наука излечать.
Аббревиатура МОНИКИ известна далеко за пределами Москвы и Подмосковья. Сегодня Московской областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского - самый крупный НИИ здравоохранения в стране и одно из немногих мест, где медицинская наука тесно переплетается с практикой. В стенах этого учреждения с 240-летней историей работали такие легендарные личности, как Петр Герцен, Николай Семашко, Николай Блохин, Александр Вишневский, Леонид Рошаль и многие другие.
О том, какие новые методы лечения и диагностики стали доступными жителям Подмосковья сегодня, обозревателю «МК» рассказал директор института, кардиолог, эндоваскулярный хирург, профессор Филипп Николаевич ПАЛЕЕВ.
Филипп Николаевич, у вас, можно сказать, модная нынче специальность...
Полтора года назад рентген-эндоваскулярная хирургия в нашей стране выделена в отдельную специальность, что дало возможность осваивать эту профессию рентгенологам, хирургам, другим врачам. Сейчас это очень перспективное направление - все сосудистые центры страны держатся на малоинвазивной хирургии. И за рубежом каждый кардиолог стремится получить специализацию в этой области: такие врачи умеют не просто ставить стенты, а делать выбор - нужно это пациенту или нет. У нас установкой стентов до недавнего времени занимались исключительно хирурги или рентгенологи, что не совсем правильно...
В Америке был скандал, говорили, что каждый третий стент там устанавливается без показаний.
Не совсем так - действительно, «Уолл-стрит джорнал» опубликовал данные о том, что 20% таких операций проводились без оснований. Это вызвало резонанс среди профессионального сообщества, врачи провели свое расследование и выяснили, что стенты без показаний и вправду устанавливаются, но таких порядка 5–7%.
У нас до такого еще далеко... На стентирование очереди стоят.
Но мы должны быть готовы к такому повороту событий. Приведу интересный пример: в 1970-х годах в Лос-Анджелесе целый месяц бастовали хирурги, они проводили только экстренные операции, а плановые не делали. В итоге смертность в городе снизилась на 30%! Так что правильность выбора лечения - очень важный аспект. И эта проблема перед нами тоже стоит. Пациенты периодически жалуются на врачей, обращаются за экспертизой: был ли доктор прав? Конечно, есть стандарты, протоколы, однако важно еще и клиническое мышление врача. И, возможно, выбрав тот или иной метод лечения, врач был прав, даже если пациент результатом не доволен. Мы целенаправленно работаем над повышением профессионализма врачей. Недавно Московскую область посетила делегация Врачебной палаты Германии , ее представители вместе с представителями областной Врачебной палаты обсуждали вопросы профессиональной экспертизы помощи - такой, которая позволила бы не обвинять или защищать врача, а точно определить, была ли допущена профессиональная ошибка.
И кто должен заниматься такой экспертизой?
Обычно в этом участвуют юристы, специалисты в области медицины, эксперты. И очень важно, чтобы каждый врач умел проводить экспертизу случаев своих коллег и критически относиться не только к своей, но и к чужой работе.
Такое уже есть?
Уже идет активная работа с пациентами. Врачебной палатой Московской области создана схема работы с обращениями граждан.
Среди жалоб пациентов есть и конструктивные, а есть и нет, и важно правильно их интерпретировать. Сейчас по поручению губернатора Московской области в Подмосковье, в том числе в нашем институте, ведется анкетирование - сбор отзывов о работе медучреждений. Есть и благодарности, и предложения, но мы с наибольшим вниманием работаем с жалобами - они способствуют развитию, так как обнажают недостатки и слабые места в системе. Ежеквартально мы проводим внутренний мониторинг - изучаем общественное мнение, ежедневно принимаем обращения в открытую электронную приемную директора. Многие подходы мы подсмотрели в ходе визита делегации из 12 главврачей больниц области в октябре 2014 года в израильскую клинику.
Что еще полезного вы там подглядели?
Кроме работы с жалобами и внутреннего мониторинга больницы нас впечатлила система управления ресурсами операционного блока, работа которого используется максимально эффективно. То же самое с коечным фондом - все выверено, просчитано, ничего не простаивает. Это помогает управлять очередью на операции, на госпитализацию. А еще нам понравилась система долгосрочных взаимоотношений с пациентами. Сегодня наше здравоохранение идет по пути сокращения сроков пребывания пациентов в стационарах, но это не должно делаться в ущерб качеству оказания медпомощи. Как врачи, мы знаем: долгое пребывание пациента в больнице вредно, растет риск внутрибольничных инфекций. Однако очень важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным - поэтому в Израиле введена система дистанционного контакта, позволяющая быть постоянно на связи с пациентом. По различным каналам связи: электронной почте, СМС, через личный кабинет - ему напоминают о приеме лекарств, прохождении обследований, сдаче анализов и пр. Мы тоже внедрили такую систему. У нас на кафедре врачей общей практики разработана система личного кабинета, куда заносятся все данные о состоянии больного, пройденном им лечении, необходимых анализах и т.д. Лечение - это не только пребывание в стационаре, но и подготовка к нему, и восстановление после.
Ваша клиника напоминает целый городок...
Да, наш многопрофильный медицинский центр построен по аналогии с университетскими клиниками мира. У нас есть большая клиническая база (1105 коек всех профилей, кроме акушерства, гинекологии и психиатрии), научно-исследовательские отделения и факультет усовершенствования врачей (24 кафедры и 9 коек). Этакий конгломерат науки, образования и лечебной базы позволяет замкнуть на себе процесс. Поэтому сегодня МОНИКИ - ключевое учреждение в Московской области. Сюда поступают крайне тяжелые, сложные пациенты и с точки зрения диагностики, и с точки зрения лечебного процесса. На базе института работает несколько специализированных центров. Например, центр рассеянного склероза, курирующий всех больных этой патологией в области; передовой в России центр гепатологии - объем исследований здесь превышает совокупный объем исследований по всей стране; центр легочной гипертензии, центр помповой терапии диабета, центр малоинвазивной и видеоэндоскопической хирургии, центр остеопороза. На нашей территории проводится перинатальный скрининг младенцев со всей области на генетические заболевания. Ежегодно через институт проходит более 270 тысяч пациентов, стационарное лечение получает более 26 тысяч человек. Оперативная активность составляет 18 тысяч операций в год. Плюс 6 тысяч экстренных выездов специалистов в районы области.
Иными словами, койки у вас не простаивают?
Да что вы! Институт работает даже с превышением норматива работы койки в году. К тому же сюда попадают не простые пациенты, которых успешно лечат в районных больницах, а самые сложные, кому требуется высокотехнологичная медпомощь.
Как обстоят дела с процессом образования врачей?
Ежегодно обучение по всем основным специальностям в стенах МОНИКИ получают около 7,5 тысячи врачей Подмосковья. Требование времени: недавно открыли два новых курса - пластической хирургии и детской хирургии. Два года назад у нас открылся симуляционный центр, где проводят тренинги по оказанию экстренной, акушерско-гинекологической помощи, где работает симулятор для оттачивания навыков по проведению лапароскопических операций - это целая операционная, где одновременно тренируется вся бригада: хирург, ассистент хирурга и анестезиолог. Особым спросом пользуется симулятор для проведения рентгенэндоваскулярных операций. В последние годы в Московской области активно строятся сосудистые центры. Сегодня их уже семь, до конца года откроют еще два, и это немало - население области не столь велико, какМосквы , хотя у нас большие расстояния. Нашими центрами можно гордиться. Например, в сосудистом центре в Долгопрудном проводят не только лечение острого инфаркта миокарда, но и экстренные операции на мозговых артериях. А руководит центром очень талантливый хирург, который перешел в этот центр из МОНИКИ. Не так давно он провел операцию у сложной пациентки - в течение трех часов ей был удален тромб из сосуда головного мозга, что предотвратило развитие инсульта. Такие вмешательства сегодня делают крайне редко: тут требуется не только техника, но и высокая квалификация врача.
Достаточно ли сегодня высокотехнологичного оборудования?
К счастью, нам поставили очень много высококлассного оборудования по программе модернизации. И оно у нас не простаивает! Недавно мы внедрили новую систему оценки лечения по законченному случаю. То есть качество лечения оценивают не на основании того, сколько раз посетил врача больной, а по тому, насколько эффективными оказались обследования и лечение. В итоге 40% опухолей мы выявляем на ранних стадиях, что позволяет значительно повысить эффективность и снизить затраты на лечение. А введенная у нас система оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами позволила впервые в России обеспечить массовую диагностику и лечение больных в рамках программы ОМС. Более 500 пациентов с ревматическими болезнями получают в МОНИКИ инновационную терапию генно-инженерными биологическими препаратами.
Есть ли отечественные инновации в лечении онкологических заболеваний?
У 30% наших пациентов ежегодно выявляются онкологические диагнозы. И мы применяем персонифицированный подход в лечении. Нашими специалистами совместно с Пущинским научным центром РАН разработан метод подбора лекарственной терапии на основании культивирования клеток пациента. Это ноу-хау, на которое получен патент. Очень активно в онкологии развивается метод фотофереза - на разработку этой методики мы получили президентский грант, - наши отечественные разработки позволяют лечить сложнейшие заболевания кожи, крови, нервные болезни, даже снижать отторжение при пересадке органов. У нас был случай тяжелейшей лимфомы кожи - и фотоферез дал фантастический результат. В России мы единственные, кто владеет этой методикой в полном объеме.
Какими еще научными разработками можете похвастаться?
Только в 2014 году нашими сотрудниками получено 17 российских патентов. Например, наши неврологи совместно с учеными биофармкластера «Северный» разработали прибор для восстановления активности после инсульта. Робот улавливает малейшие движения мышц, благодаря чему восстанавливаются связи между корой головного мозга и двигательными мышцами, что позволяет пациенту встать на ноги гораздо быстрее. А вместе со «Сколково» мы разработали майки с вживленными электродами, позволяющие проводить суточное мониторирование сердечной деятельности. Это гораздо удобнее, чем холтеровские мониторы, которые необходимо носить на ремне. Кроме того, у нас разработано немало авторских операций. Ими славится наш центр малоинвазивной хирургии. Например, недавно там проведена лапароскопическая операция при опухоли желудка, в ходе которой желудок был фактически заново создан из пищевода и кишки. Такие операции выполнялись и раньше - но только открытым способом. У нас же все сделали через проколы, и уже на второй день пациент смог есть сам, а на пятый - выписался. У нас запущена программа гибридных операций, и недавно в ходе мастер-класса легендарный Ренат Акчурин обучал наших хирургов их проведению.
Известно, что в городах и селах Подмосковья не всегда можно получить квалифицированную помощь. Оказывают ли ваши специалисты какие-то консультации на местах?
Да, конечно, мы нередко выезжаем в стационары, консультируем врачей в сложных случаях. В год таких выездов проводится не меньше 8 тысяч. К тому же у нас неплохая база для профессионального роста молодых врачей и ученых, ежегодно у нас защищается 10–12 диссертаций, они имеют возможность публиковаться в нашем рецензируемом ВАК журнале «Альманах клинической медицины». В общем, молодым врачам области дорога сегодня открыта. И я верю, что совместными усилиями мы можем сделать медицину в Подмосковье лучшей в стране.
Павел Сергеевич, приверженность пациента лечению называют сейчас модным словом комплаенс. Почему сегодня между ним и всеми другими мерами, которые предпринимаются на уровне государства в лечении онкологических заболеваний, можно поставить знак равенства по значимости?
В терминологии ВОЗ комплаенс — это соблюдение рекомендаций врача пациентом. От него напрямую зависит успех в лечении: грамотно выстроенный курс многоэтапного дорогостоящего лечения может оказаться бесполезным, если пациент не слышит или не хочет слышать рекомендации своего врача.
На мой взгляд, понятие «комплаенс», то есть приверженность лечению - более широкое, чем просто соблюдение рекомендаций. Оно характеризует взаимоотношения между врачом и пациентом, которые зависят, прежде всего, от доверия, а точнее восприятия пациентом врача.
Пациент может принять решение не соблюдать рекомендации по разным причинам: из-за недооценки тяжести своего состояния, уверенности в бесперспективности лечения, опасения побочных эффектов терапии. Задача врача - убедить его в том, что он не прав, что он несет ответственность за выполнение рекомендаций, несообщение о негативных симптомах, побочных явлениях, потому что все это может негативно сказаться на течении заболевания и в итоге на результате. Врач выполняет огромную работу — помогает организму, но без участия владельца этого самого организма успех в лечении невозможен и его работа будет напрасной.
В онкологии лечение часто настолько травматичное, что мало кто из пациентов без сомнения соглашается на него.
Во всем мире, а в России особенно, проблема комплаенса онкологических пациентов преодолевается с большим трудом. Во-первых, из-за страха перед диагнозом, во-вторых, из-за того, что врач не может четко объяснить пациенту проблемы, связанные как с заболеванием, так и с планируемым лечением. Если ему удастся донести информацию о том, что может происходить в процессе и после хирургического, химиотерапевтического, радиологического лечения, пациент будет готов к его возможным побочным эффектам. А готовность к ним означает, что психологически ему будет легче их переносить, и можно в более ранние сроки назначать профилактические меры для снижения негативного эффекта от «побочек». А это приведет к уменьшению степени их выраженности.
Кроме того, пациенту необходимо объяснять, что выполнение рекомендаций должно быть абсолютно точным. Если нельзя делать необоснованные перерывы в лечении, значит нельзя. Потому что есть такие заболевания, что протекают молниеносно, например, лимфома или рак яичка. Если при раке яичка делать перерывы между циклами в химиотерапии больше, чем требуется, всего на один день, это ставит под вопрос выживаемость пациента. В то время как при соблюдении рекомендаций онколога излечение заболевания может достигать 100%.
Обучают ли врачей приемам, способным привести пациента к осознанию необходимости приверженности лечению - комплаенсу?
Онкология - одна из базовых медицинских наук, как терапия, например, или хирургия. Но в вузах ей уделяется очень мало времени в сравнении с другими дисциплинами. Отсюда и отношение к онкологии у врачей разных специализаций — не онкологов. В их представлении рак фатальное заболевание. Но это давно уже не так. Пациент с онкологическим заболеванием может жить десятилетиями.
Пациенты, в том числе врачи, бывает, отказываются от лечения при таком диагнозе, как рак. Говорят себе: начнут лечить — операция, химиотерапия… в течение года я буду не жить, а мучиться, и через полгода все равно умру. Лучше я эти полтора года просто проживу, дайте только действенное обезболивающее.
Когда речь идет об очень запущенном онкологическом процессе, вопрос «лечить или не лечить?» очень сложен, как для врача, так и для пациента. Есть ситуации, в которых приходится выбирать: проводить специфическое лечение, которое может сократить продолжительность жизни, либо назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение ее качества. То есть пациент проживет с лечением столько же, сколько и без лечения, но с хорошим качеством жизни, при своевременном и правильном подборе обезболивающих препаратов.
Но когда мы говорим о любых других формах и стадиях онкологической болезни, у нас есть утвержденные Минздравом рекомендации, созданные с учетом всероссийского и мирового опыта. Их использование статистически значимо увеличивает продолжительность жизни. Врач выбирает схему лечения из тех вариантов, что уже помогли пациентам с аналогичной патологией. Да, многие из них имеют побочные эффекты, но они не так тяжелы в сравнении с осложнениями, которыми чревато основное заболевание. И он должен донести эту информацию до пациента, который не готов бороться за свою жизнь или не верит в установленный диагноз. Человек боится лечиться, потому что не хочет ухудшения самочувствия, связанного с приемом токсических химиопрепаратов, но ухудшение наступит из-за того, что он этих препаратов не получил: например, начнется опухолевая интоксикация, когда, опухолевая масса достигла критических параметров и отравляет организм; или проявление органной недостаточности (печеночной, почечной), что тоже, естественно, сказывается на самочувствии пациента. Это болевой синдром, возникающий, когда опухоль поражает периферические нервы либо мешает пациенту передвигаться, вызывает различные костные изменения, в том числе переломы. Чтобы этого не происходило, требуется искусство врача, который может грамотно и доходчиво объяснить пациенту, что его ждет в одном и в другом случае, а пациент должен положить на весы осложнения от лечения и осложнения от болезни.
Впрочем, есть разные типы пациентов. Есть такие, которые сами хотят лечиться и готовы принимать все на свете. Наша задача вовремя их остановить, потому что гиперлечение еще хуже, чем его отсутствие. Есть пациенты, которым безразлично. Такому человеку нужно объяснять, что его жизнь и здоровье — это его ответственность перед всеми — перед собой, перед близкими людьми, которыми он дорожит и которые им дорожат, перед медицинскими работниками, которые приложили много сил, чтобы помочь ему справиться с серьезной болезнью.
Как человек может отличить побочный эффект лечения от проявления прогрессирования болезни? Любое недомогание, даже не связанное с побочным эффектом или сопутствующее заболевание, возникшее в процессе лечения злокачественной опухоли, он воспринимает, как прогрессирование рака.
Этот момент врач не должен пропустить — вовремя распознать возникновение фобии и не дать страху взять верх над пациентом. И пациенты очень благодарны доктору, когда тот понимает эти страхи и объясняет, почему человек их испытывает. Тогда и лечение, и эмоциональный настрой помогает ему справиться со сложной жизненной ситуацией, в которой он оказался, избавиться от фобий и оставаться приверженным процессу лечения.
Когда пациент находится на лечении в стационаре, ему не сложно оставаться приверженным лечению. Его выписывают под наблюдение районного онколога, а тому - не формирования комплаенса. Он не то чтобы вникнуть в проблемы конкретного человека не успевает, он с трудом успевает заполнить медкарту и выписать рецепт. А там уже следующий на очереди.
Не все так темно, как кажется. Все специфическое лечение назначается в специализированных онкологических клиниках. Это избавляет пациента от бремени получения рецепта и поиска лекарства в льготных аптеках. Каждые два месяца он приходит в стационар, где в амбулаторных условиях получает препараты для лечения на руки. Каждые 2-3 месяца проводится контроль терапии, иногда даже срок увеличивается, если организм хорошо отвечает на лечение. И это как раз одна из задач районного онколога — контроль лечения: своевременная диагностика при участии специалистов, которые занимаются лечением этого пациента в специализированной клинике. У нас одна цель — продлить жизнь человеку. При правильной расстановке приоритетов, как врачами, так и пациентами, это достижимая задача.
Хотя, очевидно, что времени, отведенного на прием онкологического пациента явно недостаточно. Например, по результатам обследования у человека с подозрением на онкологическое заболевание, мы выявляем рак. От момента, когда озвучивают диагноз, всю последующую информацию пациент уже не воспринимает. Но именно тогда врачи и пытаются объяснить, что это за заболевание, не осознавая часто, что человек в этот момент ничего не понимает. Оптимально - постараться донести до него, что варианты лечения есть, надежда есть, и назначить повторную явку через несколько дней. Объяснять, что и как делать, нужно на приеме длительностью, как у психолога, не менее 40-50 минут. Но такой роскоши, как повторный прием у нас нет вообще.
А пациенту очень нужна информация о мерах, которые он должен предпринять, о диете, о группах поддержки, которые ему могут помочь. О видах лечения, которые существуют, о специалистах, которые будут полезны, о дообследовании и о том, что все далеко не безнадежно.
Но перед нами поставлена задача - увеличение продолжительности жизни. Без формирования приверженности к лечению у пациента это невозможно . Что делать?
Активно привлекать средний медицинский персонал. Врач - та инстанция, без которой невозможно принятие правильных решений для лечения пациентов. А средний медицинский персонал - это очень важное звено в этом самом лечении, это руки, помогающие врачу и пациентам. Кроме того, во многих странах мира пациенту помогают и социальные работники - решают самые разные вопросы, не связанные с лечением.
Когда полный курс лечения пройден, пациенту требуется поддерживающая терапия. Кроме того, ВОЗ определяет комплаенс не только как выполнение рекомендаций врача по лечению, но и по соблюдению диеты, образу жизни. И это как раз уже компетенция районного онколога.
Не совсем. Фармакологическое лечение (любое) назначают химиотерапевты. Они же рекомендуют и нефармакологические методы восстановления — дыхательную гимнастику, диету, правильный двигательный режим. Например, доказано, что если при раке предстательной железы пациент получает химиотерапию или гормональную терапию при активном образе жизни, он живет дольше, чем тот, кто просто получает противоопухолевое лечение, но никак собой не занимается (прогулки, физические упражнения, умственные занятия). Чем больше мозг человека занят, тем больше у него шансов на выздоровление.
- Сейчас много приверженцев альтернативной медицины...
Альтернативные варианты лечения, возможно, и существуют, но в том потоке неэффективных, который, как лавина обрушивается на пользователей интернета, распознать их невозможно. Поэтому слишком высок риск, что их использование не только не приведет ни к чему хорошему, но и создаст условия при которых заболевание станет развиваться стремительно. Кроме того, развелось много мошенников, у которых нет ничего святого — они манипулируют людьми, страдающими онкологическими заболеваниями, по сути, играют их жизнями.
Официальная медицина вошла в ту фазу, когда лечение очень эффективно. То есть нельзя уже относиться к диагнозу «рак» как к приговору. Практически все ранние стадии заболевания излечимы, причем учитывая уровень современных хирургических и радиологических вмешательств, пациент может через несколько недель вернуться к обычной жизни.
Пациент узнает в интернете не только об альтернативных методах, но и возможностях современного лечения. Но часто, когда он делится полученной информацией с доктором, это вызывает негативную реакцию.
На самом деле я ничего плохого в этом не вижу. Обычно поисками информации о своем заболевании занимаются пациенты, которые хотят лечиться. Более того, они ищут в интернете и других специалистов, чтобы получить второе мнение. И правильно делают, это нормальная мировая практика. Но преимущество врача в сравнении с общими рекомендациями из интернета в том, что врач консультирует именно этого пациента со всеми его особенностями. Данные, которые публикуются в интернете, - о среднестатистическом человеке, которым большинство из нас не является, мы разные. Плюс врач на основе своего опыта может более точно прогнозировать, что поможет пациенту, как будет течь заболевания, каков его исход. Поэтому когда пациент, получивший информацию в интернете, начинает спорить с врачом по поводу тактики лечения, это становится опасным.
Связь между врачом и пациентом, даже телефонная, помогает формировать у пациента комплаенс и улучшает результаты лечения, это уже доказано. Но насколько реально для врача ее использова ние ?
Система сопровождения и патронажа, действительно, эффективна везде. За пациентом иногда надо наблюдать, потому что по своему незнанию он может что-то не так сделать. Но в организации сопровождения должны участвовать врач и медсестра. Во всем мире используются методики наблюдения за пациентами - разработаны опросники с соответствующими шкалами. Медсестры опрашивают пациентов о степени выраженности, например, побочных эффектов, улучшения/ухудшения состояния на фоне проведенного лечения. И когда они видят, что по балльной оценке уровень подошел к критическому, пациента приглашают на прием к доктору. Это важно, чтобы исключить прогрессирование заболевания, чтобы справиться с побочными эффектами.
Человек с диагнозом «рак» должен изменить образ жизни: соблюдать диету, двигательный режим, режим труда и отдыха. Врач физически не может за тот небольшой отрезок времени сформировать у пациента потребность в изменении образа жизни, правил поведения в разных ситуациях. Где у нас методические рекомендации, которые врач может выдать пациенту и сказать: «Вот так вы должны теперь жить, чтобы ваше заболевание не вернулось»?
По некоторым заболеваниям они существуют, но так, чтобы стопка таких брошюр лежала на столе у врача, и он мог выдать их пациенту, пока нет. Более того, в свободном доступе многих рекомендаций вообще нет, они опубликованы только в профессиональной литературе и не тиражированы. В этом смысле очень помогают различные пациентские организации, в Петербурге их много. «Вместе против рака», «Равное право на жизнь», «Онко-лига» - они как раз стараются в этом смысле просвещать пациентов.
Идеальный вариант - программы реабилитации. Они дали бы ответы на все вопросы. И появились бы рекомендации для пациентов, созданные про принципу «жизнь после рака», брошюры, которые можно было бы им вручать, переводя на амбулаторное наблюдение. Во многих странах мира к пациенту приходит реабилитолог до проведения операции - чтобы расписать все послеоперационные действия, потому что есть ранняя реабилитация, есть поздняя, есть реабилитация после химиотерапии. У нас этого вида медицинский помощи практически нет — наше отделение единственное в городе, которое оказывает эту помощь бесплатно при определенных патологиях. А ведь в реабилитации нуждается практически каждый пациент, который прошел какой-либо курс лечения — хирургический, химиотерапевтический, радиологический. Это важная часть формирования комплаенса.
Доктор Питер
9 августаЯ врач-терапевт, гастроэнтеролог, врач высшей категории.
Опыт работы 16 лет с самым разнообразным контингентом гастроэнтерологических и терапевтических больных, а также с пациентами на стыке нескольких специальностей.
Часть 1
В филиале, в котором я работаю, с продажами всё очень строго. Не выполнил план в первый раз - штраф и минимальный оклад. Не выполнил второй раз - уволен. В любых платных медицинских учреждениях есть план, средний чек по пациенту. Если врач с этим чеком не справляется и не выполняет месячный план, то ему делают выговор, штрафуют, или даже вообще увольняют, если это повторяются несколько раз.
Финансовый план выполнять надо! Каждый медицинский центр рассчитывает эту сумму специально, сколько в среднем за месяц по выручке должно выходить на врача. Для мотивации, чтобы не пистоны вставлять врачам и рассказывать каждый день как важно приносить прибыль филиалу и окупать свои сумасшедшие расходы, делают им минимальный оклад и хорошую процентную ставку с каждого пациента, то есть с тех услуг, которые врач впаривает.
Эта система почти ничем не отливается от какой-нибудь «Евросети» или «Связного», где точно такая же технология. У продавцов есть средний оклад и прямая мотивация продавать как можно больше, чтобы заработать процент с продаж, тогда получается интересная зарплата. Медицина превратилась во «продажу мобильных телефонов», где на первом месте не здоровье пациента, а количество впаренных услуг.
Часть 2
Сегодня у меня был пациент с жалобами на боль внизу живота и в паховой области. Симптомы описал следующие: неудобство при ходьбе, боли в области паха после поднятия тяжестей, чувство тяжести внизу живота. После описания симптомов возникли явные подозрения на паховую грыжу. А после осмотра и пальпации это стало уже совсем очевидно. Когда пациент стоял, у него возникало малозаметное меняющееся в размерах вздутие, исчезающее в лежачем положении.
Это простая ситуация, не требующая дополнительного обследования. Можно было ему спокойно поставить диагноз и отправить к хирургу на плановую операцию. Но в нашей клинике (как и в любой платной) так делать нельзя. Операции по устранению грыж в нашей клинике не проводятся, а отправить его в больницу – это значит потерять клиента и получить выговор/штраф от руководства за невыполнение среднего чека по каждому пациенту.
Поэтому я его начал прогонять по нашей стандартной схеме продаж: общий анализы крови, мочи, кала, УЗИ брюшной полости. Также отправил к урологу в соседний кабинет, у которого он, скорее всего, сдаст анализ на секрет простаты и оплатит саму консультацию. Примерная общая стоимость всех перечисленных услуг 35-40 тыс. рублей.
В этой клинике я работаю уже 6 лет. Вышеописанная ситуация – это обычные рабочие будни. И даже после такого количества времени у меня всё ещё иногда бывают угрызения совести. Они уже слабые и почти не заметные, но всё ещё возникают воспоминания о том, с какими мыслями и надеждами я шёл учиться в мединститут, чтобы помогать людям и лечить их, как завещал Гиппократ. Ни о каком обмане и разводе на средний чек тогда и мыслей не было.
Но как говорит руководитель клиники, в которой я работаю: «Гиппократ сейчас не актуален, да и умер давно, а моя семья и дети живы и хотят кушать».
Часть 3
Это один из первых комментариев, который я получил на предыдущий пост. Комментарий вполне справедливый, я прекрасно понимаю чувства этой женщины, и сочувствую ей. Ситуация, которую она описала, встречается довольно регулярно. По каждому пациенту мне приходит целая стопка анализов и результатов обследований. Все эти анализы я, как правило, направляю сдавать за два приёма, чтобы пациент не шарахался сразу от внушительной стоимости и не заподозрил излишество назначенных обследований.
Во-первых, обычно нет необходимости сдавать такое количество анализов. Но вы уже прекрасно знаете про план, норму и чек по каждому пациенту.
Во-вторых, вы, скорее всего, даже представить не можете, как делаются и как подделываются ваши анализы в лабораториях.
Вариантов бывает несколько:
Клиники, которые экономят на проведении анализов
Анализов вам назначили много, и вы за них заплатили соответствующую сумму, но исследование в лучшем случае проводят только самых основных, или вовсе не проводят. Почему так происходит? Скорее всего, у клиники, в которую вы пришли, плохо идут дела, поэтому они экономят на анализах. Соответственно, получается недостоверная картина вашего обследования, и, как следствие, неадекватное лечение. В результате, здоровье не только не выправляется, а, скорее всего, ухудшится, что спровоцирует появление других болячек. Но это неплохо, потому что ходить в эту клинику вы теперь будете долго и регулярно. Но так делают не во всех клиниках, а только в тех, где продажи идут плохо, и клиника даже не окупается.
Клиники, не упускающие возможности заработать даже на здоровом пациенте
Анализы вам назначают по стандартной схеме, но подделывают их результаты. «Обнаруживают» то, чего у вас на самом деле нет. И это, кстати говоря, ещё не самое страшное, потому что здесь обнаруживают всего лишь незначительное «заболевание», которое можно «вылечить», прокапав несколько капельниц и пропив курс лекарств. Разницы пациент, скорее всего, не почувствует, зато потом сдаст анализы повторно, которые покажут, что он «вылечился».
Клиники, которые обнаруживают у пациента тяжёлую или смертельную болезнь
Скорее всего, это клиники с ленивым и тупым руководство с постсоветским мышлением, которые только понаслышке знают про менеджмент, маркетинг и внутренние продажи. Экономят на всём, врачам платят скромную зарплату. Это жадные руководители, у которых есть только одна клиника, потому что до сетевых масштабов они никогда не расширятся из-за своей жадности и тупости. Поэтому, чтобы хоть как-то продержаться на плаву, и при этом зарабатывать на хлеб с икрой, занимаются откровенным жульничеством. Атмосфера в таких клиниках царит удручающая, врачи злые, и это видится невооружённым взглядом.
И последний вариант
Это клиники, которые ничего не подделывают, но благодаря грамотному менеджменту и маркетингу манипулируют пациентом, чтобы он сдал большое количество анализов, доп. анализов и обследований. Диагноз пациенту ставят только после выполненного плана, и далее назначают адекватную схему лечения.
Вот в такой клинике я как раз и работаю. И скажу вам, что этот вариант не самый худший. Более того, на сегодняшний день, даже самый лучший в России. Да, пациент потратит в 3-5-10 раз больше необходимого, но зато точно будет знать достоверную картину своей ситуации.
Пара слов по поводу бесплатной медицины
В комментариях мне много писали, что раз в платных клиниках вот так наживаются на пациентах, следовательно, лучше идти в бесплатную районную поликлинику. А вот скажите, что для вас лучше, вылечиться хоть и за большие деньги, или не вылечиться совсем, потому «за бесплатно» на вас всем будет наплевать? На том свете деньги уже не понадобятся.
Часть 4
Времени сейчас в обрез. Пишу самые запомнившиеся ситуации за прошедшую неделю - позже опишу все более подробно. На днях у нас было внеочередное собрание.
Начальство было крайне недовольно падающими доходами нашего филиала - всех отчитали и пригрозили увольнениями.
Основная претензия: «Вы на работе только и делаете, что пьете чай, и не обрабатываете как следует пациентов»
Это при том, что только я один за двадцать рабочих дней в месяц в кассу приношу от 3.5 млн рублей.
Поставили задачу: «Вгрызаться в любого пациента и если описываемая симптоматика хотя бы отдаленно напоминает сложные заболевания, то запугивать пациентов и назначать местные процедуры и доп.обследования»
Наш УЗИ специалист, перепугавшись что ее уволят, беременной здоровой девушке наговорила что у нее преждевременное маловодие, плацента вся в кистах, что все
очень плохо, необходимо срочно ставить капельницы и провести полное обследование, иначе она может потерять ребенка.
Фармацевтическая компания, которая продвигает через нас свои «чудо-препараты», выпустила новое средство при заболеваниях ЖКТ. Результат - уже несколько пациентов пожаловались на диарею и кровотечение.
Уролог при заборе материала на ПЦР спровоцировал кровотечение из уретры. Пациент кровью испачкал белый халат врача и с испуга стал суетиться, забрызгав каплями крови пол кабинета. Когда врач приоткрыл дверь и пошел звать уборщицу, пациенты, ожидающие своей очереди, когда узнали что случилось, встали и ушли. Что-то мне подсказывает, что нашего уролога уволят.
Для тех, кто интересовался, какие зарплаты в нашей клинике и как стимулируются продажи, рассказываю. У нас минимальный оклад - в среднем 10-15 тыс. рублей. Все остальное это проценты. С приема больного врач получает 20%, полгода назад было 15. За направление к другому специалисту 5%, полгода назад было 3%. За направление на сдачу анализов 8%, полгода назад было 5%.
Если вы учитесь в медицинских вузах и хотите получать приличную зарплату, рекомендую учиться на врачей нетерапевтических специальностей. Денег будете получать еще больше. Те, кто умеют считать, уже сами догадались почему. А для тех, кто не понял, в другой раз напишу подробнее.
Выводы:
Забавный момент, который многие из вас наверняка замечали, но не знают подноготной. Если вы обращали внимание, в Москве во многих медцентрах на ресепшене висят «почётные доски» с фотографиями лучших врачей месяца, и я догадываюсь, что по этому поводу думают пациенты. Но на самом деле, это врачи, которые в этом месяце принесли в кассу больше всего денег. Это как работник месяца в мебельном магазине.
Многие болячки, из-за которых пациенты обращаются в клиники, можно вылечить после одной-двух консультаций, опираясь на основные общие анализы. Этого достаточно для определения картины и назначения адекватной схемы лечения. Но так лечить совсем нерентабельно, а если попытаешься, то получишь по шапке от руководства.
Кстати пациента даже не надо запугивать, когда он пришёл со своей проблемой. Достаточно просто усилить его уже имеющиеся страхи всяческими намёками и покачиванием головой. А самые стабильные пациенты - это те, которые в интернете внимательно изучают свои симптомы. Начитаются всяких ужасов и согласны на любые всевозможные обследования.
Пациента невыгодно лечить, выгодно снимать симптомы и оттягивать до последнего. А если пациент успел заработать дисбактериоз от приема бесконечного количества препаратов, то это неплохо. Пациент становится совсем грустный и послушно ходит на прием и готов на все процедуры и доп.обследования.
Наверняка у некоторых из вас были случаи, когда вы длительное время лечились в каком нибудь медцентре, а улучшение совсем не наступало, а потом в какой-то момент вы теряли терпение или начинались финансовые проблемы и вы бросали это дело. Затем – раз, и здоровье само собой выправлялось. Многие болячки выправляются либо сами по себе, либо достаточно минимального вмешательства.
А еще может для кого-то будет открытием, но большинство препаратов которые мы (врачи) назначаем, сами не принимаем даже при аналогичных заболеваниях.
О том, какие приоритеты стоят перед ключевыми участниками рынка, об основных проблемах локализации производства как ведущего процесса импортозамещения, как раз и говорили эксперты фармрынка, представители профильных министерств и компаний-производителей на конференции, прошедшей в Москве 30 июня с.г.
ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ В ЧАСТИ ИННОВАЦИЙ ПОДДЕЖИВАЕМ
Колобов Дмитрий Валерьевич
Заместитель директора Департамента фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России
За прошедшие три года основной капитал фармпромышленности вырос более чем в 5 раз (с 5 млрд руб. в 2012 г. до 28 млрд руб. в 2014 г.). В целом за этот период общий объем инвестиций, согласно данным Росстата, составил около 60 млрд руб., что вместе с инвестициями в медицинскую промышленность говорит о значительном росте интереса инвесторов к размещению производств на территории Российской Федерации. Параллельно с инвестициями государство осуществляло и капитальные вложения в научно-образовательные центры при ведущих университетах страны в рамках государственной программы, что в перспективе обеспечит разработку новых продуктов отечественными производителями. За прошедший период в рамках программы, реализуемой непосредственно Минпромторгом, заключено более 600 контрактов по дженериковым препаратам, по поддержке инновационных разработок в доклинических и клинических фазах. Говоря об импортозамещении в части инноваций могу отметить, что Минпромторгом поддержано более 300 проектов почти во всех нозологиях.
С 30 июня 2015 г. вступает в действие Федеральный закон от 31.12.14 №488-ФЗ "О промышленной политике в Российской Федерации" (ФЗ-488). Согласно Закону Минпромторг получил право заключать инвестиционные контракты при организации производства на территории РФ. Субсидии на производство фармсубстанций и проведение клинических исследований Минпромторг предоставляет российским производителям в текущей сложной экономической ситуации по номенклатуре предприятий фармацевтической и медицинской промышленности.
К основным проблемам при локализации производства в России я бы отнес изменение страны происхождения товара, доступ на локальный рынок как услуга, распределение капитальных расходов, выбор оптимальной схемы партнерства, релиз продукта на рынок. Производителям необходима государственная поддержка, а именно: 15% преференции в системе государственных закупок для локальных компаний стран Таможенного союза. Соответствующий приказ действует до 31 декабря 2015 г. В перспективе это должно составить 15-40% в зависимости от степени переработки лекарственных средств в России. Правило "третий лишний" — запрет участия в государственных торгах препаратов зарубежного производства в случае наличия двух и более зарегистрированных отечественных препаратов.
Со стороны поддержки экспорта у нас идет активное вовлечение всех российских производителей на уровне межправительственного взаимодействия. Мы взаимодействуем со странами Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Ближнего Востока, пытаемся всеми силами "продвигать" отечественных производителей, познакомить их с местными регуляторными органами, пытаемся наладить взаимодействие с институтами поддержки экспорта. Идет совершенствование российского рынка в части регистрации лекарственного препарата, включение его в стандарты лечения, перечень ЖНВЛП для того, чтобы российские медики начали использовать качественные и эффективные российские препараты.
ОПРЕДЕЛЕНЫ ГЛОБАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ: ПО СУБСИДИЯМ И НАЛОГОВЫМ ЛЬГОТАМ
Сергеева
Вероника Александровна
Начальник отдела методологии контрактных отношений публично-правовых образований Минфина России,
доцент кафедры финансового менеджмента в госсекторе НИУ ВШЭ, к.э.н.
Статьи с 10 по 18 Федерального закона от 31.12.14 №488-ФЗ "О промышленной политике в Российской Федерации" (вступают в силу начиная с 2016 г.) регламентируют меры поддержки предприятий фармпромышленности с учетом бюджетного и налогового законодательства, иных федеральных и региональных законов, актов представительных органов муниципальных образований.
Бюджетным законодательством определены формы поддержки фармпроизводителей — это, прежде всего, субсидии или бюджетные гарантии. В настоящее время изменения в Налоговый кодекс РФ только готовятся, меры поддержки определены Федеральным законом РФ от 05.04.13 №44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (вступил в силу с 1 января 2014 г. — Прим. ред.) и Федеральным законом от 18.07.11 №223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (с изменениями и дополнениями).
Финансовая поддержка будет осуществляться на уровне актов высших исполнительных органов государственной власти, высших органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Вопросы поддержки найдут отражение в актах местных администраций муниципальных образований. Эти акты будут определять порядок осуществления финансовой поддержки, они предусмотрены и принимаются бюджетным законодательством. Иная поддержка подразумевает передачу прав интеллектуальной собственности промышленным предприятиям, это право также может быть закреплено в дальнейшем в актах высших органов государственной власти.
Согласно ФЗ-488, для того, чтобы субъект получил поддержку, необходимо соблюдение двух условий: юридическое лицо или индивидуальный предприниматель должны осуществлять свою деятельность на территории РФ, континентальном шельфе или исключительной экономической зоне, деятельность должна реализовываться в тех рамках, которые предусмотрены законом. Меры поддержки носят правовой, экономический или организационный характер и направлены на достижение целей промышленной политики.
Меры поддержки могут реализовываться как параллельно, так и последовательно. Вместе с финансовой поддержкой будет осуществляться организационно-консультационная поддержка, поддержка инновационно-технической деятельности (субсидирование), поддержка кадрового потенциала, кроме поддержки в области ВЭП предоставляется государственная муниципальная преференция.
К мерам стимулирования, которые реализуются путем предоставления финансовой поддержки, ФЗ-488 определены два глобальных направления: предоставление субсидий и определение налоговых льгот. Предоставление субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам реализуется в рамках ст. 78 гл. 10 Бюджетного кодекса РФ. Одновременно ФЗ-488 вводит еще одно направление: финансирование, создание и модернизацию промышленной инфраструктуры и освоение производства промышленной продукции. Отмечу, что Бюджетным кодексом РФ не предусмотрено такое направление, таким образом, вопрос о гармонизации двух законов сейчас прорабатывается Минфином Росии. В рамках статьи 78 (прим. 1) будут предоставляться субсидии государственным фондам развития промышленности (в случае, если это некоммерческая организация, на конкурсной основе).
В налоговом законодательстве будут предусмотрены специальные налоговые ставки участникам инвестиционных проектов, реализованных в рамках специальных инвестиционных контрактов, кроме того, законом предусмотрены гарантии неповышения налоговых ставок для участников инвестиционных контрактов, заключаемых исключительно в рамках государственных инвестиционных программ. В связи с этим потребуется оценка эффективности расходов для включения этих положений в программу, также анализ доходов. Заявление инвестора вместе с материалами направляется в уполномоченный орган, который будет заключать контракт; далее оно будет рассмотрено межведомственной комиссией, с целью оценки возможностей инвестора. Если меры, которые предполагается включить в специальный инвестиционный контракт, требуют отдельного решения Правительства РФ, тогда они будут им обеспечены. В соответствии с ФЗ-488 максимальный срок заключения специального инвестиционного контракта составляет 10 лет.
Теперь уточнения по особенностям закупок в сфере здравоохранения. Специфичен сам состав участников закупок, предметом которых является поставка лекарственных препаратов. У нас имеется два вида заказчиков: уполномоченные органы или уполномоченные учреждения, решения которыми приняты на уровне РФ и субъектов РФ, — это лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Вторая сторона или поставщик являются производителями или оптовыми организациями, осуществляющими розничную торговлю ЛС. Цели двух участников торговых отношений разъединены. У государственных заказчиков цель - осуществление в практике закупки тех принципов, которые изложены в ФЗ-44, производители и предприниматели (оптовые организации, осуществляющие розничную торговлю) стремятся к получению прибыли, которая будет им обеспечена в случае соблюдения всех стандартов экологического менеджмента. К особенностям финансового обеспечения ЛПУ или его структур, кроме материальных средств, относится предоставление лекарственных средств в «натуре», как за счет федерального бюджета, так и за счет бюджета субъекта РФ.
Федеральным бюджетом финансируются закупки Минздрава России, предусматриваются трансферты бюджетам субъектов. Получив их, субъект РФ самостоятельно решает, каким образом будет проводить закупки. Кроме того, ЛПУ могут быть учтены средства, полученные при оказании им платных услуг. ФЗ-44 (ст. 33) утверждает нормы, согласно которым определяется максимальная цена контракта на закупку ЛС и правила, по которым в контракт могут быть включены ЛС с различными торговыми наименованиями. В рамках ФЗ-44 большое значение имеет предельная отпускная цена ЛС; в том случае, если поставщик предлагает продукцию с ее превышением, то контракт с ним не заключается. Вопросы регулирования предельно отпускной цены отражены постановлением Правительства РФ, в совместном приказе Минздрава и ФСКН РФ, точнее дано определение предельной отпускной цены как полученной от производителя.
ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ И БАРЬЕРЫ НА ЕГО ПУТИ
Дмитриев Виктор
Александрович
Генеральный директор Ассоциации Российских фармацевтических производителей (АРФП)
Понятие импортозамещения разными аудиториями воспринимается совершенно по-разному. Важно, чтобы идеи импортозамещения были приняты пациентами, чтобы они не боялись переходить с импортных препаратов на отечественные. Крайне необходимо, чтобы эту тенденцию поддержали региональные чиновники и профессиональное сообщество. Основная составляющая российских фармкомпаний — препараты воспроизведенные, поэтому важно, чтобы каждый отечественный производитель претворял в жизнь все поставленные перед собой планы, через АРФП мы пытались донести важность этих процессов для государства, гарантируя лекарственную безопасность для потребителя, создавая рабочие места, снижая нагрузки на бюджет здравоохранения. В целом государство на импортозамещение выделяет 23 млрд евро до 2020 г., эти вложения пойдут на реализацию 2000 проектов, которые поддержаны Минпромторгом. Среди инновационных препаратов доля российских должна достичь 37,5%. Есть мнение, что полностью реализовать импортозамещение возможно не ранее, чем через 20 лет. За десять лет доступно заместить 100% импортных вакцинопрепаратов, 50-60% антибиотиков. К мерам, необходимым для реализации стратегии импортозамещения относят: совершенствование процедуры регистрации ЛС, совершенствование методики ценообразования, совершенствование критериев взаимозаменяемости ЛС, борьба с недоброкачественными производителями и контрафактной продукцией, экономические государственные преференции, пропорциональные глубине локализации, совершенствование механизма использования финансовых инструментов, оптимизация системы государственных закупок, необходимость гарантированного сбыта.
Основную поддержку производители ожидают от государства через работу с врачами, пациентами, через снижение налогов, возможность субсидирования, как банковское, так и производственное, через ограничение закупок импорта. Мы должны позволить монополизировать рынок, должна существовать поддержка локального продукта. Импортозамещение полностью раскроется, когда отечественные производители станут ориентироваться на экспорт, а стало быть, будут помышлять не только о замещении конечного продукта, но и на импортозамещение всей технологической цепочки. Ради этого нужно создавать отечественное оборудование для производства лекарств. Когда все эти условия будут соблюдены, возникнет эффект синергии.
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ КОНТРАКТНОЙ СИСТЕМЫ
Искрянников
Сергей Евгеньевич
Заместитель директора департамента развития контрактной системы Минэкономразвития России
В рамках контрактной системы задействованы три механизма: запрет, ограничения и преференции. Отечественные производители не дремлют, постоянно атакуют с пожеланиями поддержки в их развитии. Особо подчеркну, контрактная система, сами госзакупки — не есть инструмент для ограничения деятельности иностранных компаний. Специальный инвестиционный контракт - механизм промышленной политики, один из примеров которого — закупка у единственного поставщика того товара, который производится в рамках инвестиционного контракта. Правительство РФ будет своими нормативными актами подтверждать, какой товар следует покупать. В документе должен быть определен конкретный инвестор и срок закупки. Последний может быть заключен на срок до 10 лет, при этом цена контракта (товара) не будет меняться в течение всего этого срока.
Еще один важный критерий закупки - объем товара, который не может превышать 60% от объема закупок у заказчика. Любой законопроект, в первую очередь, баланс интересов, не исключено, что размер объема может быть пересмотрен в дальнейшем.
Напоследок хочется отметить: нормы инвестиционного контракта напрямую зависят от внесенных в ФЗ-44 изменений.
По материалам конференции "Локализация производства в фармацевтической отрасли", The Moscow Times Conferences
Еще совсем недавно мы завидовали Европе и США: у них, мол, хирург не смеет чихнуть во время операции - финансовые санкции последуют мгновенно. Теперь российские пациенты тоже получат право на денежный интерес. На прошлой неделе Минздравсоцразвития вынесло на суд общественности новаторский законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Как всегда случается с проектами «социального» министерства, вокруг него немедленно разгорелись споры. «Итоги» попытались выяснить, почему правозащитники считают, что российскому здравоохранению нужен совсем другой закон.
Что такое хорошо
У россиян немало причин радоваться нововведению. Еще бы: раньше компенсацию за вред, причиненный в ходе лечения, они могли получить только через суд, что случалось нечасто. «По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в России решением суда ежегодно заканчивается не более 400 судебных разбирательств по жалобам на неправильные действия медиков. Пациенты выигрывают приблизительно две трети из них», - сказал «Итогам» президент Лиги защитников пациентов, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Александр Саверский. Обычно невелики и суммы, которые пострадавшие отвоевывают в качестве компенсации. Максимум, что удалось отсудить у системы здравоохранения за всю историю подобных исков, - три с половиной миллиона рублей. Суды удовлетворили еще несколько исков по два миллиона, однако средний размер подобных выплат сегодня составляет около 90 тысяч рублей.
С введением нового закона ситуация должна измениться. Для потерпевших от действий медиков вводятся нешуточные выплаты: пятьсот тысяч рублей для получивших после неудачных медицинских манипуляций третью группу инвалидности, миллион - вторую, полтора миллиона - первую... Если ошибка врачей приведет больного к гибели, родственники смогут получить два миллиона рублей. Важно и то, что пациенту не нужно будет искать конкретных виновников случившегося и доказывать степень их ответственности в суде - разработчики учли опыт лучших мировых систем здравоохранения, в которых подобные законы базируются на концепции ответственности без необходимости признания вины. «Главная цель нововведения - облегчить пострадавшему пациенту получение компенсационной выплаты в случае врачебной ошибки, - говорит директор правового департамента Минздравсоцразвития РФ Сергей Вельмяйкин. - Причем для больного должно быть неважно, ошибся врач ненамеренно или же допустил халатность. Компенсация будет выплачена в любом случае, в этом и заключается смысл подобного страхования. Хочу подчеркнуть, что новый закон предусматривает лишь гражданскую ответственность медиков. Если будет установлен состав уголовного преступления, вина врачей и положенное им наказание будут устанавливаться уже в суде».
Ни пациентам, ни докторам не придется выкладывать деньги на страхование гражданской ответственности из своего кармана. Во всяком случае напрямую. Взносы будут выплачиваться из бюджета медицинского учреждения. Они поступят туда из тех отчислений на обязательное медицинское страхование, которые делают за каждого из нас работодатели. «С 2013 года в рамках ОМС будет введено преимущественно одноканальное финансирование. И каждое учреждение при формировании статей расходов будет предусматривать обязательные отчисления на страхование своей гражданской ответственности перед пациентами, - уточняет Сергей Вельмяйкин. - Взносы будут неодинаковыми: для тех больниц, которые реже допускают врачебные ошибки, - поменьше, для тех, кто ошибается часто, - побольше. Но в среднем они составят приблизительно два процента от стоимости всей медицинской помощи, оказываемой учреждением».
Что такое плохо
Два процента от годового бюджета - немалые деньги. В пересчете на всю страну бюджет страхования гражданской ответственности составит почти 27 миллиардов рублей. Как он рассчитывался? Чиновники уверяют, что исходя из экспертных оценок, - такова, по прикидкам специалистов, общая стоимость возможных компенсаций больным, пострадавшим от врачей. Впрочем, защитники пациентов, имеющие дело с судебными исками, считают эту цифру явно завышенной. «Подсчет здесь очень простой, - считает Александр Саверский. - Предположим, что все 400 истцов, выигравших в прошлом году судебные дела против медиков, получат максимальную компенсацию в 2 миллиона рублей. Страховые выплаты составят лишь миллиард рублей, но никак не 27». Разница огромная. Куда пойдет остаток? В карманы медицинских страховых компаний. Некоторые эксперты полагают, что это своеобразная плата за возможные неудобства, связанные с принятием нового закона об обязательном медицинском страховании. Например, новый закон об ОМС уменьшит компаниям плату за ведение страховых дел пациентов. Раньше они получали за это два процента от стоимости медицинских услуг, теперь им будут отчислять только полпроцента. Однако дополнительные два процента за страхование гражданской ответственности возвратят им потери с лихвой. Обидно только, что платить за это будут пациенты - из копилки ОМС.
У защитников прав пациентов есть и другие претензии к будущему закону. Например, они против того, чтобы страхованием гражданской ответственности врачей и медицинским страхованием в рамках ОМС занимались одни и те же компании. «Налицо конфликт интересов - с одной стороны, в соответствии с законом об ОМС эти компании должны контролировать качество помощи и защиту прав застрахованных, с другой - именно они понесут убытки в случае, если выявится факт медицинской ошибки. Ведь компенсацию пациенту выплачивают страховщики», - говорит Саверский. Теоретические рассуждения? Эксперты знают: когда речь идет о законе, от теории до практики один шаг. Может получиться некрасивая картинка: пациент, пострадавший от врачебной ошибки, рискует встретить противодействие и со стороны врачей, не желающих признавать оплошность, и со стороны страховой компании, которая банально не хочет отдавать деньги. В результате он уйдет ни с чем да еще заплатит за расходы по экспертизе, не сумев доказать свою правоту. Чиновники, принимавшие участие в разработке закона, пока не видят здесь противоречия. «Закон об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций не наделяет страховые компании функциями защиты интересов пациентов», - отмечает Сергей Вельмяйкин. Правда, об этих функциях говорится в другом законе - об ОМС. Документы разные, а в реальности страховая компания и в том и в другом случае одна...
Главным недостатком законопроекта защитники прав пациентов считают именно то, что он просто не вписывается в реалии российской медицины. «У нас и так много прекрасных, прогрессивных законов, которые на практике не работают, - считает президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. - Если мы вовремя не доведем до ума этот, то получим еще один «мертвый» закон».
Не в деньгах счастье
Остается еще такой вопрос: насколько нужны россиянам деньги «за здоровье»? Казалось бы, выплатам должны быть рады все. Однако, по данным союза пациентов, на деле сегодня только пять процентов жалоб больных (да и то в основном в частной медицине) стимулировано деньгами. Российскими больными обычно движут совсем другие мотивы: восстановить справедливость, наказать нерадивых врачей, сделать так, чтобы трагические ошибки не повторялись. Простыми денежными компенсациями тут дело не решить. «С другой стороны, - считает Саверский, - сам факт такой компенсации можно считать признанием вины врачей - того, что их действия повлекли серьезный вред для здоровья пациента». Значит, после получения денег по страховке гражданской ответственности больному или его родственникам прямая дорога в суд - за возмещением морального ущерба, расходов на погребение, лечение, утраченного заработка... И все эти разнообразные компенсации медицинское учреждение должно будет оплачивать уже из собственного бюджета, вне системы страхования гражданской ответственности. «Если процесс пойдет по нарастающей, запахнет банкротством больниц, ведь у них нет на это средств», - говорит Саверский. Недаром медики сейчас обдумывают еще одно страхование для врачей, уже на случай судебного преследования. Трудно сказать, насколько сделают медицинскую услугу дороже такие параллельные страховки, но ясно сразу: лучше хорошенько продумать условия хотя бы для одной.
Впрочем, бывают ситуации, когда пациент с готовностью откажется от любых денег. «Возьмем гемофиликов, - говорит Юрий Жулев. - Лекарства здесь такие дорогие, что компенсации не хватит даже на кратковременный курс лечения. В принципе можно представить себе ситуацию, когда чиновникам здравоохранения будет дешевле не выписывать больному дорогостоящий препарат, а просто отделаться выплатой за группу инвалидности, и все будет по закону. Получим радикальное решение проблемы в духе грустного анекдота про то, как большевики, расстреляв царевича Алексея, справились с гемофилией». А родственникам человека, не получившего необходимое лечение противоопухолевыми препаратами и умершего от рака, не достанутся даже «похоронные» два миллиона рублей - заболевание-то смертельное, доказать, что небрежность врачей ускорила уход пациента, невозможно. Защитники пациентов уверены: чаще всего россиянам, пострадавшим от ошибок врачей, нужны не деньги, а ответ на вопрос: «Что делать, чтобы поправить испорченное здоровье?» Например, в результате лечения человек может заразиться гепатитом С или ВИЧ. Не секрет, что дорогостоящих лекарств на всех не хватает. Наверное, стоило бы определить порядок получения такими пациентами не только денежных выплат, но и необходимых лекарств, если уж они заразились по вине врачей. Подобных примеров можно привести сотни.
Правозащитники признаются, что ждали от Минздравсоцразвития совсем другого закона - о правах пациентов, поэтому нынешнее нововведение кажется многим преждевременным. «Надо для начала определить, на что человек имеет право в системе здравоохранения, а потом уж решать, как компенсировать ему то, что он недополучил», - считает Юрий Жулев.
«Если в Минздравсоцразвития думают, что, введя гражданское страхование ответственности врачей, они полностью закрыли эту тему, то мы с ними не согласны», - говорит Александр Саверский. Что дальше? По-видимому, предстоит долгий путь переговоров правозащитников и чиновников. Хорошо уже то, что министерство выказало готовность по нему пройти.
Как стало известно «Итогам», некоторые первоначально заявленные статьи законопроекта подвергнутся переделке. Например, будет обсуждаться самое спорное, на взгляд экспертов, положение законопроекта о комиссии по расследованию страховых случаев: ее, по первоначальной мысли чиновников, должен был возглавлять представитель исполнительной власти в сфере здравоохранения. «Для него признать ошибки своих подчиненных - все равно что подписать бумагу о собственной некомпетентности, да еще при этом направить пациента в суд», - утверждает Саверский.
Теперь чиновники обещают, что найдут более оптимальные схемы. «Мы сейчас будем тщательно изучать этот вопрос», - заверяют в Минздравсоцразвития. Дойдет ли в результате этих переговоров до создания особой здравоохранной прокуратуры или института уполномоченного по правам пациентов, как рассчитывают представители правозащитников, пока неизвестно. Но очень бы хотелось. На то у нас и медицина, чтобы пациент не дремал.
Пациент всегда прав
Разработчики нового законопроекта проанализировали системы страхования, существующие в разных странах, и взяли из каждой что-то полезное. Например, в системе США привлекла детализация размеров взноса. Здесь играет роль степень риска, характерная для конкретной врачебной специальности. Риск также оценивают, анализируя данные о количестве поступивших жалоб в регионе, где действует страховая компания. Поэтому взносы различны не только у врачей разных специальностей, но и у врачей одного профиля, практикующих в разных штатах. Впрочем, у системы США есть и серьезный минус. С ростом компенсаций, выплачиваемых медиками пациентам, увеличивается и стоимость полиса по страхованию ответственности. Чтобы обезопасить себя от судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи могут избегать использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, когда такой риск необходим. Одновременно они злоупотребляют назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы их не обвинили в недостаточном внимании к пациенту. В Великобритании правительство в 1990 году ввело государственную систему, которая охватывает врачей (за исключением семейных) и стоматологов, работающих в медучреждениях общественного сектора. Здесь компенсацию за причиненный ущерб выплачивает руководство тех учреждений, в которых работают виновные врачи. Это усиливает контроль со стороны администрации за работой персонала. Однако система охватывает не всю профессиональную работу врачей и стоматологов, а только ту, которая определена контрактом с национальной службой здравоохранения.
Самой перспективной разработчики законопроекта посчитали систему, не требующую поиска конкретных виновников и доказательства их вины. Впервые она была введена в Новой Зеландии. В Европе концепцию ответственности без вины при компенсации ущерба, понесенного пациентом, первой на практике стала применять Швеция; ее примеру последовали Финляндия и Норвегия. Но в Швеции и Норвегии такой подход не был закреплен в законодательстве, а основывался на соглашениях между страховыми компаниями и медучреждениями и специалистами. Законодательная основа для использования этой концепции впервые в Европе была создана в Финляндии, когда там приняли закон об ущербе, понесенном пациентом. Согласно этому закону пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный ему в результате медицинского вмешательства или отсутствия медицинской помощи, включая инфекции и воспаления, возникшие в связи с этим, а также вследствие несчастного случая в ходе осмотра, лечения или санитарной перевозки, в том числе из-за дефектов медицинского оборудования. Основанием для отказа в компенсации могут послужить серьезная запущенность болезни и общее плохое состояние здоровья пациента.